Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Upcoming SlideShare
What to Upload to SlideShare
What to Upload to SlideShare
Loading in …3
×
1 of 18

Tules-kipujen hoito

0

Share

Download to read offline

Perjantai-meeting 26.11.2021
Kristiina Kokkonen, LL, fysiatrian erikoislääkäri, Orton

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Tules-kipujen hoito

  1. 1. TULES KIPUJEN HOITO TTL erikoistuvien meeting aamu 3.12.2021
  2. 2. Koulutus Fysioterapeutti Lääketieteen lisensiaatti Fysiatrian erikoislääkäri Kuntoutuksen pätevyys Kivunhoito lääketiede Työpaikat Orton Into Terveys Helsingin yliopisto Lääkärikeskus Aava Metropolia Tutkimustyö Väitöskirjaprojekti rintasyöpää sairastavien naisten liikunnasta, kuntoutuksesta ja elämänlaadusta
  3. 3. Nivelrikon oireet • Nosiseption syyt moninaiset • 30% neuropaattista kipua • Inflammaatio vaiheessa • Useamman nivelen kipu • Ympäristökudoksen monet sensoriset vasteet • Kipumuistin herääminen
  4. 4. • Kova fyysinen stressi (toistorasitus, fyysisesti kuormittavat työtehtävät) • Toistuvat Tuki- ja liikuntaelimistön vammat • Tukirangan suurienergiset traumat • Nivelen virhekuormitus 26.11.2021 4 Juhakoski R et al. 2009 Lammi ym. 2008 Tulehduksen välittäjäaineet
  5. 5. Selkäkipujen erotusdiagnostikkaa 1. Vakavat sairaudet Rangan tulehdukset Juurikompressio / selkäytimen kompressio Nikaman murtumat Sisäelinperäinen heijaste Maligniteetit 3. Epäspesifit syyt Degeneraatio Toiminnalliset muutokset Kroonistunut kipu….. 2. Muut spesifit syyt Hermojuuren /selkäytimen toimintahäiriö (Ojennusheikkous, iskias, katkokävely ym.) Käypähoito
  6. 6. • Kivun lääkehoito ensisijaisesti yhdistelmänä lääkkeettömiin kivunhallintakeinoihin, niiden ollessa riittämättömiä • Joskus Lääkitys on tarpeen kuntoutuksen tukena sitä edistämään • Yhdistelmänä fysio- (tai muun ) terapeutin ohjaukseen kun oirehallinta/omahoito ei ole vielä riittävällä tasolla (psykoedukaatio) !Oirehoito vaatii seurantaa & motivointia! 6 Käypähoito 2018
  7. 7. Nosiseptiivinen kipu • Parasetamoli • Analgeettinen, antipyreetinen teho • Sentraalinen anti-inflammatorinen vaikutus (Prostaglandiinien esto hypotalamuksessa) • Ei trombosyyttien aggregaatiota /ei Vatsaärsytystä • Annokset 1-4G/vrk ! Huom! Parasetamolia sisältävät yhdistelmävalmisteet!
  8. 8. BMJ 2019;367:l6693 doi: 10.1136/bmj.l6693 Conclusions: • Lyhytkestoinen käyttö tuo helpotusta; ei estä pahenemista • Yhdistäminen muihin valmisteisiin tai lääkkeettömän hoidon keinoihin tehostaa kivunhoidollista vastetta
  9. 9. Fysiologinen ärsyke Tulehduksellinen ärsyke COX2 COX1 TXA2 PGI1 PGE2 PGI2 PGE2 Homeostaasin ylläpito Tulehdus reaktio • Leukosyytit • Makrofagit • Endoteelisolut • Fibroblastit • Verihiutaleet • Endoteelisolut • Munuaiset • Mahalaukku Mukailtu kirjasta Kipu 2009; Duodecim Fysiologiset prostanoidit Sytokiiniherkkä Induktio Periferia/CNS Prostanoidisynteesi! Sileälihaksen supistuminen Verisuonten laajeneminen Verihiutale aggregaatio Mahan limakalvosuoja Tulehduskipulääkkeet estävät COX entsyymien aktivoitumista:
  10. 10. • Nivelrikko ! NSAID > parasetamoli • Tulehduskipulääkkeistä ei ole apua neuropaattisen kivun hoidossa • Topikaalisilla NSAID valmisteilla on vaikutusta sekä akuutin, että kroonisen kivun hoidossa (Moore RA et al. 1998) • NSAID + opiaatti ! additiivinen vaikutus • Eri valmisteiden väliset tehovertailut: Oxford league table Acetaminophen for osteoarthritis. Towheed TE; Maxwell L; Judd MG; Catton M; Hochberg MC; Wells G Cochrane Database of Systematic Reviews. (1):CD004257, 2006 Jan 25. DOI: 10.1002/14651858.CD004257.pub2 Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs for neuropathic pain. Moore RA; Chi CC; Wiffen PJ; Derry S; Rice AS Cochrane Database of Systematic Reviews. (10):CD010902, 2015 Oct 05. DOI: 10.1002/14651858.CD010902.pub210.1002/14651858.CD010902.pub2 https://fpm.ac.uk/opioids-aware-clinical-use-opioids/opioids-and-acute-pain-management
  11. 11. Opiaatti + NSAID • Additiivinen vs. synergistinen vaikutus • Siedettävyys • Teho • Tramadoli • Kodeiini • Tapentadoli • Buprenorfiini (sc.) Varrassi G et al. 2017, 2020; Kipu käypähoito 2018; Kipu 2017 Duodecim
  12. 12. Opioidit ei-malignin kivun hoidossa • Neuropaattinen kipu ! • MSK kipu – kun NSAID lääkitys ei sovi ja Parasetamoli ei tehoa • Postoperatiivinen / -traumaattinen vaikea kipu yleisin indikaatio • Kun Kroonisen kivun muihin lääkityksiin liittyy haittoja Ongelmat opioidien käytössä ei malignissa kivussa • SSRI/SNRI -! kodeiinin, tramadolin teho • Morfiinijohdannaiset ! hyötyosuus parempi vs. Morfiini= 15-64% vasta 3. linjan suosituksissa
  13. 13. Neuropaattinen kipu • Anti-epileptit (Pregabaliini, gabapentiini) • TCA ; masennuslääkkeet (amitriptyliini, nortriptyliini, venlafaxin, SSRI, duloksetiini) • Tramadoli /morfiini • Kannabinoidit • rajoitettu näyttö neuropaattisen kivun hoidossa • Indikaatio MS kivun hoidossa • Topikaaliset lääkkeet -PNP Sitalopraami Fluoksetiini Paroksetiini Bupropioni Seronil Seroxat Citalopram, Sepram Voxra
  14. 14. Perifeerinen neuropaattinen kipu –topikaalinen hoito? • Postherpeettinen neuralgia (PHN) (8-19%) • Postoperatiivinen /-traumaattinen neuropaattinen kipu (2- 10%) • Perifeerinen diabeettinen neuropatia (PDPN) (6-34%) • Kemoterapian indusoima perifeerinen neuropatia (CIPN) (30- 40%) • HIV liittyvä neuropatia (35%) Anand P ym. 2011
  15. 15. Sentraalinen Kipu • CPSP, SCI • Pregabaliini SCI (A) • Lamotrigiini, gabapentinoidit, TCA, tramadoli ja muut opioidit (B) • Ensilinja gabapentinoidit ja TCA • Toissijaisesti kannabinoidit, lamotrigiini, opioidit
  16. 16. • Perifeerinen neurofysiologinen vaikutus • Biomekaaniset vaikutukset lyhytkestoisia ! vaste kuntoutumisen osana epäselvä • Sentraaliset plastiset vasteet ! Tutkimusnäyttö on vahvempaa • Porttikontrolli, l. ”kipuporttiteoria” • Autonomisen hermoston vasteet • Kontekstuaaliset vaikutukset (odotukset, mieltymykset, kokemukset) Manuaalisen terapian vaikuttavuus Ammattilaisen kipukirja; Luomajoki ym. 2019
  17. 17. Kylmä • Vaikutus C säikeiden kylmäreseptoreihin • Mentolin vaikutus TRPM8 reseptoriin • Turvotuksen vähentäminen, liikkuvuuden lisääminen, lihaksen voimatuotto (C) • Sorminivelten osalta kipu, liikelaajuus, toimintakyky (käypähoito 2018; Airakinen Et al. 2014; Turunen V ym. 2018) Akupunktio • Mekanoreseptoreiden aktivaatio, taktillinen vaste C –säikeiden osalta, vaste parempi sentraalisessa kivussa • Turvallinen • Kivunhoidollinen lievitys ainakin 12 viikon ajan polven nivelrikkokivun hoidossa • Vaikutus kipuun ja toimintakykyyn (B) • Krooninen kipu: Perifeerisen hermon aktivaatio ! neuraalinen vaste ! kipukeskuksen aktivoituminen !Endorfiinit (Lund I; Lundeberg T 2006; Zhang Q et al. 2017; käypähoito 2018 ) 26.11.2021 18 Vesiterapia • Turvotuksen vähentäminen nivelalueella nestekiertoa parantamalla • Kivunhoidollinen teho Artriitti potilailla • Liikelaajuuden harjoittelu, lihasvoiman parantaminen ilman nivelpintojen kuormittumista • Mm. vesijuoksu, allasharjoittelu, uinti • Harjoittelu vedessä parantaa elämänlaatua, toimintakykyä, vähentää kipua, on edullista (käypähoito 2018; Verhagen AP et al. 2015; Cochrane, T et. Al. 2005) Kinesioteippaus • Vaste polven nivelrikkokipuun ja toimintaan + • Haittana ihoreaktiot (Lu Z et al. 2018, Käypähoito 2018) (käypähoito 2018,;Cherian JJ et al. 2016 ; Gibson W et al. 2019; Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain - an overview of Cochrane Reviews. ) TNS • Lyhytkestoinen kivun lievitys -teho osoitettavissa • Polven nivelrikkokivun osalta teho kivunhoidossa ja toimintakyvyssä (C) • Hyötyä kroonisessa kivussa; Autonomisen hermoston rauhoittuminen, Myofaskiaaliset kivut (Gibson W et al. 2019) • Sekä näytön, että haittojen osoittaminen haastavaa (Gibson W et al. 2019)
  18. 18. Miten hoidan? Vakavat syyt Syyt, jotka ”pitkittävät oireita” Toiminnalliset syyt Hermostoperäiset Sisäelinperäiset Tulehdukselliset Työolot Stressi Elämäntilanne Kotiolot Etuusasiat Väärä ergonomia Toistuva virhekuormitus Heikko lihasvoima Heikko liikkeen hallinta Vaurioiden jälkitilat Fysioterapia ja liiketerapiat Psykologiset työkalut Syyn mukainen hoito Tukahdutetut tunteet Pa ra n e m i n e n Syyn mukainen hoito Psykologiset työkalut Fysioterapia ja liiketerapiat O i r e h a l l i n t a K u n t o u t u m i n e n Ylikuormitus

×