Sote-uudistus ja työterveyshuollon rooli

1,997 views

Published on

Martti Kekomäki @perjantaimeeting

Published in: Education
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,997
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
6
Actions
Shares
0
Downloads
22
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Kuviossa esitetään oikeudenmukaisuusindeksit eri OECD maiden lääkäripalvelujen jakautumiselle sekä niiden 95% luottamusvälit
    Lääkärikäynnit ovat jakautuneet tuloluokittain tasaisesti kun indeksi saa arvon 0. Positiiviset indeksin arvot tarkoittavat, että ylemmät tuloryhmät käyttävät suhteellisesti enemmän palveluja kuin alemmat ja negatiiviset vastaavasti että alemmat tuloryhmät käyttävät palveluja enemmän.
    Indeksin arvot on suhteutettu iän, sukupuolen ja sairastavuuden perusteella arvioituun tarpeeseen
    Suomessa EUn eniten suurituloisia suosiva jakauma lääkäripalvelujen käytössä, samansuuruiset kuin USAssa ja Portugalissa
  • Indeksissä palvelujen käyttö suhteutetaan sairastavuuden sekä ikä- ja sukupuolirakenteen perusteella arvioituun tarpeeseen
    Käynnit kokonaisuudessaan ovat jakautuneet jkv suurituloisia suosivasti
    Terveyskeskuslääkärikäynnit pienituloisia suosivasti.
    Terveyskeskuslääkärikäynnit ovat suurelta osin yleislääkärikäyntejä, jotka muuttuivat useissa kunnissa maksullisiksi vuoden 1993 jälkeen. Terveyskeskuslääkärikäyntien osuus kaikista lääkärikäynneistä on 2000-luvulla pienentynyt 45 %:sta 40 %:iin.
    Sairaaloiden poliklinikkakäynnit ovat pääosin maksullisia erikoislääkärikäyntejä, jotka yleensä edellyttävät lähetteen terveyskeskus-, työterveys- tai yksityislääkäriltä ja ovat muodostaneet noin viidenneksen kaikista lääkärikäynneistä viimeisten vuosikymmenten aikana. Ne ovat jakautuneet neutraalisti suhteessa tuloihin.
    Yksityislääkärikäynnit, joissa potilaiden maksuosuus on suurin, ovat suurelta osin erikoislääkärikäyntejä ja ovat jakautuneet ylempiä tuloryhmiä suosivasti samoin kuin työterveyslääkärikäynnit suhteutettuna koko väestöön
  • - a serious warning signal, produced by population level value metrics
    - change in the amount of deaths that should have been prevented by PHC
    - average reduction in Finland 4% year by year (U.S.: 1 %)
    - people earning well have a staggering decrease of 8-9% every single year
    - at the same time, mortality is increasing among those with lower income
  • On kuitenkin syytä muistaa, että vaikka toimenpiteiden jakautuma on 2000-luvun alussa tulojen suhteen neutraali niin toimenpiteiden tarve ei käytössä olevien tietojen mukaan jakaannu tasaisesti.
    kuviossa toimenpiteiden ja sepelvaltimotautikuolleisuuden tuloryhmittäinen jakauma
  • Sote-uudistus ja työterveyshuollon rooli

    1. 1. Sote-uudistus ja työterveyshuollon rooli Työterveyslaitos 17.1.2014 Martti Kekomäki
    2. 2. Kuka äänessä? • LKT, MS (UWisconsin, Madison, AdmMed) • lastenkirurgian erikoislääkäri, dos. • terveyden- ja sairaanhoidon hallinnon prof. HY (emer) • luentopalkkioita MSD, Astra-Zeneca; konsultti NHG • opettaa kotimaisissa koulutusohjelmissa terveysekonomiaa ja terveydenhuollon johtamista • ei kuulu eikä ole koskaan kuulunut mihinkään poliittiseen puolueeseen
    3. 3. Esityksen runko • ammoin itsekin työterveyslääkäri • sote pähkinänkuoressa kommentoituna • sote: mitä työterveyshuollosta sanotaan? ja mitä ei sanota? ja miksi ei sanota? • työterveyshuollon kaksijakoinen ydin • onko jotain pulmaa? syyt, vertailukohdat, seuraukset ja ratkaisumahdollisuudet • työterveyshuollon kehityssuuntia • päätelmät
    4. 4. Sote ja työterveyshuolto • noin 20 sote-aluetta, noin 30 perusaluetta, viisi ERVAa • hallintorakenteita: peruskunta, yhteistoiminta-alue, isäntäkunta, keskuskunta, kuntayhtymä, ERVA • perustuslaillisia pulmia… • lakiluonnoksessa ei sanota mitään työterveyshuollosta – kaksi eri maailmaa, joista toiseen ei saa koskea – kuitenkin ne ovat saman maan sosiaaliturvajärjestelmän osia
    5. 5. Hyvää järjestämislakiesityksessä: • perusajatus: – palveluiden horisontaalinen ja vertikaalinen integraatio, pääosin kapitaatiorahoitus • ERVA-vastuut: – ohjaus, kehittäminen, tutkimus, kouluttaminen ja osa viranomaistoimintaa – päivystys, tietojärjestelmät, kilpavarustelun estäminen alueella • peruskuntavastuu: – terveyden edistäminen • kommentti: – nämä kaksi tasoa, ERVA ja peruskunta, olisivatkin riittäneet rakenteiksi, väliportaat eivät tuota lisäarvoa toimintaan
    6. 6. Pulmia sotessa • edelleen liian pienet järjestäjät – ei satunnaiskysynnän riskinkantokykyä – ei asiantuntemusta: poliittiset hallitukset – perusalueet: ei vertikaalista integraatiota
    7. 7. Pulmia sotessa • edelleen liian pienet järjestäjät – ei satunnaiskysynnän riskinkantokykyä – ei asiantuntemusta: poliittiset hallitukset – perusalueet: ei vertikaalista integraatiota • uhkina – säilyvä tai kasvava epätasa-arvo – tuhlailu, päällekkäisyydet – ’sipulinkuorimaisuus’: • monien muiden lakien säilyminen, monet tulkinnat – perustuslain vastaisuus
    8. 8. Dikotomian historiallinen tausta 1 • palvelujärjestelmä juontuu Assisilaisen ajoista
    9. 9. Dikotomian historiallinen tausta 1 • palvelujärjestelmä juontuu Assisilaisen ajoista • sosiaalivakuutusjärjestelmä v Bismarckin ajoista – teräs- ja kaivosteollisuuden (ja armeijan) tarpeisiin – johtavana ideana työvoiman uusintaminen – eetoksena Vanha Testamentti: • ’ken ei työtä tee, sen ei syömänkään pidä’
    10. 10. Dikotomian historiallinen tausta 2 • Beveridge: terveydenhuolto on kansalaisen oikeus, ei vain hyödyllistä työtä tekevän – rahoituspohjana verotus, tuotanto pääosin julkista – syntyy NHS, ’maailman suurin byrokratia’ 1948 – eetoksena Uusi Testamentti (Matt 25:40) – otetaan malliksi kaikkiin Pohjoismaihin, myöhemmin myös Välimerenmaihin
    11. 11. Dikotomian historiallinen tausta 3 • USA/1930: terveydenhuollosta fringe benefit: – rahoitetaan työnantajan pre-tax rahoista – työntekijälle palvelupisteessä maksuton – rahoitus: yksityiset vakuutusyhtiöt, tuotanto yksityiset palvelutuottajat – syntyy ”two-tiered health care system”: • uskomattoman suuri, uskomattoman kallis byrokratia; rahoitus regressiivinen; palvelujakauma epätasaarvoinen • ”poor services for poor people”: health care paradox
    12. 12. Työterveyshuolto, kaksipiippuinen juttu? • TTL:n kotisivut kertovat työn painottuvan aivan muuhun kuin ei-työperäisten sairauksien hoitoon, nimittäin • ennaltaehkäisyyn, työympäristön terveellisyyteen ja turvallisuuteen, työperäisten sairauksien epidemiologiaan ja patogeneesiin, toimintakyvyn puutteisiin ja palautumiseen ja työyhteisön toimintaan • toimintanumerot puhuvat taas vallan muuta • sairaanhoitoon 220 €/v/nuppi, ehkäisevään toimintaan 120 €/v/nuppi (TTH, 2010)
    13. 13. Ja vielä: • työpaikalla toteutunutta toimintaa 1/5 ehkäisevästä toiminnasta eli alle 10 % työterveydenhuollon kokonaiskustannuksista (TTH 4.6.2013)
    14. 14. Kustannusten muodostuminen eri ikäryhmissä Kaikki vuonna 2011 Oulussa asuneet Keskimääräinen kustannus asukasta kohden vuodessa
    15. 15. Miksi? motivaatiopohjainen tarkastelu: •ulkoiset syyt eli työntö: – julkinen terveydenhuolto on jonottamista, odottamista ja ’nuoteista laulamista’ (= autonomian vastakohta); – terveyskeskuksen potilaskunta ei vastaa lääketieteellisten tiedekuntien koulutussisältöä •sisäiset syyt eli imu: – (vain) työterveyshuollossa tapaa sellaisia potilaita, joiden hoitoon Suomen lääkärikunta on koulutettu (lähde: tyttäreni Silja K, tk-lääkäri) – työterveyshuollossa vallitsee (vielä) ’ammatillinen autonomia’
    16. 16. 3 Kumulatiivinen kustannusten kertymä Kustannusten kertyminen koko väestössä Osuus kokonaiskustannuksis ta 10 % väestöstä, 80 % 10 % väestöstä, 80 % kustannuksista kustannuksista 55 % väestöstä, 67 % % väestöstä, 67 % kustannuksista kustannuksista Osuus asukkaista • Kalleimmat asiakkaat aiheuttavat valtaosan kustannuksista – – Kallein 10 % väestöstä aiheuttaa 80 % kustannuksista Kallein 5 % aiheuttaa 67 % kustannuksista
    17. 17. Miksi 2? ekonominen tarkastelu: •ex ante – ex post –bias: preventiosta ei saa syntymään mitään ”Teho-osasto”- sarjaa: vain ex post –asetelma on kiehtova • ex post: kun ambulanssi huutaa, asiat ovat kunnossa • ex ante: kun ambulanssi ei huuda, asiat ovat kunnossa
    18. 18. So what? terveysekonominen tarkastelu: 1.toimintaerot eivät enää ole tasoitettavissa kustannusneutraalisti (Antikainen, MBA-työ) 2.erot johtavat pakkoon käyttää kahta kustannusten arvottamismenetelmää tutkimuksissa (Harri Sintonen, HY)
    19. 19. Terveydenhuollon kustannusten jaottelu • suorat kustannukset: – palvelujärjestelmässä syntyneet kustannukset • epäsuorat kustannukset: – palvelujärjestelmän ulkopuolella syntyneet kustannukset, joista suurin kustannuserä on – työtulon puuttuminen • (rahassa arvottamattomat kustannukset)
    20. 20. Työnteko on vaurauden lähde • tehdyn työn määrä = – työn tekijöiden määrä x työn tuottavuus • huoltosuhde korostaa ikärakenteen merkitystä kansantaloudelle, elatussuhde työllisten määrän merkitystä kaikki arvon tuottaminen perustuu Suomessa työn tekemiseen: siksi myös työvoiman terveydenhuolto on järjestettävä ihan erikseen
    21. 21. So what 2? terveysekonominen tarkastelu (jatk.) 1.erot ovat johtaneet lääkäriammattikunnan massiiviseen ohjautumiseen työterveys- ja yksityistoimintaan (Suomen lääkäriliitto) 2.erot johtavat osaltaan Euroopan suurimpaan horisontaaliseen epätasa-arvoon avopalveluiden saatavuudessa (Ilmo Keskimäki, Kristiina Manderbacka, THL) 3.ero pahentaa pieneltä osalta terveydenhuollon kokonaisrahoituksen regressiivisyyttä (ei tiettävästi tutkittu Suomessa)
    22. 22. Työssä olevat lääkärit päätoimen mukaan 1998 • • • • • Sairaalat Terveyskeskukset Työterveyshuolto Yksityisvastaanotot Avohoitotoimistot ym 2008 muutos % 6395 7716 20.7 3392 3548 4.6 589 1016 72.5 1130 1800 59.3 452 375 - 17.0 – Lähde: Suomen Lääkäriliitto, 2009
    23. 23. So what 3: hoitoeettinen tarkastelu: •väestö kannattaa jakaa hyödyllisiin ja hyödyttömiin yksilöihin •näille ryhmille on järjestettävä eri logiikalla toimivat peruspalvelut
    24. 24. Distribution of physicians’ encounters according to income classes in OECD countries: horizontal inequity OECD 2004 24
    25. 25. Lääkärikäyntien horisontaalisen oikeudenmukaisuuden indeksit (ja niiden 95 % luottamusvälit) sektoreittain vuosina 1987, 1996 ja 2000/2001 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 -0.1 -0.2 Terveyskeskus Työterveyshuolto Sairaaloiden poliklinikat Yksityinen Häkkinen ja Alha 2006 25
    26. 26. Perusterveydenhuollon palveluin torjuttavissa ollut kuolleisuus %-muutos tuloviidenneksittäin, 1992-2003 women lowest 4. 3. 2. highest men -10 -5 0 5 Source: Arffman et al 2007 26 2 October 2008 Juha Teperi
    27. 27. Tuloluokka, sepelvaltimotoimenpiteet (PTCA tai CABG) ja sepelvaltimotautikuolleisuus vuonna 2003 Suomessa 25-84 -vuotiailla miehillä ja naisilla /100 000 600 500 400 300 200 100 0 Toimenpiteet Kuolleisuus Miehet Ylin 2 3 Toimenpiteet 4 Alin Kuolleisuus Naiset Julkaisemattomia tietoja HILMOsta 27
    28. 28. Risk of catastrophic health care costs in Finnish households (jan.klavus@thl.fi) percent of households > 40 % of disposable income 15-40 % of disposable income income deciles
    29. 29. Älkää silti peljätkö… Mikään ei tule muuttumaan, sillä •hoitava työterveys on päähallituspuolueiden erityisessä suojeluksessa, siksi siitä ei puhuta mitään •myös lainlaatijat nauttivat samoista rälssioikeuksista – Suomen kansanedustuslaitos ei edusta Suomen kansaa vaan sen hyödyllistä vähemmistöä: kuka nyt jalkaansa ampuisi… •korporaatiot takaavat viimekätisesti järjestelmän muuttumattomuuden: fringe benefit, kuten USAssa
    30. 30. Toivottavia kehityssuuntia • julkisen perusterveydenhuollon hoitoprosessien viilaus – kaikkialla ei jonoteta nytkään: ns. Kirkkonummen T3 mittari, EKSOTEn psykiatria… • julkisen erikoissairaanhoidon jonojen sulatus – leikkaisi hoidon epäsuoria kustannuksia • paine hoitavien työterveyspalveluiden erilliseen tuottamiseen pienenisi • työterveys voisi keskittyä ydinosaamiseensa
    31. 31. Analogia: puolustusvoimien terveydenhuolto puolustusvoimat • ydinosaamisalue: – – – – kutsuntatarkastukset sukellus- ja ilmailulääketiede kenttälääkintä tutkimus ja koulutus • arvokas työsarka, jolla ei toimi kukaan muu työterveyshuolto • ydinosaamisalue: – työkykyisyyden arviointi – työperäisten sairauksien, ammattitautien ja tapaturmien ehkäisytyö – ergonomia, psyykkinen työhyvinvointi, johtaminen – tutkimus ja koulutus • arvokas työsarka, jolla ei toimi kukaan muu
    32. 32. Pohdittavia asioita • onko työterveyshuolto integroitavissa tiiviimmin yleiseen palvelujärjestelmään – muutokseen rakenne vai rahoitus edellä? • mitä integraatio edellyttäisi palvelujärjestelmältä: – ERVA-pohjaisuutta? paikallispolitiikan keventämistä? • Pareto-optimaalisuus saavutettavissa? – ei nimettävissä häviävää osapuolta
    33. 33. Tiivistelmä • historia ja ymmärrettävät toiminnalliset pulmat selittävät nykytilanteen • nykytilannetta voidaan silti puolustella joillakin tehokkuusargumenteilla • työterveyshuollon perustehtävä samalla hämärtynyt, ohentunut, valitettavasti • muutos tuonut mukanaan huomattavan epätasa-arvoisuuden palvelujärjestelmään

    ×