Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Upcoming SlideShare
What to Upload to SlideShare
What to Upload to SlideShare
Loading in …3
×
1 of 30

Mikä on Long Covid? Miten sitä pitäisi tutkia ja hoitaa

0

Share

Download to read offline

Perjantai-meeting 12.11.
Mari Kanerva, LT, dos., infektiosairauksien ja sisätautien erikoislääkäri, HUS

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Mikä on Long Covid? Miten sitä pitäisi tutkia ja hoitaa

  1. 1. MIKÄ ON LONG COVID? MITEN SITÄ PITÄISI TUTKIA JA HOITAA? HUSIN HOITOMALLI 12.11.2021 Mari Kanerva dos, sisätautien ja infektiosairauksien el osastonylilääkäri, HUS Tulehduskeskus, Infektiosairaudet
  2. 2. Neurologisia ja neuropsykiatrisia oireita COVIDin aikana Review, 39 tutkimusta 68 361 potilasta, joista 63% teholla, sairaalakuolleisuus 23% Neurologisia oireita 21.3% Päänsärky 5.4 % Psykiatriset oireet 4.6 %: mielialahäiriöt, psykoosi, ahdistus, unihäiriöt Tajunnan häiriöt 2.8 % : delirium, kooma, enkefalopatia Haju- ja makuaistin häiriöt 2.3 % Aivoverenkiertohäiriöt 1.4% : stroke 1.3% (jossa kuolleisuus 22.8%), vuoto, sinustromboosi Huimaus 1.3 % Epilepsia 0.7 % Muita <1%: aivohermohalvaus 0.6%, hermojuuri/pleksuvaurio 0.4%, Guillan-Barre, Miller Fisher, myeliitti, ADEM, vaskuliitti, polyneuropatia Cagnazzo et al Neurological manifestations of patients infected with SARS-Cov-2. J. Neurol, julkaistu verkossa 30.10.2020.
  3. 3. COVID-19:n liittyy lisääntynyt riski psykiatrisen diagnoosin saamiselle 14-90 päivän sisällä akuutin infektion jälkeen 18.1% [95% LV 6-18.6]. Ensidiagnoosin riski 5.8 % [95% LV 5.2-6.4] • Aiempi psykiatrinen historia on riskitekijä COVID-19 –infektiolle [RR 1.65; 95% LV 1.59.1.71] • Yli 65-vuotiailla dementiaensidiagnoosiin ilmaantuvuus 1.6% [95%LV 1.2-2.1] Taquet et al. Lancet Psychiatry 2020
  4. 4. Neuropsykiatrisia oireita SAIRSin ja MERSin aikana ja sen jälkeen eri tutkimuksissa • Postraumaattinen stressireaktio 32.2%:lle • 77% oli palannut työelämän keskimäärin 3 vuoden seurannan jälkeen Rogers JP et al. Lancet Psychiatry 2020; 7:611-27
  5. 5. COVID-19 keuhkot • Akuutti infektio etenee 14 %:lla sairaalahoitoiseksi noin viikossa. Hengenahdistus alkaa noin 5. päivänä • Viruspneumonian komplikaatiot • Tehohoidon tarve noin 2%:lla, 2-5 % kuolee • ARDS noin 8. päivänä • USAssa noin 10-20% sairaalapotilaista tarvitsi sairaalassa respiraattorihoitoa. • Keuhkoembolia • COP • sekundaariset infektiot (bakteeri- tai sieni-infektio noin 8%). Aspergillus, mukormykoosi UptoDate 15.10.2021
  6. 6. Sairaalahoidettujen potilaiden keuhkot 3kk seurannassa (n=55) Zhao Y et al. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery. EClinicalMedicine. 2020 Aug;25:100463. • N= 55, pneumonia 47:llä, joista vakava 4:llä • Kuvantamislöydöksiä 70 %:lla : interstitiaaliset paksuuntumat, fibroosi • Keuhkofunktiomuutoksia 25 %:lla: alentunut diffuusiokapasiteetti, restriktio • keuhkofunktio poikkeava • 13% (2/16) :lla jos CT-score normaali • 31% (12/39) :lla jos CT-score poikkeava
  7. 7. Fibroosi voi komplisoida Dr. Emily Fraser, University of Oxford, UK. Respiratory complications of Post-acute COVID-syndrome IDWeek 28.9.-2.10.2021.
  8. 8. CT:ssä 6kk kohdalla mattalasisamentumia ja juosteisuutta, mutta 74%:llä ei ole hengenahdistusta Huang C. 6-month consequences od COVID-19 in patient discharged from hospital: a cohort study. Lancet 2021. Dr. Emily Fraser, University of Oxford, UK. Respiratory complications of Post-acute COVID-syndrome IDWeek 28.9.-2.10.2021.
  9. 9. Keuhkot paranevat yleensä hyvin jopa ilman kortisonia (hitaammin kuin influenssassa), mutta osalle jää muutoksia N= 83 (helmi-maalis 2020) • diffuusiokapasiteetti- muutoksia 33 %:lla • CT-muutoksia 24%:lla 12kk kohdalla Dr. Emily Fraser, University of Oxford, UK. Respiratory complications of Post-acute COVID-syndrome IDWeek 28.9.-2.10.2021.
  10. 10. Paranemista jopa ilman steroidia Dr. Emily Fraser, University of Oxford, UK. Respiratory complications of Post-acute COVID-syndrome IDWeek 28.9.-2.10.2021.
  11. 11. Herkällä menetelmällä nähdään kuitenkin muutoksia Dr. Emily Fraser, University of Oxford, UK. Respiratory complications of Post-acute COVID-syndrome IDWeek 28.9.-2.10.2021.
  12. 12. Keuhko-oireisten jälkiseurantasuosituksia • Sekä sairaalassa hoidetuille että keuhko-oireisille, kotihoitoisen COVIDin sairastaneille 3kk seurantakäynti keuhko-oireiden suhteen • Keuhkofunktiokokeet ml diffuusiokapasiteetti ja verikaasuanalyysi (vahva suositus) • 6 minuutin kävelytesti (heikko suositus) • CT (kohtalainen suositus) • spiroergometria (kohtalainen suositus) • potilaiden tulisi päästä moniammatilliseen arvioon, ja saada kuntoutusohjelma • jos on uusi obstruktiosairaus-> inhalaatiosteroidi (kohtalainen suositus) • jos on jatkuva yskä ->inhalaatiosteroidi (heikko suositus) • jos on interstitiellejä muutoksia, steroidihoitokokeilu suositeltava (heikko suositus) • jos on keuhkofibroosin merkkejä, antifibroottisista hoidoista ei voida vielä antaa suositusta (vahva suositus) Swiss recommendations for the follow-up and tretment of pulmonary Long COVID. Funke-Chambour et al. Respiration, online 4.6.2021
  13. 13. Muita COVID-19:n jälkiä • multi-inflammatorinen jälkitauti MIS: • yleensä 2-12 viikkoa COVID-infektion jälkeen • kuume ja extrapulmonaalinen monielinvaurio: hypotensio, myokardiitti/koronaariaffisio ja/tai ihottuma ja konjunktiviitti • ja mahdollisesti trombopenia, vatsakivut, hepatiitti enkefalopatia/kouristukset/perfeerinen neuropatia • Th: IVIG, kortisoni, anakinra, tosilitsumabi? • myokardiitti • ripuli • munuaisten vajaatoiminta • ihomuutokset Nalbandian A et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nature Medicine 2021; 27 (601-15).
  14. 14. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study Huang C et al. Lancet 2021; 397: 220–232 • Wuhanin sairaalasta 7.1-29.5.2020 kotiutuneiden potilaiden kohortti • Kuolleet, psykoottiset, muistihäiriöiset, readmissiot, stroken tai keuhkoembolian vuoksi liikuntakyvyttömät, vanhainkotipotilaat ja kaukana asuvat poissuljettu • 997 potilasta, seuranta-aika 6kk • 63% fatiikki, lihasheikkous • 26% unihäiriöt, hengenahdistus • 23% ahdistus tai depressio • 22% hiustenlähtö • 9% palpitaatio, nivelkipu, alentunut ruokahalu • 7% makuhäiriö • 5% huimaus, ripuli/oksentelu, rintakipu • 4% kurkkukipu/nielemisvaikeus • 3% ihottuma • 2% myalgia, päänsärky
  15. 15. Long COVID in prospective cohort of home- isolated patients. Blomberg et al. Nature Medicine 2021; 27:1607-13 • 247 kotieristyksessä ollutta ja 65 sairaalapotilasta, 6 kk seuranta • 61%:lla jälkioireita 189/312, esiintyvyydellä assosiaatio • alkuvaiheen taudin vaikeusasteeseen • korkeampiin vasta-ainetittereihin 2kk kohdalla • aikaisempaan krooniseen keuhkosairauteen • 52%:lla 16-30 vuotiaista kotipotilaista (32/61) oli oireita 6kk kohdalla • 28% haju- ja makuaistin häiriö • 21 % fatiikki (vrt historiallinen verrokki 11% ja seroneg perheenjäsenet 14 %) • 13% hengenahdistus • 13% keskittymiskyvyn häiriö • 11% muistihäiriö
  16. 16. Mikä on post COVID /long COVID / jälkioire? • Akuutti COVID-19 • COVIDin oireet ja löydökset ad 4 vkoa • Jatkuvaoireinen COVID-19 • oireet ja löydökset 4-12 vko • Post-COVID-19 syndrooma • oireet ja löydökset >12 vkoa • kehittyvät COVID-19:ksi sopivan infektion aikana tai sen jälkeen • eivät selity muulla diagnoosilla • Post COVID • Jatkuvat, uudet tai palaavat oireet, jotka kestävät yli 4 viikkoa COVID-19 infektion jälkeen • Kolmen tyyppisiä • Uudet tai jatkuvat oireet • hengenahdistus, fatiikki, yskä, kivut jne • Spesifit eri elinten vaurio-oireet (keuhkot, sydän, munuaiset, iho, aivot) tai autoimmuunioireet (ml. MIS) • Sairaalahoidon jälkioireet • tehohoitosyndrooma, posttraumaattinen stressi NICE-guidance (National Institute for Health and Care excellence, UK) CDC
  17. 17. ICD-10 • U08.9 Aiemmin sairastettu COVID-19-virusinfektio, tarkemmin määrittelemätön • aiemmin sairastettu, vahvistettu tai todennäköinen COVID-19-virusinfektio, joka vaikuttaa terveydentilaan, mutta henkilöllä ei ole enää akuutin COVID-19-virusinfektion oireita. • U09.9 COVID-19-virusinfektion jälkitila, tarkemmin määrittelemätön • käytetään lisädiagnoosina silloin, kun potilaalla ei enää ole akuutin COVID-19-virusinfektion oireita. esim. R43.0 Hajuaistittomuus.
  18. 18. On kuvattu > 50 erilaista oiretta. 80%:lla vähintään 1 oire Lopez-Leon S et al. More than 50 long-term effects of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Nature portfolio. Scientific Reports | (2021) 11:16144 | LitCOVID (n=24301) Embase (n=14255) 15 tutkimusta 47910 potilasta
  19. 19. Erilaisia tavallisimpia oirekokonaisuuksia Nalbandian A et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nature Medicine 2021; 27 (601-15). Ahmed H et al. Long-term clinical outcomes in survivors of severe acute respiratory syndrome and Middle East respiratory syndrome coronavirus outbreaks after hospitalisation or ICU admission: a systematic review and meta-analysis. J Rehabil Med 2020; 52: jrm00063 Yleisoire Uupumus, fatiikki 35-64% (rasitus laukaisee, uni ei poista) Neurokognitiiviset aivosumu, huimaus, alentunut keskittymiskyky, sekavuus (fluktuoi) Kardiologiset rintakipu, takykardia, palpataatio Suolisto ripuli 1-11%, vatsakipu, kurkkukipu Respiratorinen hengenahdistus 11-43%, yskä 2-21%, kurkkukipu Muskuloskeletaalinen myalgia 2-20%, arthralgia 5-27% Psykologinen posttraumaattinen stressi 31% , ahdistuneisuus / depressio 23%, unettomuus 4-31% Muita haju- ja makuaistin häiriöt 7-28% , ihottumat 3% Myös SARS (2003) ja MERS (2012) –infektioiden jälkeen on kuvattu samantyyppisiä oireita (30-40%:lla). Uupumusta kuvattu mm. EBV:n, giardiaasin, Q-kuumeen jälkeen. Huom: observoivista tutkimuksista puuttuu verrokkiryhmä!
  20. 20. • “Long COVID on historian ensimmäinen sairaus, jonka ovat määritelleet potilaat sosiaalisen median alustoilla • Aiemmin terveet ja aktiiviset ihmiset kuvaavat pitkittyviä fluktuoivia oireita akuuttivaiheen jälkeen sekä uusia oireita, jotka ilmenevät viikkoja myöhemmin. Monissa maissa epidemian alkuvaiheessa diagnoosia ei voitu varmistaa, joten pitkittyvät oireet jäivät diagnoositta. • Potilasliike hakee huomiota ja tunnustusta oireille / sairaudelle”
  21. 21. Arvioita Britanniasta • The Office for National Statistics (ONS) arvioi, että kesäkuuhin 2021 lähes miljoonalla henkilöllä Britanniassa (1.5% väestöstä) on yli 4 viikkoa kestäviä oireita, ja niistä kolmanneksella oireet kestävät yli vuoden. • Työikäisistä huomattava osa oireilee, erityisesti etulinjan ammateissa • 25-34 -vuotiaista 1.6% • 35-69 -vuotiaista 2.1% • 2/3 työikäisistä sairastuneista ei pysty huolehtimaan itsestään, lapsistaan tai omista vanhemmistaan, tarvitsevat sairaslomia, mikä korostuu alemman sosiaaliluokassa (5) • Lapsilla harvinaisempaa • 2-11 vuotiaista 0,2% • 12-16-vuotiaista 0,5% Alwan N. Science 2021; 373; 491-3
  22. 22. Taudin mekanismit • Kudos- ja elinvauriot, korjautumis- ja arpeutumisreaktiot voisivat olla yksi syy oireisiin • Muutoksia todettu toipilailla mm. sydämessä, maksassa, munuaisissa ja haimassa • Vaurio ei kuitenkaan selitä kaikkea pitkäaikaisoireisilla, joilla mitään selvää kliinistä merkkiä vaurioista ei edes löydy • Mekanismit voivat olla erilaisia Alwan N. Science 2021; 373; 491-3 Nalbandian A et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nature Medicine 2021; 27 (601-15). Verisuonivaurio, mikrotromboosit Immunologinen dysregulaatio, autovasta-aineet Kohonneet sytokiinitasot Viruksen aiheuttama vaurio Kriittisen sairauden jälkitila, posttraumaattinen stressi, autonomisen hermoston ylivirittyneisyys Hypovolemia, ”dekonditioning” Perussairauksien paheneminen
  23. 23. Hoitoasenteesta • Long COVID on monielinhäiriö, joka edellyttää moniammatillista kliinista lähestymistä • Potilaiden (tai potilaan vanhempien) ei pitäisi joutua todistamaan oireitaan ja kokemuksiaan elämästä niiden kanssa • Potilaan ei pidä joutua vakuuttelemaan, lääkärin tehtävä on kuunnella, ei tuomita • Potilaita saa hylätä, aliarvioida tai stigmatisoida Alwan N. Science 2021; 373; 491-3
  24. 24. Muiden sairauksen poissulkudiagnostiikka keskeistä • Long COVID potilaiden tarkka kliininen tutkiminen on tärkeää, jotta hoidettavat taudit eivät jää huomaamatta • Keuhkoembolia, keuhkoparenkyymisairaus, astma • Sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta • Neurologiset sairaudet • Muut infektiot • Psyykkiset oireet: ahdistuneisuus, masennus, postraumaattinen stressi Alwan N. Science 2021; 373; 491-3
  25. 25. HUS Sisätaudit ja kuntoutus – koronavirusinfektioiden pitkäaikaisoireiden poliklinikka 6/2021 alkaen • Lähete PTH:sta tai ESH:sta (lähete fysiatrian pkl:n kautta) • Inkluusiokriteerit • Anamneesissa varmistettu COVID-infektio (PCR, Ag tai Ab +) • Oireet > 12 viikkoa • ja edellyttävät arviointia ja erikoissairaanhoidon tekemää kuntoutussuunnitelmaa • Oireet eivät selity muulla tavalla: esim vaikean keuhkokuumeen jälkitilat, neurogiliset vauriot ohjataan näille erikoisaloille • Moniammatillinen tiimi • lääkäri • sairaanhoitaja • fysioterapeutti • psykologi • sos työntekijä • konsultoiva inf lääkäri ja neuroimmunologi
  26. 26. Koronavirusinfektioiden pitkäaikaisoireiden poliklinikka ANAMNEESI JA STATUS, POISSULKUTUTKIMUKSIA • Oireiden alkutapahtumat, kulku ja intensiteetti, vaikutus toimintakykyyn • Aiemmat sairaudet ja aiempi oirehtiminen • Myötävaikuttavat psykososiaaliset ja metaboliset taustatekijät • Elämäntavat ja -tilanne: alkoholi, tupakka, päihteet, liikunta, työ, stressi • Unen määrä ja laatu, uniapnea • Oire- ja kipukysely, elämänlaatumittarit • PHQ9, GAD-7, ISI, SSD-12, PHQ15, resilienssi, EURO HIS 8, 15D • Labrapaketit ja tarv kuvantaminen • VÄSYMYS-oire, CRP, TVK, Krea, Na, K, ALAT, Lasko, CRP, fibrinogeeni, FiDD, TSH, HbA1c, Ca-albk. EKG, uniapneatutkimukset • SYMPATIKOTONIA (korkea leposyke, pintaverenkierron muutoksista johtuvat raajojen ihotuntemukset, rintapuristus, hyperventilaatio/paniikkikohtausoireet, huono palautuminen): spiroergometria ja ortostaattinen koe hengityskaasuanalyysein • HENGITYSVAIKEUS, RINTAKIPU, PITKITTYNYT YSKÄ • status (auskultaatio, pulssi, RR, hfr, JVP, turvotukset), EKG, saturaatio/astrup, • kuvantaminen (thx, CT, HRTT, embolia-TT, ECHO) • funktio: (spirometria + diffuusiokapasiteetti, 6 min kävelytesti) • Erikoisalakonsultaatiot: keuhkolääkäri, kardiologi, KNK-lääkäri, neuro(immuno)logi
  27. 27. Koronavirusinfektioiden pitkäaikaisoireiden poliklinikka KUNTOUTUSSUUNNITELMA • Tilanteen selvittämistä ja rauhoittamista potilaalle • mitä oireyhtymästä tiedetään • psykoedukaatiota ja harjoitteita autonomisen hermoston/sympaticuksen rauhoittamiseksi • supportiivinen ote • toivoa, kuitenkin suotuisa pitkäaikaisennuste • Yksilöllinen kuntoutussuunnitelma • Fysioterapia, neuropsykologinen kuntoutus, sairausloma/kuntoutustuki ym • Soveltuville > ryhmäinterventio • Yksilölliset interventiot esim. RCT, jossa AIR (amygdala insula retraining) / PITKO (digihoitopolku: pitkäaikaisten kehollisten oireiden kuntoutus) / TAU 6 kk • Oireenmukaista lääkitystä • esim. amitriptyliini/klooridiatsepoksidi, NSAID, parasetamoli, titsanidiini, gabapentiini • Hoitojakson päättäminen • konsultatiivinen, kesto 0-3-6-12kk • Osallistuminen tieteelliseen tutkimukseen, biopankkinäytteet Yhteistyö työterveyshuollon kanssa
  28. 28. Yhteenveto • Koronaviruksen jälkioireet ovat vaikeasti määritettävä oireyhtymä / tila, varsinkin, jos sen kriteerinä on vain oireiden esiintyminen 3kk kohdalla • Esiintyvyys epäselvä, merkittävä oireilu lienee 5-10% välillä • Aiheuttaessaan työkyvyttömyyttä uhkaa yhteyskunnan tuottavuutta • Hoito on poissulkevaa ja kuntouttavaa, supportiivista, oireenmukaista • Moniammatillinen ote toimivin • Tietoa ja resursseja tarvitaan avohoitoon Osoitettavat, akuuttivaihees ta syntyneet elinvauriot Sairaala- ja tehohoidon jälkitila Subjektiiviset oireet, uupumus, aivosumu Autonomisen hermoston dysregulaatio Ohutsäie- neuropatia

×