Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Ammattitaudit etuudet ja korvaaminen

776 views

Published on

Ari Kaukiainen, työterveyshuollon ja työlääketieteen erikoislääkäri, Lähitapiola

Published in: Healthcare
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Ammattitaudit etuudet ja korvaaminen

  1. 1. AMMATTITAUDIT – ETUUDET JA KORVAAMINEN Ari Kaukiainen Dosentti, lääketieteellinen johtaja 15.2.2019
  2. 2. SIDONNAISUUDET / ARI KAUKIAINEN • LähiTapiola Keskinäinen Vakuutusyhtiö, lääketieteellinen johtaja • Dosentti, Helsingin yliopisto, työterveyshuolto • Dosentti, Turun yliopisto, työlääketiede ja vakuutuslääketiede • Tapaturma-asiain korvauslautakunnan (TAKO) lääkärikokouksen puheenjohtaja • Vakuutuslääketieteen erityispätevyystoimikunnan puheenjohtaja • TOIMIA Työikäisten toimintakyky –ryhmän puheenjohtaja • STM ammattitautijaoston jäsen • Työsuojelurahaston tieteellisen asiantuntijaryhmän jäsen • Suomen Vakuutuslääkärien Yhdistys ry hallituksen jäsen Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  3. 3. TOIMINTAYMPÄRISTÖN YLEISIÄ KEHITYSSUUNTIA – VAKUUTUSYHTIÖSTÄ NÄHTYNÄ • 30 – 60 – 90 –ajattelu sekä sairaus- että tapaturma-asioissa • Vuonna 2016 tuli voimaan nykyinen työtapaturma- ja ammattitautilaki (TyTAL) • 2017 työeläkeuudistus • SOTE? • Ammatillisen kuntoutuksen haasteet erityisesti pk-yritysten kohdalla • Työterveyshuollon kehityssuunnat • Digitalisaation ja globalisaation tarjoamat mahdollisuudet • Väestön ikääntymiseen liittyvät hoito-, vakuutus- ja rahoitustarpeet ja julkisen sektorin terveyspalvelujen ja kuntoutuksen järjestäminen • Vakuutusyhtiöiden hoitolaitoskumppanuudet työkyvyn kokonaisvastuuseen • Väestörakenne - kaupungistuminen, maahanmuutto ja nuorten syrjäytymisen esto • Hoito-, kuntoutus- ja vakuutusjärjestelmien keskinäisten liittymäpintojen kehittäminen • Vakuutussektorin murros korvaamisesta kohta terveyttä ja hyvinvointia ja ennaltaehkäisyä Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  4. 4. LAKISÄÄTEINEN TAPATURMAVAKUUTUS ON ENSISIJAINEN MUIHIN VAKUUTUSLAJEIHIN NÄHDEN • Ensisijaisuus tarkoittaa asian käsittelemistä ja korvaamista ensin työtapaturmana tai ammattitautina • Jotta työtapaturma tai ammattitauti voidaan korvata, niillä on oltava yhteys työhön (syy- yhteys/syy-seuraussuhde) • Työtapaturma voi sattua työtehtävien lisäksi myös työpaikalla, työtapahtumissa tai työmatkoilla. Matkat kodin ja työpaikan välillä ovat työtapaturmavakuutuksen piirissä • Työtapaturmavakuutusjärjestelmä perustuu tapaturmavakuutuslakiin, jossa on määritelty muun muassa korvattavat työtapaturmat ja ammattitaudit, suoritettavat korvaukset, toimeenpano ja hinnoittelun periaatteet • Vuoden 2016 alusta tuli voimaan nykyinen työtapaturma- ja ammattitautilaki (459/2015; lyhenne TyTAL) Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  5. 5. MITÄ LAKISÄÄTEINEN TAPATURMAVAKUUTUS KATTAA? LÄHDE: SOSIAALITURVAOIKEUDET SUOMESSA. EUROOPAN KOMISSIO, 2012 • Lakisääteinen tapaturmavakuutus korvaa tarpeelliset sairaanhoitokulut ja ansionmenetyksen. Tilapäisen työkyvyttömyyden perusteella maksetaan päivärahaa enintään vuoden ajan • Jos tapaturma aiheuttaa yli vuoden työkyvyttömyyden, maksetaan työtapaturmaeläkettä. Täysin työkyvyttömän tapaturmaeläkkeen suuruus on 85 % vuosiansioista 65-vuotiaaksi asti, minkä jälkeen 70 % vuosityöansioista • Päivärahaa ja työtapaturmaeläkettä voidaan maksaa myös osakorvauksena, kun henkilö on osittain työkyvytön • Jos aiheutuu yleinen pysyvä haitta, maksetaan haittakorvausta haitan vakavuuden mukaan sosiaali- ja terveysministeriön laatiman luokituksen perusteella • Kuolemantapauksessa maksetaan hautausapua ja leskelle sekä alle 18-vuotiaalle lapselle tai alle 25-vuotiaalle opiskelevalle lapselle perhe-eläkettä • Myös lääkinnällinen ja ammatillinen kuntoutus kuuluvat tapaturmavakuutuksesta korvattaviin etuuksiin. Kuntoutuksen tarkoituksena on ensisijaisesti edistää työntekijän pääsyä takaisin sopivaan ansiotyöhön ja helpottaa suoriutumista päivittäisistä toiminnoista Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  6. 6. TYÖTAPATURMA- JA AMMATTITAUTILAKI (459/2015) TYÖKYVYN JA KUNTOUTUKSEN TUKENA • Vakuutuslaitoksen korvauskäsittelyä on nopeutettu lyhentämällä määräaikoja • Vakuutuslaitoksen on selvitettävä tarve ammatillisen kuntoutuksen aloittamiseen kolmen kuukauden välein, jos vahingoittuneen työntekijän työkyvyttömyys pitkittyy Onnistuessaan uusi työtapaturma- ja ammattitautilaki tukee työkykyä - sisältää osin samoja elementtejä työkyvyttömyyden pitkittymisen ehkäisyyn ja työhönpaluun helpottamiseksi kuin 2012 Sairausvakuutus- ja työterveyshuolto -lakien 30-60-90 uudistus ja uudistettu Hyvä työterveyshuoltokäytäntö asetus (708/2013) Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  7. 7. Työtapaturmien ja ammattitautien korvaamisen pitkä historia ➢ 1895 ➢ 1917 asetus työväen tapaturmavakuutuksesta ➢ 1925 työväen tapaturmavakuutuslaki ➢ 1935 työntekijäin tapaturmavakuutuslaki ➢ 1948 tapaturmavakuutuslaki ➢ 1988 ammattitautilaki ➢ 1991 laki tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta ➢ 2015 työtapaturma- ja ammattitautilaki Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  8. 8. Yleiset säännökset ▪ Työnantajalla on vakuuttamisvelvollisuus. - Työnantajan on vakuutettava työntekijänsä työtapaturman ja ammattitaudin varalta. • Henkilöllinen soveltamisala määrittelee, kuka kuuluu pakolliseen vakuutukseen. • Alueellinen soveltamisala määrittelee, missä tehtyä työtä laki koskee. - Vakuuttamisvelvollisuus syntyy, kun kalenterivuodessa teetetystä työstä maksetut tai maksettaviksi sovitut palkat ovat yli 1 200 euroa. ▪ Vakuutuslaitokset huolehtivat toimeenpanosta (vakuutukset ja korvaukset). - yksityiset vahinkovakuutusyhtiöt - Valtiokonttori - Tapaturmavakuutuskeskus ▪ Korvaukset ovat ensisijaisia muuhun sosiaaliturvaan nähden. - Muun lain mukainen korvaus ei pienennä työtapaturmasta tai ammattitaudista maksettavaa korvausta (pl. lapsen eläke ja vapaaehtoiset vapaa-ajan vakuutukset). - Muissa järjestelmissä on säädetty, miten ne ottavat huomioon työtapaturman tai ammattitaudin perusteella maksettavan korvauksen. Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  9. 9. Korvausperiaatteet ▪ Työtapaturma- ja ammattitautivakuutukseen (TyTA) perustuvat korvaukset ovat osa suomalaista sosiaaliturvaa. ▪ Korvauksilla turvataan vahingoittuneen vakiintunut ansiotaso. ▪ Korvausetuudet on lueteltu laissa. ▪ TyTA on ensisijainen muuhun sosiaaliturvaan nähden. ▪ Vakuutuslaitoksella on selvittämisvelvollisuus (poikkeus: eräissä korvauksissa hakemusmenettely). ▪ Olennaista on syy-seuraus –ajattelu. Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  10. 10. Sairaanhoidon korvaukset ▪ kustannukset vahingon vuoksi tarpeellisesta sairaanhoidosta - sairaanhoidon käsite (pohjana terveydenhuoltolain käsite): • ensihoito, tutkimus, määritys ja hoito • lääkkeet ja hoitotarvikkeet • lääkinnällinen kuntoutus - hoitovastuu kunnalla – vakuutusyhtiö korvaa kustannukset - ei aika- eikä eurorajaa – niin kauan kuin hoidon tarve kestää ▪ tutkimuskulut - korvataan, vaikka kyseessä ei ole korvattava vahinko ▪ palkka - tutkimusajalta korvataan enintään seitsemältä päivältä - fysikaalisen hoidon ajalta korvataan enintään 30 päivältä kalenterivuodessa ▪ ulkomailla annettu sairaanhoito - EU-alueella  EU-asetukset on otettava huomioon korvaamisessa. - kolmannessa valtiossa  Kiireellinen sairaanhoito ja yksittäinen käynti (sisältäen vähäisen toimenpiteen) korvataan ilman maksusitoumusta, mutta jatkohoidon korvaaminen edellyttää maksusitoumusta. Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  11. 11. Sairaanhoidon korvaukset ▪ julkisessa terveydenhuollossa annettu sairaanhoito - Vahingoittuneelle korvataan asiakasmaksulain mukaan hänelle määrätty maksu. - Hoitolaitoksella on oikeus täyskustannusmaksuun (täky). • kiireellinen sairaanhoito + yksittäinen käynti (sisältäen vähäisen toimenpiteen)  täky, kun saatu tiedot hoitokäynneistä • jatkohoito  täky, kun suunnitelma toimitettu määräajassa (5 vuorokautta + 4 arkipäivää) • Säännöksiä sovelletaan myös vanhoihin täkytapauksiin (eli 1.1.2005 alkaen). • Pitkäaikaisesta laitoshoidosta ei makseta täkyä. ▪ yksityisessä terveydenhuollossa annettu sairaanhoito - kiireellinen sairaanhoito + yksittäinen käynti (sisältäen vähäisen toimenpiteen, enintään 310 € vuonna 2018) korvataan ilman maksusitoumusta - Jatkohoidon korvaaminen edellyttää maksusitoumusta. - Hoitolaitoksella on velvollisuus toimittaa tiedot hoitokäynnistä ja hoitoa koskeva suunnitelma.  Vakuutuslaitoksella on oikeus ohjata vahingoittunut valitsemaansa hoitopaikkaan. Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  12. 12. Terveydentilatiedoista maksettavat korvaukset (TyTAL 266 §) ▪ Vakuutuslaitoksella on oikeus saada maksutta ne vahingoittuneen terveydentilaa koskevat tiedot, jotka sillä on tämän lain mukaan oikeus saada. - Julkisen hoitolaitoksen on täkymaksun maksamista varten annettava • tiedot hoitokäynneistä (TyTAL 41 §) • jatkohoitoa koskeva suunnitelma, lääkärinlausunto tai potilaskertomus (TyTAL 41 §). - Yksityisen hoitolaitoksen on annettava • tiedot hoitokäynneistä (TyTAL 44 §) • maksusitoumuspyyntö ja suunnitelma (TyTAL 45 §). ▪ Vakuutuslaitoksella on lisäksi erillisen säännöksen perusteella oikeus saada vahingoittuneen terveydentilatietoja hoitolaitoksilta ja lääkäreiltä (TyTAL 252 §). - Vakuutuslaitos lähettää pyynnön ja yksilöi, mitä tietoja tarvitaan ja missä muodossa tiedot toimitetaan. • Vakuutuslaitos maksaa korvauksen tietojen luovuttamisesta aiheutuneesta työstä ja kustannuksista tai • lausuntopalkkion, jos on pyydetty lausuntoa. Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  13. 13. Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019 Korvausmenettely
  14. 14. Korvausasian selvittely ▪ Vakuutuslaitoksella on selvittämisvelvollisuus. - Asian selvittely on aloitettava viipymättä ja viimeistään seitsemän arkipäivän kuluessa vireilletulosta. - Vakuutuslaitoksella on velvollisuus kertoa vahingoittuneelle korvauksen hakemista koskevasta määräajasta. ▪ Ammatillisen kuntoutuksen tarve on arvioitava kolmen kuukauden välein. ▪ Käsittelyyn osallistuvan lääkäriasiantuntijan perusteltu arvio on merkittävä asiakirjoihin. ▪ Tietyissä tapauksissa tapaturma-asiain korvauslautakunnalta (Tako) on pyydettävä lausunto päätösehdotuksesta. - Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut asetuksen asioista, joista vakuutuslaitoksen on pyydettävä lausunto ennen päätöksen antamista. Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  15. 15. Tapaturma-asiain korvauslautakunta (Tako) ▪ Tako antaa yleisohjeita ja lausuntoja korvaustoiminnasta yhtenäisyyden vuoksi. ▪ Lautakunnan jäsenet edustavat työmarkkinajärjestöjä, sosiaali- ja terveysministeriötä ja vakuutusalaa. ▪ Vakuutuslaitoksen on pyydettävä lausunto lautakunnalta STM:n asetuksen mukaisesti merkittävistä eläke-, haittaluokka- yms. asioista. - Lausunto on pyydettävä ennen päätöksen antamista. - Lausunnot ovat suosituksia. - Lausunto annetaan asiakkaalle tiedoksi päätöksessä.  TAKO on korvausprosessiin liittyvä osa, ei muutoksenhakuelin. Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  16. 16. Muutoksenhaku vakuutuslaitos tapaturma-asioiden muutoksenhaku- lautakunta vakuutusoikeus rajoitettu muutoksenhaku- oikeus/valituslupa korkein oikeus • Työmarkkinajärjestöt ovat mukana. • Muutoksenhaku on vahingoittuneelle maksutonta. • Oikeudenkäyntikuluja maksetaan eräissä tilanteissa. Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  17. 17. Ammattitauti ▪ ammattitauteja aiheuttavat tekijät eli altisteet - kemialliset • esim. siivoojan käsi-ihottuma - fysikaaliset • esim. levysepän meluvamma • eräät yläraajojen sairaudet (erilliset säännökset) - biologiset • esim. homeiden aiheuttama astma tai nuha ▪ olosuhteet - Altistus on tapahtunut työssä, työntekopaikan alueella tai koulutuksessa. - Työskenneltäessä kotona korvattavuuden edellytyksenä on, että altistus johtuu työtehtävistä. ▪ syy-yhteyden vaatimus - kaksiportainen • todennäköinen syy-yhteys työhön (ns. yleisen tason todennäköisyys) • pääasiallinen syy-yhteys työhön (työssä altistumisen määrä ko. työntekijän osalta) Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  18. 18. Ammattitautiluettelo ▪ Sairauden korvattavuuden edellytyksenä on syy-yhteys. - kaksiportainen • todennäköinen syy-yhteys työhön (ns. yleisen tason todennäköisyys) • pääasiallinen syy-yhteys työhön (työssä altistumisen määrä ko. työntekijän osalta) ▪ Ammattitautiluettelo sisältää sairaudet, joilla on todennäköinen syy-yhteys ammattitauteja aiheuttaviin tekijöihin. - Syy-yhteys on lääketieteellisin tutkimuksin osoitettu, esim. • allerginen nuha – jauhot, vilja, puupölyt • keuhkosyöpä – asbestipöly ▪ Ns. yleisen tason todennäköisyys luettelossa olevien sairauksien ja altisteiden osalta on osoitettu.  On osoitettava vain, että työntekijä on työssään altistunut siinä määrin altisteelle, että se voi aiheuttaa sairauden. ▪ Luettelo ei ole tyhjentävä. - Muukin sairaus voi olla ammattitauti, jos myös ns. yleisen tason todennäköisyys osoitetaan. Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  19. 19. Ammattitauti - erityissäännökset ▪ yläraajan jännetulehdus ja olkaluun sivunastan tulehdus - yläraaja: sormien, ranteen ja kyynärvarren jännetulehdukset - Korvattavuus edellyttää, että työliikkeet ovat olleet • yläraajaa kuormittavia • yksipuolisia tai työntekijälle outoja liikkeitä, jotka ovat toistuneet tavan takaa. ▪ rannekanavaoireyhtymä - Korvattavuus edellyttää, että pitkäaikaisesti tehdyt työliikkeet ovat olleet • toistuvia • merkittävää puristusvoimaa vaativia • rannekanavaa ahtauttavia (ranteen taipuneet asennot + puristus). ▪ paheneminen - Vahingoittuneella on sairaus, joka olennaisesti pahenee työssä olevan altisteen vuoksi. • Esim. nikkeliallergikko altistuu työssä nikkelille, ja allergia pahenee. Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  20. 20. Muut tapaturman aiheuttamana pidettävät vammat ja sairaudet (TyTAL 18 §) ▪ vammoja ja sairauksia, joiden osalta tapaturman määritelmä ei täyty - hankauksen aiheuttama hiertymä - syövyttävän aineen aiheuttama vamma tai sairaus - kaasun, höyryn tai huurun hengittämisestä aiheutunut vamma tai sairaus - paleltuma, hypotermia, palovamma ja lämpösairaus  aiheuttajana tavanomaisesta poikkeava lämpöolosuhde - säteilyn aiheuttama vamma tai sairaus - huomattavan fysikaalisen paineen vaihtelun aiheuttama vamma tai sairaus  Altistuminen tapahtuu enintään vuorokauden pituisena aikana eikä kyseessä ole ammattitauti. Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  21. 21. Ammattitauti - vahinkopäivä ja korvaava yhtiö ▪ ammattitaudin ilmenemisaika = vahinkopäivä - päivä, jona hakeutui ensimmäisen kerran lääkärin tutkittavaksi - joskus vaikea määrittää (meluvammat, ihottumat, hengitystiesairaudet) ▪ korvausvelvollisuuden määräytyminen - pääsääntö: vakuutusyhtiö, jonka vakuuttamassa työssä ammattitauti ilmenee • jos työntekijä ei ole ilmenemisaikana enää työssä, josta ammattitauti on voinut aiheutua,  työ, jossa pääasiallinen altistuminen on voinut aiheutua • jos ei voi selvittää pääasiallista altistumista,  työ, jossa altistuminen viimeksi on voinut aiheutua Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  22. 22. AMMATTITAUTIEN KÄSITTELYOHJE 20.6.2016 • Tällä ohjeella Tako ohjeistaa vakuutuslaitoksia vuonna 2016 voimaan tulleiden säännösten soveltamisesta ammattitautitapausten käsittelyyn. • Ohje on samalla tiivis tietopaketti soveltuen ammattitautiasioita hoitaville lääkäreille. http://www.tvk.fi/tyotapaturma-ja-ammattitautivakuutus/korvaaminen/ohjeet/ Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  23. 23. Työtapaturmat ja ammattitaudit - tilastotietoa ▪ Vuonna 2016 korvattiin 125 543 työtapaturmaa. - 118 590 työntekijöille - 6 953 yrittäjille ▪ Vuonna 2014 oli 4 338 ammattitautia ja ammattitautiepäilyä. - Korvattavia ammattitauteja näistä oli 1 616. ▪ Vuonna 2016 korvauksia maksettiin noin 570 miljoonaa euroa. ▪ 2,1 milj. palkansaajaa (vuosikeskiarvo) Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  24. 24. MIKSI AMMATTITAUDIT VÄHENEVÄT? MITKÄ ASIAT SELITTÄVÄT ALUEELLISET EROT AMMATTITAUTIEN MÄÄRISSÄ SUOMESSA JA KOKONAISMÄÄRÄN MUUTOKSET (OKSA YM. TTL 2016) • Työterveyslaitoksen Työperäisten sairauksien rekisteriin (TPSR) tulevien ammattitauttien lukumäärät ovat viime vuosikymmenen aikana voimakkaasti vähentyneet • Ammattitautien ilmaantuvuuden alenemisen tärkeimpinä syinä lienevät teknologian kehittyminen sekä yhteiskunnan ja työpaikkojen panostukset työterveyteen ja -turvallisuuteen. • Tekijä, jota ei voida ohittaa, on elinkeinoelämän rakennemuutos. Perinteinen teollisuustyö ja maataloustyö ovat vähentyneet. • Ammattitautien vähenemisen takana olla alidiagnostiikkaa. Seulonnat siitä osoituksena, viimeisimpänä tärinätauti ja liuotinaivosairaudet. Kuitenkin nämä ovat lukumääräisesti pieniä sairausryhmiä. • Yhteneväiset yhtenäiset käytännöt hengitystieallergioiden ja allergisten ihotautien diagnostiikassa vähentänevät omalta osaltaan alidiagnostiikkaa. • Trendejä seuratessa tulee kiinnittää huomiota pitkän ja lyhyen latenssin, viiveajan, tautien ilmaantuvuuden muutoksiin suhteessa työoloihin. Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  25. 25. RISKIAMMATIT, -ALAT JA –ALTISTEET TYÖPERÄISTEN SAIRAUKSIEN REKISTERIN PERUSTEELLA. 10 VUODEN AINEISTON ANALYYSI (KOSKELA YM. TTL 2019) • ”Vahvistettujen ammattitautien lukumäärän laskua selittää erityisesti vahvistettujen meluvammojen ja asbestiplakkitautien väheneminen tarkastelujakson aikana • Vähenemisen taustalla voidaan tulkita olevan mm. työelämässä tapahtuneet muutokset automatisaation ja teknisten ratkaisujen myötä, panostaminen työolojen kehittämiseen, työsuojeluun ja työhyvinvointiin, työterveyshuoltoresurssien paraneminen ym. • Suurissa yrityksissä työsuojelutoiminta on vakiintunutta, riskiarviointi on ajantasainen ja työolojen parantamiseen panostetaan. • Sen sijaan pk-yritysten osalta on epäselvää, onko merkittävää työolojen parantumista tapahtunut, joka selittäisi ammattitautien vähenemistä. • Huomionarvoista on, että yksityiset elinkeinonharjoittajat siirtyvät pois pakollisen tapaturma- ja ammattitautivakuutuksen piiristä. Myös pätkätyöllisyydellä voi olla mahdollisia vaikutuksia ammattitautitutkimuksiin hakeutumiseen. Ulkomaalaisilla työntekijöillä voi olla ongelmia työterveyshuollossa asioinnissa ja ammattitautitutkimuksiin pääsyssä mm. kielitaidon vuoksi. • Tiettyihin ammattitauteihin (mm. ammattiastma ja -nuha) liittyy todennäköisesti merkittävää alidiagnostiikkaa, joka osaltaan vaikuttaa lukumääriin. Oireiden taustalta ei välttämättä tunnisteta työperäistä syytä.” Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  26. 26. Ammattitaudit ja epäilyt tautiryhmän mukaan vuonna 2014 ammattitaudit ammattitaudit ja epäilyt ▪ meluvammat 1 001 439 ▪ rasitussairaudet 399 164 ▪ hengitystieallergiat 813 115 ▪ ihotaudit 1 008 338 ▪ asbestisairaudet 659 454 ▪ muut 458 106 yhteensä 4 338 1 616 Lähde: TTL, Ammattitaudit ja ammattitautiepäilyt 2014 Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  27. 27. KATSAUS AMMATTITAUTEIHIN LIITTYVIIN KUSTANNUKSIIN (AMMATTITAUDIT JA AMMATTITAUTIEPÄILYT 2014) Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  28. 28. Kuntoutuskorvaukset ▪ ammatillinen kuntoutus - Työ- tai toimintakyky tai ansiomahdollisuudet ovat vahingon vuoksi heikentyneet. - Tavoitteena on paluu entiseen työhön tai ammattiin tai siirtyminen uuteen työhön tai ammattiin. Kuntoutukseen kuuluvat esim. seuraavat toimenpiteet: • tutkimukset • työ- ja koulutuskokeilut • työhönvalmennus • koulutus. - Ammatillisen kuntoutuksen ajalta maksetaan kuntoutusrahaa, jos vahinkotapahtuma on sattunut 1.1.2016 tai sen jälkeen (aiemmin sattuneissa maksetaan päivärahaa/tapaturmaeläkettä). • myös kuntoutuksen selvittely- ja odotusajalta ▪ valtioneuvoston asetus opiskelusta ja opintovälineistä aiheutuvien kustannusten korvaamisesta sekä opiskelusta aiheutuvien matkakulujen korvaamisesta ▪ Ammatillisen kuntoutuksen jälkeen on mahdollista saada enintään kuuden kuukauden ajalta kuntoutusrahaa, jos vahingoittunut ei työllisty. Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  29. 29. ESIMERKKI / HENGITYSTEIDEN AMMATTITAUTIEN KUNTOUTUS • Ammattitaudeissa kuntoutusta korvataan yleisten periaatteiden mukaan henkilölle, jonka työ- tai toimintakyky tai ansiomahdollisuudet ovat ammattitaudin vuoksi heikentyneet tai jos on todennäköistä, että hänen työ- tai toimintakykynsä tai ansiomahdollisuutensa voivat ammattitaudin vuoksi myöhemmin olennaisesti heikentyä • Kuntoutusta puoltaa erityisesti: Allerginen ammattitauti ei-kapea-alaiselle altisteelle, minkä riittävä välttäminen ei ole realistista tai mielekästä • Mikäli työtapaturma- ja ammattitautivakuutus ei korvaa ammatillista kuntoutusta, se voi olla mahdollista työeläkekuntoutuksena – työkyvyttömyyden uhka kokonaisuutena Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  30. 30. ESIMERKKI / AMMATTINUHAN KUNTOUTUS Työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksessa arvioitavana: • Onko lisäksi laaja-alainen herkistyminen muille työn altisteille (esim. vehnäjauhonuha ja muut jauhot) • Onko nuhan lisäksi astmaa: • ei oireita, • viitteitä astmasta • todettu ei-ammattitauti astma • todettu ammattiastma • Työtehtävien vaihto/muutos ja/tai suojautuminen* vaikeaa/ei-mielekästä • Onko pitkä jäljellä oleva työura *Moottoroitu hengityksensuojain voi olla käyttökelpoinen ammattinuha- ja ammattiastmapotilaille esim. maataloustyössä (altistuksen intensiteetti ja kesto, jäljellä oleva työura) Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  31. 31. AMMATILLISEN KUNTOUTUKSEN ETENEMINEN VAKUUTUSYHTIÖSSÄ Vamma aiheuttaa rajoituksia Kuntoutustarpeen arviointi Oman työpaikan työnvaihtamisen selvittäminen Toimeksianto vakuutusyhtiön toimesta Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  32. 32. TYÖTAPATURMA/AMMATTITAUTI KUNTOUTUKSEN PALVELUKIRJO TIIVISTETYSTI ➢Lääkinnällinen kuntoutus (toimintakyky) • Kuntoutusselvittely • Avo- ja laitoskuntoutusjaksot • Apuvälineet • Sopeutumisvalmennus • Asunnon muutostyöt • Asumiskokeilu • Palveluasuminen • Tulkki • Matkat kuntoutukseen • Muut ➢Ammatillinen kuntoutus (ansiokyky) • Kuntoutusselvittely • Työ- ja koulutuskokeilut • Työhönvalmennus • Koulutus • Yritystuki (laina) • Työpaikan apuvälineet • Matkat • Vaikeavammaisen matka ja kulkuneuvo työhön • MuutAri Kaukiainen LähiTapiola 2019
  33. 33. Tapaturmaeläke ja työkyvyn heikentymä ▪ Vahingoittuneella on oikeus tapaturmaeläkkeeseen vahinkopäivän vuosipäivästä alkaen, jos - työkyvyn voidaan arvioida heikentyneen vähintään 10 prosenttia - työansio on vähentynyt vähintään vähimmäisvuosityöansion kahdeskymmenesosalla - työkyvyn heikentymä johtuu työtapaturmasta tai ammattitaudista. ▪ työkyky = jäljellä oleva kyky hankkia ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla työllä, jota voidaan kohtuudella edellyttää - koulutus, työtausta, ikä, asumisolosuhteet ym. vaikuttavat arviointiin Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  34. 34. Korvausesimerkki: ammattitauti ▪ Päiväraha on 20 840 €. ▪ Sairaanhoito- ja tutkimuskulut ovat 7 250 € ▪ Haittaraha haittaluokassa 4 on 18 182,03 €. ▪ Opiskelukulut ovat 6 200 €. polyuretaanityöstä astma, 33-vuotias ▪ koulutus datanomiksi ~ neljän vuoden täysi eläke, 71 000 € + indeksikorotus ▪ datanomina alemmat ansiot ~ osaeläke 15 % = 2 657 €/v + indeksikorotus ▪ Osaeläkkeen pääoma-arvo on 54 000 €. vuoden 2016 tasossa KORVAUSVASTUU 180 000 EUROA Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  35. 35. Pysyvän haitan korvaaminen TyTAL:ssa ▪ pysyvä lääketieteellinen haitta ▪ aikaisintaan vuosipäivästä ▪ haittaluokitus ~ valtioneuvoston asetus, haittaluokkia 1 – 20 - haittaluokat 1 – 5, korvaus kertakaikkisena - haittaluokat 6 – 20, korvaus jatkuvana • haittaluokkaa mahdollista tarkistaa ylös- tai alaspäin muuttuneiden olosuhteiden mukaisesti ▪ Kertakaikkisen korvauksen pääoma-arvon laskentaperuste on sama miehillä ja naisilla. ▪ Yksilölliset olosuhteet, kuten omat ansiot, harrastukset tms. eivät vaikuta, vain vamman vaikeus. ▪ veroton korvaus Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  36. 36. Haittarahaesimerkkejä Vuoden 2017 korvaussummat haitta kertakaikkinen haittaraha 40-vuotiaalle ranne jäykkä, hyvä asento HL 2 8 459,87 € koko nilkka jäykkä HL 4 16 472,51 € palautumaton hengitys- toiminnan vajavuus • lievä HL 0 – 5 20 311,13 € / HL 5 Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  37. 37. Syöpätapausten erityissäännökset ▪ yleensä asbestin aiheuttamia syöpiä ▪ kertakaikkinen korvaus vuosipäivänä haittaluokan 10 mukaan = 1 275 € x ikäkerroin ▪ lisäksi jatkuva haittaraha - esimerkiksi haittaluokka 20 = 7 536 € vuodessa ▪ verotonta korvausta ▪ lisäksi tapaturmaeläke työkyvyttömyydestä - työajan ansioiden mukaan Vuoden 2017 korvaussummat Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  38. 38. TYTAL 30 § TYÖSTÄ AIHEUTUNUT MUUN VAMMAN TAI SAIRAUDEN OLENNAINEN PAHENEMINEN • Ammattitautina korvataan myös muun kuin tässä laissa tarkoitetun vamman tai sairauden olennainen paheneminen, joka on todennäköisesti pääasiallisesti aiheutunut työntekijän altistumisesta fysikaaliselle, kemialliselle tai biologiselle tekijälle siten kuin 26—29 §:ssä säädetään. • Edellytyksenä on, että altistustekijä on sama, josta edellä tarkoitettu muu vamma tai sairaus johtuu. • Korvausta maksetaan olennaisen pahenemisen ajalta. Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  39. 39. PAHENEMISEN KORVAAMINEN / ESIMERKKI • Äänen käheyttä maanantaisin ja lomien jälkeen, todettiin sisäilmaongelmia ja ilmanvaihto oli puutteellista. Ilmanvaihtokanavissa runsaasti lasivillaa. • Työterveyslaitoksella neg. tulokset perussarjalle, formaldehydisarjalle ja homesarjalle sekä IgE-luokan homeryhmille. Lasivillan katsottiin voivan selittää ärsytystyyppiset oireet. • Sitten todettiin astma. Uudestaan TTL:n tutkimuksiin. Ammattiastmaa ei todettu, mutta astma oli pahentunut työolosuhteiden vaikutuksesta. • Vakuutuslaitos eväsi korvauksen - ei ollut ammattitautia eikä kyseessä ollut muun sairauden olennainen paheneminen. TAMLA määräsi suorittamaan korvauksen astman pahenemisesta. Vakuutuslaitos haki muutosta VAKO:lta, joka kumosi TAMLA:n päätöksen. • VAKO: Korvauskäytännön mukaan astman pahentumisen korvaamisen edellytyksenä on, että kysymyksessä on ammattitautina korvaukseen oikeuttava astma, jonka paheneminen todennäköisesti on pääasiallisesti johtunut samoista tekijöistä, jotka ovat ammattitaudin aiheuttaneet. Astmalle on ominaista, että erilaiset ilman epäpuhtaudet saattavat pahentaa oireita. Mikäli kysymyksessä ei ole ammattitautina korvaukseen oikeuttava astma, tällainen ilman epäpuhtauksista johtuva oireiden pahentuminen ei oikeuta ammattitautilain nojalla korvaukseen, vaikka oireiden pahentuminen johtuisikin työpaikalla esiintyvistä ilman epäpuhtauksista. Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  40. 40. HOITOKETJUT JA KORVAUSPROSESSIT • Kun tavoitteena on terveys ja hyvinvointi, on kahden yksinkertaistetun ja osin päällekkäisen jatkumon hallitseminen oleellista: • A. Preventio – diagnostiikka - hoito – lääkinnällinen kuntoutus • B. Toimintakyky - työkyky - työhön paluu – ammatillinen kuntoutus • Oleellista on pyrkiä vaikuttamaan näiden jatkumoiden alkupäissä. Jatkumoihin liittyy hoitavan lääkärin rooli, mikä edeltää vakuutuslaitoksissa tehtävää arviointia. Vakuutuslaitokselle se tarkoittaa mm. aktiivisempaa korvausprosessia, tavoitteena interventioiden mahdollisuus, lähtien yksilökohtaisesta vakuutetun henkilön aktiivisesta riskiarviosta. Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  41. 41. AMMATTITAUTIPOTILAAN KÄYTÄNNÖN OPAS (GHAZANFARI, TTL) Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  42. 42. PARAS ARVIO SYNTYY YHTEISTYÖNÄ (PALOMÄKI 2013) • Korostuu hoitavan lääkärin rooli sairauksien diagnostiikan, hoidon, toipumisennusteen ja eri sairauksiin liittyvän toimintakyvyn asiantuntijana • Lausunnoissa on syytä kuvata mahdollisimman tarkasti kuntoutuvan henkilön toimintakyky, aktiviteettien laatu sekä suhteuttaa se niihin rajoituksiin, jotka ovat tiedossa ja mahdollisimman objektiivisesti havaittavissa • Lausuntoihin on syytä liittää tiedossa oleva ennusteellinen arvio toipumisesta silloin kun se on luotettavasti arvioitavissa • Työterveyshuollossa on puolestaan parhaimmat valmiudet yhdistää nämä tiedot työntekijän mahdollisuuksiin jatkaa työssä Ari Kaukiainen LähiTapiola 2019
  43. 43. Kiitokset mielenkiinnosta! ari.kaukiainen@lahitapiola.fi TERVEYS • TURVALLISUUS • TALOUS

×