Epilepsia na gestação palestra

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Epilepsia na gestação palestra

  1. 1. Epilepsia na <br />Gestação<br />M. D. Fernanda Dias Almeida<br />Neurologista e Neuropediatra<br />
  2. 2. Definições<br />Convulsão: crise epiléptica com manifestação motora;<br />Crise Epiléptica:descarga elétrica anormal generalizada ou de um determinado grupo neuronal, que pode ocorrer espontaneamente ou ser provocada por eventos exógenos;<br />Epilepsia: diagnosticada após o indivíduo ter 2 ou + crises não provocadas ( sem doença concomitante ou lesão cerebral aguda).<br />
  3. 3. Classificação das Crises<br />I – Crises Parciais:<br /> a) Parciais Simples (motora, sensorial, autonômica, psíquica);<br /> b) Parciais Complexas;<br /> c) Secundariamente Generalizadas.<br />II- Crises Generalizadas:<br /> a) Ausência (“Pequeno mal”);<br /> b) Tônico-clônicas (“Grande mal”);<br /> c) Tônicas;<br /> d) Mioclônicas;<br /> e) Atônicas.<br />III- Crises não-classificadas:<br /> a) Convulsões Neonatais;<br /> b) Espasmos Infantis<br />**InternationalLeagueAgainstEpilepsy<br />
  4. 4. Crises Parciais<br /><ul><li> Descarga elétrica focal;
  5. 5. Áreas localizadas e isoladas do córtex cerebral;
  6. 6. Anormalidades estruturais.</li></li></ul><li>Crises Generalizadas<br />- Descarga generalizada;<br /><ul><li> Ambos hemisférios (simetricamente e simultaneamente);
  7. 7. Anormalidades celulares bioquímicas e estruturais com distribuição disseminada...</li></li></ul><li>
  8. 8. Epilepsia na Gestação<br />↑ 90 % das mulheres com epilepsia têm gestação normal;<br />Risco reduzido de complicação obstétrica e fetal<br />Adequado plano e manejo terapêutico <br />
  9. 9. É necessário uso de DAE?<br />Qual efeito que a DAE tem sobre o feto?<br />Qual efeito que a epilepsia materna tem sobre o feto?<br />Qual efeito da gestação sobre a epilepsia?<br />Como a paciente deve ser manejada durante a gestação e parto?<br />Como a paciente deve ser manejada no puerpério?<br />
  10. 10. Riscos: Epilepsia x Gestação<br />Complicações Obstétricas:<br /> - Risco moderado a severo: baixo peso ao nascer, baixo escore APGAR, hemorragias, descolamento prematuro de placenta;<br /> - Mortalidade Perinatal: 2-3x maior nos RNs de mãe epiléptica; Estudo realizado ->taxa alta (0,4-8%) de natimorto, aborto e morte neonatal -> CAUSAS ASSOCIADAS ???<br /> - Mortalidade Reduzida: adequado acompanhamento e manejo.<br />
  11. 11. Efeitos das DAEs no feto: <br /> - Malformações: risco maior de 4-10% que a população em geral (2-3%); risco politerapia> monoterapia;<br /> - Malformações mais comuns: defeitos do tubo neural, cardíacas, trato urinário, anormalidades esqueléticas e fenda palatina;<br /> - Risco aumentado de malformações: específica DAE (valproato), combinação de drogas, história familiar de malformações, etc..<br /> - Mecanismo da teratogenicidade não bem conhecido: dano oxidativo ao DNA, ácido fólico antagonismo..<br />
  12. 12. DAEs x Malformações mais comuns:<br /> - VALPROATO / DIVALPROATO (1500mg/dia): defeitos do tubo neural, cardiopatias, malformações urogenitais, esqueléticas, craniofaciais, dismorfismos faciais;<br /> - FENITOÍNA: fenda palatina, malformações cardíacas e genitourinárias;<br /> - FENOBARBITAL: malformações cardíacas, orofaciais e genitourinárias;<br /> - CARBAMAZEPINA: espinha bífida (↓ 0,9%), associada com a menor ocorrência de malformações congênitas (0,2%); mais segura; <br />
  13. 13. - LAMOTRIGINA (200mg/dia): 2,7-3,2% malformações após o primeiro trimestre de exposição à DAE;<br /> - OUTRAS DAEs (gabapentina, topiramato, pregabalina..): informações limitadas qto aos riscos, porém ↑ com politerapia;<br /> - Alterações a longo prazo: <br /> * função neurológica (DNPM) e cognitiva da criança; <br /> * riscos aumentados em politerapia ou monoterapia com valproato;<br /> * NECESSIDADE ESTUDO PROSPECTIVO!!!<br />
  14. 14. Efeitos da Epilepsia sobre o feto: <br /> - Risco teratogênico pelas DAEs;<br /> - Hipóxia fetal: diminuição do fluxo sg placentário, apnéiapós-ictal, Status Epilepticus,.. ( qtas crises? Duração da crise? Bradicardia fetal ?);<br /> - Injúria ao feto, aborto espontâneo<br /> ou DPP durante convulsão<br /> sustentada (trauma);<br /> - Hereditariedade: 2-3%.<br />
  15. 15. Efeito da gestação nas convulsões:<br /> - Alterações farmacocinéticas das DAEs;<br /> - Privação do sono e inadequada aderência ao tratamento;<br /> - Status Epilepticus: 1,8%;<br /> - Convulsões são raras durante o parto.<br />
  16. 16. Manejo Pré-Concepção<br />Epilepsia não é contra-indicação para gestação;<br />Importante a consulta pré-concepção: ↓riscos de complicações;<br />Uso de ACO x uso de DAE: falha -> sist hepático citocromo P-450 ;<br />Suplementação com ácido fólico : ácido fólico e fenitoína ↓ NSF;<br />Necessidade do uso de DAE: Diagnóstico bem estabelecido? Frequência das crises? Dosagem e DAE a usar? Suspensão e risco de recorrência (12-32% -> 6 a 12 meses pós suspensão)? <br />
  17. 17. Necessidade de troca da DAE?<br />Não trocar a DAE devido não somente ao risco teratogênico, numa gestação estabelecida e sim: <br /> - Precipitação das crises com a troca da DAE;<br /> - Acrescenta nova droga = politerapia;<br /> - Vantagem limitada na troca se gestação já estabelecida há semanas.<br />
  18. 18. Manejo na Gestação e Parto<br />Suplementação ácido fólico: objetivo manter NSF 4mg/ml, principalmente durante a organogênese<br /> Considerando a DUM:<br /> - meningomielocele= 4 sem<br /> - lábio leporino= 5 sem<br /> - defeito septo ventricular= 6 sem<br /> - fenda palatina= 10 sem<br />Screening das malformações (AFP sérico ou amniocentese para AFP entre 14-16 sem e US entre 18-20 sem); amniocentese c/ 5% risco de aborto;<br />
  19. 19. Nível Sérico e reajuste da DAE: epilepsia refratária ao tratamento proposto; NS das DAEs na sem 5-6, na 10 e após a cada trimestre (pelo menos); exceção c/ lamotrigina e oxcarba, maior frequência de dosagens;<br />Suplementação vitamina K: último mês de gestação; 10-20mg VO ao dia; pctes em uso de CBZ,FNB e/ou FNT (degradação oxidativa da vit K, impedindo a produção de fatores de coagulação dependentes);<br />Indicação Parto Cesárea: frequência aumentada de crises no 3◦ trimestre ou história prévia de Status Epilepticus durante stress severo;<br />
  20. 20. RN com sangramento: associa-se plasma fresco congelado;<br />Crise TCG: 1-2% durante trabalho de parto e 1-2% após parto; <br />FNB, Primidona e BDZ: mantém nível plasmático no RN por diversos dias = sedação e sd abstinência neonatal;<br /> OBS: Sempre objetivar MONOTERAPIA!!!!<br />
  21. 21. Manejo no Puerpério<br />Reajuste da dosagem: retornar à dose inicial pré-concepção; redução ou aumento do nível sérico da DAE nas primeiras semanas pós-parto; ex: lamotrigina (↓ clearance = ↑ NS);<br />A mãe deve ser avisada da importância do repouso, sono e submissão adequada ao tratamento;<br />Precauções quanto risco da mãe apresentar crise convulsiva acompanhada do RN= necessário acompanhante;<br />
  22. 22. Amamentação:<br /> - Todas as DAE podem ser dosadas no LM; <br /> - % do NS plasmático encontramos no LM (5-10% valproato, 90% etossuximida, 100% lamotrigina); <br /> - Não há contra-indicação;<br /> - Drogas sedativas (BDZ, FNB e primidona): problemas são mais comuns; RN c/ irritabilidade, sonolência excessiva ou vigília alterada<br /> SUSPENSÃO LM<br />
  23. 23. Conduta da primeira crise na gestação:<br /> - Avaliar existência de condições associadas à gestação como causa;<br /> - Considerar exames de neuroimagem dependendo da fase gestacional (risco não interferir na necessidade do exame): sugere-se evitar RM no primeiro trimestre, dependendo da indicação clínica (risco x benefício); evitar gadolíneo (efeitos adversos fetais em estudos animais) .<br />
  24. 24. Obrigada !!!!!<br />

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