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BD臨床微生物チュートリアル血液培養2012

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BD臨床微生物チュートリアル血液培養2012

  1. 1. 血液培養を取る時の血液培養を取る時の血液培養を取る時の血液培養を取る時の 臨床医の思考回路臨床医の思考回路臨床医の思考回路臨床医の思考回路 順天堂大学医学部順天堂大学医学部順天堂大学医学部順天堂大学医学部 感染制御科学・細菌学・総合診療科学感染制御科学・細菌学・総合診療科学感染制御科学・細菌学・総合診療科学感染制御科学・細菌学・総合診療科学 菊池菊池菊池菊池 賢賢賢賢
  2. 2. 病院における菌血症病院における菌血症病院における菌血症病院における菌血症 . Gram-positives, 最多最多最多最多(>50%) Gram-negative rods, 次点次点次点次点(20~30%) Fungi 7~15% 死亡率死亡率死亡率死亡率; 20~25%
  3. 3. グラム陰性菌性菌血症グラム陰性菌性菌血症グラム陰性菌性菌血症グラム陰性菌性菌血症 . 侵入部位侵入部位侵入部位侵入部位 尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染-E. coli, Enterobacteriae 胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染-胆管炎、胆嚢炎、胆道閉塞胆管炎、胆嚢炎、胆道閉塞胆管炎、胆嚢炎、胆道閉塞胆管炎、胆嚢炎、胆道閉塞 -Enterobacteriae 腹腔感染腹腔感染腹腔感染腹腔感染-しばしば複数菌感染しばしば複数菌感染しばしば複数菌感染しばしば複数菌感染 Bacteroides and Enterobacteriae 肺炎肺炎肺炎肺炎-Klebsiella, Enterobacteriae, Pseudomonas 留置カテーテル感染留置カテーテル感染留置カテーテル感染留置カテーテル感染-Pseudomonas, Enterobacter, Serratia 皮膚軟部組織感染皮膚軟部組織感染皮膚軟部組織感染皮膚軟部組織感染 Bacterial translocation
  4. 4. グラム陽性菌性菌血症グラム陽性菌性菌血症グラム陽性菌性菌血症グラム陽性菌性菌血症 . 侵入門戸侵入門戸侵入門戸侵入門戸: 感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎-viridans group streptococi, Streptococcus bovis, staphylococci, enterococci 髄膜炎髄膜炎髄膜炎髄膜炎-S. pneumoniae 肺炎肺炎肺炎肺炎-S. pneumoniae, anaerobic cocci 留置カテーテル感染留置カテーテル感染留置カテーテル感染留置カテーテル感染-staphylococci 皮膚軟部組織感染皮膚軟部組織感染皮膚軟部組織感染皮膚軟部組織感染-S. aureus, S. pyogenes, S. agalactiae, S. anginosus group 尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染-enterococci 胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染-enterococci 腹腔内感染腹腔内感染腹腔内感染腹腔内感染-しばしば複数菌感染しばしば複数菌感染しばしば複数菌感染しばしば複数菌感染-enterococci Bacterial translocation
  5. 5. 臨床医はいつ、血液培養を臨床医はいつ、血液培養を臨床医はいつ、血液培養を臨床医はいつ、血液培養を 行うべきか行うべきか行うべきか行うべきか? 発熱、悪寒戦慄発熱、悪寒戦慄発熱、悪寒戦慄発熱、悪寒戦慄 低体温低体温低体温低体温 原因不明の意識障害原因不明の意識障害原因不明の意識障害原因不明の意識障害 低血圧、ショック、低血圧、ショック、低血圧、ショック、低血圧、ショック、DIC 多臓器不全多臓器不全多臓器不全多臓器不全 原因不明の低血糖原因不明の低血糖原因不明の低血糖原因不明の低血糖 代謝性アシドーシス代謝性アシドーシス代謝性アシドーシス代謝性アシドーシス 原因不明の白血球増加原因不明の白血球増加原因不明の白血球増加原因不明の白血球増加 原因不明の白血球減少原因不明の白血球減少原因不明の白血球減少原因不明の白血球減少 原因不明の急性期反応性タンパク上昇原因不明の急性期反応性タンパク上昇原因不明の急性期反応性タンパク上昇原因不明の急性期反応性タンパク上昇 感染症を疑う全ての時!感染症を疑う全ての時!感染症を疑う全ての時!感染症を疑う全ての時!
  6. 6. 血液培養採取の重要ポイント血液培養採取の重要ポイント血液培養採取の重要ポイント血液培養採取の重要ポイント 2セットが基本セットが基本セットが基本セットが基本 採血ルートにはこだわらない(動脈・静脈どちらでも)採血ルートにはこだわらない(動脈・静脈どちらでも)採血ルートにはこだわらない(動脈・静脈どちらでも)採血ルートにはこだわらない(動脈・静脈どちらでも) 疑う微生物や疾患によっては培養期間延長が必要疑う微生物や疾患によっては培養期間延長が必要疑う微生物や疾患によっては培養期間延長が必要疑う微生物や疾患によっては培養期間延長が必要 ((((4週間またはそれ以上)週間またはそれ以上)週間またはそれ以上)週間またはそれ以上): Cryptococcus, Histoplasma, Bartonlla, Brucellaなどなどなどなど、、、、感染性心内感染性心内感染性心内感染性心内 膜炎、不明熱など膜炎、不明熱など膜炎、不明熱など膜炎、不明熱など 特別な培地が必要特別な培地が必要特別な培地が必要特別な培地が必要 Mycobacterium, Fungi (血液培養システムによる血液培養システムによる血液培養システムによる血液培養システムによる)
  7. 7. 血液培養実施の問題点血液培養実施の問題点血液培養実施の問題点血液培養実施の問題点 1. 少ない実施件数少ない実施件数少ない実施件数少ない実施件数 2. 1カ所のみの採血1カ所のみの採血1カ所のみの採血1カ所のみの採血 3. 少ない提出セット少ない提出セット少ない提出セット少ない提出セット 4. 採血ルートー留置カテーテル採血の是非採血ルートー留置カテーテル採血の是非採血ルートー留置カテーテル採血の是非採血ルートー留置カテーテル採血の是非 5. 抗菌薬投与時の採血の是非抗菌薬投与時の採血の是非抗菌薬投与時の採血の是非抗菌薬投与時の採血の是非 6. 保険適応ー保険適応ー保険適応ー保険適応ー2セットを認めていない?セットを認めていない?セットを認めていない?セットを認めていない?
  8. 8. 血液培養累積回数における陽性率の変化血液培養累積回数における陽性率の変化血液培養累積回数における陽性率の変化血液培養累積回数における陽性率の変化 1) Cockerill III FR et al. Clin.Infect. Dis. 38:1724, 2004 2) Washington JA II. Mayo Clin. Proc. 50:91, 1975 3) Lee A et al. J. Clin. Microbiol. 45: epub;ished, 2007 血液培養回数血液培養回数血液培養回数血液培養回数 累積陽性率累積陽性率累積陽性率累積陽性率(%)(%)(%)(%)
  9. 9. 血液培養ボトル種別陽性率血液培養ボトル種別陽性率血液培養ボトル種別陽性率血液培養ボトル種別陽性率陽性陽性陽性陽性(%)(%)(%)(%) 血液培養陽性ボトル血液培養陽性ボトル血液培養陽性ボトル血液培養陽性ボトル Grohs P et al. J. Clin. Microbiol. 45:2711, 2007 0000 11110000 22220000 33330000 44440000 55550000 66660000 好好好好 気気気気 ・・・・嫌嫌嫌嫌 気気気気 好好好好気気気気ののののみみみみ 嫌嫌嫌嫌気気気気ののののみみみみ 2108 / 19677血液培養(陽性率血液培養(陽性率血液培養(陽性率血液培養(陽性率10.7%))))
  10. 10. 血液培養ボトル種別陽性菌内訳血液培養ボトル種別陽性菌内訳血液培養ボトル種別陽性菌内訳血液培養ボトル種別陽性菌内訳 Grohs P et al. J. Clin. Microbiol. 45:2711, 2007
  11. 11. 長期血液培養の必要性長期血液培養の必要性長期血液培養の必要性長期血液培養の必要性 . 1. Candida 特に特に特に特にC. glabrata 2. Cryptococcus neoformans 3. Histoplasma capsulatum 4. Mycobacterium 5. 他の菌は平板に接種して長期培養他の菌は平板に接種して長期培養他の菌は平板に接種して長期培養他の菌は平板に接種して長期培養
  12. 12. 抗菌薬投与抗菌薬投与抗菌薬投与抗菌薬投与72727272時間目の時間目の時間目の時間目の 血液培養陽性率血液培養陽性率血液培養陽性率血液培養陽性率陽性陽性陽性陽性(%)(%)(%)(%) Grace CJ et al. Clin. Infect. Dis. 32:1651, 2001 抗菌薬投与前血液培養陽性抗菌薬投与前血液培養陽性抗菌薬投与前血液培養陽性抗菌薬投与前血液培養陽性56患者、患者、患者、患者、1111陰性患者陰性患者陰性患者陰性患者 0000 11110000 22220000 33330000 44440000 55550000 66660000 77770000 88880000 陽陽陽陽性性性性細細細細菌菌菌菌全全全全体体体体 SSSSttttaaaapppphhhhyyyyllllooooccccoooocccccccciiii SSSSttttrrrreeeeppppttttooooccccoooocccccccciiii GGGGNNNNRRRR 陰陰陰陰性性性性→→→→治治治治療療療療後後後後陽陽陽陽性性性性
  13. 13. 血液培養結果報告が血液培養結果報告が血液培養結果報告が血液培養結果報告が 適正抗菌薬選択に及ぼす影響適正抗菌薬選択に及ぼす影響適正抗菌薬選択に及ぼす影響適正抗菌薬選択に及ぼす影響 適正抗菌薬使用率適正抗菌薬使用率適正抗菌薬使用率適正抗菌薬使用率(%)(%)(%)(%) Bouza E et al. Clin. Infect. Dis. 39:1161, 2004 0000 11110000 22220000 33330000 44440000 55550000 66660000 77770000 88880000 99990000 111100000000 通通通通常常常常報報報報告告告告書書書書ののののみみみみ 書書書書面面面面アアアアドドドドババババイイイイスススス 主主主主治治治治医医医医にににに直直直直接接接接アアアアドドドドババババイイイイスススス
  14. 14. 血液培養結果報告が血液培養結果報告が血液培養結果報告が血液培養結果報告が 医療費に及ぼす影響医療費に及ぼす影響医療費に及ぼす影響医療費に及ぼす影響 使用抗菌薬費費用使用抗菌薬費費用使用抗菌薬費費用使用抗菌薬費費用($)($)($)($) Bouza E et al. Clin. Infect. Dis. 39:1161, 2004
  15. 15. 血液培養時のカテーテル採血血液培養時のカテーテル採血血液培養時のカテーテル採血血液培養時のカテーテル採血はははは 汚染汚染汚染汚染が有意に高いが有意に高いが有意に高いが有意に高い Everts R et al. J. Clin. Microbiol. 39:3393, 2001 % N.S. P = 0.001
  16. 16. 血液培養疑陽性の原因細菌血液培養疑陽性の原因細菌血液培養疑陽性の原因細菌血液培養疑陽性の原因細菌 . 1) Weinstein MP et al. Clin. Infect. Dis. 24:584, 1997 2) Schifman RBCL et al. Arch. Pathol. Lab. Med. 122:216, 1998
  17. 17. カテーテル関連血流感染症をカテーテル関連血流感染症をカテーテル関連血流感染症をカテーテル関連血流感染症を 疑ったら疑ったら疑ったら疑ったら . 1. 速やかに留置カテーテルを抜去する。速やかに留置カテーテルを抜去する。速やかに留置カテーテルを抜去する。速やかに留置カテーテルを抜去する。 2. 少なくとも別々の場所から採血した少なくとも別々の場所から採血した少なくとも別々の場所から採血した少なくとも別々の場所から採血した2回以上回以上回以上回以上の血の血の血の血 液培養を液培養を液培養を液培養を必ず必ず必ず必ず実施する。実施する。実施する。実施する。 3. カテーテル先端培養を提出する場合は汚染が起カテーテル先端培養を提出する場合は汚染が起カテーテル先端培養を提出する場合は汚染が起カテーテル先端培養を提出する場合は汚染が起 こらないようにこらないようにこらないようにこらないように挿入部位の消毒挿入部位の消毒挿入部位の消毒挿入部位の消毒を行い、を行い、を行い、を行い、無菌的に無菌的に無菌的に無菌的に 抜去し、先端から抜去し、先端から抜去し、先端から抜去し、先端から5cmを滅菌スピッツに入れる。を滅菌スピッツに入れる。を滅菌スピッツに入れる。を滅菌スピッツに入れる。 4. カテーテル先端培養は半定量法で行い、カテーテル先端培養は半定量法で行い、カテーテル先端培養は半定量法で行い、カテーテル先端培養は半定量法で行い、15 CFU を越える場合に陽性とする。を越える場合に陽性とする。を越える場合に陽性とする。を越える場合に陽性とする。
  18. 18. . Rock crystal, SiO2 Battarizawa, Suisho-toge, Yamanashi, Japan Kikuchi Mineral Collections ご清聴ありがとうございましたご清聴ありがとうございましたご清聴ありがとうございましたご清聴ありがとうございました 連絡先:順天堂大学医学部感染制御科学連絡先:順天堂大学医学部感染制御科学連絡先:順天堂大学医学部感染制御科学連絡先:順天堂大学医学部感染制御科学 E-mail: kikuti@juntendo.ac.jp

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