Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Tran khi mang phoi

  • Be the first to comment

Tran khi mang phoi

  1. 1. Trµn khÝ mµng phæi Patrick Germaud remerciements à F. Naudin
  2. 2. BÖnh nguyªn
  3. 3. TKMP tù ph¸t kh«ng râ nguyªn nh©n <ul><li>Kh«ng cã nguyªn nh©n th­êng gÆp nhÊt </li></ul><ul><li>Vì c¸c hang-xoang d­íi mµng phæi=bulles (n»m hoµn toµn trong nhu m« phæi) hoÆc blebs (trong mµng phæi l¸ t¹ng) </li></ul>
  4. 4. Vai trß cña thuèc l¸ <ul><li>Thuèc l¸: gäi BC ®a nh©n vµ ®¹i thùc bµo ®Õn, gi¸ng ho¸ c¸c sîi chun gi·n, lµm mÊt c©n b»ng protease/antiprotease; oxy ho¸/chèng oxy ho¸; g©y viªm tiÓu phÕ qu¶n lµm t¨ng ¸p lùc phÕ nang </li></ul>
  5. 5. DÞch tÔ häc <ul><li>C¬ ®Þa: BN trÎ (10-30 tuæi), c¸c chi dµi, nam (75%), hót thuèc phô thuéc liÒu (90%) </li></ul><ul><li>C¸c yÕu tè m«i tr­êng: ¸p lùc khÝ quyÓn, c¸c ©m thanh cã ©m ®é cao-tÇn sè thÊp (sµn nh¶y) </li></ul><ul><li>TÇn suÊt: </li></ul><ul><ul><li>Nam: 7,4 – 18 / 100 000 d©n / n ¨ m </li></ul></ul><ul><ul><li>N ÷ : 1,2 – 6 / 100 000 d©n / n ¨m </li></ul></ul><ul><ul><li>Melton : Am Rev Respir Dis 1979 </li></ul></ul>
  6. 6. T¸i ph¸t <ul><li>Trung b×nh 30% (16-52%), 50% sau lÇn trµn khÝ thø 2 </li></ul><ul><li>PhÇn lín tõ 6 th¸ng ®Õn 2 n¨m </li></ul><ul><li>C¸c yÕu tè nguy c¬: </li></ul><ul><ul><li>Dù ®o¸n: trÎ tuæi, thuèc l¸, x¬ phæi </li></ul></ul><ul><ul><li>Khæ ng­êi dµi </li></ul></ul><ul><ul><li>Kh«ng cã tÝnh dù ®o¸n: xuÊt hiÖn c¸c kÐn khÝ trªn phim chôp c¾t líp hoÆc soi lång ngùc </li></ul></ul><ul><li>① Lippert 1991 ②Guo 2005 </li></ul>
  7. 7. Trµn khÝ mµng phæi thø ph¸t <ul><ul><li>BÖnh lý ®­êng h« hÊp </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>BPTNMT + : nguy c¬ ++ nÕu VEMS<1l vµ Tiff<40%, khÝ phÕ thòng </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hen: nÕu c¬n nÆng </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mucoviscidose </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Viªm phæi nhiÔm trïng: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>NhiÔm trïng víi Pneumocystis jiroveci, kÐn s¸n </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Viªm phæi cã ho¹i tö, ¸p xe </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>BÖnh phæi th©m nhiÔm lan to¶ </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>XuÊt hiÖn kÐn: histiocytose X, lymphangioléiomyomatose </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>X¬ phæi, sarcoïdose, bÖnh bôi phæi … </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>BÖnh m« liªn kÕt: c¸c tæn th­¬ng nèt trong viªm khíp d¹ng thÊp, x¬ cøng b×, Marfan </li></ul></ul><ul><ul><li>Ung th­ ++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Tr­êng hîp ®Æc biÖt cña l¹c néi m¹c tö cung </li></ul></ul>
  8. 8. <ul><li>TKMP do thµy thuèc </li></ul><ul><ul><li>Chäc dß mµng phæi (2%  20%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sinh thiÕ t mµng phæi (8 %) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sinh thiÕt xuyªn thµnh phÕ qu¶n (15 %) </li></ul></ul><ul><ul><li>Chäc dß xuyªn thµnh (24%) ®Æc biÖt víi BPTNMT vµ tæn th­¬ng ë s©u </li></ul></ul><ul><ul><li>§Æt ®­êng truyÒn TMTT ( d­íi ®ßn ++ 2%  22%) </li></ul></ul><ul><ul><li>§Æt x«ng DD ®­êng mòi </li></ul></ul><ul><ul><li>TK c¬ häc: chÊn th­¬ng ¸p lùc, PEEP </li></ul></ul><ul><li>TKMP sau chÊn th­¬ng (mµng phæi l¸ thµnh) </li></ul><ul><ul><li>VÕt th­¬ng xuyªn thÊu </li></ul></ul><ul><ul><li>ChÊn th­¬ng kÝn: t¨ng ¸p lùc lång ngùc, g·y x­¬ng s­ên … </li></ul></ul>
  9. 9. Trµn khÝ mµng phæi BÖnh ¸n
  10. 10. BÖnh ¸n 1 <ul><li>Nam, 20 tuæi, hót thuèc 4 bao-n¨m, ®au ngùc P tõ 24h, ho kh«ng kh¹c ®êm, møc ®é ho võa ph¶i </li></ul><ul><li>Kh¸m RRFN gi¶m ë vïng ®Ønh phæi </li></ul><ul><li>X quang phæi: h×nh TKMP-mµng phæi bÞ bãc t¸ch ra 3cm </li></ul><ul><li>Th¸i ®é xö trÝ </li></ul>
  11. 11. X quang phæi <ul><li>Phim chôp th­êng quy ë th× thë ra kh«ng gióp Ých thªm nhiÒu cho chÈn ®o¸n, trõ khi ®ang nghi ngê chÈn ®o¸n </li></ul><ul><li>Chôp c¾t líp vi tÝnh chØ ®­îc C§ ®Ó: </li></ul><ul><ul><li>ChÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c lo¹n s¶n kÐn khÝ </li></ul></ul><ul><ul><li>TKMP II </li></ul></ul><ul><ul><li>Nghi ngê dÉn l­u ch­a ®óng vÞ trÝ </li></ul></ul><ul><ul><li>Trµn khÝ d­íi da +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Do vËy kh«ng ph¶i lµ XN th­êng quy cÇn lµm tr­íc tiªn </li></ul></ul><ul><li>Kh«ng cã t­¬ng quan gi÷a X quang phæi vµ møc ®é TKMP (71%); tãt víi phim chôp c¾t líp (99%) </li></ul><ul><li>Henry : Thorax 2003 ; Bauman Chest 2001 </li></ul>
  12. 12. BÖnh ¸n 1 <ul><li>NghØ ng¬i tuyÖt ®èi ë t­ thÕ n»m ngöa </li></ul><ul><li>Oxy liÖu ph¸p t¹o ®iÒu kiÖn cho phæi në (trong 2-4 ngµy) </li></ul><ul><li>Ho¹t ®éng trë l¹i dÇn, nghØ viÖc </li></ul><ul><li>Th«ng tin vÒ nguy c¬ t¸i ph¸t, c¸c ho¹t ®éng cÇn tr¸nh (c¸c nh¹c cô thæi, lÆn d­íi biÓn, nh¶y dï...), dõng hót thuèc, c¸c kh¶ n¨ng cã thÓ x¶y ra khi t¸i ph¸t, kh«ng ®i m¸y bay trong vßng 2-3 tuÇn. </li></ul>
  13. 13. BÖnh ¸n 2 <ul><li>Nam 68 tuæi </li></ul><ul><li>TiÒn sö: BPTNMT (VEMS 1l hpÆc 35% lý thuyÕt), khã thë khi g¾ng søc – ch¹y </li></ul><ul><li>BÖnh sö: khã thë t¨ng dÇn tõ 24h nay, co kÐo c¬ HH, nhÞp thë 26/ph, ran ng¸y, gi¶m RRPN bªn P, gâ vang, rung thanh gi¶m </li></ul><ul><li>MÊt bï h« hÊp: vµo viÖn; X quang phæi: TKMP P hoµn toµn </li></ul><ul><li>Th¸i ®é xö trÝ </li></ul>
  14. 14. X quang phæi
  15. 15. C¸c dÊu hiÖu nÆng <ul><li>Khã thë, thë nhanh > 25 </li></ul><ul><li>TÝm </li></ul><ul><li>MÖt xØu, mÊt ý thøc </li></ul><ul><li>Tôt HA </li></ul><ul><li>NhÞp tim >120 hoÆc nhÞp chËm </li></ul><ul><li>ThÓ TK d­íi ¸p lùc hoÆc TK hai bªn </li></ul>
  16. 16. X quang phæi
  17. 17. X quang phæi
  18. 18. X quang phæi <ul><li>C¸c dÊu hiÖu nÆng trªn phim X quang? </li></ul><ul><ul><li>TKMP cã ¸p lùc: trung thÊt bÞ ®Èy vÒ bªn lµnh </li></ul></ul><ul><ul><li>TKMP 2 bªn </li></ul></ul><ul><ul><li>D©y ch»ng (bride) mµng phæi? </li></ul></ul><ul><ul><li>Møc n­íc-h¬i: trµn m¸u-trµn khÝ mµng phæi tù ph¸t </li></ul></ul><ul><ul><li>BÖnh lý nhu m« phæi kÌm theo </li></ul></ul><ul><ul><li>TKMP do chÊn th­¬ng </li></ul></ul><ul><li>Liªn quan ®Õn chØ ®Þnh ®Æt dÉn l­u cÊp cøu </li></ul>
  19. 20. BÖnh ¸n 2 <ul><li>Oxy liÖu ph¸p ®iÒu chØnh ®Ó cã ®­îc SaO 2 vµ khÝ m¸u phï hîp: cÇn biÕt PaCO2, pH </li></ul><ul><li>DÉn l­u mµng phæi b»ng èng 20F (TKMP cã tæn th­¬ng ®i kÌm) </li></ul><ul><li>Hót nhÑ víi ¸p lùc hót –15 ®Õn - 20 cm H2O </li></ul>
  20. 21. DÉn l­u lång ngùc <ul><li>C¶n trë ho¹t ®éng thë ra cña phæi </li></ul><ul><li>TKMP hoµn toµn </li></ul><ul><li>TKMP kh«ng dung n¹p </li></ul><ul><li>TKMP cã ¸p lùc, 2 bªn </li></ul><ul><li>TKMP thø ph¸t </li></ul><ul><li>Trµn m¸u mµng phæi </li></ul>
  21. 22. §­êng vµo cña dÉn l­u
  22. 23. DÉn l­u víi trocard Monod
  23. 24. Trocard Joly
  24. 25. Lµm gi ®Ó TD dÉn l­u? <ul><li>§¶m b¶o dÉn l­u ho¹t ®éng  di ®éng (¸p lùc mµng phæi ®­îc thÓ hiÖn ra cét n­íc) </li></ul><ul><li>CÇn sñi bät ngay tõ ®Çu </li></ul>¢m tÝnh ë th× hÝt vµo: cét n­íc d©ng lªn D­¬ng tÝnh th× thë ra: cét n­íc h¹ xuèng
  25. 26. DÉn l­u vµo b × nh
  26. 27. Khi nµo cÇn rót dÉn l­u ? <ul><li>Kh«ng cÇn nghiÖm ph¸p kÑp dÉn l­u </li></ul>Khi kh«ng thÊy sñi khÝ > 24h Vµ khi mµng phæi ®· dÝnh l¹i
  27. 28. V. TiÕn triÓn ( 1) <ul><li>Nãi chung thuËn lîi : </li></ul><ul><ul><li>NhÊt lµ khi TKMP v« c¨n </li></ul></ul><ul><ul><li>90% thµnh c«ng sau khi dÉn l­u nÕu dÉn l­u ®ît ®Çu tiªn, 52% nÕu lµ ®ît thø 2, 15% sau ®ît thø 3 </li></ul></ul><ul><ul><li>TD trªn LS vµ X quang ngµy 8-10 (t¸i ph¸t sím, gi¸o dôc BN) </li></ul></ul><ul><ul><li>CC§: lÆn, g¾ng søc khi thanh m«n ®ãng </li></ul></ul><ul><li>BiÕn chøng : </li></ul><ul><ul><li>NhiÔm trïng (®­êng vµo cña dÉn l­u, khoang mµng phæi) </li></ul></ul><ul><ul><li>Phï phæi cÊp do hót dÉn l­u </li></ul></ul><ul><ul><li>MÊt bï </li></ul></ul><ul><ul><li>Tån t¹i dai d¼ng c¸c kÐn khÝ (dß PQ-mµng phæi kh«ng liÒn) </li></ul></ul><ul><ul><li>§Æt dÉn l­u thÊt b¹i  ®Æt dÉn l­u thø 2, hót, can thiÖp phÉu thuËt </li></ul></ul>
  28. 29. B. KhuyÕn c¸o cña c¸c hiÖp héi c¸c nhµ khoa häc
  29. 30. 1. H­íng dÉn cña BTS M. Henry Thorax 2003
  30. 31. Thæi ra Thµnh c«ng? TKMP tù ph¸t v« c¨n Khã thë vµ/hoÆc bãc t¸ch mµng phæi > 2cm Hót lÆp l¹i nhiÒu lÇn Thµnh c«ng? DÉn l­u Thµnh c«ng ý kiÕn CK h« hÊp: hót khÝ ý kiÕn ngo¹i khoa: ngµy thø 5 Ra viÖn Rót dÉn l­u 24h sau khi phæi në vµ b×nh ngõng sñi khÝ Kh«ng cã cã cã Kh«ng Kh«ng Kh«ng cã
  31. 32. TKMP tù ph¸t thø ph¸t DÉn l­u Thµnh c«ng? Khã thë vµ/hoÆc bãc t¸ch >2cm HoÆc >50 tuæi Kh«ng Kh«ng Kh«ng Kh«ng cã Oui cã cã ý kiÕn Ngo¹i khoa vµo ngµy thø 3 ý kiÕn CK h« hÊp sau 48h: hót dÉn l­u? Thµnh c«ng? Rót dÉn l­u 24h sau khi phæi në vµ b×nh ngõng sñi khÝ NhËp viÖn 24h Thæi ra Thµnh c«ng? Ra viÖn
  32. 33. Rót dÉn l­u <ul><li>Khi ®· dÝnh hoµn toµn vµ ngõng hót khÝ kh«ng ra n÷a </li></ul><ul><ul><li>53% kh«ng kÑp dÉn l­u, 47% kÑp dÉn l­u 4h </li></ul></ul><ul><ul><li>X quang phæi <4% (10%), 5-12h sau (62%), 13 – 23h (10%), >24h (17%) </li></ul></ul><ul><li>DÉn l­u < 16 F, > 20, 24F nÕu TKMP thø ph¸t, hoÆc ®ang TKNT cã hç trî hoÆc trµn m¸u-TKMP </li></ul>
  33. 34. Ai sÏ dÉn l­u? <ul><li>TKMP tù ph¸t v« c¨n æn ®Þnh víi bãc t¸ch mµng phæi >3cm </li></ul><ul><li>TKMP tù ph¸t v« c¨n kh«ng æn ®Þnh </li></ul><ul><li>TKMP tù ph¸t thø ph¸t æn ®Þnh, bãc t¸ch mµng phæi >3cm </li></ul><ul><li>TKMP tù ph¸t thø ph¸t kh«ng æn ®Þnh </li></ul><ul><li>KhuyÕn c¸o theo tr­êng ph¸i Anh </li></ul><ul><li>TKMP tù ph¸t v« c¨n sau 2 lÇn thæi ra thÊt b¹i </li></ul><ul><li>TKMP tù ph¸t thø ph¸t cã khã thë vµ/hoÆc bãc t¸ch mµng phæi > 2cm vµ hoÆc > 50 tuæi </li></ul>KhuyÕn c¸o theo tr­êng ph¸i Mü
  34. 35. Exsufflation hay dÉn l­u ? <ul><li>Harvey BMJ 1994 </li></ul>nh­ nhau T¸i ph¸t 5,3 ngµy 3,2 ngµy Tg n»m viÖn nh­ nhau §au 100% 80% Thµnh c«ng DÉn l­u (n=38) Exsufflations (n=35)
  35. 36. Exsufflation hay dÉn l­u ? <ul><li>Noppen AJRCCM 2002 </li></ul>63,6% 59,3% Thµnh c«ng ngµy thø nhÊt Nh­ nhau T¸i ph¸t 100%* 52% * NhËp viÖn 85% 93 % Thµnh c«ng ngµy thø 8 DÉn l­u (n=33) Exsufflations (n=27)
  36. 37. Exsufflation hay dÉn l­u ? <ul><li>T¸n thµnh : </li></ul><ul><li>3 nghiªn cøu ngÉu nhiªn gîi ý hiÖu qu¶ cña nghiÖm ph¸p thæi ra (exsuflation) </li></ul><ul><li>Kü thuËt ®­îc dung n¹p tèt </li></ul><ul><li>Cã thÓ tiÕn hµnh ngo¹i viÖn </li></ul><ul><li>Ph¶n ®èi : </li></ul><ul><li>Sè l­îng c¸c BN cßn Ýt </li></ul><ul><li>Ch­a biÕt râ: sè l­îng BN bÞ lo¹i ra v× sau ®ã ®­îc dÉn l­u </li></ul><ul><li>Nhãm so s¸nh? </li></ul><ul><li>ThÊt b¹i th­êng gÆp h¬n? </li></ul>
  37. 38. D. §iÒu trÞ phÉu thuËt
  38. 39. PhÉu thuËt trong TKMP <ul><li>ChØ ®Þnh (American College CHEST 2001) </li></ul><ul><ul><li>TKMP tù ph¸t v« c¨n (65%) : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>TKMP 2 bªn </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TKMP cã ¸p lùc </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trµn m¸u-TKMP tù ph¸t </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>VÉn dß khÝ sau 8 ngµy </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Phæi kh«ng në ra </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>NghÒ nghiÖp cã nguy c¬ cao </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>T¸i ph¸t 1 bªn, t¸i ph¸t phæi bªn kia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>TKMP tù ph¸t thø ph¸t: th­êng ngay ë lÇn TKMP ®Çu tiªn </li></ul></ul><ul><li>NÕu chèng chØ ®Þnh phÉu thuËt : </li></ul><ul><ul><li> Lµm d­íi néi soi víi g©y tª t¹i chç, hoÆc b¬m bét talc qua dÉn l­u </li></ul></ul>
  39. 40. PhÉu thuËt trong TKMP <ul><li>KÕt qu¶: </li></ul><ul><ul><li>C¾t c¸c kÐn khÝ vµ g©y dÝnh hoÆc bµo mßn mµng phæi/ hoÆc c¾t mµng phæi thuú ®Ønh </li></ul></ul><ul><ul><li>Néi soi lång ngùc hoÆc c¾t phæi? </li></ul></ul><ul><ul><li> c¸c lùa chän cßn ®ang ®­îc tranh luËn </li></ul></ul><ul><ul><li>Tû lÖ t¸i ph¸t kho¶ng 3% </li></ul></ul><ul><ul><li>Tû lÖ ®au trong 2 ph­¬ng ph¸p 2-3% </li></ul></ul><ul><ul><li>Bagan, Rev Pneumol. Clin. 2004 </li></ul></ul>
  40. 41. KÕt luËn : <ul><li>TKMP 1, bong mµng phæi vïng ®Ønh phæi < 3cm hoÆc phÝa bªn < 2cm: nghØ ng¬i víi t­ thÕ n»m ngöa  oxy, X quang sau 24h, phæi në ra trong 4 ngµy </li></ul><ul><li>TKMP 1, c¸c biÖn ph¸p trªn thÊt b¹i, hoÆc TKMP kh«ng hoµn toµn, BN dung n¹p tèt: chäc hót kim nhá hoÆc catheter nhá, víi xilanh </li></ul><ul><li>TKMP II, TKMP I hoµn toµn, dung n¹p kÐm, hoÆc c¸c biÖn ph¸p trªn thÊt b¹i: dÉn l­u < 16 F (> 16 F nÕu TKMP thø ph¸t hoÆc BN ®· ®­îc th«ng khÝ. Hót liªn tôc nÕu mµng phæi kh«ng dÝnh l¹i ë giê thø 24 </li></ul><ul><li>§ang nghiªn cøu: catheter Seldinger vµ van nhá H eimlich </li></ul>
  41. 42. Viªm mñ mµng phæi
  42. 43. Vi êm mủ màng phổi : c ấp cứu <ul><li>KS liÖu ph¸p </li></ul><ul><li>DÉn l­u mñ mµng phæi </li></ul><ul><li>Lý liÖu ph¸p, thÓ tr¹ng trung, c¸c bÖnh kÌm theo </li></ul>
  43. 44. ChÈn ®o¸n: khã kh¨n <ul><li>TiÕn triÓn thµnh 3 pha: t¨ng tiÕt dÞch trong (§NTT<10000/mm 3 ), dÞch mñ fibrine (§NTT>20000mm 3 ), æ dÞch khu tró mµng phæi dµy, v¸ch ho¸. </li></ul><ul><li>T×m kiÕm: do hÝt ph¶i, vì PQ, ¸p xe d­íi hoµnh, do thµy thuèc, chÊn th­¬ng, NK huyÕt, suy gi¶m miÔn dÞch, ung th­ phæi-PQ... </li></ul><ul><li>Th­êng cã biÕn chøng viªm phæi </li></ul>
  44. 45. Viªm mñ mµng phæi BÖnh ¸n
  45. 46. BÖnh ¸n: bµ P, 75 tuæi <ul><li>NhËp viÖn ngµy 25/07/03 víi lý do ®au ngùc P, thÓ tr¹ng trung kÐm tõ h¬n 1 th¸ng nay, sèt vµ rung nhÜ ( Cordarone, Préviscan) míi xuÊt hiÖn, khã thë võa </li></ul><ul><li>TiÒn sö: kh«ng ph¬i nhiÔm nghÒ nghiÖp, kh«ng nghiÖn thuèc l¸, t¨ng HA </li></ul>
  46. 47. Bµ P <ul><li>Héi chøng mµng phæi P </li></ul><ul><li>C¸c XN: </li></ul><ul><ul><li>BC§N 13 940/mm3 </li></ul></ul><ul><ul><li>TC 622 000/mm3 </li></ul></ul><ul><ul><li>CRP 208 mg/l </li></ul></ul><ul><ul><li>INR 3,5 </li></ul></ul>
  47. 48. Bµ P . 26/7/03
  48. 49. Bµ P. <ul><li>DÞch mµng phæi mñ </li></ul><ul><li>DÞch tiÕt, LDH 45296 UI/l </li></ul><ul><li>XN trùc tiÕp: c¸c m¶nh vôn BC, nhiÒu BC§N, VK ®a h×nh th¸i </li></ul><ul><li>CÊy: Streptococcus constellatus , Prevotella buccae kh¸ng víi Péni A </li></ul>
  49. 50. L©m sµng <ul><li>Héi chøng NK rÊt th­êng gÆp </li></ul><ul><li>ThÓ tr¹ng trung gi¶m sót </li></ul><ul><li>Héi chøng mµng phæi </li></ul>
  50. 51. X quang phæi <ul><li>Phim chôp ngùc th¼ng-nghiªng </li></ul><ul><li>NÕu chÈn ®o¸n h×nh ¶nh kh«ng râ rµng, lµm siªu ©m mµng phæi: cho phÐp ®¸nh gi¸ møc ®é trµn dÞch mµng phæi, møc ®é khu tró, v¸ch ho¸ vµ gióp ®Þnh h­íng chäc dß hoÆc dÉn l­u mñ mµng phæi </li></ul>
  51. 54. Vai trß cña phim chôp c¾t líp: trµn dÞch v¸ch ho¸ nhiÒu ng¨n, khã hót bá dÞch, t×m kiÕm tæn th­¬ng phæi kÌm theo
  52. 55. Chôp c¾t líp: ­u thÕ gióp hót bá dÞch mµng phæi mñ cã v¸ch ng¨n
  53. 58. XN dÞch mµng phæi l <ul><li>DÞch tiÕt </li></ul><ul><li>pH < 7,2 (kh«ng cã tÝnh ®Æc tr­ng) </li></ul><ul><li>§­êng trong dÞch mµng phæi: <2,2 mmol/l (4mg/l) </li></ul><ul><li>LDH > 3 lÇn b×nh th­êng (> 1000 UI) </li></ul><ul><li>BC§NTT > 20000/mm 3 </li></ul><ul><li>XN VK häc </li></ul>
  54. 59. XN VK häc <ul><li>Tr­íc khi dïng KS, trong ®iÒu kiÖn v« khuÈn </li></ul><ul><li>ThÓ tÝch >2ml, tr¸nh tiÕp xóc víi oxy qu¸ l©u, vËn chuyÓn nhanh ®Õn phßng XN < 2h, ë 20 o C, kh«ng ®Ó trong ®iÒu kiÖn l¹nh </li></ul><ul><li>T×m kiÕm víi c¸c méi tr­êng ®Æc biÖt (kÞ khÝ) </li></ul><ul><li>XN trùc tiÕp + cÊy víi m«i tr­êng kÞ khÝ, thêi gian kÐo dµi </li></ul>
  55. 60. C¸c VK ph©n lËp ®­îc <ul><li>1/2 : hiÕu khÝ, ®iÓn h×nh lµ Streptococcus (nhãm milleri, phÕ cÇu...), tô cÇu vµng; VK gram ©m: Klebsiella, E coli, Proteus, H Influenzae, Pseudomonas </li></ul><ul><li>1/4 : kÞ khÝ ( Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas, Bacteoides fragilis : t×m kiÕm ®­êng vµo tiªu ho¸ ) </li></ul><ul><li>1/4 : phèi hîp ­a vµ kÞ khÝ, chó ý Streptococcus nhãm milleri vµ kÞ khÝ </li></ul><ul><li>C¸c VK kh¸c hiÕm gÆp: Actynomyces, Eikenella corrodens </li></ul>
  56. 61. Viªm mñ mµng phæi: môc tiªu <ul><li>§iÒu trÞ NK  kh¸ng sinh </li></ul><ul><li>§iÒu trÞ nhiÕm khuÈn  chäc th¸o dÞch mñ </li></ul><ul><li>§iÒu trÞ c¬ ®Þa, c¸c yÕu tè thuËn lîi </li></ul><ul><li>Tr¸nh c¸c hËu qu¶: th¸o dÞch mñ mµng phæi nhanh nhÊt cã thÓ ®­îc, lý liÖu ph¸p </li></ul>
  57. 62. Kh¸ng sinh trÞ liÖu: ®é khuÕch t¸n <ul><li>KhuÕch t¸n tèt: </li></ul><ul><ul><li>bêta-lactamines, </li></ul></ul><ul><ul><li>fluoroquinolones, </li></ul></ul><ul><ul><li>clindamycine, </li></ul></ul><ul><ul><li>métronidazole </li></ul></ul><ul><li>KhuÕch t¸n kÐm: </li></ul><ul><ul><li>aminosides : bÊt ho¹t trong m«i tr­êng axit hoÆc kÞ khÝ </li></ul></ul>
  58. 63. KS liÖu ph¸p <ul><li>NÕu cã thÓ ®iÒu chØnh phï hîp víi c¸c VK ph©n lËp ®­îc </li></ul><ul><li>NÕu kh«ng, cho KS phæ réng (­a khÝ vµ kÞ khÝ): tuú theo møc ®é nÆng hoÆc lo¹i VK: ®¬n trÞ liÖu hoÆc phèi hîp KS </li></ul><ul><ul><li>amoxicilline-acide clavulanique </li></ul></ul><ul><ul><li>Cephalosporin thÕ hÖ 3 ®­êng TM + nitro-imidazolé </li></ul></ul><ul><ul><li>+/- fluoroquinolone </li></ul></ul><ul><ul><li>+/- aminosides nÕu mñ ®­îc th¸o ra </li></ul></ul><ul><ul><li>§­êng TM, c¾t khi mñ mµng phæi ®­îc th¸o ra, NK ®­îc kiÓm so¸t </li></ul></ul><ul><ul><li>Tg sö dông KS ≥ 21 ngµy </li></ul></ul>
  59. 64. Chäc th¸o dÞch
  60. 65. Chäc dß th¸o dÞch trong tr­êng hîp viªm mñ mµng phæi-cËn viªm phæi <ul><li>• Chäc th¸o dÞch trong tr­êng hîp dÞch trong hoÆc cã Ýt mñ </li></ul><ul><ul><li>Trµn dÞch sè l­îng Ýt </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>siªu ©m mµng phæi (chäc dß d­íi siªu ©m) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>NÕu siªu ©m kho¶ng trèng cña dÞch dµy < 10mm </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>TD vµ chäc dÞch trong tr­êng hîp l­îng dÞch tang </li></ul></ul></ul>BTS guidelines Thorax 2003; 58 suppl II
  61. 66. ChØ ®Þnh dÉn l­u <ul><li>DÞch mñ hoÆc cã biÕn lo¹n thµnh phÇn </li></ul><ul><li>DÞch kh«ng cã mñ nh­ng </li></ul><ul><ul><li>cã VK víi XN trùc tiÕp hoÆc nu«i cÊy </li></ul></ul><ul><ul><li>pH < 7,2 </li></ul></ul><ul><li>C¸c chØ ®Þnh kh¸c: trµn dÞch </li></ul><ul><ul><li>cã v¸ch ng¨n </li></ul></ul><ul><ul><li>sè l­îng nhiÒu, cã triÖu chøng </li></ul></ul>
  62. 67. H × nh thøc dÉn l­u <ul><li>Kh«ng thèng nhÊt vÒ kÝch cì tèi ­u cña dÉn l­u </li></ul><ul><ul><li>NÕu dÉn l­u nhá mÒm: röa th­êng xuyªn vµ hót ®Ó tr¸nh t¾c dÉn l­u </li></ul></ul><ul><li>NÕu dÉn l­u kh«ng ra dÞch vµ trµn dÞch tån t¹i dai d¼ng </li></ul><ul><ul><li>Röa dÉn l­u víi huyÕt thanh mÆn </li></ul></ul><ul><ul><li>Tr­êng hîp thÊt b¹i, chôp X quang hoÆc c¾t líp ®Ó kiÓm tra vÞ trÝ dÉn l­u </li></ul></ul>
  63. 68. H × nh thøc dÉn l­u <ul><li>H­íng vÒ phÝa bªn d­íi cña trµn dÞch </li></ul><ul><li>Hót liªn tôc ( – 15/20 cm H2O) </li></ul><ul><li>KÝch cì dÉn l­u </li></ul><ul><ul><li>Cì lín (26-39F) </li></ul></ul><ul><ul><li>Kh«ng thËt cÇn thiÕt: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 nghiªn cøu víi dÉn l­u 14-16F ®­îc ®­a vµo sau khi ®· ®Þnh h­íng b»ng siªu ©m, chôp c¾t líp </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>77% thµnh c«ng </li></ul></ul></ul>D’après Light
  64. 69. C¸c thuèc lµm tan tiªu huyÕt khèi <ul><li>ChØ ®Þnh trong tr­êng hîp nguy c¬ v¸ch ho¸ </li></ul><ul><li>H×nh thøc: </li></ul><ul><ul><li>Streptokinase : 250000 U trong 100ml muèi </li></ul></ul><ul><ul><li>Urokinase : 100000 U trong 100ml </li></ul></ul><ul><ul><li>KÑp 1h sau khi tiªm </li></ul></ul><ul><ul><li>Cã thÓ sö dông 1lÇn/ngµy, > 3ngµy </li></ul></ul><ul><ul><li>HoÆc thËm chÝ 2-3 liÒu/ngµy trong 30ml </li></ul></ul><ul><ul><li>Tr­êng hîp sö dông Streptokinase: cÇn ®­a BN 1 thÎ (carte) do nguy c¬ t¹o kh¸ng thÓ </li></ul></ul>
  65. 70. Ngµy thø 8
  66. 71. sau 6 tuÇn
  67. 72. C¸c khuyÕn c¸o kh¸c <ul><li>Néi soi </li></ul><ul><ul><li>Khi nghi ngê BN cã t¾c lßng PQ </li></ul></ul><ul><li>Nu«I d­ìng BN sím nhÊt cã thÓ ®­îc </li></ul><ul><li>+/- Lý liÖu ph¸p: phôc håi chøc n¨ng mµng phæi </li></ul>
  68. 73. ChØ ®Þnh phÉu thuËt <ul><li>DÉn l­u thÊt b¹i, c¸c KS vµ c¸c thuèc tiªu sîi huyÕt kh«ng kÕt qu¶: th¶o luËn víi phÉu thuËt viªn </li></ul><ul><ul><li>ChØ ®Þnh phÉu thuËt: nhiÔm trïng nÆng vµ æ dÞch mµng phæi tån t¹i dai d¼ng </li></ul></ul>
  69. 74. Trµn m¸u mµng phæi tù ph¸t <ul><li>HiÕm: c¸c m¹ch m¸u l¸ thµnh (u liªn s­ên, u trung b×...), §M chñ, d­íi ®ßn, §M vó trong (ph×nh m¹ch, t¸ch thµnh §M), c¸c m¹ch m¸u phæi (dÞ d¹ng ®éng tÜnh m¹ch, nhåi m¸u) bÊt th­êng trung thÊt (u), rèi lo¹n ®«ng m¸u do thµy thuèc, c¸c tæn th­¬ng d­íi hoµnh (ung th­ tÕ bµo gan, trµn m¸u mµng bông v« c¨n (døt d©y ch»ng?) </li></ul><ul><li>§au ngùc, khã thë, trµn dÞch mµng phæi, sèc mÊt m¸u, thiÕu m¸u </li></ul><ul><li>Chäc dß: dÞch m¸u, hematocrit dÞch mµng phæi/m¸u > 50% </li></ul>
  70. 75. Trµn m¸u mµng phæi tù ph¸t: th¸i ®é xö trÝ <ul><li>NÕu kÐm dung n¹p: dÉn l­u vµ can thiÖp phÉu thuËt cÇm m¸u sau ®ã, kiÓm so¸t t×nh tr¹ng sèc mÊt m¸u nÕu cã thÓ </li></ul><ul><li>NÕu dung n¹p tèt: lµm bilan ®ong m¸u, chôp c¾t líp cã tiªm thuèc, dÉn l­u (TD s¸t l­u l­îng m¸u ch¶y ra qua dÉn l­u), cã thÓ th¶o luËn can thiÖp phÉu thuËt </li></ul>
  71. 76. Trµn m¸u mµng phæi do chÊn th­¬ng <ul><li>DÉn l­u </li></ul><ul><li>TD s¸t vÒ l©m sµng vµ X quang </li></ul><ul><li>Chôp c¾t líp lång ngùc </li></ul><ul><li>NÕu cßn tån t¹i dai d¼ng: th¶o luËn can thiÖp phÉu thuËt cÇm m¸u </li></ul>

×