Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica

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En qué fijarse a la hora de revisar un artículo de investigación. Conceptos, checklist.
Curso del Programa de Medicina y Enfermería Familiar y Comunitaria de la Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Alicante.
Más información en http://www.udalicante.blogspot.com.es/2013/02/curso-mir2eir1-lectura-critica-de.html

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  • juicios secuenciales acerca de:
    1) La calidad de la evidencia en los diferentes estudios para cada uno de los resultados importantes;
    2) Los resultados clave para una decisión;
    3) La calidad global de la evidencia para estos resultados claves;
    4) El balance entre beneficios y riesgos y,
    5) La fuerza de las recomendaciones.
    escoger las variables de resultado (ya sean de beneficios o de riesgos) y juzgar la calidad de la evidencia (validez) de los diferentes estudios de donde proceden las variables de resultado
  • La calidad de la evidencia indica hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto y la fuerza de una recomendación significa hasta qué punto podemos confiar en que poner en práctica una recomendación conllevará más beneficios que riesgos. GRADE propone realizar juicios secuenciales acerca de: 1) La calidad de la evidencia en los diferentes estudios para cada uno de los resultados importantes; 2) Los resultados clave para una decisión; 3) La calidad global de la evidencia para estos resultados claves; 4) El balance entre beneficios y riesgos y, 5) La fuerza de las recomendaciones.La calidad de la evidenciaEl primer paso consiste en escoger las variables de resultado (ya sean de beneficios o de riesgos) y juzgar la calidad de la evidencia (validez) de los diferentes estudios de donde proceden las variables de resultado, considerando su diseño, la calidad metodológica, la consistencia y si la evidencia es directa o indirecta (directness).El diseño del estudio se refiere al tipo de estudio, que en términos generales se clasifica en Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) y estudio observacional. El punto de partida de la calidad de la evidencia es de alta para el ECA y de baja para los estudios observacionales (tabla 1).La calidad del estudio hace referencia a los métodos utilizados y a su realización. Cada tipo de estudio se define por unos criterios que se deben juzgar para cada resultado clave. La calidad de la evidencia puede bajar en (-1) (-2), en función de las limitaciones de los ECA y aumentar o disminuir en el caso de los estudios observacionales (tabla 1).La consistencia se refiere a la similitud en las estimaciones del efecto entre los estudios para las variables de resultado. Si hay inconsistencias importantes sin una causa que lo explique, la calidad puede igualmente disminuir (-1) (tabla 1).El tipo de evidencia directa o indirecta indica hasta qué punto los sujetos, las intervenciones, las comparaciones y los resultados de los estudios son similares a la pregunta de nuestro interés. En el caso de existir algún grado de incertidumbre acerca de si la evidencia es directa, se disminuye una o dos categorías.
    Todos estos componentes descritos nos clasifican la calidad de la evidencia para cada variable de resultado. Una calidad alta indica que es muy poco probable que nuevos estudios modifiquen nuestra confianza en el resultado estimado; una calidad moderada, que es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que éstos puedan modificar el resultado; una calidad baja, que es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que éstos puedan modificar el resultado; y una calidad muy baja que cualquier resultado estimado es incierto.Los resultados clave para una decisiónEn esta etapa se escogen aquellas variables de resultado que son claves para tomar una decisión. La puntuación de cada una de las variables de resultado va del 1 al 9: una puntuación entre 1 y 3, define a la variable como poco importante; de entre 4 y 6, como importante y de entre 7 y 9, como clave.La calidad global de la evidenciaSe valora la calidad global de la evidencia considerándola según el nivel de calidad mas bajo conseguido por las variables de resultado claves. Si las variables claves incluyen riesgos o daños, éstas deberían tenerse en cuenta, aún incluso habiendo incertidumbre de si la evidencia es directa. Si la evidencia para todas las variables claves favorece a la misma alternativa y hay evidencia de alta calidad para algunas, aunque no para todas las variables, la calidad global se puede considerar alta. Evidencias débiles sobre riesgos y daños poco importantes no deberían disminuir el grado de evidencia global.El balance entre beneficios y riesgosEs aconsejable que los juicios sobre el balance entre beneficios y riesgos, se lleven a cabo antes de considerar los costes y teniendo en cuenta tanto las variables claves como las importantes. Las preguntas a responder son: ¿Cuál es la magnitud del beneficio y hasta qué punto los resultados son reproducibles y precisos?, ¿Cuál es la magnitud del riesgo, daño y la carga que representan y hasta qué punto los resultados son reproducibles y precisos? ¿Hasta qué punto los beneficios superan a los riesgos, daños y la carga que representan?. ¿Los beneficios compensan a los riesgos, daños y la carga que representan?. Este balance se clasifica en: beneficios netos, balance entre beneficios y riesgos, balance incierto, ausencia de beneficios netos y riesgos netos.La fuerza de las recomendacionesEn una última etapa se juzga la fuerza de la recomendación y los juicios requieren consideraciones acerca de: todas las variables de resultado claves, la calidad de la evidencia, el balance entre beneficios y riesgos, la contextualización de la evidencia a las circunstancias específicas (valores y preferencias), la incertidumbre sobre el riesgo basal, así como la consideración de los costes (utilización de recursos). Las categorías de recomendaciones sugeridas por GRADE son: Hazlo (do it), probablemente hazlo (probably do it), no recomendación, probablemente no lo hagas (probably don’t do it), no lo hagas. (don’t do it).Hazlo (‘’recomendamos’’ o ‘’deberíamos recomendar’’) es un recomendación fuerte a favor de e indica que los beneficios claramente sobrepasan los riesgos y que la gran mayoría de personas bien informadas harían la misma elección (alta confianza, poca incertidumbre). En este caso la mayoría de los pacientes recibirían la intervención sin necesidad de ayuda en la decisión y no se esperaría mucha variación en la práctica clínica. Probablemente hazlo (‘’sugerimos’’, ‘’podríamos’’, ‘consideramos’’), es una recomendación débil a favor de, e  indica que la mayoría de personas bien informadas harían la misma elección, pero un grupo sustancial no la llevaría a cabo (incertidumbre significativa) y que los beneficios y los riesgos están equilibrados o son inciertos. En este caso será útil la ayuda en la decisión y se espera mucha variación en la práctica clínica. En este caso la decisión se realizará teniendo en cuenta otros factores  y se espera mucha variación en la práctica clínica. Este mismo razonamiento se aplicará a la recomendación de no hacer y probablemente no hacer.La información sobre GRADE y sus publicaciones están disponibles en http://www.gradeworkinggroup.org/. La publicación del BMJ y otros materiales de trabajo se han traducido al castellano (Upshur RE, 2003) y están accesibles en la web de GRADE. GRADEpro es el software para elaborar las recomendaciones siguiendo la sistemática descrita previamente. El grupo de trabajo está avanzando en la mejora del propio sistema y en la aplicación del mismo a los estudios de diagnóstico y de coste-efectividad. Actualmente varias organizaciones están interesadas en GRADE: Cochrane, WHO, American College of Chest Physicians, UpToDate, etc. La sociedad española de medicina familiar y comunitaria (semFYC) está también considerando adoptar el sistema de clasificación de GRADE para la elaboración de sus recomendaciones (NICE, 2005)
  • Explicar los principales motores de búsqueda, con ejemplos previamente trabajados.
    Pubmed
    Tripdatabase
    NGC
    NICE
  • Navegar por el portal comentando la historia de GS (ver ppt adjunto sobre GS) y partes que componen el portal
  • Como profesionales sanitarios desearíamos disponer de GPC en las que tuviésemos confianza de que se han evitado los sesgos potenciales producidos en su desarrollo, las recomendaciones tuvieran validez interna y externa y fuesen útiles en la práctica, que no es más que la definición de una GPC de calidad (Field MJ, 1992; Hayward RS, 1995). Tanto en nuestro país como en otros, se han llevado a cabo estudios para conocer si las GPC publicadas cumplen estos requisitos mínimos (REDEGUIAS, 2003; Navarro MA, 2005; Shekelle PG, 2001), obteniéndose resultados en los que se demuestra una baja calidad de las mismas, lo cual sin duda viene corroborado por el hecho de que, a pesar de ser una herramienta sumamente útil para la toma de decisiones clínicas, su aceptación por parte de la profesión sanitaria sigue siendo escasa y la implantación de las mismas también
    En el año 1998 comienza una colaboración internacional entre 13 países (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation Colaboration (AGREE)) cuyos objetivos eran:Desarrollar criterios comunes para la elaboración de GPCDefinir cuales deberían ser los criterios de calidad que deberían cumplir las GPCEstablecer un modelo de evaluación y monitorización de dichos criterios de calidadPromover la difusión de estos criterios entre los miembros participantes y demás Comunidad Científica, favoreciendo las colaboraciones internacionales.
  • Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica

    1. 1. LECTURA CRÍTICA DE ARTÍCULOS Y GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Unidad Docente M. de AFyC Alicante udalicante@gva.es Juan V Quintana Cerezal . www.udalicante.blogspot.com
    2. 2. Horario  9-10: conceptos.  10-11: método CASPe, método CONSORT  11-11.30: descanso  11.30-12 niveles de evidencia  12-13.30: localizar GPC, método AGREE II udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 2
    3. 3. Objetivos  Conocer y manejar las principales herramientas para leer sistemáticamente cualquier trabajo de investigación y guía de práctica clínica.  Identificar los aspectos clave de un trabajo de investigación  Familiarizarse con las clasificaciones de los niveles de evidencia.  Conocer y utilizar las distintas páginas de búsqueda y recopilación de guías de práctica clínica.
    4. 4. Lectura crítica Examinar de forma sistemática un texto para juzgar en un contexto concreto su Validez Importancia Aplicabilidad udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 4
    5. 5. La evaluación al completo 1. 2. 3. 4. 5. ¿Intenta el estudio contestar a una pregunta concreta y apropiada (útil)?. 6. ¿Fueron todos los pacientes analizados en los grupos a los que fueron originalmente asignados? 7. 8. 9. ¿Fueron los grupos similares al comienzo del ensayo? 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. ¿Fueron los grupos tratados de igual manera a excepción de la intervención en estudio? ¿Utilizaron los autores el diseño adecuado para contestar a la pregunta? Cribado ¿Fue el estudio aleatorizado? ¿La aleatorización fue oculta? ¿Se siguió adecuadamente a todos los pacientes que entraron en el ensayo hasta la finalización del mismo? Validez ¿Cómo se determinó el tamaño de la muestra? ¿Permanecieron los pacientes, profesionales sanitarios y el resto del personal del estudio “ciegos” al tratamiento? ¿Qué resultados se midieron? ¿Cuáles fueron los resultados? ¿Cómo de preciso fue el estimado del efecto del tratamiento? ¿Cuál fue la magnitud del efecto? Importancia ¿Se pueden aplicar los resultados a (“su”) la población local? ¿Se tuvieron en consideración todos los resultados clínicamente relevantes?. ¿La intervención es consistente con los valores y preferencias del pacientes? ¿Los beneficios son mayores que los daños o los costes? ¿La interpretación (conclusión) está justificada y es válida? ¿Hay conflicto de intereses? Fernando Rico. Dpto. Información Médica Lilly Aplicabilidad
    6. 6. http://www.slideshare.net/rafabravo
    7. 7. El antes y el después de la lectura de un artículo ¿Pregunta relevante? Antes ¿Diseño adecuado? Validez Validez & Interna Externa ¿Es creíble? Después ¿Es aplicable? Fernando Rico. Dpto. Información Médica Lilly 16
    8. 8. La Arquitectura de la Investigación Clínica Ética BPrClin Razón de ser Pregunta Objetivo Hipótesis Tamaño DISEÑO Variable ppal DISEÑO Selección Resultados Conclusiones Fernando Rico. Dpto. Información Médica Lilly 9
    9. 9. La evaluación al completo 1. 2. 3. 4. 5. ¿Intenta el estudio contestar a una pregunta concreta y apropiada (útil)?. 6. ¿Fueron todos los pacientes analizados en los grupos a los que fueron originalmente asignados? 7. 8. 9. ¿Fueron los grupos similares al comienzo del ensayo? 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. ¿Fueron los grupos tratados de igual manera a excepción de la intervención en estudio? ¿Utilizaron los autores el diseño adecuado para contestar a la pregunta? Cribado ¿Fue el estudio aleatorizado? ¿La aleatorización fue oculta? ¿Se siguió adecuadamente a todos los pacientes que entraron en el ensayo hasta la finalización del mismo? Validez ¿Cómo se determinó el tamaño de la muestra? ¿Permanecieron los pacientes, profesionales sanitarios y el resto del personal del estudio “ciegos” al tratamiento? ¿Qué resultados se midieron? ¿Cuáles fueron los resultados? ¿Cómo de preciso fue el estimado del efecto del tratamiento? ¿Cuál fue la magnitud del efecto? Importancia ¿Se pueden aplicar los resultados a (“su”) la población local? ¿Se tuvieron en consideración todos los resultados clínicamente relevantes?. ¿La intervención es consistente con los valores y preferencias del pacientes? ¿Los beneficios son mayores que los daños o los costes? ¿La interpretación (conclusión) está justificada y es válida? ¿Hay conflicto de intereses? Fernando Rico. Dpto. Información Médica Lilly Aplicabilidad
    10. 10. CRIBADO PREGUNTA PICO Pacientes Intervención Comparación Resultados Tiempo del estudio Ámbito
    11. 11. Tipos de Estudios no CRIBADO ¿Existe intervención? si Estudio experimental Estudio observacional no ¿Hay relación temporal Causa-efecto? Estudios analíticos Estudios Estudios descriptivos descriptivos Enfer medad E. Transversal E. P. Diagnósticas E. Concordancia E. Ecológicos no si Estudio de Casos y Controles Formación de los grupos en función de... ¿Existe un grupo control concurrente? Estudios AntesDespués Expo sición Estudio de cohortes si Ensayo controlado no ¿Existe asignación aleatoria de los Individuos a los grupos de estudio? Estudios de Intervencion si Ensayo Clínico Aleatorio
    12. 12. La evaluación al completo 1. 2. 3. 4. 5. ¿Intenta el estudio contestar a una pregunta concreta y apropiada (útil)?. 6. ¿Fueron todos los pacientes analizados en los grupos a los que fueron originalmente asignados? 7. 8. 9. ¿Fueron los grupos similares al comienzo del ensayo? 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. ¿Fueron los grupos tratados de igual manera a excepción de la intervención en estudio? ¿Utilizaron los autores el diseño adecuado para contestar a la pregunta? Cribado ¿Fue el estudio aleatorizado? ¿La aleatorización fue oculta? ¿Se siguió adecuadamente a todos los pacientes que entraron en el ensayo hasta la finalización del mismo? Validez ¿Cómo se determinó el tamaño de la muestra? ¿Permanecieron los pacientes, profesionales sanitarios y el resto del personal del estudio “ciegos” al tratamiento? ¿Qué resultados se midieron? ¿Cuáles fueron los resultados? ¿Cómo de preciso fue el estimado del efecto del tratamiento? ¿Cuál fue la magnitud del efecto? Importancia ¿Se pueden aplicar los resultados a (“su”) la población local? ¿Se tuvieron en consideración todos los resultados clínicamente relevantes?. ¿La intervención es consistente con los valores y preferencias del pacientes? ¿Los beneficios son mayores que los daños o los costes? ¿La interpretación (conclusión) está justificada y es válida? ¿Hay conflicto de intereses? Fernando Rico. Dpto. Información Médica Lilly Aplicabilidad
    13. 13. VALIDEZ interna METODOLOGÍA ALEATORIZACIÓN TA M AÑO DE LA MUESTRA CEGA MIENTO ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR SEGUIMIENTO
    14. 14. VALIDEZ “Que los dos grupos sean iguales salvo por la variable principal”
    15. 15. Análisis estadístico “Por protocolo” Excluye los abandonos >> Sesgos. Imipramina Fluoxetina Incluidos 100 100 Completaron 70 90 Abandonos 30 10 63 (90%) 63 (70%) Respuesta (%) 16
    16. 16. Análisis estadístico “Aleatorizados” Por intención de tratar Imipramina Fluoxetina Incluidos 100 100 Completaron 70 90 Abandonos 30 10 63 (63%) 63 (63%) Respuesta (%) previene los sesgos causados por las pérdidas de participantes que pueden alterar el equilibrio basal establecido por la aleatorización
    17. 17. La evaluación al completo 1. 2. 3. 4. 5. ¿Intenta el estudio contestar a una pregunta concreta y apropiada (útil)?. 6. ¿Fueron todos los pacientes analizados en los grupos a los que fueron originalmente asignados? 7. 8. 9. ¿Fueron los grupos similares al comienzo del ensayo? 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. ¿Fueron los grupos tratados de igual manera a excepción de la intervención en estudio? ¿Utilizaron los autores el diseño adecuado para contestar a la pregunta? Cribado ¿Fue el estudio aleatorizado? ¿La aleatorización fue oculta? ¿Se siguió adecuadamente a todos los pacientes que entraron en el ensayo hasta la finalización del mismo? Validez ¿Cómo se determinó el tamaño de la muestra? ¿Permanecieron los pacientes, profesionales sanitarios y el resto del personal del estudio “ciegos” al tratamiento? ¿Qué resultados se midieron? ¿Cuáles fueron los resultados? ¿Cómo de preciso fue el estimado del efecto del tratamiento? ¿Cuál fue la magnitud del efecto? Importancia ¿Se pueden aplicar los resultados a (“su”) la población local? ¿Se tuvieron en consideración todos los resultados clínicamente relevantes?. ¿La intervención es consistente con los valores y preferencias del pacientes? ¿Los beneficios son mayores que los daños o los costes? ¿La interpretación (conclusión) está justificada y es válida? ¿Hay conflicto de intereses? Fernando Rico. Dpto. Información Médica Lilly Aplicabilidad
    18. 18. IMPORTANCIA DE LOS RESULTADOS RR Riesgo relativo RRA Reducción del riesgo absoluto RRR Reducción del riesgo relativo NNT Número de pacientes necesario a tratar
    19. 19. IMPORTANCIA RIESGO RELATIVO RR= incidencia expuestos / incidencia no expuestos “Cuántas veces tiene más o menos riesgo de padecer la enfermedad si está expuesto” <1: factor protector 0: no influye >1: factor de riesgo
    20. 20. IMPORTANCIA REDUCCION DEL RIESGO ABSOLUTO “Beneficio absoluto” RRA= incidencia grupo control - incidencia gr. experimental “Cuántas complicaciones se hubieran evitado si al principio del estudio se hubieran tratado a todos con el mejor tratamiento” Ej: Evaluación de fármaco prevención ictus. Fármaco habitual (control): incidencia ictus=30% Fármaco nuevo (experimental): incidencia ictus=24% RRA: 30-24=6% El fármaco nuevo reduce en términos absolutos un 6% el riesgo de ictus. Por cada 100 pacientes, el fármaco nuevo evita 6 ictus que se darían con el habitual.
    21. 21. IMPORTANCIA REDUCCION DEL RIESGO RELATIVO “Beneficio relativo” RRR= RRA / incidencia grupo control “Cuántas complicaciones evita el tratamiento experimental respecto al control o placebo” Ej: Evaluación de fármaco prevención ictus. Fármaco habitual (control): incidencia ictus=30% Fármaco nuevo (experimental): incidencia ictus=24% RRR: 0.06 / 0.3=20% El fármaco nuevo reduce en términos relativos un 20% el riesgo de ictus. Por cada 100 ictus esperados con el fármaco habitual, el fármaco nuevo evita 20.
    22. 22. Relevancia clínica Cuando la RRR oscila entre 20 y 25% (de cada 100 complicaciones se evitan 20-25), el resultado es relevante clínicamente.
    23. 23. IMPORTANCIA NÚMERO NECESARIO A TRATAR NNT= 1 / RRA “Número de pacientes necesarios a tratar para evitar una complicación” Ej: Evaluación de fármaco prevención ictus. Fármaco habitual (control): incidencia ictus=30% Fármaco nuevo (experimental): incidencia ictus=24% NNT: 1 / 0.06 = 17 Hay que tratar a 17 pacientes con el fármaco nuevo para evitar un ictus.
    24. 24. RRA ó RRR El RRR sobreestima la eficacia. El RRA indica el beneficio atribuible a la intervención. Mejor para la toma de decisiones. Ejemplo 1 Fármaco Experimental vs Fármaco Control Ejemplo 2 Fármaco Experimental vs Fármaco Control Incidencia complicaciones E=2% Incidencia complicaciones E=20% Incidencia complicaciones C=4% Incidencia complicaciones C=40% RR= iC/iE =4/2 =0.5 RR= iC/iE =40/20 =0.5 RRA= iC-iE= 4-2= 2 RRA=iC-iE= 40-20= 20 RRR= RRA/iC= 0.5 RRR= RRA/iC= 0.5 NNT=1/RRA= 0.5; 50 NNT=1/RRA= 0.05; 5
    25. 25. Red CASPe Entra en http://www.redcaspe.org/
    26. 26.  Los formularios de evaluación crítica están en  Materiales CASPe
    27. 27.  Entre otras, ahí dispones de diferentes plantillas para lectura crítica, en función del tipo de estudio que desees evaluar: cualitativos, revisiones sistemáticas, casos y controles…
    28. 28. Ejercicio  6 grupos  Revisar con el método CASPe  una revisión clínica
    29. 29. Método CONSORT
    30. 30. Lista de comprobación
    31. 31. Lista de comprobación
    32. 32. Ejercicio  6 grupos  Revisar con el método CONSORT  Un ensayo clínico
    33. 33. Descanso udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 34
    34. 34. LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE •Libros •Revisiones •Expertos •Artículos originales •Revisiones sistemáticas •Guías de práctica clínica -Valoración crítica independiente
    35. 35. Definiciones  Calidad de la evidencia : hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto.  Fuerza de una recomendación : hasta qué punto podemos confiar en que poner en práctica una recomendación conllevará más beneficios que riesgos. udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 36
    36. 36. Niveles de evidencia Niveles de evidencia - Graduación de los diseños de estudio Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) I Evidencia a partir de ensayos clínicos aleatorizados  II-1 Evidencia a partir de ensayos clínicos sin aleatorización  II-2 Evidencia a partir de estudios de cohortes y casos y controles, preferiblemente realizados por más de un centro o grupo de investigación.  II-3 Evidencia a partir de comparaciones en el tiempo o entre sitios, con o sin la intervención; podrían incluirse resultados espectaculares provenientes de estudios no aleatorizados  III Opinión de expertos, basados en la experiencia clínica; estudios descriptivos o informes de comités de expertos udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 37
    37. 37. Grados de recomendación Grados de recomendación para las intervenciones específicas de prevención Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)  A      Existe buena evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención B Existe moderada evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención C La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la intervención clínica preventiva; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión. D Existe moderada evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica de prevención E Existe buena evidencia para recomendar en contra la intervención clínica de prevención I Existe evidencia insuficiente (en cantidad y en cualidad) para hacer una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión. udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 38
    38. 38. Niveles de evidencia Niveles de evidencia para estudios de intervención NICE (Adaptado de SIGN)  1++         Metaanálisis de gran calidad , revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos . 1+ Metaanálisis de gran calidad , revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos . 1Metaanálisis de gran calidad , revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos* . 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles , o estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal. 2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea  causal. 2Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo* 3 Estudios no analíticos , como informe de casos y series de casos 4 Opinión de expertos * Los estudios con un nivel de evidencia ‘–‘ no deberían utilizarse como base para elaborar una recomendación udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 39
    39. 39. Grados de recomendación A NICE 1++ 1+ - Al menos un meta-análisis, o un ensayo clínico aleatorio categorizados como 1++, que sea directamente aplicable a la población diana, o - Una revisión sistemática o un ensayo clínico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente aplicable a la población diana y demuestre consistencia de los resultados- Evidencia a partir de la apreciación de NICE  C 2++ Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente aplicables a la población objeto y que demuestren  globalmente consistencia de los resultados, extr1++, 1+ B Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+. 2+ extr2++ D 3, 4 - Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente aplicables a la población objeto y que demuestren  globalmente consistencia de los resultados, o - Extrapolación de estudios calificados como 2++. - Evidencia nivel 3 o 4, o- Extrapolación de estudios calificados como 2+ o- Consenso formal Extr2+ consenso D (BPP) IP Consenso Un buen punto de práctica (BPP) es una recomendación para la mejor práctica basado en la experiencia del grupo que elabora la guía Recomendación a partir del manual para procedimientos de intervención de NICE   40
    40. 40. Otras clasificaciones  U.S. Preventive Services Task Force De las más usadas. Similar a la canadiense  Buena/moderada/insuficiente A/B/C/D/I  Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)  Ia/Ib/IIa/IIb/III/IV  Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford  1 a/1b/1c/2 a/2b/2c/3 a/3b/4  Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN Similar a la NICE
    41. 41. Ejemplo de formulación de recomendación Resumen de la evidencia 2+ La realización de ejercicio físico de forma regular reduce el riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular (100;103). Una mejor condición física global, asociada a una mayor intensidad del ejercicio disminuye el riesgo de muerte (101), de forma independiente del grado de obesidad (99). 1+ Los programas de ejercicio físico de intensidad aeróbica y anaeróbica son eficaces en la mejora del control glucémico (reducciones de HbA1c de 0,6%) y pueden mejorar la respuesta a insulina y los niveles de TG (97;98). 1++ 1+ En pacientes con DM tipo 2, motivados y sin complicaciones avanzadas, la combinación de ejercicio de intensidad aeróbica y anaeróbica es superior a cada una de las modalidades por separado en cuanto a la mejora del control glucémico (98). La mayoría de las intervenciones incluyen tres sesiones por semana en días no consecutivos, el ejercicio se realiza de forma supervisada y es progresivo (97;98). Recomendación A En pacientes con DM tipo 2, se recomienda la realización de ejercicio físico regular y continuado, de intensidad aeróbica o anaeróbica o preferiblemente la combinación de ambos. La frecuencia recomendada es de tres sesiones semanales en días alternos, progresivas en duración e intensidad y preferiblemente supervisado.
    42. 42. Escenario Pregunta Resumen de resultados: variables Importancia relativa para la toma de decisiones : Calidad de la evidencia entre los estudios para cada variable Tipo de estudio RESTAR • Limitaciones metodológicas • Inconsistencia • Evidencia indirecta • Datos escasos o imprecisos • Alta probabilidad sesgo de información SUMAR • Asociación fuerte • Dosis respuesta • Factores confusores reducen el efecto Calidad: alta, moderada, baja, muy baja • poco importante (1-3) • importante pero no clave (4 y 6 ) • clave (7-9) Calidad global de la evidencia: alta, moderada, baja, muy baja BALANCE • Beneficios netos • Beneficios con aceptación de riesgos • Beneficios inciertos con aceptación de riesgos • Ausencia de beneficios netos Recomendaciones • Fuerte a favor • Débil a favor • Fuerte en contra • Débil en contra
    43. 43. IMPORTANCIA DE LAS VARIABLES DE RESULTADO  MORTALIDAD.  FRACASO DEL TTO CLAVE para la toma de decisiones  EFECTOS ADVERSOS  CALIDAD DE VIDA  DURACIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA  GASOMETRIA ARTERIAL  FEV1 Importante, pero no clave No importantes para los pacientes
    44. 44. Criterios GRADE para valorar la calidad de la evidencia para cada variable de resultado clave Calidad de la evidencia Alta (4) Diseño de estudio ECA Moderada Baja Observacional Muy baja(1) Cualquier otra evidencia Disminuir si limitación de la calidad del estudio -Importante (-1) -muy importante (-2) Inconsistencia -importante (-1) Evidencia directa -Alguna incertidumbre (-1) -gran incertidumbre (-2) Aumentar si Asociación: -evidencia de  una fuerte asociación: RR > 2 ó < 0,5 basado en estudios observacionales sin factores de confusión (+1). -Evidencia de una muy fuerte asociación RR > 5 ó < 0,2 basada en evidencia sin posibilidad de sesgos (+2) Gradiente dosis respuesta (+1) Todos los posibles factores confusores podrían haber reducido  el efecto observado (+1) Datos escasos o imprecisos (-1) Alta probabilidad de sesgo de notificación (-1) udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 46
    45. 45. Juicios sobre la calidad...para cada resultado
    46. 46. Ejemplo de formulación de recomendación con GRADE comienda la introducción precoz del tratamiento con en el asma leve persistente, tanto en niños como en adultos mendación fuerte, calidad de la evidencia científica alta).
    47. 47. Cómo localizar GPC Basada en Haynes RB, ACP J Club 2006;145(3):A8 http://www.serviciofarmaciamanchacentro.es/index.php?option=com_content&view=article&id=232&Itemid=275
    48. 48. Cómo localizar GPC Elaboradores Compiladores Buscadores Clinical Queries
    49. 49. Uso de GuíaSalud udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 51
    50. 50. (Práctica)  Localizar la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención Primaria:  Nivel de recomendación de la escala Cincinatti (CPSS) para la evaluación prehospitalaria Ver pags 18, 54, 56, 57, 153, 157  guías similares en guiasalud udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 52
    51. 51. (práctica)  Usando las herramientas aprendidas, buscar guías adecuadas en: HTA Diabetes Cefaleas Asma EPOC Depresión udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 53
    52. 52. Cómo evaluar una GPC. AGREE II  23 ítems agrupados en 6 dominios  Alcances y objetivo (3 ítems)  Participación de los implicados (4)  Rigor en la elaboración (7)  Claridad (3)  Aplicabilidad (4)  Independencia (2)  Puntuación de 1 a 7  1 hora y media para su valoración total  A más evaluadores (mínimo 4), mejores resultados de fiabilidad. udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 54
    53. 53.  Dominio 1. Alcance y objetivo  1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s).  2. El(los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s).  3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita.  Dominio 2. Participación de los implicados  4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes.  5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes,público, etc.).  6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos.
    54. 54.  Dominio 3. Rigor en la elaboración  7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.  8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad.  9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas.  10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos.  11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos.  12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan.  13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.  14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.
    55. 55.  Dominio 4. Claridad  15. Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.  16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición de salud se presentan claramente.  17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.  Dominio 5. Aplicabilidad  18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación.  19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica.  20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos.  21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria.  Dominio 6. Independencia  22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía.  23. Se han registrado y abordado los conflictos de intereses de los miembros del grupo elaborador de la guía.
    56. 56.  no hay puntuaciones mínimas que diferencien entre guías de alta y baja calidad. A criterio del usuario y del contexto udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 58
    57. 57. (Práctica)  Evaluar por grupos (1 guía/2grupos) el área de Rigor en la elaboración de la GPC:  EPOC 2010  Lumbalgia 2007  Diabetes gedaps2011 udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 59
    58. 58. Guías de referencia HTA http://www.osakidetza.euskadi.net/v19osk0028/es/contenidos/informacion/osk_publicaciones/es_publi/adjuntos/guias/hipertension.pdf Diabetes http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/guias/guia_gedaps_practica-cinica-2010.pdf http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_429_Diabetes_2_Osteba_compl.pdf Dislipemia http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_433_Lipidos_compl_cast.pdf Asma http://www.gemasma.com/descargas/GEMA%202009.pdf EPOC http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_468_EPOC_AP_AE.pdf Depresión http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_424_Dep_Adult_compl.pdf Ansiedad http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application %2Fpdf&blobheadername1=Content-Disposition&blobheadervalue1=filename %3DGuia+completa.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1220399613448&ssbinary =true Dolor http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_368_Dolor_AP.pdf Lumbalgia http://www.osatzen.com/ficheros/guiaLumbalgia_F5.tmp.pdf Artrosis http://www.madrid.org/cs/Satellite? blobtable=MungoBlobs&blobcol=urldata&blobkey=id&blobwhere=1181217968106&ssbinary=true&blo bheader=application/pdf Ictus http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_466_Ictus_AP_Lain_Entr_compl.pdf udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 60
    59. 59. Reflexiones finales
    60. 60. Reflexiones finales
    61. 61. Para llevar a casa  Cribado. Tipo de estudio-Evidencia.  Validez. Aleatorización-Muestra-Ciego-Intención de tratar.  Importancia. Resultados-IC-pvalor.  Aplicabilidad. Conflicto  CASPe. lectura crítica de artículos  CONSORT. ensayos clínicos y otros  Niveles de evidencia. Sistema GRADE.  GuíaSalud y Tripdatabase. Localización de guías.  Método AGREE II udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 63

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