Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica

8,108 views

Published on

Curso de lectura crítica de artículos de investigación y de guías de práctica clínica

Published in: Health & Medicine

Lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica

  1. 1. LECTURA CRÍTICA DEARTÍCULOS Y GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Juan V Quintana Cerezal . Médico de familia Técnico de la UD de MFyC de Alicante juanvquintana@gmail.com www.udalicante.blogspot.com
  2. 2. Horario  16-16.30: Introducción  16.30-17.30: método CASPe, método CONSORT  17.30-18: niveles de evidencia  18-19.30: localizar GPC, método AGREE IIjuanvquintana@gmail.com 2
  3. 3. Objetivos Conocer y manejar las principales herramientas para leer sistemáticamente cualquier trabajo de investigación y guía de práctica clínica. Familiarizarse con las clasificaciones de los niveles de evidencia. Conocer y utilizar las distintas páginas de búsqueda y recopilación de guías de práctica clínica.
  4. 4. Lectura crítica: Descubrir si el método y los resultados son válidos para producir información útilRafael Bravo. 2009Imagen: http://www.tarotida.com
  5. 5. Rafael Bravo. 2009
  6. 6. Algo de estadísticaIntervalo de confianzaRango dentro del cual está el valor real.A más corto, mayor certeza.Ver más en:http://www.slideshare.net/jgdedios/anlisis-crtico-de-un-ensayo-clinicohttp://www.seh-lelha.org/oddsratio.htmhttp://www.seh-lelha.org/nnt.htm 6
  7. 7. Algo de estadísticaAnálisis por intención de tratarSe analizan todos los pacientes como pertenecientes al grupo asignado, aunque se hayan perdido (abandono, fallecimiento…) 7
  8. 8. Algo de estadísticaRiesgo Relativo. RRCuánto es más probable que ocurra un suceso en un grupo frente a otro.Odds Ratio. ORVeces que ocurre un suceso en un grupo frente a cuántas no ocurre. 8
  9. 9. Algo de estadísticaNúmero Necesario a Tratar. NNTNº de pacientes que es necesario tratar con el tratamiento experimental en lugar de con el control, para prevenir un suceso. Ver más en: http://www.slideshare.net/jgdedios/anlisis-crtico-de-un-ensayo-clinico http://www.seh-lelha.org/oddsratio.htm http://www.seh-lelha.org/nnt.htm 9
  10. 10. Red CASPeEntra en http://www.redcaspe.org/
  11. 11.  Los formularios de evaluación crítica están en  Materiales CASPe
  12. 12.  Entre otras, ahí dispones de diferentes plantillas para lectura crítica, en función del tipo de estudio que desees evaluar: cualitativos, revisiones sistemáticas, casos y controles…
  13. 13. Método CONSORT
  14. 14. Lista de comprobación
  15. 15. Ejercicio 6 grupos Revisar con el método CONSORT  Un ensayo clínico
  16. 16. Definiciones  Calidad de la evidencia : hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto.  Fuerza de una recomendación : hasta qué punto podemos confiar en que poner en práctica una recomendación conllevará más beneficios que riesgos.udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 16
  17. 17. Niveles de evidencia Niveles de evidencia - Graduación de los diseños de estudio Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) I Evidencia a partir de ensayos clínicos aleatorizados  II-1 Evidencia a partir de ensayos clínicos sin aleatorización  II-2 Evidencia a partir de estudios de cohortes y casos y controles, preferiblemente realizados por más de un centro o grupo de investigación.  II-3 Evidencia a partir de comparaciones en el tiempo o entre sitios, con o sin la intervención; podrían incluirse resultados espectaculares provenientes de estudios no aleatorizados  III Opinión de expertos, basados en la experiencia clínica; estudios descriptivos o informes de comités de expertosudalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 17
  18. 18. Grados de recomendación Grados de recomendación para las intervenciones específicas de prevención Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)  A Existe buena evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención  B Existe moderada evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención  C La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la intervención clínica preventiva; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión.  D Existe moderada evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica de prevención  E Existe buena evidencia para recomendar en contra la intervención clínica de prevención  I Existe evidencia insuficiente (en cantidad y en cualidad) para hacer una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión.udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 18
  19. 19. Niveles de evidencia Niveles de evidencia para estudios de intervención NICE (Adaptado de SIGN)  1++ Metaanálisis de gran calidad , revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos .  1+ Metaanálisis de gran calidad , revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos .  1- Metaanálisis de gran calidad , revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos* .  2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles , o estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal.  2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea  causal.  2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo*  3 Estudios no analíticos , como informe de casos y series de casos  4 Opinión de expertos  * Los estudios con un nivel de evidencia ‘–‘ no deberían utilizarse como base para elaborar una recomendaciónudalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 19
  20. 20. Grados de recomendación - Al menos un meta-análisis, o un ensayo clínico aleatorio categorizados como 1++, que seaA NICE 1++ directamente aplicable a la población diana, o - Una revisión sistemática o un ensayo clínico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente 1+ aplicable a la población diana y demuestre consistencia de los resultados- Evidencia a partir de la apreciación de NICE B 2++ Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente aplicables a la población objeto y que demuestren  globalmente consistencia de los resultados, extr1++, Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+. 1+C 2+ - Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente aplicables a la población objeto y que demuestren  globalmente consistencia de los resultados, o - Extrapolación de estudios calificados como 2++. extr2++D 3, 4 - Evidencia nivel 3 o 4, o- Extrapolación de estudios calificados como 2+ o- Consenso formal Extr2+ consensoD Consenso Un buen punto de práctica (BPP) es una recomendación para la mejor práctica basado en la experiencia del grupo que elabora la guía(BPP)IP Recomendación a partir del manual para procedimientos de intervención de NICE   20
  21. 21. Otras clasificaciones U.S. Preventive Services Task Force De las más usadas. Similar a la canadiense  Buena/moderada/insuficiente A/B/C/D/I Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)  Ia/Ib/IIa/IIb/III/IV Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford  1 a/1b/1c/2 a/2b/2c/3 a/3b/4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN Similar a la NICE
  22. 22. Ejemplo de formulación de recomendación Resumen de la evidencia2+ La realización de ejercicio físico de forma regular reduce el riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular (100;103). Una mejor condición física global, asociada a una mayor intensidad del ejercicio disminuye el riesgo de muerte (101), de forma independiente del grado de obesidad (99).1+ Los programas de ejercicio físico de intensidad aeróbica y anaeróbica son eficaces en la mejora del control glucémico (reducciones de HbA1c de 0,6%) y pueden mejorar la respuesta a insulina y los niveles de TG (97;98).1++ En pacientes con DM tipo 2, motivados y sin complicaciones avanzadas, la combinación de ejercicio de intensidad aeróbica y anaeróbica es superior a cada una de las modalidades por separado en cuanto a la mejora del control glucémico (98).1+ La mayoría de las intervenciones incluyen tres sesiones por semana en días no consecutivos, el ejercicio se realiza de forma supervisada y es progresivo (97;98). RecomendaciónA En pacientes con DM tipo 2, se recomienda la realización de ejercicio físico regular y continuado, de intensidad aeróbica o anaeróbica o preferiblemente la combinación de ambos. La frecuencia recomendada es de tres sesiones semanales en días alternos, progresivas en duración e intensidad y preferiblemente supervisado.
  23. 23. Calidad de la evidencia entre los estudios para cada variable Resumen de Tipo de estudio Escenario resultados: RESTAR SUMAR Pregunta variables • Limitaciones metodológicas • Asociación fuerte • Dosis respuesta • Inconsistencia • Factores confusores • Evidencia indirecta reducen el efecto • Datos escasos o imprecisos Calidad: alta, moderada, Importancia relativa • Alta probabilidad baja, muy baja sesgo de información para la toma de decisiones : • poco importante (1-3) • importante pero no clave (4 y 6 ) • clave (7-9) Calidad global de la evidencia: alta, moderada, baja, muy baja BALANCE• Beneficios netos Recomendaciones• Beneficios con aceptación de • Fuerte a favor riesgos • Débil a favor• Beneficios inciertos con • Fuerte en contra aceptación de riesgos • Débil en contra• Ausencia de beneficios netos
  24. 24. IMPORTANCIA DE LAS VARIABLES DE RESULTADO MORTALIDAD. CLAVE para la toma de FRACASO DEL TTO decisiones EFECTOS ADVERSOS CALIDAD DE VIDA Importante, DURACIÓN DE LA pero no clave ESTANCIA HOSPITALARIA GASOMETRIA No ARTERIAL importantes para los FEV1 pacientes
  25. 25. Criterios GRADE para valorar la calidad de la evidencia para cada variable de resultado claveCalidad de Diseño de Disminuir si Aumentar si la estudioevidenciaAlta (4) ECA limitación de la calidad del Asociación: estudio -evidencia de  una fuerte asociación: RR > 2 ó < 0,5Moderada -Importante (-1) basado en estudios observacionales sin factores de -muy importante (-2) confusión (+1).Baja Observacional -Evidencia de una muy fuerte asociación RR > 5 ó < Inconsistencia -importante 0,2 basada en evidencia sin posibilidad de sesgosMuy Cualquier otra (-1) (+2)baja(1) evidencia Evidencia directa Gradiente dosis respuesta (+1) -Alguna incertidumbre (-1) -gran incertidumbre (-2) Todos los posibles factores confusores podrían haber reducido  el efecto observado (+1) Datos escasos o imprecisos (-1) Alta probabilidad de sesgo de notificación (-1) 26
  26. 26. Ejemplo de formulación de recomendación con GRADEcomienda la introducción precoz del tratamiento conen el asma leve persistente, tanto en niños como en adultosmendación fuerte, calidad de la evidencia científica alta).
  27. 27. Cómo localizar GPCBasada en Haynes RB, ACP J Club 2006;145(3):A8http://www.serviciofarmaciamanchacentro.es/index.php?option=com_content&view=article&id=232&Itemid=275
  28. 28. Cómo localizar GPCElaboradoresCompiladoresBuscadores Clinical Queries
  29. 29. Uso de GuíaSalududalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 30
  30. 30. Cómo evaluar una GPC. AGREE II  23 ítems agrupados en 6 dominios  Alcances y objetivo (3 ítems)  Participación de los implicados (4)  Rigor en la elaboración (7)  Claridad (3)  Aplicabilidad (4)  Independencia (2)  Puntuación de 1 a 7  1 hora y media para su valoración total  A más evaluadores (mínimo 4), mejores resultados de fiabilidad.udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 31
  31. 31.  Dominio 1. Alcance y objetivo  1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s).  2. El(los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s).  3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita. Dominio 2. Participación de los implicados  4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes.  5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes,público, etc.).  6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos.
  32. 32.  Dominio 3. Rigor en la elaboración  7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.  8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad.  9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas.  10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos.  11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos.  12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan.  13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.  14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.
  33. 33.  Dominio 4. Claridad  15. Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.  16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición de salud se presentan claramente.  17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables. Dominio 5. Aplicabilidad  18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación.  19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica.  20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos.  21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria. Dominio 6. Independencia  22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía.  23. Se han registrado y abordado los conflictos de intereses de los miembros del grupo elaborador de la guía.
  34. 34.  no hay puntuaciones mínimas que diferencien entre guías de alta y baja calidad. A criterio del usuario y del contextoudalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 35
  35. 35. (Práctica)  Evaluar por grupos (1 guía/2grupos) el área de Rigor en la elaboración de la GPC:  EPOC 2010  Lumbalgia 2007  Diabetes gedaps2011udalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 36
  36. 36. Para llevar a casa  RR, OR, NNT  CASPe. Herramientas para lectura crítica de artículos  CONSORT. Lista de comprobación para ensayos clínicos y otros  Niveles de evidencia. Sistema GRADE.  GuíaSalud, Pubmed-ClinicalQueries y Tripdatabase. Localización de guías.  Método AGREE IIudalicante@gva.es udalicante.blogspot.com 37

×