SlideShare a Scribd company logo
1 of 10
Download to read offline
NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5 431
Dostêp boczny do zatoki jamistej i jej otoczenia – analiza techniki operacyjnej
w oparciu o symulacje na zw³okach
Lateral approach to the cavernous sinus and its surroundings – analysis of surgical
technique based on cadaver simulations
Piotr £adziñski, Henryk Majchrzak, Mariusz Maliszewski
Katedra i Oddzia³ Kliniczny Neurochirurgii w Sosnowcu, Œl¹ski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 5: 431–440
ARTYKU£ POGL¥DOWY/REVIEW PAPER
Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Piotr £adziñski, Katedra i Oddzia³ Kliniczny Neurochirurgii, Œl¹ski Uniwersytet Medyczny w Katowicach,
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. œw. Barbary, Pl. Medyków 1, 41-200 Sosnowiec, tel. +48 32 368 20 24, faks +48 32 368 25 50,
e-mail: sekr_nch@wss5.pl
Pracê otrzymano: 20.06.2008; przyjêto do druku: 1.10.2008
AAbbssttrraacctt
BBaacckkggrroouunndd aanndd ppuurrppoossee:: The paper aims to present
individual stages of a surgical approach to the cavernous sinus
(CS) and its surroundings.
MMaatteerriiaall aanndd mmeetthhooddss:: Twelve simulations of a surgical
approach to the CS and its surroundings were performed in
non-fixed cadavers. The subsequent stages of simulation were
recorded in photographs and drawings.
RReessuullttss:: The starting point for the approach to the CS is
a pterional craniotomy, as well as an osteotomy encompassing
the anterior clinoid process and the surroundings of the
superior orbital fissure, the optic canal, the foramen
rotundum and the foramen ovale. The important phases of
the approach include the delamination of the lateral CS wall
and the mobilization of the dural rings of the internal carotid
artery. Opening of the CS should be preceded with
establishing proximal and distal control over the internal
carotid artery.
CCoonncclluussiioonnss:: The surgical approach to the CS and its
surroundings constitutes a repeatable method of penetration
in this area of the cranial base, and it allows for limiting brain
traction and preserving the anatomical integrity of the related
vessel and nerve structures.
KKeeyy wwoorrddss:: cranial base, cavernous sinus, internal carotid
artery, microsurgery.
SSttrreesszzcczzeenniiee
WWssttêêpp ii cceell pprraaccyy:: Celem pracy jest przedstawienie poszcze-
gólnych etapów chirurgicznego dostêpu do zatoki jamistej
(ZJ) i jej otoczenia.
MMaatteerriiaa³³ ii mmeettooddyy:: Przeprowadzono 12 symulacji dostêpu
chirurgicznego do ZJ i jej otoczenia na nieutrwalonych zw³o-
kach ludzkich. Kolejne fazy symulacji by³y dokumentowane
fotograficznie oraz za pomoc¹ schematów.
WWyynniikkii:: Dostêp do ZJ jest osi¹gany jednoczeœnie od strony
przestrzeni zewn¹trz- i wewn¹trztwardówkowej. Punkty wyj-
œcia dla dostêpu stanowi¹ kraniotomia pterionalna oraz osteo-
tomia, obejmuj¹ca wyrostek pochy³y przedni oraz otoczenie:
szczeliny oczodo³owej górnej, kana³u nerwu wzrokowego,
otworu okr¹g³ego i owalnego. Wa¿nymi etapami dostêpu s¹
rozwarstwienie œciany bocznej ZJ i mobilizacja pierœcieni opo-
nowych têtnicy szyjnej wewnêtrznej. Otwarcie ZJ powinno
byæ poprzedzone uzyskaniem kontroli nad têtnic¹ szyjn¹ we-
wnêtrzn¹ proksymalnie i dystalnie w stosunku do zatoki.
WWnniioosskkii:: Dostêp chirurgiczny do ZJ i jej otoczenia stanowi
powtarzaln¹ metodê penetracji tego obszaru podstawy czasz-
ki, który pozwala na ograniczenie trakcji mózgu i zachowa-
nie integralnoœci anatomicznej zwi¹zanych z tym obszarem
tworów naczyniowych i nerwowych.
SS³³oowwaa kklluucczzoowwee:: podstawa czaszki, zatoka jamista, têtnica
szyjna wewnêtrzna, mikrochirurgia.
NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5432
WWssttêêpp
Zatoka jamista (ZJ), ze wzglêdu na centralne po³o-
¿enie na podstawie czaszki i z powodu przebiegu w jej
œwietle têtnicy szyjnej wewnêtrznej, jest czêsto objêta
procesami chorobowymi zarówno natury nowotworo-
wej, jak i naczyniowej. Obok schorzeñ ograniczonych
do samej ZJ, istnieje stosunkowo liczna grupa guzów
nowotworowych podstawy czaszki, w przypadku któ-
rych ZJ jest jednym z zajêtych obszarów. Opracowanie
metod chirurgicznej penetracji ZJ pozwoli³o na – nie-
mo¿liwe wczeœniej – leczenie tych schorzeñ. Wa¿nym
sprzymierzeñcem pionierów chirurgicznego leczenia
schorzeñ ZJ sta³ siê postêp techniczny, jaki dokona³ siê
tak w zakresie diagnostyki obrazowej, jak warsztatu
mikrochirurgicznego, poczynaj¹c od mikroskopu ope-
racyjnego, przez instrumentarium, na neuronawigacji
koñcz¹c. Up³ywa 25 lat od czasu, kiedy s³oweñski neuro-
chirurg Vinko Dolenc opracowa³ chirurgiczny dostêp
do ZJ, który okaza³ siê powtarzalny i pozwala osi¹gaæ
dobre wyniki kliniczne.
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie w³asnej
interpretacji powy¿szego dostêpu, co w opinii autorów
stanowi wa¿ne ogniwo miêdzy informacjami zawartymi
w piœmiennictwie a terapi¹.
MMaatteerriiaa³³ ii mmeettooddyy
W paŸdzierniku 1997 r. przy Oddziale Klinicznym
Neurochirurgii Œl¹skiego Uniwersytetu Medycznego
zosta³a utworzona Pracownia Neuroanatomii Chirur-
gicznej. Pracownia ta powsta³a na bazie prosektorium
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 im.
œw. Barbary w Sosnowcu, w którym mieœci siê oddzia³.
Przeznaczeniem pracowni jest symulowanie na zw³o-
kach ludzkich ró¿nych typów operacji neurochirurgicz-
nych. Wyposa¿enie pracowni stanowi podstawowe in-
strumentarium neurochirurgiczne wykorzystywane
w dzia³aniach makro- i mikroskopowych, jak równie¿
ssak elektryczny, trepan elektryczny i wiertarka szybko-
obrotowa. Jeden ze sto³ów prosektoryjnych zosta³ zmo-
dyfikowany w celu umo¿liwienia mocowania do niego
czaszkotrzymacza i stolika Mayo. Pracownia ma mikro-
skop operacyjny zamontowany na przewoŸnym staty-
wie, wyposa¿ony w stereoskopowy okular, zmienny za-
kres powiêkszenia od 0,5 do 25 razy, Ÿród³o œwiat³a
i lampê b³yskow¹ sprzê¿on¹ z gniazdem do aparatu fo-
tograficznego. Do mikroskopu dostosowano cyfrowy
aparat fotograficzny.
Do symulacji kwalifikowano zmar³ych, u których
by³y przeprowadzane sekcje lekarskie i u których nie
podejrzewano procesów patologicznych w zakresie g³o-
wy i szyi. Symulacje przeprowadzano we wspó³pracy
z patomorfologami i prosektorami. Wspó³praca z pato-
morfologami dotyczy³a dostosowania symulacji do prze-
biegu sekcji lekarskiej. Przyjêto zasadê, ¿e przeprowa-
dzane symulacje nie naruszaj¹ w sposób widoczny zw³ok
w stopniu wiêkszym, ni¿ to wynika z sekcji lekarskiej.
Rzutowa³o to na sposoby przeprowadzania ciêæ skór-
nych, rozbie¿ne z za³o¿eniami chirurgicznymi, a zgod-
ne z wymogami prosektorów.
Symulacje przeprowadzano w 1. dobie po zgonie
na zw³okach nieutrwalonych, bez wype³nienia ³o¿a na-
czyniowego œrodkami cieniuj¹cymi. Ogranicza³o to czy-
telnoϾ struktur anatomicznych, natomiast uzyskane wa-
runki by³y zbli¿one do panuj¹cych w polu operacyjnym.
Przeprowadzono 12 symulacji dostêpu chirurgicz-
nego do ZJ. Wykorzystano zw³oki osobników doros³ych
obojga p³ci. Ka¿dy etap symulacji dokumentowano fo-
tograficznie. Do ka¿dej z fotografii sporz¹dzano sche-
mat, który by³ poprawiany przez plastyka.
WWyynniikkii
Przebieg symulacji dostêpu chirurgicznego do ZJ
i jej otoczenia.
PPoozzyyccjjaa na wznak, ze skrêceniem g³owy w stronê
przeciwn¹ do operowanej o ok. 45° i jej odchyleniem po-
ni¿ej d³ugiej osi cia³a o ok. 15°, tak by koœæ jarzmowa
stanowi³a najwy¿szy punkt. Uniesienie tu³owia o ok. 20°.
WWyy³³oonniieenniiee ttêêttnniiccyy sszzyyjjnneejj wweewwnnêêttrrzznneejj w odcinku
szyjnym rozpoczyna siê od przeciêcia skóry wzd³u¿
przedniej krawêdzi miêœnia mostkowo-obojczykowo-sut-
kowego na wysokoœci trójk¹ta têtnicy szyjnej. Nastêpnie
w tej samej linii zostaje przeciêty miêsieñ szeroki szyi
i blaszka powierzchowna powiêzi szyi. Po odsuniêciu
na bok miêœnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego uka-
zuje siê powrózek naczyniowo-nerwowy otoczony po-
chewk¹ ³¹cznotkankow¹. Po rozpreparowaniu tej pochew-
ki wœród tworów powrózka zostaje zidentyfikowana
têtnica szyjna wspólna. Wyeksponowaniu ulega pocz¹t-
kowy odcinek têtnicy szyjnej wewnêtrznej powy¿ej koñ-
cowego podzia³u têtnicy szyjnej wspólnej.
KKrraanniioottoommiiaa pptteerriioonnaallnnaa, czyli czo³owo-ciemienio-
wo-skroniowo-klinowa, jest wykonywana wg ogólnie
przyjêtych zasad. Jej rozmiary musz¹ zapewniaæ swo-
bodny wgl¹d w podstawê zarówno œrodkowego, jak
i przedniego do³u czaszki.
Piotr £adziñski, Henryk Majchrzak, Mariusz Maliszewski
NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5 433
Dostêp do zatoki jamistej
KKrraanniieekkttoommiiaa kklliinnoowwaa obejmuje resekcjê czêœci
bocznej skrzyd³a du¿ego koœci klinowej, ca³ego skrzy-
d³a ma³ego wraz z wyrostkiem pochy³ym przednim oraz
bocznych ograniczeñ otworów okr¹g³ego i owalnego.
Czêœæ boczna skrzyd³a du¿ego jest usuwana do chwi-
li, gdy przestaje przes³aniaæ wgl¹d w podstawê œrodko-
wego do³u czaszki. Nastêpnie na pograniczu œciany gór-
nej i bocznej oczodo³u zostaje nawiercony otwór.
Posuwaj¹c siê przyœrodkowo od tego otworu, usuwa siê
skrzyd³o ma³e. Towarzyszy temu ods³oniêcie od góry
zawartoœci szczeliny oczodo³owej górnej, która jest ob-
jêta pochewk¹ opony twardej. W wyniku resekcji stro-
pu kana³u nerwu wzrokowego ods³oniêciu ulega rów-
nie¿ nerw wzrokowy po wyjœciu poza oczodó³,
a przed wnikniêciem do przestrzeni wewn¹trztwardów-
kowej. Posuwanie siê wzd³u¿ krawêdzi skrzyd³a ma³e-
go wymaga odwarstwiania opony twardej od podstawy
przedniego do³u czaszki i przecinania zrostu ³¹cz¹ce-
go oponê tward¹ pokrywaj¹c¹ p³at skroniowy z pochew-
k¹ oponow¹ otaczaj¹c¹ twory szczeliny oczodo³owej
górnej. Przyœrodkowo i ku ty³owi od usuniêtego skrzy-
d³a ma³ego znajduje siê wyrostek pochy³y przedni.
Po usuniêciu stropu kana³u nerwu wzrokowego ³¹czy
siê on z trzonem koœci klinowej przês³em kostnym sta-
nowi¹cym boczne ograniczenie kana³u nerwu wzroko-
wego. Resekcja wyrostka pochy³ego przedniego obej-
muje równie¿ to przês³o. Lo¿ê po usuniêtym wyrostku
pochy³ym przednim od przyœrodka ogranicza nerw
wzrokowy, a od boku nerw okoruchowy, otoczony po-
chewk¹ opony twardej wraz z innymi tworami przecho-
dz¹cymi przez szczelinê oczodo³ow¹ górn¹. Od do³u
lo¿ê tê ogranicza têtnica szyjna wewnêtrzna w odcinku
klinowym, czyli zewn¹trzoponowo-zewn¹trzjamistym
(ryc. 1.).
OOddwwaarrssttwwiieenniiee ooppoonnyy ttwwaarrddeejj oodd ppooddssttaawwyy œœrrooddkkoo--
wweeggoo ddoo³³uu cczzaasszzkkii wymaga skoagulowania i przeciêcia
têtnicy oponowej œrodkowej po jej wyjœciu z otworu kol-
czystego. Ukazuj¹ siê otwory okr¹g³y i owalny z prze-
chodz¹cymi przez nie nerwami szczêkowym i ¿uchwo-
wym. Usuniêcie bocznych ograniczeñ tych otworów
pozwala na szersze uwidocznienie powy¿szych nerwów.
RRoozzwwaarrssttwwiieenniiee œœcciiaannyy bboocczznneejj ZZJJ rozpoczyna siê
od szczeliny oczodo³owej górnej. Na bok zostaje odchy-
lona blaszka opony twardej, która otacza przyœrodko-
wo-przypodstawn¹ czêœæ p³ata skroniowego. Stanowi
ona warstwê powierzchown¹ œciany bocznej ZJ. War-
stwê g³êbok¹ tworzy sieæ w³ókien tkanki ³¹cznej bêd¹-
cych w³aœciwym ograniczeniem zatoki. Z warstw¹ g³ê-
bok¹ zwi¹zane s¹ nerwy okoruchowy, bloczkowy, oczny
i szczêkowy, a sporadycznie równie¿ ¿uchwowy. Odchy-
lanie warstwy powierzchownej ZJ pozwala na stopnio-
we uwidacznianie powy¿szych nerwów bez naruszania
ich przebiegu (ryc. 2.). Odchylaniu towarzyszy poœred-
nie, przez blaszkê opony, unoszenie ku górze p³ata skro-
niowego. Pojawiaj¹ce siê krwawienie ¿ylne wymaga suk-
cesywnej hemostazy. Kres mo¿liwoœci rozwarstwiania
œciany bocznej ZJ wyznacza fa³d skalisto-pochy³y przed-
ni, czyli przednia czêœæ wciêcia namiotu mó¿d¿ku, sta-
nowi¹cy granicê miêdzy œcian¹ boczn¹ a górn¹ zatoki.
RRyycc.. 11.. Stan po usuniêciu tylnej czêœci skrzyd³a ma³ego koœci klinowej, stro-
pu kana³u nerwu wzrokowego oraz wyrostka pochy³ego przedniego
a – opona twarda odwarstwiona w okolicy czo³owej, b – opona twarda od-
warstwiona w okolicy skroniowej, c – nerw wzrokowy w kanale nerwu wzro-
kowego, d – têtnica szyjna wewnêtrzna w odcinku zewn¹trzoponowo-zewn¹trz-
jamistym, e – twory przechodz¹ce przez szczelinê oczodo³ow¹ górn¹ otoczone
blaszk¹ opony (mo¿na dopatrzyæ siê, analizuj¹c od strony lewej do prawej
kolejno nerwy: okoruchowy, bloczkowy i oczny), f – nerw szczêkowy
przed wnikniêciem do otworu okr¹g³ego, g – sto¿ek oczodo³u
FFiigg.. 11.. Status after the removal of the posterior part of the lesser wing of the
sphenoid bone, the roof of the optic canal and the anterior clinoid process
a – dura mater detached in the frontal region, b – dura mater detached in
the temporal region, c – optic nerve in the optic canal, d – internal carotid
artery in the extradural/extracavernous segment, e – formations running
through the superior orbital fissure and surrounded by the dura lamina (one
can discern from left to right respectively: the oculomotor, trochlear and
ophthalmic nerves), f – maxillary nerve prior to penetration into the foramen
rotundum, g – orbital apex
NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5434
Piotr £adziñski, Henryk Majchrzak, Mariusz Maliszewski
Ukazuje siê zwój nerwu trójdzielnego oraz nerwy:
szczêkowy i ¿uchwowy (ryc. 3.).
OOttwwaarrcciiee ooppoonnyy ttwwaarrddeejj jest linijne i rozpoczyna siê
na górnej powierzchni nerwu wzrokowego w po³owie
d³ugoœci kana³u tego nerwu. Ciêcie przechodzi przez
œrodkow¹ czêœæ wiêzad³a sierpowatego i jest dalej pro-
wadzone w osi ³¹cz¹cej nerw wzrokowy ze szczelin¹
boczn¹ mózgu. Koniec ciêcia przypada na miejsce przej-
œcia przypodstawnej czêœci opony na sklepistoœæ. Po roz-
chyleniu brzegów opony ods³oniêciu ulega nerw wzro-
kowy, a po rozpreparowaniu zbiornika têtnicy szyjnej
wewnêtrznej uwidacznia siê wewn¹trzoponowy odcinek
tej têtnicy a¿ do miejsca jej koñcowego podzia³u. Uka-
zuje siê te¿ nerw okoruchowy w czêœci wewn¹trzopono-
wej (ryc. 4.). G³êbokie rozpreparowanie przypodstaw-
nej czêœci zbiornika szczeliny bocznej mózgu uwidacz-
nia odcinek M1 têtnicy œrodkowej mózgu i mobilizuje
p³at skroniowy. Mobilizacja ta czêsto wymaga skoagu-
lowania i przeciêcia ¿y³y mózgu œrodkowej powierz-
chownej w miejscu jej wnikania do zatok opony twar-
dej, klinowo-ciemieniowej lub jamistej. Powy¿sze
czynnoœci mog¹ byæ wykonane w mniejszym zakresie
i ograniczone tylko do uwidocznienia wewn¹trzopono-
wego odcinka têtnicy szyjnej wewnêtrznej.
MMoobbiilliizzaaccjjaa ooddcciinnkkaa kklliinnoowweeggoo ttêêttnniiccyy sszzyyjjnneejj wwee--
wwnnêêttrrzznneejj rozpoczyna siê jej uwolnieniem z dalszego,
RRyycc.. 22.. Rozwarstwiona przednia czêœæ œciany bocznej zatoki jamistej
a – opona twarda otaczaj¹ca bezpoœrednio p³at skroniowy (warstwa powierz-
chowna œciany bocznej zatoki jamistej), b – nerw wzrokowy w kanale nerwu
wzrokowego, c – têtnica szyjna wewnêtrzna w odcinku zewn¹trzoponowo-
-zewn¹trzjamistym, d – nerw okoruchowy, e – nerw bloczkowy, f – nerw
oczny, g – nerw szczêkowy, h – sto¿ek oczodo³u
FFiigg..22.. Delaminationoftheanteriorpartofthelateralwallofthecavernoussinus
a – dura mater directly surrounding the temporal lobe (superficial layer of the
lateral CS wall), b – optic nerve in the optic canal, c – internal carotid artery
in the extradural/extracavernous segment, d – oculomotor nerve, e – trochlear
nerve, f – ophthalmic nerve, g – maxillary nerve, h – orbital apex
RRyycc.. 33.. Rozwarstwiona tylna czêœæ œciany bocznej zatoki jamistej
a – skrzyd³o du¿e koœci klinowej, b – krawêdŸ otworu kolczystego, c – kikut
têtnicy oponowej œrodkowej, d – krawêdŸ otworu owalnego, e – nerw ¿uch-
wowy, f – nerw szczêkowy, g – nerw oczny, h – zwój pó³ksiê¿ycowaty
FFiigg.. 33.. Delamination of the posterior part of the lateral wall of the cavernous
sinus
a – great wing of the sphenoid bone, b – edge of the foramen spinosum,
c – stump of the middle meningeal artery, d – edge of the foramen ovale,
e – mandibular nerve, f – maxillary nerve, g – ophthalmic nerve,
h – semilunar ganglion
NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5 435
czyli oponowego pierœcienia, który rozgranicza odcinek
klinowy od wewn¹trzoponowego. Pierœcieñ przecina siê,
wykonuj¹c kontrnaciêcie do wczeœniejszego ciêcia opo-
ny twardej. Przechodzi ono przez boczn¹ czêœæ wiêza-
d³a sierpowatego i koñczy siê przy samej powierzchni
têtnicy. Jest to mo¿liwe dziêki wczeœniejszemu usuniê-
ciu wyrostka pochy³ego przedniego. Dalej nastêpuje od-
ciêcie opony wzd³u¿ ca³ego obwodu têtnicy z pozosta-
wieniem marginesu tkanki na jej powierzchni. Nastêpnie
rozpreparowany zostaje pierœcieñ bli¿szy, który rozgra-
nicza odcinek wewn¹trzjamisty od zewn¹trzoponowo-
-zewn¹trzjamistego. W przypadku zachowanej dro¿no-
œci przedniej czêœci ZJ rozpreparowanie pierœcienia
bli¿szego wi¹¿e siê z koniecznoœci¹ hemostazy.
MMoobbiilliizzaaccjjaa nneerrwwóóww cczzaasszzkkoowwyycchh zzwwii¹¹zzaannyycchh zzee
œœcciiaann¹¹ bboocczznn¹¹ ZZJJ mo¿e byæ wykonana tylko zewn¹trz-
oponowo lub zarówno zewn¹trz-, jak i wewn¹trzopono-
wo. W przypadku drugiej ewentualnoœci nieodzowna
jest wczeœniejsza mobilizacja p³ata skroniowego i wyko-
nanie kolejnego kontrnaciêcia do wczeœniejszego ciêcia
opony twardej. To kontrnaciêcie przebiega wzd³u¿ fa³-
du skalisto-pochy³ego przedniego do miejsca, gdzie
do tego fa³du wnika nerw bloczkowy. Tam kontrnaciê-
cie kieruje siê do boku i przebiegaj¹c w pobli¿u nerwu
ocznego i szczêkowego, koñczy siê na wysokoœci nerwu
¿uchwowego. Mobilizacja nerwów okoruchowego
i bloczkowego rozpoczyna siê od miejsca ich wnikania
przez fa³d skalisto-pochy³y przedni. Dalej mobilizacja
dwóch powy¿szych nerwów oraz nerwu ocznego i ewen-
tualnie szczêkowego polega na uwolnieniu ich z otacza-
j¹cych tkanek warstwy g³êbokiej œciany bocznej ZJ, tak
by sta³y siê przesuwalne. Gdy powy¿szy etap wykony-
wany jest tylko zewn¹trzoponowo, nie jest wykonywa-
ne kontrnaciêcie opony twardej, a zmobilizowane od-
cinki nerwów, zw³aszcza bloczkowego i okoruchowego,
s¹ krótsze.
PPeenneettrraaccjjaa wwnnêêttrrzzaa ZZJJ mo¿e odbywaæ siê przez
ka¿d¹ z naturalnych przestrzeni zawieraj¹cych siê miê-
dzy nerwami przebiegaj¹cymi w bocznej œcianie zato-
ki. Z praktyki operacyjnej autorów wynika, ¿e krwa-
wienie ¿ylne uzale¿nione jest od stopnia dro¿noœci
zatoki. W pocz¹tkowej fazie resekcji guza wype³niaj¹-
cego ca³¹ zatokê jest ono znikome. W miarê nasilania
siê krwawienia wymagana jest systematyczna hemosta-
za. W œwietle zatoki przebiegaj¹ dwie struktury ana-
tomiczne. Pierwsz¹ jest têtnica szyjna wewnêtrzna i jej
odga³êzienia, a drug¹ – nerw odwodz¹cy. Têtnica szyj-
na wewnêtrzna uk³ada siê w przyœrodkowych partiach
zatoki. Nerw odwodz¹cy w tylnej czêœci zatoki od bo-
ku otacza têtnicê, a nastêpnie przebiega przez central-
n¹ czêœæ zatoki, w przybli¿eniu na wysokoœci nerwu
ocznego (ryc. 5.).
PPeenneettrraaccjjaa oottoocczzeenniiaa ZZJJ obejmuje nastêpuj¹ce ob-
szary anatomiczne: dó³ skroniowy, dó³ podskroniowy,
dó³ skrzyd³owo-podniebienny, zatokê szczêkow¹, oczo-
dó³, sitowie, nosogard³o i zatokê klinow¹. Penetracja do-
³u skroniowego dokonywana jest w trakcie dochodze-
nia do ZJ. Dochodzenie do ZJ daje te¿ dostêp w okolicê
Dostêp do zatoki jamistej
RRyycc.. 44.. Otwarta opona twarda
a – linia ciêcia opony, b – nerw wzrokowy w kanale nerwu wzrokowego,
c – nerw wzrokowy w odcinku wewn¹trzoponowym, d – têtnica szyjna we-
wnêtrzna w odcinku zewn¹trzoponowo-zewn¹trzjamistym, e – têtnica szyj-
na wewnêtrzna w odcinku wewn¹trzoponowym, f – wyrostek pochy³y tylny,
g – nerw okoruchowy w odcinku zewn¹trzoponowym, h – nerw okoruchowy
w odcinku wewn¹trzoponowym, i – fa³d skalisto-pochy³y przedni (przednia
czêœæ wciêcia namiotu mó¿d¿ku), j – nerw bloczkowy, k – p³at skroniowy
FFiigg.. 44.. Opening of the dura
a – line of the dura incision, b – optic nerve in the optic canal, c – optic
nerve in the intradural segment, d – internal carotid artery in the extradu-
ral/extracavernous segment, e – internal carotid artery in the intradural seg-
ment, f – posterior clinoid process, g – oculomotor nerve in the extradural
segment, h – oculomotor nerve in the intradural segment, i – anterior pe-
tro-[RA1] inclined fold (anterior part of the notch of the cerebellar tentorium),
j – trochlear nerve, k – temporal lobe
NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5436
Piotr £adziñski, Henryk Majchrzak, Mariusz Maliszewski
sto¿ka oczodo³u i sitowia (ryc. 6.). Poszerzenie tego do-
stêpu umo¿liwia bardziej rozleg³¹ resekcjê œciany gór-
nej lub bocznej oczodo³u. Dostêp do nosogard³a i zato-
ki klinowej umo¿liwia wewn¹trzoponowe otwarcie stopu
klinowego i tylnej czêœci stropu sitowego. Do zatoki kli-
nowej mo¿na te¿ dotrzeæ od boku, pod¹¿aj¹c do przo-
du i do ty³u od nerwu szczêkowego. Dó³ podskroniowy
i skrzyd³owo-podniebienny jest osi¹gany przez resekcjê
skrzyd³a du¿ego koœci klinowej (ryc. 7.). Rozszerzenie
tej resekcji o œcianê tyln¹ trzonu szczêki daje wgl¹d
do zatoki szczêkowej. Usuniêcie wyrostka skrzyd³owa-
tego otwiera drogê do ni¿szych partii nosogard³a ni¿ wi-
dziane od strony stropu sitowego lub klinowego. Pe³na
penetracja obszarów anatomicznych po³o¿onych poni-
¿ej ZJ wymaga rozszerzenia kraniotomii pterionalnej
o czasow¹ repozycjê luku jarzmowego lub wykonania
otwarcia czo³owo-skroniowo-oczodo³owo-jarzmowego.
ZZaammkknniiêêcciiee po wykonaniu dostêpu chirurgicznego
do ZJ i jej otoczenia w pierwszej kolejnoœci wymaga od-
tworzenia ci¹g³oœci opony twardej. Nie nastrêcza to
trudnoœci, gdy opona by³a tylko przeciêta linijnie. Je¿e-
li by³ otwierany pierœcieñ dalszy têtnicy szyjnej we-
wnêtrznej, zeszyte zostaje wiêzad³o sierpowate w taki
sposób, by unikn¹æ zawê¿enia têtnicy, ale jednoczeœnie
RRyycc.. 66.. Przednie otoczenie zatoki jamistej
a – sitowie, b – nerw wzrokowy w kanale nerwu wzrokowego, c – nerw oko-
ruchowy, d – nerw bloczkowy, e – nerw oczny, f – sto¿ek oczodo³u, g – za-
toka klinowa, h – nerw szczêkowy
FFiigg.. 66.. Anterior surrounding of the cavernous sinus
a – ethmoid sinus, b – optic nerve in the optic canal, c – oculomotor nerve,
d – trochlear nerve, e – ophthalmic nerve, f – orbital apex, g – sphenoid
sinus, h – maxillary nerve
RRyycc.. 55.. Wnêtrze zatoki jamistej widziane przez trójk¹t Parkinsona
a – nerw wzrokowy, b – têtnica szyjna wewnêtrzna w odcinku klinowym,
c – têtnica szyjna wewnêtrzna w odcinku wewn¹trzjamistym, d – nerw oko-
ruchowy, e – nerw bloczkowy, f – nerw odwodz¹cy, g – nerw oczny, h – nerw
szczêkowy, i – œwiat³o zatoki jamistej
FFiigg.. 55.. Interior of the cavernous sinus as seen through the Parkinson’s triangle
a – optic nerve, b – internal carotid artery in the sphenoid segment,
c – internal carotid artery in the cavernous segment, d – oculomotor nerve,
e – trochlear nerve, f – abducens nerve, g – ophthalmic nerve, h – maxillary
nerve, i – lumen of the cavernous sinus
NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5 437
Dostêp do zatoki jamistej
ograniczyæ do minimum woln¹ przestrzeñ wokó³ niej.
Nastêpnie zeszyte zostaj¹ dalsze rozciêcia opony, co da-
je odtworzenie anatomicznych warunków przebiegu ner-
wów okoruchowego i bloczkowego na pograniczu prze-
strzeni wewn¹trz- i zewn¹trztwardówkowej. Je¿eli
w trakcie resekcji guza powsta³ ubytek opony twardej,
a jednoczeœnie dosz³o do otwarcia zatok obocznych no-
sa, to ubytek ten zostaje uzupe³niony ³at¹. W takich
przypadkach trudnoœci nastrêcza wybór miejsca wszy-
cia przyœrodkowej czêœci ³aty. Miejscem tym jest najczê-
œciej wiêzad³o skalisto-pochy³e przednie lub powierzch-
nia œciany górnej ZJ. Wewn¹trzoponowe otwarcie stropu
klinowego i sitowego wymaga dodatkowej plastyki opo-
ny twardej w tej okolicy. Miejsca zeszycia opony czy te¿
wszycia ³aty zostaj¹ oblane klejem tkankowym. Po za-
koñczeniu zamykania opony, otwarte w czasie operacji
œwiat³o ZJ przyjmuje po³o¿enie zewn¹trzoponowe.
Szwami Dandy’ego opona twarda zostaje przyci¹gniê-
ta do granic kraniotomii. Jest to szczególnie istotne
w skroniowej i klinowej czêœci otwarcia. Po przywróce-
niu p³ata kostnego zostaje za³o¿ony drena¿ przestrzeni
nadtwardówkowej. Zamkniêcie koñcz¹ szwy warstwo-
we, zarówno w okolicy kraniotomii, jak i miejscu wy³o-
nienia odcinka szyjnego têtnicy szyjnej wewnêtrznej.
OOmmóówwiieenniiee
Pierwszej zakoñczonej sukcesem chirurgicznej pe-
netracji ZJ dokona³ w 1937 r. Browder [1]. Otworzy³
œcianê górn¹ zatoki i wprowadzi³ do jej œwiat³a fragment
miêœnia, likwiduj¹c tym sposobem przetokê szyjno-ja-
mist¹. Przeprowadzenie tej operacji nie podwa¿y³o po-
wszechnie uznanej opinii o niedostêpnoœci ZJ dla dzia-
³añ chirurgicznych. Znaczny postêp nast¹pi³ w 1963 r.,
w którym Parkinson wraz z Ramsayem [2], a dwa lata
póŸniej samodzielnie [3], opisa³ przeprowadzenie ope-
racji zamkniêcia przetoki szyjno-jamistej. Parkinson do-
kona³ gruntownej analizy anatomicznej ZJ, a zw³aszcza
odga³êzieñ têtnicy szyjnej wewnêtrznej w odcinku we-
wn¹trzjamistym. W czasie operacji uniós³ p³at skronio-
wy i uwidoczni³ boczn¹ œcianê zatoki, któr¹ nastêpnie
przeci¹³ na d³ugoœci 2 cm wzd³u¿ i poni¿ej przebiegu
nerwu bloczkowego. Tym sposobem uzyska³ dostêp
do przetoki, któr¹ zamkn¹³. Penetracja ZJ zosta³a po-
przedzona obni¿eniem ciep³oty cia³a operowanego
i wdro¿eniem kr¹¿enia pozaustrojowego. Choæ po ope-
racji chory by³ w stanie dobrym i widoczne by³y klinicz-
ne dowody na zamkniêcie przetoki, w 3. dobie – wœród
powik³añ zwi¹zanych z procedur¹ kr¹¿enia pozaustro-
jowego – chory zmar³. Parkinson przeprowadzi³ póŸniej
jeszcze kilkanaœcie udanych operacji w zakresie ZJ z wy-
korzystaniem kr¹¿enia pozaustrojowego [4]. Procedu-
ra opracowana przez Parkinsona by³a na tamte czasy tak
wyrafinowana i nowatorska, ¿e znalaz³ on tylko jednego
naœladowcê – by³ nim Johnston [5], który wykorzystu-
j¹c kr¹¿enie pozaustrojowe, wy³¹czy³ obustronne têtnia-
ki têtnic szyjnych w odcinkach wewn¹trzjamistych.
Prawdziwy prze³om w chirurgicznym leczeniu scho-
rzeñ ZJ zwi¹zany jest z osob¹ Vinko Dolenca. W 1983 r.
og³osi³ on wyniki mikrochirurgicznego leczenia 3 cho-
rych z têtniakami wewn¹trzjamistymi i 4 chorych z prze-
tokami szyjno-jamistymi [6]. Dolenc, podobnie jak Par-
kinson, prowadzi³ w³asne badania anatomiczne
dotycz¹ce g³ównie topografii ZJ i jej otoczenia. Zdoby-
RRyycc.. 77.. Boczne otoczenie zatoki jamistej
a – nerw wzrokowy w kanale nerwu wzrokowego, b – nerw okoruchowy,
c – nerw bloczkowy, d – nerw odwodz¹cy, e – nerw oczny, f – nerw szczê-
kowy, g – zatoka klinowa, h – dó³ podskroniowy
FFiigg.. 77.. Lateral surrounding of the cavernous sinus
a – optic nerve in the optic canal, b – oculomotor nerve, c – trochlear nerve,
d – abducens nerve, e – ophthalmic nerve, f – maxillary nerve, g – sphenoid
sinus, h – subtemporal fossa
NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5438
te tym sposobem doœwiadczenie powi¹za³ z dostêpem
pterionalnym Yasargila, z dostêpem podskroniowym
Drake’a i z dostêpem do wewn¹trzskalistego odcinka
têtnicy szyjnej wewnêtrznej Glasscocka. W swoim
pierwszym opracowaniu [15] Dolenc opowiada³ siê
za zewn¹trzoponowym usuwaniem skrzyd³a ma³ego ko-
œci klinowej wraz z wyrostkiem pochy³ym przednim
i ograniczeniem kana³u nerwu wzrokowego. Wymaga
to przeciêcia fa³du opony twardej rozpostartego miêdzy
opon¹ otaczaj¹c¹ p³at skroniowy a opon¹ otaczaj¹c¹ two-
ry szczeliny oczodo³owej górnej [7]. Fa³d ten zawiera
tylko têtnicê i ¿y³ê oczodo³owo-oponow¹ [8–10]. Na-
stêpnie Dolenc wewn¹trzoponowo rozwarstwia³ œcianê
boczn¹ ZJ i ponownie przechodzi³ do przestrzeni ze-
wn¹trzoponowej, gdzie identyfikowa³ odga³êzienia ner-
wu trójdzielnego i koniec wewn¹trzskalistego odcinka
têtnicy szyjnej wewnêtrznej. Po takim przygotowaniu
nastêpowa³o faktyczne otwarcie ZJ i zasadniczy, naczy-
niowy etap operacji. W ci¹gu ponad 20 lat, jakie up³y-
nê³y od pierwszej publikacji Dolenca poœwiêconej ZJ,
ukaza³o siê kilkanaœcie nastêpnych. Dotycz¹ one inter-
wencji wewn¹trzjamistych zarówno w schorzeniach na-
czyniowych, jak i onkologicznych. Jedn¹ z nowszych
publikacji jest rozdzia³ w pracy zbiorowej pod redakcj¹
Torrensa i wsp. [11]. Dolenc przedstawia drobiazgo-
wo zewn¹trzoponowe, a nastêpnie wewn¹trzoponowe
etapy stworzonego przez siebie dostêpu do ZJ. W od-
ró¿nieniu od pierwszych swoich opracowañ, k³adzie na-
cisk na rozwarstwienie œciany bocznej ZJ i na identyfi-
kacjê tworów wnikaj¹cych do szczeliny oczodo³owej
górnej przed otwarciem opony twardej. Zewn¹trzopo-
nowe rozwarstwienie œciany bocznej ZJ jest odwróce-
niem procesu rozwojowego, który polega na wtórnym
sfa³dowaniu opony twardej na podstawie czaszki. Ta
trudna do przecenienia, w sensie taktycznym, faza ope-
racji dokonuje siê bez naruszenia ci¹g³oœci nerwów
ocznego, okoruchowego i bloczkowego, bez zagro¿enia
uszkodzenia unaczynienia tych nerwów, bez otwarcia
œwiat³a ZJ i z zabezpieczeniem p³ata skroniowego przez
zachowanie ci¹g³oœci otaczaj¹cej go opony twardej
i przez nieingerowanie w jego odp³ywy ¿ylne. Powy¿-
sze pozytywy trac¹ na znaczeniu, gdy guz przerasta œcia-
nê boczn¹ zatoki. Van Loveren i wsp. [12] opracowali
w³asn¹ interpretacjê dostêpu wewn¹trzjamistego Do-
lenca. Opracowanie to, jakkolwiek pod wieloma wzglê-
dami u³atwia zrozumienie idei Dolenca, ma jedn¹ istot-
n¹ wadê – pomija ono w³aœnie zewn¹trzoponow¹
penetracjê szczeliny oczodo³owej górnej i œciany bocz-
nej ZJ. Nale¿y podkreœliæ, ¿e opracowany przez Dolen-
ca dostêp do ZJ nie wymaga stosowania kr¹¿enia poza-
ustrojowego. Jest to mo¿liwe dziêki zastosowaniu sur-
gicelu do hemostazy w zatoce i uzyskaniu proksymal-
nej i dystalnej kontroli nad wewn¹trzjamistym odcin-
kiem têtnicy szyjnej wewnêtrznej. W komentarzu
do pracy Ohmoto [13] poœwiêconej têtniakom we-
wn¹trzjamistym, Heros zwróci³ uwagê, ¿e technika he-
mostazy w ZJ za pomoc¹ surgicelu nies³usznie bywa
przedstawiana jako postêpowanie oczywiste i ³atwe.
Uwaga ta jest niew¹tpliwie trafna. Zatoka jamista wy-
pe³niona guzem nie krwawi, ale w miarê jego usuwania
krwawienie siê pojawia. Uzyskanie hemostazy jest sto-
sunkowo proste, ale uzyskanie hemostazy w sposób po-
zwalaj¹cy na resekcjê guza bez przes³oniêcia ca³ego ob-
szaru dzia³ania surgicelem jest du¿o trudniejsze.
Wymaga to doœwiadczenia i sprawnoœci operatora, asy-
sty oraz osoby instrumentuj¹cej. Surgicel wprowadzo-
ny do zatoki w trakcie resekcji guza, po zakoñczeniu re-
sekcji powinien byæ usuniêty. Na ogó³ krwawienie
pojawia siê ponownie, ale w mniejszym nasileniu. Jego
opanowanie wymaga ponownego, tym razem ostatecz-
nego wprowadzenia surgicelu, lecz w iloœci znacznie
mniejszej ni¿ za pierwszym razem. Skutecznoœæ hemo-
stazy nie zmienia faktu, ¿e operowanie w otoczeniu ZJ
i w jej wnêtrzu jest nieod³¹cznie zwi¹zane z mniej lub
bardziej nasilonym krwawieniem ¿ylnym.
Utrzymanie kontroli nad têtnic¹ szyjn¹ wewnêtrz-
n¹ w jej odcinkach proksymalnym, czyli przed wejœciem
do ZJ, i dystalnym, czyli po wyjœciu z niej, sta³o siê kar-
dynaln¹ zasad¹ chirurgii ZJ. Miejsce kontroli w odcin-
ku dystalnym przypada za odejœciem têtnicy ocznej,
a przed odejœciem têtnicy ³¹cz¹cej przedniej. Miejsce
kontroli w odcinku proksymalnym jest przedmiotem
kontrowersji. Dolenc [6,11] opowiada siê za wy³onie-
niem têtnicy szyjnej wewnêtrznej w trójk¹cie Glasscoc-
ka na wysokoœci otworu poszarpanego. Je¿eli guz siê-
ga tego obszaru lub je¿eli plan operacji obejmuje
wykonanie zespolenia omijaj¹cego odcinek wewn¹trz-
jamisty têtnicy szyjnej wewnêtrznej, to jest to postêpo-
wanie z wyboru. Je¿eli jednak trójk¹t Glasscocka ma
byæ inwigilowany tylko w celu uzyskania kontroli
nad têtnic¹ szyjn¹ wewnêtrzn¹, to postêpowanie takie
budzi w¹tpliwoœci. Kontrolê nad têtnic¹ szyjn¹ we-
wnêtrzn¹ mo¿na uzyskaæ w jej szyjnym odcinku przez
rozpreparowanie okolicy podzia³u têtnicy szyjnej wspól-
nej. Choæ du¿a wprawa i doœwiadczenie ogranicza ry-
zyko ka¿dego rêkoczynu chirurgicznego, to zawsze po-
cz¹tek odcinka szyjnego têtnicy szyjnej wewnêtrznej
bêdzie ³atwiejszym, a wiêc bezpieczniejszym do wy³o-
nienia ni¿ koniec odcinka skalistego. Jest to pierwszy
argument na rzecz unikania preparowania têtnicy szyj-
Piotr £adziñski, Henryk Majchrzak, Mariusz Maliszewski
NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5 439
nej wewnêtrznej w trójk¹cie Glasscocka. Argument
drugi, wynikaj¹cy z w³asnych doœwiadczeñ autorów ni-
niejszej pracy, a zbie¿ny ze stanowiskiem Sekhara i wsp.
[14], dotyczy zagro¿enia dla nerwu skalistego wiêk-
szego. Z wzajemnych relacji topograficznych miêdzy
nerwem skalistym wiêkszym a têtnic¹ szyjn¹ wewnêtrz-
n¹ wynika, ¿e w wiêkszoœci wypadków wy³onienie têt-
nicy wymaga znacznego przemieszczenia nerwu, za-
zwyczaj ku bokowi, co wi¹¿e siê z ryzykiem jego
naci¹gniêcia i uszkodzenia nerwu twarzowego na wy-
sokoœci zwoju kolanka. Dolenc [6,11] opowiada siê
wiêc za przecinaniem nerwu skalistego wiêkszego.
W wyniku upoœledzenia przywspó³czulnego unerwie-
nia gruczo³u ³zowego mo¿e dojœæ do ustania produk-
cji ³ez i owrzodzenia rogówki.
Podany przez Dolenca [11] dostêp do ZJ, obejmu-
j¹cy fazy zewn¹trz- i wewn¹trzoponowe, pozwala na pe-
netracjê wszystkich czterech przedzia³ów ¿ylnych zatoki.
Nie zawsze rozmiary pierwotnych guzów ZJ, jak i tych,
które wtórnie do niej wnikaj¹, wymagaj¹ tak rozleg³ego
dostêpu. Zdarzaj¹ siê przypadki, w których ca³y guz uda-
je siê usun¹æ przez otwarty zewn¹trzoponowo trójk¹t Par-
kinsona. Taka mo¿liwoœæ nie zwalnia jednak z otwarcia
opony twardej w celu uzyskania kontroli nad dystalnym
odcinkiem têtnicy szyjnej wewnêtrznej.
Opracowany przez Dolenca [11] dostêp rozpoczy-
na wykonanie kraniotomii pterionalnej sposobem Yasar-
gila. Niektórzy autorzy [15,16] uwa¿aj¹, ¿e w celu uzy-
skania dostêpu do ZJ konieczne jest czasowe usuwanie
³uku jarzmowego i wykonywanie kraniotomii czo³owo-
-skroniowo-oczodo³owo-jarzmowej. O ile przy usuwa-
niu guzów ograniczonych do ZJ jest to zbyteczne, o ty-
le w przypadku rozleg³ych zmian wykraczaj¹cych poza
zatokê okazuje siê pomocne.
W drugiej po³owie lat 80. zaczê³y siê pojawiaæ opi-
sy operacji w zakresie ZJ z wykorzystaniem zdobyczy
anatomicznych Dolenca, ale bez wykorzystania jego
techniki. Opisy te mo¿na podzieliæ na dwie grupy.
Pierwsza dotyczy dostêpu wewn¹trzoponowego bocz-
nego [17–20], a druga wewn¹trzoponowego górnego
[15,17,19,21].
Prekursorem dostêpu wewn¹trzoponowego-we-
wn¹trzjamistego bocznego by³ Parkinson [3]. Rozwar-
stwienie œciany bocznej ZJ wewn¹trzoponowo jest trud-
niejsze ni¿ zewn¹trzoponowo i zwiêksza ryzyko
uszkodzenia nerwów czaszkowych. Brak resekcji wy-
rostka pochy³ego przedniego ogranicza wgl¹d do ZJ.
Dostêp ten nadaje siê do usuwania guzów œciany bocz-
nej ZJ po³o¿onych wewn¹trzoponowo, które wtórnie
wnikaj¹ do œwiat³a zatoki. Dla potrzeb dostêpu we-
wn¹trzjamistego-wewn¹trzoponowego bocznego Per-
neczky i wsp. [18], a póŸniej Woscher i wsp. [22]
opracowali wewn¹trzoponow¹ drogê mobilizacji koñ-
cowego odcinka czêœci skalistej têtnicy szyjnej we-
wnêtrznej. Metoda ta, podobnie jak zewn¹trzopono-
wa, niesie ze sob¹ ryzyko uszkodzenia nerwu skalistego
wiêkszego.
Pierwszymi, którzy zaproponowali dostêp wewn¹trz-
oponowy-wewn¹trzjamisty górny, byli Hakuba i wsp.
[21]. Po wewn¹trzoponowej resekcji wyrostka pochy-
³ego przedniego nastêpuje przeciêcie œciany górnej za-
toki wzd³u¿ linii biegn¹cej od pierœcienia dystalnego têt-
nicy szyjnej wewnêtrznej do wyrostka pochy³ego tylnego.
Dostêp ten wydaje siê bardzo atrakcyjny przez brak któ-
regokolwiek z nerwów czaszkowych w bezpoœrednim
obszarze dzia³ania. Niestety, wgl¹d, jaki uzyskuje siê
do wnêtrza zatoki, jest bardzo ograniczony. W dostêpie
Dolenca po zmobilizowaniu nerwów œciany bocznej za-
toki i szerokim jej otwarciu œcianê górn¹ widzi siê
od strony œwiat³a zatoki. Po przeciêciu œciany górnej,
powierzchnia œciany bocznej od strony œwiat³a zatoki
jest zupe³nie niewidoczna [17].
Jak wynika z powy¿szych rozwa¿añ i cytatów dostêp
do ZJ, gdy jest ona g³ównym lub jednym z g³ównych
celów interwencji chirurgicznej, odbywa siê od strony
bocznej, raczej zewn¹trz- ni¿ wewn¹trzoponowo. Po-
niewa¿ ZJ znajduje siê na pograniczu ró¿nych obsza-
rów anatomicznych, prowadz¹ do niej równie¿ dostêpy
od strony tych obszarów. W porównaniu z dostêpem
bocznym maj¹ one znaczenie uzupe³niaj¹ce. Dostêp
podczo³owy rozszerzony oraz podczo³owy po³¹czony
z resekcj¹ stropu klinowego [17,20], jak równie¿ do-
stêp klinowy [23] pozwalaj¹ na penetracjê ZJ od przy-
œrodka. Pomocn¹ w dostêpie przyœrodkowym do ZJ mo-
¿e okazaæ siê endoskopia [24,25]. Pierwsze dwa
z wymienionych dostêpów pozwalaj¹ tak¿e na wgl¹d
do ZJ od przodu. Od przodu mo¿na te¿ dotrzeæ do ZJ
przez zatokê szczêkow¹ [26,27]. Dostêp skalisty przed-
ni po³¹czony z mobilizacj¹ nerwu trójdzielnego pozwa-
la na penetracjê ZJ od ty³u [20]. Zatoka jamista stano-
wi jedno z górnych ograniczeñ anatomicznych wgl¹du,
jaki daje dostêp podskroniowy rozszerzony. Mo¿na
umownie przyj¹æ, ¿e w dostêpie tym ZJ jest penetrowa-
na od do³u [17]. Ka¿dy z tych uzupe³niaj¹cych dostê-
pów pozwala na wykonanie biopsji guza obecnego w za-
toce lub na usuniêcie guza, który wtórnie wnikn¹³
do zatoki i zajmuje niewielk¹ jej czêœæ. ¯aden z tych do-
stêpów nie umo¿liwia bezpiecznych, a zarazem radykal-
nych dzia³añ w przypadku guzów pierwotnie rozrasta-
j¹cych siê w œwietle zatoki.
Dostêp do zatoki jamistej
NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5440
PPiiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Browder J. Treatment of carotid artery cavernous sinus fistula.
Report of a case. Arch Ophthalmol 1937; 18: 95-102.
2. Parkinson D., Ramsay R. Carotid cavernous fistula with pulsating
exophthalmos: a fortuitous cure. Can J Surg 1963; 6: 191-195.
3. Parkinson D. A surgical approach to the cavernous portion of
the carotid artery. J Neurosurg 1965; 23: 474-483.
4. Parkinson D. Carotid cavernous fistula: direct repair with pre-
servation of the carotid artery. J Neurosurg 1973; 38: 99-106.
5. Johnston I. Direct surgical treatment of bilateral intracaverno-
us internal carotid artery aneurysms. Case report. J Neurosurg
1979; 51: 98-102.
6. Dolenc V. Direct microsurgical repair of intracavernous vascu-
lar lesions. J Neurosurg 1983; 58: 824-831.
7. Froelich S.C., Aziz K.M., Levine N.B. i wsp. Refinement of
the extradural anterior clinoidectomy: Surgical anatomy of the
orbitotemporal periosteal fold. Neurosurgery 2007; 61 (5 Suppl 2):
179-186.
8. Coscarella E., Bas¸kaya M., Morcos J.J. An alternative extradural
exposure to the anterior clinoid process: the superior orbital fissu-
re as a surgical corridor. Neurosurgery 2003; 53: 162-167.
9. Noguchi A., Balasingam V., Shiokawa Y. i wsp. Extradural an-
terior clinoidectomy. Technical note. J Neurosurg 2005; 102:
945-950.
10. Bayassi S. Fa³d oponowo-oczodo³owy jako kierunkowskaz ze-
wn¹trzoponowego dojœcia do wyrostka pochy³ego przedniego.
Neurol Neurochir Pol 2005; 39: 49-55.
11. Dolenc V. Approaches to and techniques of surgery within the
cavernous sinus. W: Torrens M., Al-Mefty O., Kobayashi S.
[red.]. Operative skull base surgery. Churchill Livingstone, New
York 1997, ss. 207-236.
12. Van Loveren H., Keller J., El-Kalliny M. i wsp. The Dolenc
technique for cavernous sinus exploration (cadaveric prosection).
J Neurosurg 1991; 74: 837-844.
13. Ohmoto T., Nagao S., Mino S. i wsp. Exposure of the intraca-
vernous carotid artery in aneurysm surgery. Neurosurgery 1991;
28: 317-324.
14. Sekhar L., Patel S., Cusimano M. i wsp. Surgical treatment of
meningiomas involving the cavernous sinus: evolving ideas based
on a ten year experience. Acta Neurochir Suppl 1996; 65: 58-62.
15. Al-Mefty O., Smith R. Surgery of tumors invading the caver-
nous sinus. Surg Neurol 1988; 30: 370-381.
16. Lesoin F., Jomin M. Direct microsurgical approach to intraca-
vernous tumors. Surg Neurol 1987; 28: 17-22.
17. Inoue T., Rhoton A., Theele D. i wsp. Surgical approaches to
the cavernous sinus: a microsurgical study. Neurosurgery 1990;
26: 903-932.
18. Perneczky A., Knosp E., Matula Ch. Cavernous sinus surgery
approach through the lateral wall. Acta Neurochir (Wien) 1988;
92: 76-82.
19. Sekhar L., Burgess J., Akin O. Anatomical study of the caver-
nous sinus emphasizing operative approaches and related vascu-
lar and neural reconstruction. Neurosurgery 1987; 21: 806-816.
20. Sepehrnia A., Samii M., Tatagiba M. Management of intraca-
vernous tumours: an 11-year experience. Acta Neurochirurgica
Suppl 1991; 53: 122-126.
21. Hakuba A., Tanaka K., Suzuki T. A combined orbitozygoma-
tic infratemporal epidural and subdural approach for lesions
involving the entire cavernous sinus. J Neurosurg 1989; 71:
699-704.
22. Wascher T., Spetzler R., Zabramski J. Improved transdural
exposure and temporary occlusion of the petrous internal caro-
tid artery for cavernous sinus surgery. J Neurosurg 1993; 78:
834-837.
23. Hashimoto N., Kikuchi H. Transsphenoidal approach to infra-
sellar tumors involving the cavernous sinus. J Neurosurg 1990;
73: 513-517.
24. Alfieri A., Jho H.D. Endoscopic endonasal approaches to the
cavernous sinus: surgical approaches. Neurosurgery 2001; 49:
354-362.
25. De Divitiis E., Cappabianca P., Cavallo L.M. Endoscopic trans-
sphenoidal approach: adaptability of the procedure to different
sellar lesions. Neurosurgery 2002; 51: 699-707.
26. Couldwell W.T., Sabit I., Weiss M.H. i wsp. Transmaxillary ap-
proach to the anterior cavernous sinus: a microanatomic study.
Neurosurgery 1997; 40: 1307-1311.
27. Fraioli B., Esposito V., Santoro A. i wsp. Transmaxillospheno-
idal approach to tumors invading the medial compartment of
the cavernous sinus. J Neurosurg 1995; 82: 63-69.
Piotr £adziñski, Henryk Majchrzak, Mariusz Maliszewski

More Related Content

Similar to Lateral approach to the Cavernous sinus.

Metody leczenia siatkówczaka
Metody leczenia siatkówczakaMetody leczenia siatkówczaka
Metody leczenia siatkówczakaArtur Grabos
 
Bezpieczenstwo anestezji regionalnej Krynica 2009 - E. M. Zawadzka
Bezpieczenstwo anestezji regionalnej Krynica 2009 - E. M. ZawadzkaBezpieczenstwo anestezji regionalnej Krynica 2009 - E. M. Zawadzka
Bezpieczenstwo anestezji regionalnej Krynica 2009 - E. M. ZawadzkaPolanest
 
Ultrasonograf stetoskopem cz. 2
Ultrasonograf stetoskopem cz. 2Ultrasonograf stetoskopem cz. 2
Ultrasonograf stetoskopem cz. 2Polanest
 
Fiberoskopowa intubacja dotchawicza.
Fiberoskopowa intubacja dotchawicza.Fiberoskopowa intubacja dotchawicza.
Fiberoskopowa intubacja dotchawicza.Polanest
 
Przezskórna elektroliza Epte® w leczeniu łokcia tenisisty
Przezskórna elektroliza Epte® w leczeniu łokcia tenisistyPrzezskórna elektroliza Epte® w leczeniu łokcia tenisisty
Przezskórna elektroliza Epte® w leczeniu łokcia tenisistyBardoMed
 
Blokady centralne i obwodowe w obrębie kończyny dolnej.
Blokady centralne i obwodowe w obrębie kończyny dolnej.Blokady centralne i obwodowe w obrębie kończyny dolnej.
Blokady centralne i obwodowe w obrębie kończyny dolnej.Polanest
 
The Use Of Suture Passer Beyond Laparoscopy And Repair Of Lateral Hv
The Use Of Suture Passer Beyond Laparoscopy And Repair Of Lateral HvThe Use Of Suture Passer Beyond Laparoscopy And Repair Of Lateral Hv
The Use Of Suture Passer Beyond Laparoscopy And Repair Of Lateral Hvdabrowiecki
 
Paweł andruszkiewicz. przegląd piśmiennictwa
Paweł andruszkiewicz. przegląd piśmiennictwaPaweł andruszkiewicz. przegląd piśmiennictwa
Paweł andruszkiewicz. przegląd piśmiennictwaPolanest
 
Nowy Szpital w Świebodzinie - folder
Nowy Szpital w Świebodzinie - folderNowy Szpital w Świebodzinie - folder
Nowy Szpital w Świebodzinie - folderRenata Szczepocka
 
Wyposazenie lodzkich szpitali w sprzet do trudnych drog oddechowych
Wyposazenie lodzkich szpitali w sprzet do trudnych drog oddechowychWyposazenie lodzkich szpitali w sprzet do trudnych drog oddechowych
Wyposazenie lodzkich szpitali w sprzet do trudnych drog oddechowychPolanest
 
Przydatnosc odcinkowego znieczulenia dożylnego
Przydatnosc odcinkowego znieczulenia dożylnegoPrzydatnosc odcinkowego znieczulenia dożylnego
Przydatnosc odcinkowego znieczulenia dożylnegoPolanest
 
Wykonywanie masażu segmentarnego
Wykonywanie masażu segmentarnegoWykonywanie masażu segmentarnego
Wykonywanie masażu segmentarnegoPiotr Michalski
 

Similar to Lateral approach to the Cavernous sinus. (13)

Metody leczenia siatkówczaka
Metody leczenia siatkówczakaMetody leczenia siatkówczaka
Metody leczenia siatkówczaka
 
Bezpieczenstwo anestezji regionalnej Krynica 2009 - E. M. Zawadzka
Bezpieczenstwo anestezji regionalnej Krynica 2009 - E. M. ZawadzkaBezpieczenstwo anestezji regionalnej Krynica 2009 - E. M. Zawadzka
Bezpieczenstwo anestezji regionalnej Krynica 2009 - E. M. Zawadzka
 
Ultrasonograf stetoskopem cz. 2
Ultrasonograf stetoskopem cz. 2Ultrasonograf stetoskopem cz. 2
Ultrasonograf stetoskopem cz. 2
 
Fiberoskopowa intubacja dotchawicza.
Fiberoskopowa intubacja dotchawicza.Fiberoskopowa intubacja dotchawicza.
Fiberoskopowa intubacja dotchawicza.
 
Przezskórna elektroliza Epte® w leczeniu łokcia tenisisty
Przezskórna elektroliza Epte® w leczeniu łokcia tenisistyPrzezskórna elektroliza Epte® w leczeniu łokcia tenisisty
Przezskórna elektroliza Epte® w leczeniu łokcia tenisisty
 
Kompleksowe leczenie chorób naczyń
Kompleksowe leczenie chorób naczyńKompleksowe leczenie chorób naczyń
Kompleksowe leczenie chorób naczyń
 
Blokady centralne i obwodowe w obrębie kończyny dolnej.
Blokady centralne i obwodowe w obrębie kończyny dolnej.Blokady centralne i obwodowe w obrębie kończyny dolnej.
Blokady centralne i obwodowe w obrębie kończyny dolnej.
 
The Use Of Suture Passer Beyond Laparoscopy And Repair Of Lateral Hv
The Use Of Suture Passer Beyond Laparoscopy And Repair Of Lateral HvThe Use Of Suture Passer Beyond Laparoscopy And Repair Of Lateral Hv
The Use Of Suture Passer Beyond Laparoscopy And Repair Of Lateral Hv
 
Paweł andruszkiewicz. przegląd piśmiennictwa
Paweł andruszkiewicz. przegląd piśmiennictwaPaweł andruszkiewicz. przegląd piśmiennictwa
Paweł andruszkiewicz. przegląd piśmiennictwa
 
Nowy Szpital w Świebodzinie - folder
Nowy Szpital w Świebodzinie - folderNowy Szpital w Świebodzinie - folder
Nowy Szpital w Świebodzinie - folder
 
Wyposazenie lodzkich szpitali w sprzet do trudnych drog oddechowych
Wyposazenie lodzkich szpitali w sprzet do trudnych drog oddechowychWyposazenie lodzkich szpitali w sprzet do trudnych drog oddechowych
Wyposazenie lodzkich szpitali w sprzet do trudnych drog oddechowych
 
Przydatnosc odcinkowego znieczulenia dożylnego
Przydatnosc odcinkowego znieczulenia dożylnegoPrzydatnosc odcinkowego znieczulenia dożylnego
Przydatnosc odcinkowego znieczulenia dożylnego
 
Wykonywanie masażu segmentarnego
Wykonywanie masażu segmentarnegoWykonywanie masażu segmentarnego
Wykonywanie masażu segmentarnego
 

More from Sokolowski Specialist Hospital

Fizjoterapia w zespolach bolowych odcinka ledzwiowego i krzyzowego
Fizjoterapia w zespolach bolowych odcinka ledzwiowego i krzyzowegoFizjoterapia w zespolach bolowych odcinka ledzwiowego i krzyzowego
Fizjoterapia w zespolach bolowych odcinka ledzwiowego i krzyzowegoSokolowski Specialist Hospital
 
Bypass surgery for complex middle cerebral artery aneurysms
Bypass surgery for complex middle cerebral artery aneurysmsBypass surgery for complex middle cerebral artery aneurysms
Bypass surgery for complex middle cerebral artery aneurysmsSokolowski Specialist Hospital
 
Anterior circulation aneurysms and surgical considerations 2011
Anterior circulation aneurysms and surgical considerations 2011Anterior circulation aneurysms and surgical considerations 2011
Anterior circulation aneurysms and surgical considerations 2011Sokolowski Specialist Hospital
 

More from Sokolowski Specialist Hospital (20)

Helsinki book bookmarks_v1
Helsinki book bookmarks_v1Helsinki book bookmarks_v1
Helsinki book bookmarks_v1
 
Fizjoterapia w zespolach bolowych odcinka ledzwiowego i krzyzowego
Fizjoterapia w zespolach bolowych odcinka ledzwiowego i krzyzowegoFizjoterapia w zespolach bolowych odcinka ledzwiowego i krzyzowego
Fizjoterapia w zespolach bolowych odcinka ledzwiowego i krzyzowego
 
Cerebral aneurysm.
Cerebral aneurysm.Cerebral aneurysm.
Cerebral aneurysm.
 
Avm surgery
Avm surgeryAvm surgery
Avm surgery
 
Bypass surgery for complex middle cerebral artery aneurysms
Bypass surgery for complex middle cerebral artery aneurysmsBypass surgery for complex middle cerebral artery aneurysms
Bypass surgery for complex middle cerebral artery aneurysms
 
Cerebral avm-treatment-modalities.dr tomasz skaba
Cerebral avm-treatment-modalities.dr tomasz skabaCerebral avm-treatment-modalities.dr tomasz skaba
Cerebral avm-treatment-modalities.dr tomasz skaba
 
Chronic Pain
Chronic PainChronic Pain
Chronic Pain
 
The cervical myelopathy.
The cervical myelopathy.The cervical myelopathy.
The cervical myelopathy.
 
Endovascular Neurosurgery
Endovascular NeurosurgeryEndovascular Neurosurgery
Endovascular Neurosurgery
 
Avm surgery
Avm surgeryAvm surgery
Avm surgery
 
Clinicopathologic features of jugular foramen tumors
Clinicopathologic features of jugular foramen tumorsClinicopathologic features of jugular foramen tumors
Clinicopathologic features of jugular foramen tumors
 
Endoscopy in cranial and skull base surgery
Endoscopy in cranial and skull base surgeryEndoscopy in cranial and skull base surgery
Endoscopy in cranial and skull base surgery
 
Cervical spondylotic myelopathy
Cervical spondylotic myelopathyCervical spondylotic myelopathy
Cervical spondylotic myelopathy
 
Helsinki microneurosurgery
Helsinki microneurosurgeryHelsinki microneurosurgery
Helsinki microneurosurgery
 
Anterior circulation aneurysms and surgical considerations 2011
Anterior circulation aneurysms and surgical considerations 2011Anterior circulation aneurysms and surgical considerations 2011
Anterior circulation aneurysms and surgical considerations 2011
 
Spontaneous intracerebral hemorrhage
Spontaneous intracerebral hemorrhageSpontaneous intracerebral hemorrhage
Spontaneous intracerebral hemorrhage
 
Ec ic bypass
Ec ic bypassEc ic bypass
Ec ic bypass
 
Endoscopy in cranial and skull base surgery
Endoscopy in cranial and skull base surgeryEndoscopy in cranial and skull base surgery
Endoscopy in cranial and skull base surgery
 
Surgical approach to pituitary adenoma
Surgical approach to pituitary adenomaSurgical approach to pituitary adenoma
Surgical approach to pituitary adenoma
 
Microsurgical strategy for third ventricle tumors
Microsurgical strategy for third ventricle tumorsMicrosurgical strategy for third ventricle tumors
Microsurgical strategy for third ventricle tumors
 

Lateral approach to the Cavernous sinus.

  • 1. NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5 431 Dostêp boczny do zatoki jamistej i jej otoczenia – analiza techniki operacyjnej w oparciu o symulacje na zw³okach Lateral approach to the cavernous sinus and its surroundings – analysis of surgical technique based on cadaver simulations Piotr £adziñski, Henryk Majchrzak, Mariusz Maliszewski Katedra i Oddzia³ Kliniczny Neurochirurgii w Sosnowcu, Œl¹ski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Neurologia i Neurochirurgia Polska 2008; 42, 5: 431–440 ARTYKU£ POGL¥DOWY/REVIEW PAPER Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Piotr £adziñski, Katedra i Oddzia³ Kliniczny Neurochirurgii, Œl¹ski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. œw. Barbary, Pl. Medyków 1, 41-200 Sosnowiec, tel. +48 32 368 20 24, faks +48 32 368 25 50, e-mail: sekr_nch@wss5.pl Pracê otrzymano: 20.06.2008; przyjêto do druku: 1.10.2008 AAbbssttrraacctt BBaacckkggrroouunndd aanndd ppuurrppoossee:: The paper aims to present individual stages of a surgical approach to the cavernous sinus (CS) and its surroundings. MMaatteerriiaall aanndd mmeetthhooddss:: Twelve simulations of a surgical approach to the CS and its surroundings were performed in non-fixed cadavers. The subsequent stages of simulation were recorded in photographs and drawings. RReessuullttss:: The starting point for the approach to the CS is a pterional craniotomy, as well as an osteotomy encompassing the anterior clinoid process and the surroundings of the superior orbital fissure, the optic canal, the foramen rotundum and the foramen ovale. The important phases of the approach include the delamination of the lateral CS wall and the mobilization of the dural rings of the internal carotid artery. Opening of the CS should be preceded with establishing proximal and distal control over the internal carotid artery. CCoonncclluussiioonnss:: The surgical approach to the CS and its surroundings constitutes a repeatable method of penetration in this area of the cranial base, and it allows for limiting brain traction and preserving the anatomical integrity of the related vessel and nerve structures. KKeeyy wwoorrddss:: cranial base, cavernous sinus, internal carotid artery, microsurgery. SSttrreesszzcczzeenniiee WWssttêêpp ii cceell pprraaccyy:: Celem pracy jest przedstawienie poszcze- gólnych etapów chirurgicznego dostêpu do zatoki jamistej (ZJ) i jej otoczenia. MMaatteerriiaa³³ ii mmeettooddyy:: Przeprowadzono 12 symulacji dostêpu chirurgicznego do ZJ i jej otoczenia na nieutrwalonych zw³o- kach ludzkich. Kolejne fazy symulacji by³y dokumentowane fotograficznie oraz za pomoc¹ schematów. WWyynniikkii:: Dostêp do ZJ jest osi¹gany jednoczeœnie od strony przestrzeni zewn¹trz- i wewn¹trztwardówkowej. Punkty wyj- œcia dla dostêpu stanowi¹ kraniotomia pterionalna oraz osteo- tomia, obejmuj¹ca wyrostek pochy³y przedni oraz otoczenie: szczeliny oczodo³owej górnej, kana³u nerwu wzrokowego, otworu okr¹g³ego i owalnego. Wa¿nymi etapami dostêpu s¹ rozwarstwienie œciany bocznej ZJ i mobilizacja pierœcieni opo- nowych têtnicy szyjnej wewnêtrznej. Otwarcie ZJ powinno byæ poprzedzone uzyskaniem kontroli nad têtnic¹ szyjn¹ we- wnêtrzn¹ proksymalnie i dystalnie w stosunku do zatoki. WWnniioosskkii:: Dostêp chirurgiczny do ZJ i jej otoczenia stanowi powtarzaln¹ metodê penetracji tego obszaru podstawy czasz- ki, który pozwala na ograniczenie trakcji mózgu i zachowa- nie integralnoœci anatomicznej zwi¹zanych z tym obszarem tworów naczyniowych i nerwowych. SS³³oowwaa kklluucczzoowwee:: podstawa czaszki, zatoka jamista, têtnica szyjna wewnêtrzna, mikrochirurgia.
  • 2. NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5432 WWssttêêpp Zatoka jamista (ZJ), ze wzglêdu na centralne po³o- ¿enie na podstawie czaszki i z powodu przebiegu w jej œwietle têtnicy szyjnej wewnêtrznej, jest czêsto objêta procesami chorobowymi zarówno natury nowotworo- wej, jak i naczyniowej. Obok schorzeñ ograniczonych do samej ZJ, istnieje stosunkowo liczna grupa guzów nowotworowych podstawy czaszki, w przypadku któ- rych ZJ jest jednym z zajêtych obszarów. Opracowanie metod chirurgicznej penetracji ZJ pozwoli³o na – nie- mo¿liwe wczeœniej – leczenie tych schorzeñ. Wa¿nym sprzymierzeñcem pionierów chirurgicznego leczenia schorzeñ ZJ sta³ siê postêp techniczny, jaki dokona³ siê tak w zakresie diagnostyki obrazowej, jak warsztatu mikrochirurgicznego, poczynaj¹c od mikroskopu ope- racyjnego, przez instrumentarium, na neuronawigacji koñcz¹c. Up³ywa 25 lat od czasu, kiedy s³oweñski neuro- chirurg Vinko Dolenc opracowa³ chirurgiczny dostêp do ZJ, który okaza³ siê powtarzalny i pozwala osi¹gaæ dobre wyniki kliniczne. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie w³asnej interpretacji powy¿szego dostêpu, co w opinii autorów stanowi wa¿ne ogniwo miêdzy informacjami zawartymi w piœmiennictwie a terapi¹. MMaatteerriiaa³³ ii mmeettooddyy W paŸdzierniku 1997 r. przy Oddziale Klinicznym Neurochirurgii Œl¹skiego Uniwersytetu Medycznego zosta³a utworzona Pracownia Neuroanatomii Chirur- gicznej. Pracownia ta powsta³a na bazie prosektorium Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 im. œw. Barbary w Sosnowcu, w którym mieœci siê oddzia³. Przeznaczeniem pracowni jest symulowanie na zw³o- kach ludzkich ró¿nych typów operacji neurochirurgicz- nych. Wyposa¿enie pracowni stanowi podstawowe in- strumentarium neurochirurgiczne wykorzystywane w dzia³aniach makro- i mikroskopowych, jak równie¿ ssak elektryczny, trepan elektryczny i wiertarka szybko- obrotowa. Jeden ze sto³ów prosektoryjnych zosta³ zmo- dyfikowany w celu umo¿liwienia mocowania do niego czaszkotrzymacza i stolika Mayo. Pracownia ma mikro- skop operacyjny zamontowany na przewoŸnym staty- wie, wyposa¿ony w stereoskopowy okular, zmienny za- kres powiêkszenia od 0,5 do 25 razy, Ÿród³o œwiat³a i lampê b³yskow¹ sprzê¿on¹ z gniazdem do aparatu fo- tograficznego. Do mikroskopu dostosowano cyfrowy aparat fotograficzny. Do symulacji kwalifikowano zmar³ych, u których by³y przeprowadzane sekcje lekarskie i u których nie podejrzewano procesów patologicznych w zakresie g³o- wy i szyi. Symulacje przeprowadzano we wspó³pracy z patomorfologami i prosektorami. Wspó³praca z pato- morfologami dotyczy³a dostosowania symulacji do prze- biegu sekcji lekarskiej. Przyjêto zasadê, ¿e przeprowa- dzane symulacje nie naruszaj¹ w sposób widoczny zw³ok w stopniu wiêkszym, ni¿ to wynika z sekcji lekarskiej. Rzutowa³o to na sposoby przeprowadzania ciêæ skór- nych, rozbie¿ne z za³o¿eniami chirurgicznymi, a zgod- ne z wymogami prosektorów. Symulacje przeprowadzano w 1. dobie po zgonie na zw³okach nieutrwalonych, bez wype³nienia ³o¿a na- czyniowego œrodkami cieniuj¹cymi. Ogranicza³o to czy- telnoœæ struktur anatomicznych, natomiast uzyskane wa- runki by³y zbli¿one do panuj¹cych w polu operacyjnym. Przeprowadzono 12 symulacji dostêpu chirurgicz- nego do ZJ. Wykorzystano zw³oki osobników doros³ych obojga p³ci. Ka¿dy etap symulacji dokumentowano fo- tograficznie. Do ka¿dej z fotografii sporz¹dzano sche- mat, który by³ poprawiany przez plastyka. WWyynniikkii Przebieg symulacji dostêpu chirurgicznego do ZJ i jej otoczenia. PPoozzyyccjjaa na wznak, ze skrêceniem g³owy w stronê przeciwn¹ do operowanej o ok. 45° i jej odchyleniem po- ni¿ej d³ugiej osi cia³a o ok. 15°, tak by koœæ jarzmowa stanowi³a najwy¿szy punkt. Uniesienie tu³owia o ok. 20°. WWyy³³oonniieenniiee ttêêttnniiccyy sszzyyjjnneejj wweewwnnêêttrrzznneejj w odcinku szyjnym rozpoczyna siê od przeciêcia skóry wzd³u¿ przedniej krawêdzi miêœnia mostkowo-obojczykowo-sut- kowego na wysokoœci trójk¹ta têtnicy szyjnej. Nastêpnie w tej samej linii zostaje przeciêty miêsieñ szeroki szyi i blaszka powierzchowna powiêzi szyi. Po odsuniêciu na bok miêœnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego uka- zuje siê powrózek naczyniowo-nerwowy otoczony po- chewk¹ ³¹cznotkankow¹. Po rozpreparowaniu tej pochew- ki wœród tworów powrózka zostaje zidentyfikowana têtnica szyjna wspólna. Wyeksponowaniu ulega pocz¹t- kowy odcinek têtnicy szyjnej wewnêtrznej powy¿ej koñ- cowego podzia³u têtnicy szyjnej wspólnej. KKrraanniioottoommiiaa pptteerriioonnaallnnaa, czyli czo³owo-ciemienio- wo-skroniowo-klinowa, jest wykonywana wg ogólnie przyjêtych zasad. Jej rozmiary musz¹ zapewniaæ swo- bodny wgl¹d w podstawê zarówno œrodkowego, jak i przedniego do³u czaszki. Piotr £adziñski, Henryk Majchrzak, Mariusz Maliszewski
  • 3. NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5 433 Dostêp do zatoki jamistej KKrraanniieekkttoommiiaa kklliinnoowwaa obejmuje resekcjê czêœci bocznej skrzyd³a du¿ego koœci klinowej, ca³ego skrzy- d³a ma³ego wraz z wyrostkiem pochy³ym przednim oraz bocznych ograniczeñ otworów okr¹g³ego i owalnego. Czêœæ boczna skrzyd³a du¿ego jest usuwana do chwi- li, gdy przestaje przes³aniaæ wgl¹d w podstawê œrodko- wego do³u czaszki. Nastêpnie na pograniczu œciany gór- nej i bocznej oczodo³u zostaje nawiercony otwór. Posuwaj¹c siê przyœrodkowo od tego otworu, usuwa siê skrzyd³o ma³e. Towarzyszy temu ods³oniêcie od góry zawartoœci szczeliny oczodo³owej górnej, która jest ob- jêta pochewk¹ opony twardej. W wyniku resekcji stro- pu kana³u nerwu wzrokowego ods³oniêciu ulega rów- nie¿ nerw wzrokowy po wyjœciu poza oczodó³, a przed wnikniêciem do przestrzeni wewn¹trztwardów- kowej. Posuwanie siê wzd³u¿ krawêdzi skrzyd³a ma³e- go wymaga odwarstwiania opony twardej od podstawy przedniego do³u czaszki i przecinania zrostu ³¹cz¹ce- go oponê tward¹ pokrywaj¹c¹ p³at skroniowy z pochew- k¹ oponow¹ otaczaj¹c¹ twory szczeliny oczodo³owej górnej. Przyœrodkowo i ku ty³owi od usuniêtego skrzy- d³a ma³ego znajduje siê wyrostek pochy³y przedni. Po usuniêciu stropu kana³u nerwu wzrokowego ³¹czy siê on z trzonem koœci klinowej przês³em kostnym sta- nowi¹cym boczne ograniczenie kana³u nerwu wzroko- wego. Resekcja wyrostka pochy³ego przedniego obej- muje równie¿ to przês³o. Lo¿ê po usuniêtym wyrostku pochy³ym przednim od przyœrodka ogranicza nerw wzrokowy, a od boku nerw okoruchowy, otoczony po- chewk¹ opony twardej wraz z innymi tworami przecho- dz¹cymi przez szczelinê oczodo³ow¹ górn¹. Od do³u lo¿ê tê ogranicza têtnica szyjna wewnêtrzna w odcinku klinowym, czyli zewn¹trzoponowo-zewn¹trzjamistym (ryc. 1.). OOddwwaarrssttwwiieenniiee ooppoonnyy ttwwaarrddeejj oodd ppooddssttaawwyy œœrrooddkkoo-- wweeggoo ddoo³³uu cczzaasszzkkii wymaga skoagulowania i przeciêcia têtnicy oponowej œrodkowej po jej wyjœciu z otworu kol- czystego. Ukazuj¹ siê otwory okr¹g³y i owalny z prze- chodz¹cymi przez nie nerwami szczêkowym i ¿uchwo- wym. Usuniêcie bocznych ograniczeñ tych otworów pozwala na szersze uwidocznienie powy¿szych nerwów. RRoozzwwaarrssttwwiieenniiee œœcciiaannyy bboocczznneejj ZZJJ rozpoczyna siê od szczeliny oczodo³owej górnej. Na bok zostaje odchy- lona blaszka opony twardej, która otacza przyœrodko- wo-przypodstawn¹ czêœæ p³ata skroniowego. Stanowi ona warstwê powierzchown¹ œciany bocznej ZJ. War- stwê g³êbok¹ tworzy sieæ w³ókien tkanki ³¹cznej bêd¹- cych w³aœciwym ograniczeniem zatoki. Z warstw¹ g³ê- bok¹ zwi¹zane s¹ nerwy okoruchowy, bloczkowy, oczny i szczêkowy, a sporadycznie równie¿ ¿uchwowy. Odchy- lanie warstwy powierzchownej ZJ pozwala na stopnio- we uwidacznianie powy¿szych nerwów bez naruszania ich przebiegu (ryc. 2.). Odchylaniu towarzyszy poœred- nie, przez blaszkê opony, unoszenie ku górze p³ata skro- niowego. Pojawiaj¹ce siê krwawienie ¿ylne wymaga suk- cesywnej hemostazy. Kres mo¿liwoœci rozwarstwiania œciany bocznej ZJ wyznacza fa³d skalisto-pochy³y przed- ni, czyli przednia czêœæ wciêcia namiotu mó¿d¿ku, sta- nowi¹cy granicê miêdzy œcian¹ boczn¹ a górn¹ zatoki. RRyycc.. 11.. Stan po usuniêciu tylnej czêœci skrzyd³a ma³ego koœci klinowej, stro- pu kana³u nerwu wzrokowego oraz wyrostka pochy³ego przedniego a – opona twarda odwarstwiona w okolicy czo³owej, b – opona twarda od- warstwiona w okolicy skroniowej, c – nerw wzrokowy w kanale nerwu wzro- kowego, d – têtnica szyjna wewnêtrzna w odcinku zewn¹trzoponowo-zewn¹trz- jamistym, e – twory przechodz¹ce przez szczelinê oczodo³ow¹ górn¹ otoczone blaszk¹ opony (mo¿na dopatrzyæ siê, analizuj¹c od strony lewej do prawej kolejno nerwy: okoruchowy, bloczkowy i oczny), f – nerw szczêkowy przed wnikniêciem do otworu okr¹g³ego, g – sto¿ek oczodo³u FFiigg.. 11.. Status after the removal of the posterior part of the lesser wing of the sphenoid bone, the roof of the optic canal and the anterior clinoid process a – dura mater detached in the frontal region, b – dura mater detached in the temporal region, c – optic nerve in the optic canal, d – internal carotid artery in the extradural/extracavernous segment, e – formations running through the superior orbital fissure and surrounded by the dura lamina (one can discern from left to right respectively: the oculomotor, trochlear and ophthalmic nerves), f – maxillary nerve prior to penetration into the foramen rotundum, g – orbital apex
  • 4. NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5434 Piotr £adziñski, Henryk Majchrzak, Mariusz Maliszewski Ukazuje siê zwój nerwu trójdzielnego oraz nerwy: szczêkowy i ¿uchwowy (ryc. 3.). OOttwwaarrcciiee ooppoonnyy ttwwaarrddeejj jest linijne i rozpoczyna siê na górnej powierzchni nerwu wzrokowego w po³owie d³ugoœci kana³u tego nerwu. Ciêcie przechodzi przez œrodkow¹ czêœæ wiêzad³a sierpowatego i jest dalej pro- wadzone w osi ³¹cz¹cej nerw wzrokowy ze szczelin¹ boczn¹ mózgu. Koniec ciêcia przypada na miejsce przej- œcia przypodstawnej czêœci opony na sklepistoœæ. Po roz- chyleniu brzegów opony ods³oniêciu ulega nerw wzro- kowy, a po rozpreparowaniu zbiornika têtnicy szyjnej wewnêtrznej uwidacznia siê wewn¹trzoponowy odcinek tej têtnicy a¿ do miejsca jej koñcowego podzia³u. Uka- zuje siê te¿ nerw okoruchowy w czêœci wewn¹trzopono- wej (ryc. 4.). G³êbokie rozpreparowanie przypodstaw- nej czêœci zbiornika szczeliny bocznej mózgu uwidacz- nia odcinek M1 têtnicy œrodkowej mózgu i mobilizuje p³at skroniowy. Mobilizacja ta czêsto wymaga skoagu- lowania i przeciêcia ¿y³y mózgu œrodkowej powierz- chownej w miejscu jej wnikania do zatok opony twar- dej, klinowo-ciemieniowej lub jamistej. Powy¿sze czynnoœci mog¹ byæ wykonane w mniejszym zakresie i ograniczone tylko do uwidocznienia wewn¹trzopono- wego odcinka têtnicy szyjnej wewnêtrznej. MMoobbiilliizzaaccjjaa ooddcciinnkkaa kklliinnoowweeggoo ttêêttnniiccyy sszzyyjjnneejj wwee-- wwnnêêttrrzznneejj rozpoczyna siê jej uwolnieniem z dalszego, RRyycc.. 22.. Rozwarstwiona przednia czêœæ œciany bocznej zatoki jamistej a – opona twarda otaczaj¹ca bezpoœrednio p³at skroniowy (warstwa powierz- chowna œciany bocznej zatoki jamistej), b – nerw wzrokowy w kanale nerwu wzrokowego, c – têtnica szyjna wewnêtrzna w odcinku zewn¹trzoponowo- -zewn¹trzjamistym, d – nerw okoruchowy, e – nerw bloczkowy, f – nerw oczny, g – nerw szczêkowy, h – sto¿ek oczodo³u FFiigg..22.. Delaminationoftheanteriorpartofthelateralwallofthecavernoussinus a – dura mater directly surrounding the temporal lobe (superficial layer of the lateral CS wall), b – optic nerve in the optic canal, c – internal carotid artery in the extradural/extracavernous segment, d – oculomotor nerve, e – trochlear nerve, f – ophthalmic nerve, g – maxillary nerve, h – orbital apex RRyycc.. 33.. Rozwarstwiona tylna czêœæ œciany bocznej zatoki jamistej a – skrzyd³o du¿e koœci klinowej, b – krawêdŸ otworu kolczystego, c – kikut têtnicy oponowej œrodkowej, d – krawêdŸ otworu owalnego, e – nerw ¿uch- wowy, f – nerw szczêkowy, g – nerw oczny, h – zwój pó³ksiê¿ycowaty FFiigg.. 33.. Delamination of the posterior part of the lateral wall of the cavernous sinus a – great wing of the sphenoid bone, b – edge of the foramen spinosum, c – stump of the middle meningeal artery, d – edge of the foramen ovale, e – mandibular nerve, f – maxillary nerve, g – ophthalmic nerve, h – semilunar ganglion
  • 5. NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5 435 czyli oponowego pierœcienia, który rozgranicza odcinek klinowy od wewn¹trzoponowego. Pierœcieñ przecina siê, wykonuj¹c kontrnaciêcie do wczeœniejszego ciêcia opo- ny twardej. Przechodzi ono przez boczn¹ czêœæ wiêza- d³a sierpowatego i koñczy siê przy samej powierzchni têtnicy. Jest to mo¿liwe dziêki wczeœniejszemu usuniê- ciu wyrostka pochy³ego przedniego. Dalej nastêpuje od- ciêcie opony wzd³u¿ ca³ego obwodu têtnicy z pozosta- wieniem marginesu tkanki na jej powierzchni. Nastêpnie rozpreparowany zostaje pierœcieñ bli¿szy, który rozgra- nicza odcinek wewn¹trzjamisty od zewn¹trzoponowo- -zewn¹trzjamistego. W przypadku zachowanej dro¿no- œci przedniej czêœci ZJ rozpreparowanie pierœcienia bli¿szego wi¹¿e siê z koniecznoœci¹ hemostazy. MMoobbiilliizzaaccjjaa nneerrwwóóww cczzaasszzkkoowwyycchh zzwwii¹¹zzaannyycchh zzee œœcciiaann¹¹ bboocczznn¹¹ ZZJJ mo¿e byæ wykonana tylko zewn¹trz- oponowo lub zarówno zewn¹trz-, jak i wewn¹trzopono- wo. W przypadku drugiej ewentualnoœci nieodzowna jest wczeœniejsza mobilizacja p³ata skroniowego i wyko- nanie kolejnego kontrnaciêcia do wczeœniejszego ciêcia opony twardej. To kontrnaciêcie przebiega wzd³u¿ fa³- du skalisto-pochy³ego przedniego do miejsca, gdzie do tego fa³du wnika nerw bloczkowy. Tam kontrnaciê- cie kieruje siê do boku i przebiegaj¹c w pobli¿u nerwu ocznego i szczêkowego, koñczy siê na wysokoœci nerwu ¿uchwowego. Mobilizacja nerwów okoruchowego i bloczkowego rozpoczyna siê od miejsca ich wnikania przez fa³d skalisto-pochy³y przedni. Dalej mobilizacja dwóch powy¿szych nerwów oraz nerwu ocznego i ewen- tualnie szczêkowego polega na uwolnieniu ich z otacza- j¹cych tkanek warstwy g³êbokiej œciany bocznej ZJ, tak by sta³y siê przesuwalne. Gdy powy¿szy etap wykony- wany jest tylko zewn¹trzoponowo, nie jest wykonywa- ne kontrnaciêcie opony twardej, a zmobilizowane od- cinki nerwów, zw³aszcza bloczkowego i okoruchowego, s¹ krótsze. PPeenneettrraaccjjaa wwnnêêttrrzzaa ZZJJ mo¿e odbywaæ siê przez ka¿d¹ z naturalnych przestrzeni zawieraj¹cych siê miê- dzy nerwami przebiegaj¹cymi w bocznej œcianie zato- ki. Z praktyki operacyjnej autorów wynika, ¿e krwa- wienie ¿ylne uzale¿nione jest od stopnia dro¿noœci zatoki. W pocz¹tkowej fazie resekcji guza wype³niaj¹- cego ca³¹ zatokê jest ono znikome. W miarê nasilania siê krwawienia wymagana jest systematyczna hemosta- za. W œwietle zatoki przebiegaj¹ dwie struktury ana- tomiczne. Pierwsz¹ jest têtnica szyjna wewnêtrzna i jej odga³êzienia, a drug¹ – nerw odwodz¹cy. Têtnica szyj- na wewnêtrzna uk³ada siê w przyœrodkowych partiach zatoki. Nerw odwodz¹cy w tylnej czêœci zatoki od bo- ku otacza têtnicê, a nastêpnie przebiega przez central- n¹ czêœæ zatoki, w przybli¿eniu na wysokoœci nerwu ocznego (ryc. 5.). PPeenneettrraaccjjaa oottoocczzeenniiaa ZZJJ obejmuje nastêpuj¹ce ob- szary anatomiczne: dó³ skroniowy, dó³ podskroniowy, dó³ skrzyd³owo-podniebienny, zatokê szczêkow¹, oczo- dó³, sitowie, nosogard³o i zatokê klinow¹. Penetracja do- ³u skroniowego dokonywana jest w trakcie dochodze- nia do ZJ. Dochodzenie do ZJ daje te¿ dostêp w okolicê Dostêp do zatoki jamistej RRyycc.. 44.. Otwarta opona twarda a – linia ciêcia opony, b – nerw wzrokowy w kanale nerwu wzrokowego, c – nerw wzrokowy w odcinku wewn¹trzoponowym, d – têtnica szyjna we- wnêtrzna w odcinku zewn¹trzoponowo-zewn¹trzjamistym, e – têtnica szyj- na wewnêtrzna w odcinku wewn¹trzoponowym, f – wyrostek pochy³y tylny, g – nerw okoruchowy w odcinku zewn¹trzoponowym, h – nerw okoruchowy w odcinku wewn¹trzoponowym, i – fa³d skalisto-pochy³y przedni (przednia czêœæ wciêcia namiotu mó¿d¿ku), j – nerw bloczkowy, k – p³at skroniowy FFiigg.. 44.. Opening of the dura a – line of the dura incision, b – optic nerve in the optic canal, c – optic nerve in the intradural segment, d – internal carotid artery in the extradu- ral/extracavernous segment, e – internal carotid artery in the intradural seg- ment, f – posterior clinoid process, g – oculomotor nerve in the extradural segment, h – oculomotor nerve in the intradural segment, i – anterior pe- tro-[RA1] inclined fold (anterior part of the notch of the cerebellar tentorium), j – trochlear nerve, k – temporal lobe
  • 6. NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5436 Piotr £adziñski, Henryk Majchrzak, Mariusz Maliszewski sto¿ka oczodo³u i sitowia (ryc. 6.). Poszerzenie tego do- stêpu umo¿liwia bardziej rozleg³¹ resekcjê œciany gór- nej lub bocznej oczodo³u. Dostêp do nosogard³a i zato- ki klinowej umo¿liwia wewn¹trzoponowe otwarcie stopu klinowego i tylnej czêœci stropu sitowego. Do zatoki kli- nowej mo¿na te¿ dotrzeæ od boku, pod¹¿aj¹c do przo- du i do ty³u od nerwu szczêkowego. Dó³ podskroniowy i skrzyd³owo-podniebienny jest osi¹gany przez resekcjê skrzyd³a du¿ego koœci klinowej (ryc. 7.). Rozszerzenie tej resekcji o œcianê tyln¹ trzonu szczêki daje wgl¹d do zatoki szczêkowej. Usuniêcie wyrostka skrzyd³owa- tego otwiera drogê do ni¿szych partii nosogard³a ni¿ wi- dziane od strony stropu sitowego lub klinowego. Pe³na penetracja obszarów anatomicznych po³o¿onych poni- ¿ej ZJ wymaga rozszerzenia kraniotomii pterionalnej o czasow¹ repozycjê luku jarzmowego lub wykonania otwarcia czo³owo-skroniowo-oczodo³owo-jarzmowego. ZZaammkknniiêêcciiee po wykonaniu dostêpu chirurgicznego do ZJ i jej otoczenia w pierwszej kolejnoœci wymaga od- tworzenia ci¹g³oœci opony twardej. Nie nastrêcza to trudnoœci, gdy opona by³a tylko przeciêta linijnie. Je¿e- li by³ otwierany pierœcieñ dalszy têtnicy szyjnej we- wnêtrznej, zeszyte zostaje wiêzad³o sierpowate w taki sposób, by unikn¹æ zawê¿enia têtnicy, ale jednoczeœnie RRyycc.. 66.. Przednie otoczenie zatoki jamistej a – sitowie, b – nerw wzrokowy w kanale nerwu wzrokowego, c – nerw oko- ruchowy, d – nerw bloczkowy, e – nerw oczny, f – sto¿ek oczodo³u, g – za- toka klinowa, h – nerw szczêkowy FFiigg.. 66.. Anterior surrounding of the cavernous sinus a – ethmoid sinus, b – optic nerve in the optic canal, c – oculomotor nerve, d – trochlear nerve, e – ophthalmic nerve, f – orbital apex, g – sphenoid sinus, h – maxillary nerve RRyycc.. 55.. Wnêtrze zatoki jamistej widziane przez trójk¹t Parkinsona a – nerw wzrokowy, b – têtnica szyjna wewnêtrzna w odcinku klinowym, c – têtnica szyjna wewnêtrzna w odcinku wewn¹trzjamistym, d – nerw oko- ruchowy, e – nerw bloczkowy, f – nerw odwodz¹cy, g – nerw oczny, h – nerw szczêkowy, i – œwiat³o zatoki jamistej FFiigg.. 55.. Interior of the cavernous sinus as seen through the Parkinson’s triangle a – optic nerve, b – internal carotid artery in the sphenoid segment, c – internal carotid artery in the cavernous segment, d – oculomotor nerve, e – trochlear nerve, f – abducens nerve, g – ophthalmic nerve, h – maxillary nerve, i – lumen of the cavernous sinus
  • 7. NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5 437 Dostêp do zatoki jamistej ograniczyæ do minimum woln¹ przestrzeñ wokó³ niej. Nastêpnie zeszyte zostaj¹ dalsze rozciêcia opony, co da- je odtworzenie anatomicznych warunków przebiegu ner- wów okoruchowego i bloczkowego na pograniczu prze- strzeni wewn¹trz- i zewn¹trztwardówkowej. Je¿eli w trakcie resekcji guza powsta³ ubytek opony twardej, a jednoczeœnie dosz³o do otwarcia zatok obocznych no- sa, to ubytek ten zostaje uzupe³niony ³at¹. W takich przypadkach trudnoœci nastrêcza wybór miejsca wszy- cia przyœrodkowej czêœci ³aty. Miejscem tym jest najczê- œciej wiêzad³o skalisto-pochy³e przednie lub powierzch- nia œciany górnej ZJ. Wewn¹trzoponowe otwarcie stropu klinowego i sitowego wymaga dodatkowej plastyki opo- ny twardej w tej okolicy. Miejsca zeszycia opony czy te¿ wszycia ³aty zostaj¹ oblane klejem tkankowym. Po za- koñczeniu zamykania opony, otwarte w czasie operacji œwiat³o ZJ przyjmuje po³o¿enie zewn¹trzoponowe. Szwami Dandy’ego opona twarda zostaje przyci¹gniê- ta do granic kraniotomii. Jest to szczególnie istotne w skroniowej i klinowej czêœci otwarcia. Po przywróce- niu p³ata kostnego zostaje za³o¿ony drena¿ przestrzeni nadtwardówkowej. Zamkniêcie koñcz¹ szwy warstwo- we, zarówno w okolicy kraniotomii, jak i miejscu wy³o- nienia odcinka szyjnego têtnicy szyjnej wewnêtrznej. OOmmóówwiieenniiee Pierwszej zakoñczonej sukcesem chirurgicznej pe- netracji ZJ dokona³ w 1937 r. Browder [1]. Otworzy³ œcianê górn¹ zatoki i wprowadzi³ do jej œwiat³a fragment miêœnia, likwiduj¹c tym sposobem przetokê szyjno-ja- mist¹. Przeprowadzenie tej operacji nie podwa¿y³o po- wszechnie uznanej opinii o niedostêpnoœci ZJ dla dzia- ³añ chirurgicznych. Znaczny postêp nast¹pi³ w 1963 r., w którym Parkinson wraz z Ramsayem [2], a dwa lata póŸniej samodzielnie [3], opisa³ przeprowadzenie ope- racji zamkniêcia przetoki szyjno-jamistej. Parkinson do- kona³ gruntownej analizy anatomicznej ZJ, a zw³aszcza odga³êzieñ têtnicy szyjnej wewnêtrznej w odcinku we- wn¹trzjamistym. W czasie operacji uniós³ p³at skronio- wy i uwidoczni³ boczn¹ œcianê zatoki, któr¹ nastêpnie przeci¹³ na d³ugoœci 2 cm wzd³u¿ i poni¿ej przebiegu nerwu bloczkowego. Tym sposobem uzyska³ dostêp do przetoki, któr¹ zamkn¹³. Penetracja ZJ zosta³a po- przedzona obni¿eniem ciep³oty cia³a operowanego i wdro¿eniem kr¹¿enia pozaustrojowego. Choæ po ope- racji chory by³ w stanie dobrym i widoczne by³y klinicz- ne dowody na zamkniêcie przetoki, w 3. dobie – wœród powik³añ zwi¹zanych z procedur¹ kr¹¿enia pozaustro- jowego – chory zmar³. Parkinson przeprowadzi³ póŸniej jeszcze kilkanaœcie udanych operacji w zakresie ZJ z wy- korzystaniem kr¹¿enia pozaustrojowego [4]. Procedu- ra opracowana przez Parkinsona by³a na tamte czasy tak wyrafinowana i nowatorska, ¿e znalaz³ on tylko jednego naœladowcê – by³ nim Johnston [5], który wykorzystu- j¹c kr¹¿enie pozaustrojowe, wy³¹czy³ obustronne têtnia- ki têtnic szyjnych w odcinkach wewn¹trzjamistych. Prawdziwy prze³om w chirurgicznym leczeniu scho- rzeñ ZJ zwi¹zany jest z osob¹ Vinko Dolenca. W 1983 r. og³osi³ on wyniki mikrochirurgicznego leczenia 3 cho- rych z têtniakami wewn¹trzjamistymi i 4 chorych z prze- tokami szyjno-jamistymi [6]. Dolenc, podobnie jak Par- kinson, prowadzi³ w³asne badania anatomiczne dotycz¹ce g³ównie topografii ZJ i jej otoczenia. Zdoby- RRyycc.. 77.. Boczne otoczenie zatoki jamistej a – nerw wzrokowy w kanale nerwu wzrokowego, b – nerw okoruchowy, c – nerw bloczkowy, d – nerw odwodz¹cy, e – nerw oczny, f – nerw szczê- kowy, g – zatoka klinowa, h – dó³ podskroniowy FFiigg.. 77.. Lateral surrounding of the cavernous sinus a – optic nerve in the optic canal, b – oculomotor nerve, c – trochlear nerve, d – abducens nerve, e – ophthalmic nerve, f – maxillary nerve, g – sphenoid sinus, h – subtemporal fossa
  • 8. NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5438 te tym sposobem doœwiadczenie powi¹za³ z dostêpem pterionalnym Yasargila, z dostêpem podskroniowym Drake’a i z dostêpem do wewn¹trzskalistego odcinka têtnicy szyjnej wewnêtrznej Glasscocka. W swoim pierwszym opracowaniu [15] Dolenc opowiada³ siê za zewn¹trzoponowym usuwaniem skrzyd³a ma³ego ko- œci klinowej wraz z wyrostkiem pochy³ym przednim i ograniczeniem kana³u nerwu wzrokowego. Wymaga to przeciêcia fa³du opony twardej rozpostartego miêdzy opon¹ otaczaj¹c¹ p³at skroniowy a opon¹ otaczaj¹c¹ two- ry szczeliny oczodo³owej górnej [7]. Fa³d ten zawiera tylko têtnicê i ¿y³ê oczodo³owo-oponow¹ [8–10]. Na- stêpnie Dolenc wewn¹trzoponowo rozwarstwia³ œcianê boczn¹ ZJ i ponownie przechodzi³ do przestrzeni ze- wn¹trzoponowej, gdzie identyfikowa³ odga³êzienia ner- wu trójdzielnego i koniec wewn¹trzskalistego odcinka têtnicy szyjnej wewnêtrznej. Po takim przygotowaniu nastêpowa³o faktyczne otwarcie ZJ i zasadniczy, naczy- niowy etap operacji. W ci¹gu ponad 20 lat, jakie up³y- nê³y od pierwszej publikacji Dolenca poœwiêconej ZJ, ukaza³o siê kilkanaœcie nastêpnych. Dotycz¹ one inter- wencji wewn¹trzjamistych zarówno w schorzeniach na- czyniowych, jak i onkologicznych. Jedn¹ z nowszych publikacji jest rozdzia³ w pracy zbiorowej pod redakcj¹ Torrensa i wsp. [11]. Dolenc przedstawia drobiazgo- wo zewn¹trzoponowe, a nastêpnie wewn¹trzoponowe etapy stworzonego przez siebie dostêpu do ZJ. W od- ró¿nieniu od pierwszych swoich opracowañ, k³adzie na- cisk na rozwarstwienie œciany bocznej ZJ i na identyfi- kacjê tworów wnikaj¹cych do szczeliny oczodo³owej górnej przed otwarciem opony twardej. Zewn¹trzopo- nowe rozwarstwienie œciany bocznej ZJ jest odwróce- niem procesu rozwojowego, który polega na wtórnym sfa³dowaniu opony twardej na podstawie czaszki. Ta trudna do przecenienia, w sensie taktycznym, faza ope- racji dokonuje siê bez naruszenia ci¹g³oœci nerwów ocznego, okoruchowego i bloczkowego, bez zagro¿enia uszkodzenia unaczynienia tych nerwów, bez otwarcia œwiat³a ZJ i z zabezpieczeniem p³ata skroniowego przez zachowanie ci¹g³oœci otaczaj¹cej go opony twardej i przez nieingerowanie w jego odp³ywy ¿ylne. Powy¿- sze pozytywy trac¹ na znaczeniu, gdy guz przerasta œcia- nê boczn¹ zatoki. Van Loveren i wsp. [12] opracowali w³asn¹ interpretacjê dostêpu wewn¹trzjamistego Do- lenca. Opracowanie to, jakkolwiek pod wieloma wzglê- dami u³atwia zrozumienie idei Dolenca, ma jedn¹ istot- n¹ wadê – pomija ono w³aœnie zewn¹trzoponow¹ penetracjê szczeliny oczodo³owej górnej i œciany bocz- nej ZJ. Nale¿y podkreœliæ, ¿e opracowany przez Dolen- ca dostêp do ZJ nie wymaga stosowania kr¹¿enia poza- ustrojowego. Jest to mo¿liwe dziêki zastosowaniu sur- gicelu do hemostazy w zatoce i uzyskaniu proksymal- nej i dystalnej kontroli nad wewn¹trzjamistym odcin- kiem têtnicy szyjnej wewnêtrznej. W komentarzu do pracy Ohmoto [13] poœwiêconej têtniakom we- wn¹trzjamistym, Heros zwróci³ uwagê, ¿e technika he- mostazy w ZJ za pomoc¹ surgicelu nies³usznie bywa przedstawiana jako postêpowanie oczywiste i ³atwe. Uwaga ta jest niew¹tpliwie trafna. Zatoka jamista wy- pe³niona guzem nie krwawi, ale w miarê jego usuwania krwawienie siê pojawia. Uzyskanie hemostazy jest sto- sunkowo proste, ale uzyskanie hemostazy w sposób po- zwalaj¹cy na resekcjê guza bez przes³oniêcia ca³ego ob- szaru dzia³ania surgicelem jest du¿o trudniejsze. Wymaga to doœwiadczenia i sprawnoœci operatora, asy- sty oraz osoby instrumentuj¹cej. Surgicel wprowadzo- ny do zatoki w trakcie resekcji guza, po zakoñczeniu re- sekcji powinien byæ usuniêty. Na ogó³ krwawienie pojawia siê ponownie, ale w mniejszym nasileniu. Jego opanowanie wymaga ponownego, tym razem ostatecz- nego wprowadzenia surgicelu, lecz w iloœci znacznie mniejszej ni¿ za pierwszym razem. Skutecznoœæ hemo- stazy nie zmienia faktu, ¿e operowanie w otoczeniu ZJ i w jej wnêtrzu jest nieod³¹cznie zwi¹zane z mniej lub bardziej nasilonym krwawieniem ¿ylnym. Utrzymanie kontroli nad têtnic¹ szyjn¹ wewnêtrz- n¹ w jej odcinkach proksymalnym, czyli przed wejœciem do ZJ, i dystalnym, czyli po wyjœciu z niej, sta³o siê kar- dynaln¹ zasad¹ chirurgii ZJ. Miejsce kontroli w odcin- ku dystalnym przypada za odejœciem têtnicy ocznej, a przed odejœciem têtnicy ³¹cz¹cej przedniej. Miejsce kontroli w odcinku proksymalnym jest przedmiotem kontrowersji. Dolenc [6,11] opowiada siê za wy³onie- niem têtnicy szyjnej wewnêtrznej w trójk¹cie Glasscoc- ka na wysokoœci otworu poszarpanego. Je¿eli guz siê- ga tego obszaru lub je¿eli plan operacji obejmuje wykonanie zespolenia omijaj¹cego odcinek wewn¹trz- jamisty têtnicy szyjnej wewnêtrznej, to jest to postêpo- wanie z wyboru. Je¿eli jednak trójk¹t Glasscocka ma byæ inwigilowany tylko w celu uzyskania kontroli nad têtnic¹ szyjn¹ wewnêtrzn¹, to postêpowanie takie budzi w¹tpliwoœci. Kontrolê nad têtnic¹ szyjn¹ we- wnêtrzn¹ mo¿na uzyskaæ w jej szyjnym odcinku przez rozpreparowanie okolicy podzia³u têtnicy szyjnej wspól- nej. Choæ du¿a wprawa i doœwiadczenie ogranicza ry- zyko ka¿dego rêkoczynu chirurgicznego, to zawsze po- cz¹tek odcinka szyjnego têtnicy szyjnej wewnêtrznej bêdzie ³atwiejszym, a wiêc bezpieczniejszym do wy³o- nienia ni¿ koniec odcinka skalistego. Jest to pierwszy argument na rzecz unikania preparowania têtnicy szyj- Piotr £adziñski, Henryk Majchrzak, Mariusz Maliszewski
  • 9. NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5 439 nej wewnêtrznej w trójk¹cie Glasscocka. Argument drugi, wynikaj¹cy z w³asnych doœwiadczeñ autorów ni- niejszej pracy, a zbie¿ny ze stanowiskiem Sekhara i wsp. [14], dotyczy zagro¿enia dla nerwu skalistego wiêk- szego. Z wzajemnych relacji topograficznych miêdzy nerwem skalistym wiêkszym a têtnic¹ szyjn¹ wewnêtrz- n¹ wynika, ¿e w wiêkszoœci wypadków wy³onienie têt- nicy wymaga znacznego przemieszczenia nerwu, za- zwyczaj ku bokowi, co wi¹¿e siê z ryzykiem jego naci¹gniêcia i uszkodzenia nerwu twarzowego na wy- sokoœci zwoju kolanka. Dolenc [6,11] opowiada siê wiêc za przecinaniem nerwu skalistego wiêkszego. W wyniku upoœledzenia przywspó³czulnego unerwie- nia gruczo³u ³zowego mo¿e dojœæ do ustania produk- cji ³ez i owrzodzenia rogówki. Podany przez Dolenca [11] dostêp do ZJ, obejmu- j¹cy fazy zewn¹trz- i wewn¹trzoponowe, pozwala na pe- netracjê wszystkich czterech przedzia³ów ¿ylnych zatoki. Nie zawsze rozmiary pierwotnych guzów ZJ, jak i tych, które wtórnie do niej wnikaj¹, wymagaj¹ tak rozleg³ego dostêpu. Zdarzaj¹ siê przypadki, w których ca³y guz uda- je siê usun¹æ przez otwarty zewn¹trzoponowo trójk¹t Par- kinsona. Taka mo¿liwoœæ nie zwalnia jednak z otwarcia opony twardej w celu uzyskania kontroli nad dystalnym odcinkiem têtnicy szyjnej wewnêtrznej. Opracowany przez Dolenca [11] dostêp rozpoczy- na wykonanie kraniotomii pterionalnej sposobem Yasar- gila. Niektórzy autorzy [15,16] uwa¿aj¹, ¿e w celu uzy- skania dostêpu do ZJ konieczne jest czasowe usuwanie ³uku jarzmowego i wykonywanie kraniotomii czo³owo- -skroniowo-oczodo³owo-jarzmowej. O ile przy usuwa- niu guzów ograniczonych do ZJ jest to zbyteczne, o ty- le w przypadku rozleg³ych zmian wykraczaj¹cych poza zatokê okazuje siê pomocne. W drugiej po³owie lat 80. zaczê³y siê pojawiaæ opi- sy operacji w zakresie ZJ z wykorzystaniem zdobyczy anatomicznych Dolenca, ale bez wykorzystania jego techniki. Opisy te mo¿na podzieliæ na dwie grupy. Pierwsza dotyczy dostêpu wewn¹trzoponowego bocz- nego [17–20], a druga wewn¹trzoponowego górnego [15,17,19,21]. Prekursorem dostêpu wewn¹trzoponowego-we- wn¹trzjamistego bocznego by³ Parkinson [3]. Rozwar- stwienie œciany bocznej ZJ wewn¹trzoponowo jest trud- niejsze ni¿ zewn¹trzoponowo i zwiêksza ryzyko uszkodzenia nerwów czaszkowych. Brak resekcji wy- rostka pochy³ego przedniego ogranicza wgl¹d do ZJ. Dostêp ten nadaje siê do usuwania guzów œciany bocz- nej ZJ po³o¿onych wewn¹trzoponowo, które wtórnie wnikaj¹ do œwiat³a zatoki. Dla potrzeb dostêpu we- wn¹trzjamistego-wewn¹trzoponowego bocznego Per- neczky i wsp. [18], a póŸniej Woscher i wsp. [22] opracowali wewn¹trzoponow¹ drogê mobilizacji koñ- cowego odcinka czêœci skalistej têtnicy szyjnej we- wnêtrznej. Metoda ta, podobnie jak zewn¹trzopono- wa, niesie ze sob¹ ryzyko uszkodzenia nerwu skalistego wiêkszego. Pierwszymi, którzy zaproponowali dostêp wewn¹trz- oponowy-wewn¹trzjamisty górny, byli Hakuba i wsp. [21]. Po wewn¹trzoponowej resekcji wyrostka pochy- ³ego przedniego nastêpuje przeciêcie œciany górnej za- toki wzd³u¿ linii biegn¹cej od pierœcienia dystalnego têt- nicy szyjnej wewnêtrznej do wyrostka pochy³ego tylnego. Dostêp ten wydaje siê bardzo atrakcyjny przez brak któ- regokolwiek z nerwów czaszkowych w bezpoœrednim obszarze dzia³ania. Niestety, wgl¹d, jaki uzyskuje siê do wnêtrza zatoki, jest bardzo ograniczony. W dostêpie Dolenca po zmobilizowaniu nerwów œciany bocznej za- toki i szerokim jej otwarciu œcianê górn¹ widzi siê od strony œwiat³a zatoki. Po przeciêciu œciany górnej, powierzchnia œciany bocznej od strony œwiat³a zatoki jest zupe³nie niewidoczna [17]. Jak wynika z powy¿szych rozwa¿añ i cytatów dostêp do ZJ, gdy jest ona g³ównym lub jednym z g³ównych celów interwencji chirurgicznej, odbywa siê od strony bocznej, raczej zewn¹trz- ni¿ wewn¹trzoponowo. Po- niewa¿ ZJ znajduje siê na pograniczu ró¿nych obsza- rów anatomicznych, prowadz¹ do niej równie¿ dostêpy od strony tych obszarów. W porównaniu z dostêpem bocznym maj¹ one znaczenie uzupe³niaj¹ce. Dostêp podczo³owy rozszerzony oraz podczo³owy po³¹czony z resekcj¹ stropu klinowego [17,20], jak równie¿ do- stêp klinowy [23] pozwalaj¹ na penetracjê ZJ od przy- œrodka. Pomocn¹ w dostêpie przyœrodkowym do ZJ mo- ¿e okazaæ siê endoskopia [24,25]. Pierwsze dwa z wymienionych dostêpów pozwalaj¹ tak¿e na wgl¹d do ZJ od przodu. Od przodu mo¿na te¿ dotrzeæ do ZJ przez zatokê szczêkow¹ [26,27]. Dostêp skalisty przed- ni po³¹czony z mobilizacj¹ nerwu trójdzielnego pozwa- la na penetracjê ZJ od ty³u [20]. Zatoka jamista stano- wi jedno z górnych ograniczeñ anatomicznych wgl¹du, jaki daje dostêp podskroniowy rozszerzony. Mo¿na umownie przyj¹æ, ¿e w dostêpie tym ZJ jest penetrowa- na od do³u [17]. Ka¿dy z tych uzupe³niaj¹cych dostê- pów pozwala na wykonanie biopsji guza obecnego w za- toce lub na usuniêcie guza, który wtórnie wnikn¹³ do zatoki i zajmuje niewielk¹ jej czêœæ. ¯aden z tych do- stêpów nie umo¿liwia bezpiecznych, a zarazem radykal- nych dzia³añ w przypadku guzów pierwotnie rozrasta- j¹cych siê w œwietle zatoki. Dostêp do zatoki jamistej
  • 10. NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2008; 42, 5440 PPiiœœmmiieennnniiccttwwoo 1. Browder J. Treatment of carotid artery cavernous sinus fistula. Report of a case. Arch Ophthalmol 1937; 18: 95-102. 2. Parkinson D., Ramsay R. Carotid cavernous fistula with pulsating exophthalmos: a fortuitous cure. Can J Surg 1963; 6: 191-195. 3. Parkinson D. A surgical approach to the cavernous portion of the carotid artery. J Neurosurg 1965; 23: 474-483. 4. Parkinson D. Carotid cavernous fistula: direct repair with pre- servation of the carotid artery. J Neurosurg 1973; 38: 99-106. 5. Johnston I. Direct surgical treatment of bilateral intracaverno- us internal carotid artery aneurysms. Case report. J Neurosurg 1979; 51: 98-102. 6. Dolenc V. Direct microsurgical repair of intracavernous vascu- lar lesions. J Neurosurg 1983; 58: 824-831. 7. Froelich S.C., Aziz K.M., Levine N.B. i wsp. Refinement of the extradural anterior clinoidectomy: Surgical anatomy of the orbitotemporal periosteal fold. Neurosurgery 2007; 61 (5 Suppl 2): 179-186. 8. Coscarella E., Bas¸kaya M., Morcos J.J. An alternative extradural exposure to the anterior clinoid process: the superior orbital fissu- re as a surgical corridor. Neurosurgery 2003; 53: 162-167. 9. Noguchi A., Balasingam V., Shiokawa Y. i wsp. Extradural an- terior clinoidectomy. Technical note. J Neurosurg 2005; 102: 945-950. 10. Bayassi S. Fa³d oponowo-oczodo³owy jako kierunkowskaz ze- wn¹trzoponowego dojœcia do wyrostka pochy³ego przedniego. Neurol Neurochir Pol 2005; 39: 49-55. 11. Dolenc V. Approaches to and techniques of surgery within the cavernous sinus. W: Torrens M., Al-Mefty O., Kobayashi S. [red.]. Operative skull base surgery. Churchill Livingstone, New York 1997, ss. 207-236. 12. Van Loveren H., Keller J., El-Kalliny M. i wsp. The Dolenc technique for cavernous sinus exploration (cadaveric prosection). J Neurosurg 1991; 74: 837-844. 13. Ohmoto T., Nagao S., Mino S. i wsp. Exposure of the intraca- vernous carotid artery in aneurysm surgery. Neurosurgery 1991; 28: 317-324. 14. Sekhar L., Patel S., Cusimano M. i wsp. Surgical treatment of meningiomas involving the cavernous sinus: evolving ideas based on a ten year experience. Acta Neurochir Suppl 1996; 65: 58-62. 15. Al-Mefty O., Smith R. Surgery of tumors invading the caver- nous sinus. Surg Neurol 1988; 30: 370-381. 16. Lesoin F., Jomin M. Direct microsurgical approach to intraca- vernous tumors. Surg Neurol 1987; 28: 17-22. 17. Inoue T., Rhoton A., Theele D. i wsp. Surgical approaches to the cavernous sinus: a microsurgical study. Neurosurgery 1990; 26: 903-932. 18. Perneczky A., Knosp E., Matula Ch. Cavernous sinus surgery approach through the lateral wall. Acta Neurochir (Wien) 1988; 92: 76-82. 19. Sekhar L., Burgess J., Akin O. Anatomical study of the caver- nous sinus emphasizing operative approaches and related vascu- lar and neural reconstruction. Neurosurgery 1987; 21: 806-816. 20. Sepehrnia A., Samii M., Tatagiba M. Management of intraca- vernous tumours: an 11-year experience. Acta Neurochirurgica Suppl 1991; 53: 122-126. 21. Hakuba A., Tanaka K., Suzuki T. A combined orbitozygoma- tic infratemporal epidural and subdural approach for lesions involving the entire cavernous sinus. J Neurosurg 1989; 71: 699-704. 22. Wascher T., Spetzler R., Zabramski J. Improved transdural exposure and temporary occlusion of the petrous internal caro- tid artery for cavernous sinus surgery. J Neurosurg 1993; 78: 834-837. 23. Hashimoto N., Kikuchi H. Transsphenoidal approach to infra- sellar tumors involving the cavernous sinus. J Neurosurg 1990; 73: 513-517. 24. Alfieri A., Jho H.D. Endoscopic endonasal approaches to the cavernous sinus: surgical approaches. Neurosurgery 2001; 49: 354-362. 25. De Divitiis E., Cappabianca P., Cavallo L.M. Endoscopic trans- sphenoidal approach: adaptability of the procedure to different sellar lesions. Neurosurgery 2002; 51: 699-707. 26. Couldwell W.T., Sabit I., Weiss M.H. i wsp. Transmaxillary ap- proach to the anterior cavernous sinus: a microanatomic study. Neurosurgery 1997; 40: 1307-1311. 27. Fraioli B., Esposito V., Santoro A. i wsp. Transmaxillospheno- idal approach to tumors invading the medial compartment of the cavernous sinus. J Neurosurg 1995; 82: 63-69. Piotr £adziñski, Henryk Majchrzak, Mariusz Maliszewski