S H O C K E N T R A U M A

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S H O C K E N T R A U M A

  1. 1. SHOCK EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO I Congreso Interamericano de Medicina de Emergencias Buenos Aires – 19 al 21 de Abril, 2006 Dr. Pablo Pratesi Instructor ATLS Profesor de Emergencias Jefe de Servicio de Emergencias Coordinador de UCI Hospital Universitario AUSTRAL Buenos Aires, Argentina www.reeme.arizona.edu
  2. 2. Hospital Universitario AUSTRAL Pilar, Buenos Aires, Argentina www.reeme.arizona.edu
  3. 3. SHOCK EN TRAUMA Definicion Clasificacion Manejo inicial Diagnosticos diferenciales Manejo definitivo Uso de hemoderivados Toracotomia de Emergencia www.reeme.arizona.edu
  4. 4. DEFINICION Perfusión tisular inadecuada, incapaz de mantener una adecuada función y estructura celular Shock NO es sinónimo de TA normal NO excluye la hipotensión arterial presencia de hipoperfusión www.reeme.arizona.edu
  5. 5. DEFINICION Evaluación Inicial del Paciente Traumatizado: A: Vía Aérea (con control de la columna cervical) B: Respiración (oxigenación y ventilación) C: Circulación (con control del sangrado externo) D: Examen Neurológico E: Exposición completa (prevención de Hipotermia) Lo mas importante para tratar el Shock es Reconocerlo ! www.reeme.arizona.edu
  6. 6. SHOCK 3 Prioridades Diagnosticarlo Parar el Sangrado Restituir la Volemia www.reeme.arizona.edu
  7. 7. SHOCK www.reeme.arizona.edu
  8. 8. CLASIFICACION Hipovolémico Sangrado Externo (Hemorrágico) 80 % Sangrado Interno Contusión Miocárdica Cardiogénico Enfermedad Cardíaca No Hipovolémico Neumotórax HT (No Hemorrágico) Obstructivo Taponamiento Cardíaco 20 % Neurogénico Distributivo Séptico (tardío) www.reeme.arizona.edu
  9. 9. CLASIFICACION Evaluacion de los sitios de Sangrado Segmento Corporal Volumen Hemático Tórax 1500 ml c/lado Abdomen Toda la volemia Pelvis 3000 ml Muslo 1200 - 1500 ml Pierna 750 ml Brazo / Antebrazo 500 ml Costillas 150 ml c/una www.reeme.arizona.edu
  10. 10. CLASIFICACION Estratificacion del SHOCK HIPOVOLEMICO (ATLS – COT / ACS) Clase I Clase II Clase III Clase IV Sangrado < 750 ml 750 – 1500 ml 1500 – 2000 ml > 2000 ml % Volemia < 15 % 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 % FC (l x min) < 100 100 – 120 120 – 140 > 140 TA Normal Normal ⇓ Baja ⇓ ⇓ Muy Baja Pr. Pulso Normal o ⇑ ⇓ Baja ⇓ Baja ⇓ ⇓ Muy Baja FR (r x min) 14 – 20  20 – 30  30 – 40  > 35 Diuresis (ml/h) > 30 20 – 30  5 – 15  Anuria Estado mental Ansioso + Ansioso Confuso Estupor/coma Fluidoterapia Cristaloides Cristaloides Crist / Sangre Crist / Sangre www.reeme.arizona.edu
  11. 11. DIAGNOSTICO Uso de los Estudios Complementarios Signos Clínicos Estudios Complementarios www.reeme.arizona.edu
  12. 12. DIAGNOSTICO Mecanismo lesional Inspeccion Signos Clínicos Sospecha de lesiones asociadas 2 3 1 www.reeme.arizona.edu
  13. 13. DIAGNOSTICO Hipovolemia Signos Clínicos •Taquicardia •Taquipnea •Hipoperfusión •Vasoconstricción •Piloerección •Palidez •Alt. Relleno Capilar •Alt. Conciencia •Hipotensión Arterial (Tardía, > 30% volemia) www.reeme.arizona.edu
  14. 14. DIAGNOSTICO Signos Clínicos •Ritmo Diurético: •Tardío Ideal para monitorear la respuesta al Tto • Adultos: 0,5 - 1 ml/k/h • Niños: 1 ml/k/h • Quemados ++ www.reeme.arizona.edu
  15. 15. DIAGNOSTICO Confundidores Neurogénico Contusión ♥ CONFUNDIDORES Taponamiento ♥ Neumotórax HT Siempre sospechar HIPOVOLEMIA, y TRATARLA www.reeme.arizona.edu
  16. 16. DIAGNOSTICO Confundidores Edades extremas Atletas CONFUNDIDORES Embarazo por Cambios en la Reserva Funcional Medicamentos www.reeme.arizona.edu
  17. 17. DIAGNOSTICO Estudios Complementarios •Lavado Peritoneal •Rx Especiales •FAST (Ecografía) •Angiografía •TC de Abdomen •Resonancia MN El paciente debe estar ESTABLE www.reeme.arizona.edu
  18. 18. DIAGNOSTICO Signos Clínicos Sospecha de Shock En el Examen 1°: descartar entre la B y la C Hemotórax, NMTx HT, Sangrado Externo Taponamiento♥ ? Inestabilidad de la Pélvis ? (C) NO Hemorragia Abdominal www.reeme.arizona.edu
  19. 19. DIAGNOSTICO Utilidad del FAST 4 5 1 En el DE 2 En No interfiere 3 UCI / Qx Varias veces con otros Cualquier personal procedimientos www.reeme.arizona.edu
  20. 20. DIAGNOSTICO Un 2o FAST realizado en forma precoz aumento significativamente la sensibilidad del metodo para deteccion de hemorragia intrabdominal www.reeme.arizona.edu
  21. 21. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Neumotórax HT: Lesión torácica (+ C) Mecanismo valvulado (aire entra y no sale) Dificultad respiratoria y ↓ Retorno Venoso Clínica (shock, cianosis, yug ++, traquea desviada, hipersonoridad) Catéter 2° EIC, línea 1/2 clavicular Tubo de Tórax Rx de Tórax www.reeme.arizona.edu
  22. 22. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Taponamiento Cardíaco: Lesión torácica (“Caja de la Muerte”) (+ P) Sangrado: escaso Aumento de Presión Intrapericárdica Colapso de cavidades derechas / Shock / Pulso Paradojal Monitoreo ECG: Microvoltaje Pericardiocentesis Ventana Pericárdica Utilidad del FAST www.reeme.arizona.edu
  23. 23. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Contusión Miocárdica: Lesión torácica (“Caja de la Muerte”) (+ C) Sangrado: escaso Lesión miocárdica Caída del Volumen Minuto Arritmias (¿Antiarrítmicos?) Aumento de enzimas cardíacas (?) Ecocardiograma Autolimitada www.reeme.arizona.edu
  24. 24. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Neurogénico: Lesión Medular (Cervical o Torácica alta) Pérdida del Tono Simpático Piel Caliente Shock + Bradicardia Síndrome neurológico asociado 1° Expansión / 2° Drogas Vasopresoras Autolimitado: 24 a 48 hs. www.reeme.arizona.edu
  25. 25. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Neurogénico: Lesión Medular (Cervical o Torácica alta) Parálisis fláccida Priapismo Respiración diafragmática Esfínter anal hipotónico 20 a 31% con Shock al ingreso 5 a 12% Hemorragia abdominal www.reeme.arizona.edu
  26. 26. TRATAMIENTO La PRECOCIDAD del Tratamiento previene el desarrollo del TRIANGULO DE LA MUERTE HIPOTERMIA ACIDOSIS COAGULOPATIA MTB www.reeme.arizona.edu
  27. 27. TRATAMIENTO Manejo Inicial Tratamiento precoz y vigoroso Accesos vasculares: cortos y gruesos Reposicion de fluidos: cristaloides Transfusión ? Cirugía ? Reevaluar los diagnósticos diferenciales www.reeme.arizona.edu
  28. 28. TRATAMIENTO Manejo Inicial Tratamiento precoz Al colocar la Vía, tomar muestra de sangre para: 1) Grupo ABO y rH 2) Minirutina / Coagulograma 3) Test de Embarazo (mujeres en edad fértil) Cristaloides o Coloides ? (1/20) www.reeme.arizona.edu
  29. 29. TRATAMIENTO Manejo Inicial Tratamiento precoz EXPANSION: CRISTALOIDES (Sol. ClNa o Ringer Lactato) 1000 a 2000 ml en bolo Niños: 20 ml/kg Con Prevencion de la HIPOTERMIA CONTROLAR EL SANGRADO EXTERNO MEDIANTE COMPRESION MANUAL HASTA LA RESOLUCION DEFINITIVA www.reeme.arizona.edu
  30. 30. TRATAMIENTO Manejo Inicial Prevencion de la Hipotermia Ambiente calido – Mantas Calentar los fluidos REWARMER (Hot line) MICROONDAS (sólo cristaloides) www.reeme.arizona.edu
  31. 31. TRATAMIENTO Fluidos: Tipos de Respuesta (ATLS – COT / ACS) Rapida Transitoria Sin Respuesta Normales Mejoria inicial Nunca mejoran Signos Vitales Luego empeoran Moderada Severa % Volemia Minima (< 20%) (20 – 40 %) (> 40 %) Necesidad de Baja Alta Alta 2o Bolo Crist Necesidad de Baja Moderada/Alta Inmediata Transfusion Tipo de Sangre Tipo y crossmatch Tipo especifica Emergencia Posible  Mas probable  Altamente Cirugia ? probable  Cirujano ? Si Si  Si  TRENDS are your FRIENDS ! www.reeme.arizona.edu
  32. 32. TRATAMIENTO: ENDPOINTS Como evaluamos hacia donde va nuestro paciente ? Signos clinicos Anion GAP Signos vitales Exceso de Bases Diuresis Lactato Nast-Kolb- JOT 1997, Rivers- NEJM 2001, Levraut- CCM 2003, Scalea- J Trauma 1993/1996, Scalea- CCM 1994, Kirton OC- New Horiz 1997, Bishop,Shoemaker- CCM 1993, Durham- J Trauma 1996, Gattinoni L- NEJM 1995 Gracias, McGonigal- SCNA 2000 DO2 / VO2 Monitoreo Invasivo PVC, PAP, PCP IC / Eficiencia Cardiaca Sat VcO2 Tonometria Gastrica NIRO www.reeme.arizona.edu
  33. 33. TRATAMIENTO: ENDPOINTS Resucitacion - Endpoints • Examen fisico • Piel & pulsos: lesiones, temperatura, edema • Signos vitales • Frecuencia Cardiaca: dolor, ansiedad, farmacos • Presion arterial: compensacion, edad • Ritmo diuretico • Diureticos, agentes osmoticos • DI, SIADH • Diuresis “Fria” (Hipotermia) www.reeme.arizona.edu
  34. 34. TRATAMIENTO: ENDPOINTS Acido Lactico Exceso de Bases 4.5 5 4 4 3.5 * 3 2 3 2.5 * Exceso de Bases 1 Lactato 0 2 Sobrevivientes Sobrevivientes -1 1.5 No Sobrevivientes No Sobrevivientes -2 1 -3 0.5 -4 0 p<.05 -5 0 24 48 0 24 48 HORAS POST ADMISION HORAS POST ADMISION Scalea - J Trauma 1993/1996 www.reeme.arizona.edu
  35. 35. TRATAMIENTO Manejo Definitivo Diagnostico Complejo Tratamiento Especifico www.reeme.arizona.edu
  36. 36. TRATAMIENTO Manejo Definitivo Diagnostico Complejo • Heridas de Organos Solidos • Fracturas graves de Pelvis • Lesiones de Aorta / grandes vasos • Lesiones multiples o asociadas www.reeme.arizona.edu
  37. 37. TRATAMIENTO Manejo Definitivo Diagnostico Complejo • Ecocardiograma Transesofagico • Angiografia • Tomografia • Rx especiales www.reeme.arizona.edu
  38. 38. TRATAMIENTO Manejo Definitivo Tratamiento Especifico • Uso de la Radiologia Intervencionista • Tto: Embolizacion, Endoprotesis vasculares • Control del Daño • Fijacion de pelvis www.reeme.arizona.edu
  39. 39. TRATAMIENTO Ecocardiograma Transesofagico Ventajas: En la cama del paciente. Poco invasivo Desventaja: Solo Diagnostico www.reeme.arizona.edu
  40. 40. TRATAMIENTO Radiologia Intervencionista Ventaja: Diagnostico y Tratamiento Desventajas: se debe trasladar al paciente. Invasivo www.reeme.arizona.edu
  41. 41. TRATAMIENTO www.trauma.org Hipotension permisiva Editorial: Ken Mattox, MD Principios: Mantener perfusion tisular sin generar sangrado adicional TAS: entre 80 y 90. Control: pulso periferico Reposicon: alicuotas (25 a 50 ml) De utilidad desde el ambito Prehospitalario Basicamente para pacientes con Trauma Contuso No indicada en pacientes con TEC o estado mental dudoso www.reeme.arizona.edu
  42. 42. SHOCK EN TRAUMA En Resumen: Definicion Clasificacion Manejo inicial Diagnosticos diferenciales Manejo definitivo www.reeme.arizona.edu
  43. 43. QUE MAS ? NO OLVIDE LA HIPOTERMIA ... www.reeme.arizona.edu
  44. 44. CASO # 11 Mujer de 42 años Mecanismo: Auto/Tren 70 minutos de extricación TA: 120/90 FC:106 l/min Ingreso al DE: A: Via Aérea permeable. Paciente hablando B: Buena entrada de aire bilateral C: TA:70/45 FC:90 l/min D: Lúcida, colaboradora. Pupilas isocóricas, reactivas E: T° normal. Luego de 2000 ml de Sol.Fis: TA:85/50 FC:80 l/min Examen físico: Escoriaciones múltiples. Deformidad en pierna izquierda Pelvis estable Abdomen: indoloro, con leve aumento de la tensión www.reeme.arizona.edu
  45. 45. CASO # 12 FAST: Abundante líquido libre en cavidad abdominal Bazo heterogéneo, con hematoma periesplénico Hígado: pequeño hematoma subcapsular Laparotomía exploradora Esplenectomía por ruptura con compromiso vascular (AAST 4) Aprox 2000 ml de sangre en cavidad abdominal Hipotensión arterial persistente. Se inició Noradranelina 0,15 ug/k/min luego de lo cual la paciente se estabilizó www.reeme.arizona.edu
  46. 46. CASO # 13 www.reeme.arizona.edu
  47. 47. CASO # 21 Varón de 27 años Mecanismo: Bicicleta/Auto TA: 90/55 FC:120 l/min Ingreso al DE: A: Via Aérea permeable B: Buena entrada de aire bilateral con secreciones. Taquipneico C: TA:65/30 FC:140 l/min D: Estuporoso. Pupilas isocóricas, reactivas. Dificultad para mover MM.II E: Hematoma en región pubiana Luego de 2000 ml de Sol.Fis: TA:80/50 FC:126 l/min Examen físico: Escoriaciones múltiples. TEC con lesión de CC Pelvis dolorosa a la palpación Abdomen:doloroso www.reeme.arizona.edu
  48. 48. CASO # 22 FAST: Negativo Fractura de Pelvis (open book) Quirofano: Estabilizacion inicial con tutores externos Sangrado persistente ⇒ Angio: Embolizacion de Art. Hipogastrica www.reeme.arizona.edu
  49. 49. CASO # 3 Lesiones asociadas toraco-abdominales www.reeme.arizona.edu
  50. 50. CASO # 4 Las lesiones de cuero cabelludo: Pueden causar shock ? www.reeme.arizona.edu

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