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Hda

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Hda

  1. 2. <ul><li>Todo sangrado que se origina por lesiones ubicadas entre el esófago y el duodeno ( EES y Angulo de treitz) o aquella exteriorizada en ese sector del tubo digestivo pero generada por lesiones en otros órganos como el hígado y las vías biliares o la aorta (Fístula aorto duodenal ) </li></ul>
  2. 3. <ul><li>Síntomas acompañantes </li></ul><ul><li>Síntomas dispépticos: epigastralgis, pirosis, nauseas, vómitos. </li></ul><ul><li>Desaparición de la epigastralgis con el inicio de la hemorragia: muy característica en los enfermos con HDA por úlcera péptica. </li></ul><ul><li>Cortejo vegetativo acompañante: sincope, diaforesis, palidez, vahído, sequedad de boca, a veces desencadenados con el ortostatismo (indicativos de la repercusión hemodinámica del sangrado) </li></ul>
  3. 4. <ul><li>Causa de seudohematemesis: </li></ul><ul><li>*bebidas de cola, café (simulan vómitos en “pozo de café”) </li></ul><ul><li>*vino tinto, tomate, cerezas, etc. (simulan sangre fresca) </li></ul><ul><li>Causa de seudomelena: sangre cocinada, espinacas, calamares en tinta, sales de bismuto y de hierro. </li></ul><ul><li>Causa de seudohemotoquesia: Remolacha </li></ul>
  4. 5. <ul><li>Se deben recabar datos que permitan establecer la probable causa y sitio de sangrado, y valorar el riesgo del paciente. </li></ul><ul><li>Tiempo transcurrido entre el primer signo de sangrado: se ha demostrado que los pacientes que consultan dentro de las primeras 12horas de haber presentado hematemesis tiene mayor riesgo de precisar terapéutica quirúrgica. </li></ul>
  5. 6. <ul><li>Ingesta de Medicación agresiva a la mucosa gastroduodenal: la ingesta de aines corresponde uno de los riesgos para desarrollar ulcera gastroduodenal. </li></ul><ul><li>Ingesta de medicación anticoagulante. </li></ul><ul><li>Ingesta de alcohol: tanto por la asociación con lesiones agudas gástricas como por factor descompensador de hepatopatía crónica y en algunos pctes la presencia de vómitos. </li></ul>
  6. 7. <ul><li>Realización de esfuerzo físico que lleve a maniobra de Valsalva (arcadas, vómitos, etc.) la cual es factor desencadenante de ruptura de la mucosa esófago gástrica (Sx. De Mallory Weiss) </li></ul><ul><li>Antecedentes personales patológicos </li></ul><ul><li>se deben recabar datos que nos detallen otras enfermedades del paciente, ya que se ha demostrado que la co-morbilidad es un factor determinante en la morbi-mortalidad de los pacientes con hemorragia digestiva alta. </li></ul>
  7. 8. <ul><li>Hábitos tóxicos: alcohol y tabaco fundamentalmente. </li></ul><ul><li>Antecedentes digestivos y de episodios anteriores de HDA o HDB. </li></ul><ul><li>Ingestión previa de fármacos agresivos: </li></ul><ul><li>Salicilatos y otros AINES </li></ul><ul><li>Anticoagulantes </li></ul><ul><li>Reserpina </li></ul><ul><li>Aminofilina </li></ul><ul><li>Ac. Etacrinico </li></ul><ul><li>Sulfato ferroso </li></ul>
  8. 9. <ul><li>El paciente que ingresa al servicio de urgencias por sangrado digestivo ya sea alto o bajo debe ser en primer lugar evaluado con respecto a su estabilidad hemodinámica y esto es siempre lo primero que debe realizarse. </li></ul><ul><li>Las manifestaciones sistemáticas dependen de la cuantía del sangrado, así como e la rapidez de instauración del mismo. Los sangrados menores de 500cc. No producen prácticamente repercusión, salvo en pacientes ancianos o previamente anémicos, ya que son rápidamente compensados por la sangre del reservorio asplácnico y el liquido extracelular. </li></ul>
  9. 10. <ul><li>Hipotensión. Inicialmente ortostatica. Un descenso de la tensión arterial mayor de 10mmgh respecto al decúbito suele indicar reducción del 20% de la volemia. </li></ul><ul><li>Taquicardia. Una frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto en reposo puede indicar una hemorragia grave. </li></ul><ul><li>Signos de mala perfusión periférica: palidez, sudoración, piel fría, mal relleno capilar. </li></ul>
  10. 11. <ul><li>Además de palidez de la piel y mucosas deben observarse datos que sugieren: </li></ul><ul><li>Hipertensión portal: ictericia, hipertrofia paratiroidea, presencia de arañas vasculares, telagiectacias, hipotrofia tenar, distribución ginecoide del vello, ginecomastia, abdomen en obús o batracio, circulación colateral. </li></ul><ul><li>Presencia de equimosis y/o petequias (enfermedad patológica) </li></ul>
  11. 12. <ul><li>Angiomas, telagiectacias (enfermedad de rendu-osler) </li></ul><ul><li>Manchas melánicas cutáneo-mucosas peribucales (Sx. De Peuts Jeghers) </li></ul>
  12. 13. <ul><li>Se debe descartar la presencia de tumoraciones sobre todo al nivel del hemiabdomen superior para pensar en la posibilidad de Cancer como causa de sangrado. La presencia de esplenomegalia, nos hace pensar en la posibilidad de hipertension portal al igual que la presencia de ascitis, pues generalmente el higado cirrotico no se palpa. Se deben evaluar la pressencia de signos de irritacion peritoneal que nos llevara a pensar en la posibilidad de perforacion de viscera hueca. </li></ul>
  13. 14. <ul><li>Confirma la ascitis, además en todo paciente con hemorragia digestiva alta se debe descartar la concomitancia de perforación de víscera hueca, asociación de la matidez hepática es un dato importante. </li></ul><ul><li>Auscultación: normalmente los ruidos peristálticos se encuentran aumentados debido al efecto catártico de la sangre en el tubo digestivo. </li></ul>
  14. 15. <ul><li>En todo paciente se debe corroborar la coloración de las heces, es el unico método para corroborar la historia de melena en el caso de no haber presenciado el episodio de sangrado, este es un paso que nunca debe ser obviado. </li></ul>
  15. 16. <ul><li>Clasificacion hemodinamica de la hemorragia digestiba alta </li></ul><ul><li>Sin repercusión hemodinámica (LEVE): </li></ul><ul><li>Presión arterial sistólica >100mmhg. </li></ul><ul><li>Frecuencia cardiaca <100 latidos x minuto </li></ul><ul><li>Ausencia de cambios con ortostatismo (<10mhg. De presión arterial sistólica y <20latidos por minuto de frecuencia cardiaca). </li></ul><ul><li>Piel seca de color y temperatura normal </li></ul>
  16. 17. <ul><li>2 Con repercusión hemodinámica (grave): </li></ul><ul><li>Presión arterial sistólica <100mmhg. </li></ul><ul><li>Frecuencia cardiaca >100 latidos x minuto </li></ul><ul><li>Ausencia de cambios con ortostatismo (>10mhg. De presión arterial sistólica y >20latidos por minuto de frecuencia cardiaca). </li></ul><ul><li>Evidencia de hipoperfusion periférica: palidez, diaforesis , frialdad de piel, perdida de recuperación capilar, cianosis, livideces, alteraciones del nivel de conciencia. </li></ul>
  17. 18. <ul><li>Vómitos de sangre (hematemesis ) </li></ul><ul><li>Deposiciones negruzcas ( melena) </li></ul><ul><li>Inestabilidad hemodinámica ( hipovolemia ) </li></ul><ul><li>Deposiciones de sangre fresca ( hematoquesia) </li></ul><ul><li>Síndrome anémico crónico </li></ul>
  18. 19. <ul><li>Constituye una de las patologías mas frecuentes de la gastroenterología con una incidencia entre el 50– 150/100.000 personas al año. </li></ul><ul><li>Es la urgencia gastroenterológica mas frecuente con una tasa de mortalidad de 10 %, ascendiendo al 35 % para los pacientes internados. </li></ul><ul><li>Del total de los casos registrados el 33 % corresponde a pacientes hospitalizados por otras patologías, especialmente en unidades criticas. </li></ul>
  19. 20. <ul><li>Ulcera gastroduodenal. </li></ul><ul><li>Fármacos (AINES, GC, Alcohol, ACO ) </li></ul><ul><li>Lesiones neurológicas agudas. </li></ul><ul><li>Quemaduras extensas. </li></ul><ul><li>Coagulopatías. </li></ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria. </li></ul><ul><li>Cirrosis. </li></ul>
  20. 21. <ul><li>Sepsis. </li></ul><ul><li>Sme urémico- Insuficiencia renal. </li></ul><ul><li>Colonización por H. Pylori. </li></ul><ul><li>Internación en unidades criticas ( UTI ) </li></ul><ul><li>Episodios previos de hemorragia digestiva (80 % de las digestivas que ceden espontáneamente recurren ) </li></ul>
  21. 22. <ul><li>HDA NO VARICIAL </li></ul><ul><li>Ulcera péptica ( Duodenal, gástrica ) 30-50 % </li></ul><ul><li>Mallory – Weiss 10-20 % </li></ul><ul><li>Gastropatía erosiva 0-15 % </li></ul><ul><li>Esofagitis 5- 10 % </li></ul><ul><li>Neoplasias 1-2 % </li></ul><ul><li>Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5 % </li></ul>
  22. 23. <ul><li>HDA VARICIAL </li></ul><ul><li>Ocurre en el 25-30% de los pacientes con cirrosis. </li></ul><ul><li>Causa el 80% de las HDA en estos pacientes. </li></ul><ul><li>30% de mortalidad por episodio. </li></ul><ul><li>Cesa espontáneamente en el 40% </li></ul><ul><li>En el 40 % ocurre resangrado dentro de las de las 6 semanas. </li></ul><ul><li>Alto riesgo si presento sangrados previamente, coagulopatía, insuficiencia hepática, infecciones concomitantes. </li></ul><ul><li>Alcoholismo activo peor pronostico. </li></ul>
  23. 24. <ul><li>ANEMIA / SME. ANEMICO: Asociado a perdidas crónicas, no evidenciado por el paciente o por consulta tardía ( erosiones gástricas asintomáticas ) </li></ul>
  24. 25. <ul><li>MELENA: Eliminación de heces negruzcas alquitranadas,brillantes,pegajosas, de olor fétido. En general indican sangrado digestivo alto mayor a 100 ml. Puede ser la forma de presentación en HDB con transito enlentecido. </li></ul><ul><li>Test de guayaco indica la presencia + de sangre oculta durante 3semanas despues de una hematemesis o melena. </li></ul>
  25. 26. <ul><li>SIGNIFICACION CLINICA </li></ul><ul><li>Sangrado minimo de 50-100ml </li></ul><ul><li>8 horas en el tubo digestivo </li></ul><ul><li>Posible sangrado del colon derecho (hdb) </li></ul>
  26. 27. <ul><li>Vomito de sangre, puede ser recién emitida e inalterada, o estar digerida por las secreciones gástricas. </li></ul><ul><li>Manifiesta la existencia de un lugar que sangra, ubicado entre la OROFARINGE y el ligamento de Treitz. </li></ul><ul><li>Puede acompañarse de melena. </li></ul><ul><li>El carácter del vomito depende del nivel en que se produce </li></ul><ul><li>La rapidez y del vaciamiento gástrico. </li></ul>
  27. 28. <ul><li>La presencia de coagulos sanguineos = Hemorragia masiva. </li></ul><ul><li>Vomito en “Pozo de Café” = Hemorragia de intensidad menor </li></ul>
  28. 29. <ul><li>SIGNIFICACION CLINICA </li></ul><ul><li>Hematemesis rojo brillante es exclusiva de la hda </li></ul>
  29. 30. <ul><li>HEMATOQUECIA: Eliminación de sangre rojo rutilante por el ano asociado a transito acelerado en caso de HDA, descartar HDB ya que es la forma característica de presentación de la misma. </li></ul>
  30. 31. <ul><li>SIGNIFICACION CLINICA </li></ul><ul><li>Suele ser indicador de hdb </li></ul><ul><li>Si el sangrado es mayor de un litro y se produce en menos de una hora puede manifestarse como hematoquesia </li></ul>
  31. 32. <ul><li>DESCOMPENSACION HEMODINAMICA: </li></ul><ul><li>Asociado a sangrado masivo. </li></ul>
  32. 33. <ul><li>Existencia de dos o mas de los sgts: </li></ul><ul><li>Pa sistólica < 90mmHg o descenso superior a 30 mmHg </li></ul><ul><li>Frecuencia cardiaca > 100 latidos por minuto </li></ul><ul><li>Piel fria y húmeda, con sudoración profusa o pérdida de la recuperación de la circulación capilar </li></ul><ul><li>Alteraciones del sensorio </li></ul>
  33. 34. <ul><li>La evaluación inicial del paciente debe realizarse en forma simultánea con las maniobras de reanimación. </li></ul><ul><li>El interrogatorio y el examen fisico están dirigidos a determinar el sitio de sangrado, la probable etiología, el volumen de la perdida y los factores precipitantes. </li></ul>
  34. 35. <ul><li>Los factores clínicos de alto riesgo de resangrado y muerte incluyen edad mayor a 65 años, shock, valor inicial bajo de hemoglobina, melena, requerimientos transfusionales, hematoquecia y/o hematemesis, hospitalización, sepsis, deterioro de la función renal con uremia. </li></ul>
  35. 36. <ul><li>La colocación de una sonda nasogástrica es de gran utilidadpara la confirmación diagnostica y permite la limpieza delestomago facilitando la realización del estudio endoscópico. </li></ul><ul><li>El debito sanguíneo confirma la hemorragia, sin embargo un debito no hemático no lo descarta ya que la hemorragia puede haber cesado espontáneamente. </li></ul><ul><li>El tacto rectal y la anoscopia son de gran utilidad para valorar lesiones locales (asociada a HDB y corrobora la hematoqueciay melena. </li></ul>
  36. 37. <ul><li>El examen fisico, especialmente los parámetros hemodinámicoas permiten estimar la perdida sanguínea. </li></ul><ul><li>El hallazgo de hipotensión ortostática, infiere una perdida entre el 10 y 20% de la volemia. </li></ul><ul><li>La hipotensión sugiere una perdida hemática mayor al 20 % de la volemia. </li></ul>
  37. 41. <ul><li>Se realizará una analítica general que incluya hemograma,coagulación, perfil hepatico, Urea y creatinina, pruebas cruzadas para transfucion sanguinea </li></ul><ul><li>La hemoglobina y el hematocrito orientan sobre la cuantía del sangrado, aunque puede que no reflejen la pérdida real hasta pasadas 24-72 horas, al ponerseen marcha los mecanismos de restauración. </li></ul><ul><li>El volumen corpuscular medio será normal y, si se encuentra descendido,sospecharemos pérdidas crónicas. </li></ul>
  38. 42. <ul><li>La bioquímica general suele ser normal excepto en pacientes con shock hipovolémico en los que puede existir una alteración de la función renal e incluso fracaso multiorgánico. En la mayoría de los casos existe una elevación de la urea, con una proporción urea/creatinina > 100, a diferencia de la HD baja. </li></ul><ul><li>Las pruebas de coagulación van a descartar la presencia de coagulopatías asociadas. </li></ul>
  39. 43. <ul><li>Su sensibilidad en la detección de la fuente de hemorragia es significativamente menor que la endoscopia, identificando la causa sólo en el 25-50% de los casos, sin capacidad terapéutica y con el inconveniente de impedir la realización de la misma al menos las 6-12 horas posteriores como consecuencia de la administración de bario. Por tanto, únicamente queda reservada a aquellos pacientes que presenten contraindicaciones para la realización de endoscopia. </li></ul>
  40. 44. <ul><li>La realización del estudio endoscópico es de vital importancia tanto diagnostica como terapéutica. </li></ul><ul><li>La realización (en pacientes hemodinámica mentes estables) dentro de las primeras 24 hs. de la admisión hospitalaria ha demostrado reducir el periodo de internación, la probabilidad de resangrado y la necesidad de intervenciones quirúrgicas en pacientes de alto riesgo. </li></ul><ul><li>La clasificación de FORREST es de gran utilidad para determinar la actividad hemorrágica y el riesgo de resangrado de las ulceras gastroduodenales. </li></ul>
  41. 46. <ul><li>El tamaño de las ulceras y la localización son datos útiles obtenidos en la endoscopia. Las ulceras mayores a 1 cm. y la localización en la pared posterior del duodeno y en la curvatura menor del estomago presentan mayor riesgo de resangrado. </li></ul>
  42. 47. <ul><li>Su indicación es reducida en la HDA </li></ul><ul><li>Se limita a aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámica, falta de respuesta a las terapéuticas farmacológicas y endoscópicas, resangrado a pesar de tratamientos endoscópicos repetidos, requerimientos transfusionales mayor a 4- 6 UGR en 24 hs. y hemorragia ( 2 o mas) de la misma fuente. </li></ul>
  43. 48. <ul><li>Si el episodio de HDA es masivo o bien no es posible el control de la misma mediante endoscopia o arteriografía, y siempre que no se trate de una hemorragia por hipertensión portal, deberá plantearse una cirugía urgente. Debemos tener en cuenta que la imposibilidad de realizar las técnicas diagnósticas habituales no debe retrasar la indicación quirúrgica urgente. </li></ul>

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