Sadea Cirugía Segura

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Sadea Cirugía Segura

  1. 1. CIRUGIA SEGURA Jorge Rubio Elorza Vocal académico SADEA
  2. 2. INTRODUCCIÓN <ul><li>234 millones cirugías/año </li></ul><ul><li>Muertes : 0,4-0,8% 1 millón </li></ul><ul><li>Complicaciones: 3 – 16% </li></ul><ul><li>7 millones dishabilidades </li></ul>
  3. 3. INTRODUCCIÓN <ul><li>Estrategía OMS : CIRUGÍA SEGURA SALVA VIDAS </li></ul><ul><li>Disminuir el número de MUERTES QUIRÚRGICAS en el mundo </li></ul><ul><li>Fortalecer las medidas de SEGURIDAD </li></ul><ul><li>Implementar TÉCNICAS ANESTÉSICAS SEGURAS </li></ul><ul><li>Evitar la INFECCIÓN QUIRÚRGICA </li></ul><ul><li>Optimizar la COMUNICACIÓN en el equipo quirúrgico </li></ul>
  4. 4. OBJETIVOS ESENCIALES <ul><li>Realizar el Paciente y la cirugía CORRECTOS </li></ul><ul><li>Prevenir los RIESGOS ANESTÉSICOS y evitar el DOLOR </li></ul><ul><li>Prevenir y manejar los RIESGOS DE VÍA AÉREA: Difícil – Aspiración </li></ul><ul><li>Reconocer y preparar el manejo de SANGRADO MAYOR </li></ul><ul><li>Evitar REACCIONES ALERGÍCAS y EFECTOS FARMACOLÓGICOS ADVERSOS </li></ul>
  5. 5. OBJETIVOS ESENCIALES <ul><li>Minimizar riesgo de INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA </li></ul><ul><li>Prevenir la RETENCIÓN inadvertida de GASAS – INSTRUMENTOS </li></ul><ul><li>Identificar adecuadamente TODAS LAS MUESTRAS DE PATOLOGÍA </li></ul><ul><li>Comunicación adecuada para realizar una CIRUGÍA SEGURA </li></ul><ul><li>Establecer y difundir por las INSTITUCIONES y EL SISTEMA DE SALUD INDICADORES DE GESTIÓN </li></ul>
  6. 6. LISTA DE CHEQUEO
  7. 7. LISTA DE CHEQUEO <ul><li>CIRUGÍA SEGURA Prioritaria </li></ul><ul><ul><li>ESTRATEGIA – LIDERES y EQUIPO QUIRÚRGICO </li></ul></ul><ul><li>ADAPTABLE – NO REGULATORIO </li></ul><ul><li>SIMPLE - BREVE </li></ul><ul><li>FLUJO LABORAL NORMAL </li></ul><ul><li>CREAR CULTURA PRACTICAS SEGURAS RUTINARIAS </li></ul><ul><li>SEGUIMIENTO – CUMPLIMIENTO – ADHERENCIA minimizan RIESGOS COMUNES Y EVITABLES. </li></ul>
  8. 9. FASE DE ENTRADA <ul><li>PRE-INDUCCIÓN ANESTÉSICA – SEGURIDAD DEL PROCEDIMIENTO ANESTESIA - ENFERMERIA </li></ul><ul><li>PACIENTE </li></ul><ul><li>Identificación – Sitio – Procedimiento - Consentimiento </li></ul><ul><li>SITIO </li></ul><ul><li>Marcación – No aplicable </li></ul><ul><li>CHEQUEO DE ANESTESIA ABCDEes </li></ul><ul><li>Equipos – Medicaciones – Riesgos del paciente </li></ul>
  9. 10. FASE DE ENTRADA <ul><li>PULSO-OXÍMETRO </li></ul><ul><li>Disponibilidad – Visible – Alarmas audibles </li></ul><ul><li>ALERGIAS </li></ul><ul><li>Alergeno reconocido – Confirmar o informar </li></ul><ul><li>VÍA AÉREA </li></ul><ul><li>Difícil: Técnica – Equipo VAD disponible – 2º persona </li></ul><ul><li>Aspiración: RGE – estomago lleno </li></ul>
  10. 11. FASE DE ENTRADA <ul><li>SANGRADO </li></ul><ul><li>> 500 mls – Niños > 7 mls/kgr </li></ul><ul><li>Cirugía – Anestesiología </li></ul><ul><ul><li>2 venas periféricas grandes </li></ul></ul><ul><li>Líquidos – Sangre DISPONIBLES </li></ul><ul><li>INDUCCIÓN ANESTÉSICA </li></ul>
  11. 13. FASE DE PAUSA <ul><li>PRE-INCISIÓN QUIRÚRGICA – CONFIRMACIÓN TODO EL EQUIPO QUIRÚRGICO </li></ul><ul><li>INTEGRANTES </li></ul><ul><li>Identificación – Función – Capacidades </li></ul><ul><li>PACIENTE Verbal </li></ul><ul><li>Nombre – Procedimiento – Sitio - Posición </li></ul><ul><li>EVENTOS CRÍTICOS </li></ul><ul><li>Peligros críticos – Plan Quirúrgico </li></ul>
  12. 14. FASE DE PAUSA <ul><li>CIRUGIA </li></ul><ul><li>Pasos Modificados – Duración – Sangrado </li></ul><ul><ul><li>Sangrado severo – Lesiones – Morbilidad mayor </li></ul></ul><ul><li>ANESTESIA </li></ul><ul><li>Ptos sanguineos – Características - Comorbilidades </li></ul><ul><li>ENFERMERIA </li></ul><ul><li>Esterilización OK – Problemas de equipo </li></ul>
  13. 15. FASE DE PAUSA <ul><li>PROFILAXIS ANTIBIÓTICA </li></ul><ul><li>< 60 minutos – Aplicación vs Redosificar </li></ul><ul><ul><li>Procedimientos NO aplicable </li></ul></ul><ul><li>IMAGENES </li></ul><ul><li>Perioperatorias </li></ul><ul><li>Necesarias pero NO disponible </li></ul><ul><li>No aplicable </li></ul><ul><li>INCISIÓN QUIRÚRGICA </li></ul>
  14. 17. FASE DE SALIDA <ul><li>PRE-SALIDA DEL QX – INFORMAR AL PERSONAL DE LA UCPA </li></ul><ul><li>PROCEDIMIENTO REALIZADO </li></ul><ul><li>CONTEO DE INSTRUMENTAL, GASAS Y AGUJAS </li></ul><ul><li>Curaciones – Basura – Herida - imagenes </li></ul><ul><li>MUESTRA DE PATOLOGÍA </li></ul><ul><li>Paciente – Nombre – Descripción - Marcas </li></ul>
  15. 18. FASE DE SALIDA <ul><li>INSTRUMENTOS - EQUIPOS </li></ul><ul><li>UCPA TODO EL EQUIPO QUIRÚRGICO </li></ul><ul><li>Plan de manejo – Eventos de riesgo específicos en recuperación </li></ul><ul><li>INFORMACIÓN APROPIADA A TODO EL EQUIPO </li></ul><ul><li>HISTORIA CLÍNICA </li></ul><ul><li>EVALUACIÓN DE CALIDAD DEL SERVICIO </li></ul>
  16. 19. London, UK EURO EMRO WPRO I SEARO AFRO PAHO I Amman, Jordan Toronto, Canada New Delhi, India Manila, Philippines Ifakara, Tanzania WPRO II Auckland, NZ PAHO II Seattle, USA The Checklist was piloted in 8 cities…
  17. 20. VENTAJAS <ul><li>Adaptable a las necesidades específicas </li></ul><ul><li>Implementación incremental? </li></ul><ul><li>Soportado por evidencia científica </li></ul><ul><li>Evaluado en diferentes condiciones </li></ul><ul><li>Asegura adherencia a prácticas seguras </li></ul><ul><li>Mínimo consumo de recursos </li></ul>
  18. 21. POR QUE? <ul><li>SALVAVIDAS </li></ul><ul><li>Previene COMPLICACIONES </li></ul><ul><li>Disminuye COSTOS médicos por el error </li></ul><ul><li>Participación institucional la red de SOPORTE internacional de LA LISTA DE CHEQUEO </li></ul><ul><li>Reconocimiento institucional como LIDER en SEGURIDAD DEL PACIENTE </li></ul>
  19. 23. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Realizar el Paciente y la cirugía CORRECTOS </li></ul><ul><li>American Academy of Orthopaedic Surgery. &quot;AAOS Advisory Statement on Wrong-Site Surgery.&quot; Retrieved 25 January, 2008, from http://www.aaos.org/about/papers/advistmt/1015.asp. </li></ul><ul><li>American College of Surgeons (2002). &quot;Statement on ensuring correct patient, correct site, and correct procedure surgery.&quot; Bulletin of the American College of Surgeons 87(12). </li></ul><ul><li>Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare. &quot;Ensuring Correct Patient, Correct Site, Correct Procedure.&quot; Retrieved 23 August, 2007, from http://www.safetyandquality.gov.au/internet/safety/publishing.nsf/content/former-pubs-archive-correct. </li></ul>
  20. 24. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Realizar el Paciente y la cirugía CORRECTOS </li></ul><ul><li>Joint Commission. &quot;Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.&quot; Retrieved 15 February, 2007, from http://www.jointcommission.org/PatientSafety/UniversalProtocol/. </li></ul><ul><li>Kwaan, M. R., D. M. Studdert, et al. (2006). &quot;Incidence, patterns, and prevention of wrong-site surgery.&quot; Arch Surg 141(4): 353-7; discussion 357-8. </li></ul><ul><li>Joint Commission. &quot;A follow-up review of wrong site surgery.&quot; Retrieved 3 May, 2007, from http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/sentineleventalert/sea_24.htm </li></ul>
  21. 25. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Prevenir los RIESGOS ANESTÉSICOS y evitar el DOLOR </li></ul><ul><li>Arbous, M. S., A. E. Meursing, et al. (2005). &quot;Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality.&quot; Anesthesiology 102: 257-68. </li></ul><ul><li>Cooper, J. B., R. S. Newbower, et al. (1978). &quot;Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors.&quot; Anesthesiology 49(6): 399-406. </li></ul><ul><li>Eichhorn, J. H., J. B. Cooper, et al. (1986). &quot;Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School.&quot; Jama 256(8): 1017-20. </li></ul><ul><li>Gaba, D. M., K. J. Fish, et al. (1994). Crisis Management in Anesthesiology. New York, Churchill Livingston. </li></ul><ul><li>Hodges, S. C., C. Mijumbi, et al. (2007). &quot;Anaesthesia services in developing countries: defining the problems.&quot; Anaesthesia 62(1): 4-11. </li></ul>
  22. 26. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Prevenir los RIESGOS ANESTÉSICOS y evitar el DOLOR </li></ul><ul><li>International Task Force on Anaesthesia Safety (1993). &quot;International standards for a safe practice of anaesthesia.&quot; European Journal of Anaesthesiology 10 (Suppl. 7): 12-15. </li></ul><ul><li>Runciman, W. B. (1993). &quot;Risk assessment in the formulation of anaesthesia safety standards.&quot; European Journal of Anaesthesiology - Supplement 7: 26-32. </li></ul><ul><li>Runciman, W. B. (2005). &quot;Iatrogenic harm and anaesthesia in Australia.&quot; Anaesthesia & Intensive Care 33(3): 297-300. </li></ul><ul><li>World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA). (Endorsed by the General Assembly of the WFSA at the 14th World Congress of Anaesthesiologists on 7 March 2008). &quot;2008 International Standards for Safe Practice of Anaesthesia.&quot; Retrieved 26 May 2008, from http://www.anaesthesiologists.org </li></ul>
  23. 27. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Prevenir y manejar los RIESGOS DE VÍA AÉREA: Difícil– Aspiración </li></ul><ul><li>(1993). &quot;Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.&quot; Anesthesiology 78: 597-602. </li></ul><ul><li>Cormack, R. S. and J. Lehane (1984). &quot;Difficult tracheal intubation in obstetrics.&quot; Anaesthesia 39(11): 1105-11. </li></ul><ul><li>Crosby, E. T., R. M. Cooper, et al. (1998). &quot;The unanticipated difficult airway with recommendations for management.&quot; Can J Anaesth 45(8): 757-76. </li></ul><ul><li>Mallampati, S., S. Gatt, et al. (1985). &quot;A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study.&quot; Can Anaesth Soc J 32: 429-434. </li></ul>
  24. 28. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Prevenir y manejar los RIESGOS DE VÍA AÉREA: Difícil– Aspiración </li></ul><ul><li>Murphy, M. and D. J. Doyle (2008). Airway evaluation. Management of the Difficult and Failed Airway. O. Hung and M. Murphy. New York, McGraw Hill: 3-15. </li></ul><ul><li>Paix, A. D., J. A. Williamson, et al. (2005). &quot;Crisis management during anaesthesia: difficult intubation.&quot; Qual Saf Health Care 14(3): e5. </li></ul><ul><li>Samsoon, G. and J. Young (1987). &quot;Difficult tracheal intubation: a retrospective study. .&quot; Anaesthesia 42: 487-490. </li></ul><ul><li>Shiga, T., Z. Wajima, et al. (2005). &quot;Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance.&quot; Anesthesiology 103(2): 429-37. </li></ul>
  25. 29. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Reconocer y preparar el manejo de SANGRADO MAYOR </li></ul><ul><li>American College of Surgeons: Committee on Trauma (1997). Advanced Trauma Life Support for Doctors. Chicago, ACS. </li></ul><ul><li>Feliciano, D., K. Mattox, et al. (2008). Trauma. New York, McGraw Hill. </li></ul><ul><li>Gaba, D. M., K. J. Fish, et al. (1994). Crisis Management in Anesthesiology. New York, Churchill Livingston. </li></ul><ul><li>Rivers, E., B. Nguyen, et al. (2001). &quot;Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.&quot; N Engl J Med 345(19): 1368-77. </li></ul><ul><li>Rotondo, M. F., C. W. Schwab, et al. (1993). &quot;'Damage control': an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury.&quot; J Trauma 35(3): 375-82; discussion 382-3. </li></ul><ul><li>Shires, T., D. Coln, et al. (1964). &quot;Fluid Therapy in Hemorrhagic Shock.&quot; Arch Surg 88: 688-93. </li></ul>
  26. 30. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Evitar REACCIONES ALERGÍCAS y EFECTOS FARMACOLÓGICOS ADVERSOS </li></ul><ul><li>Baker, G. R., P. G. Norton, et al. (2004). &quot;The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada.&quot; CMAJ Canadian Medical Association Journal 170(11): 1678-86. </li></ul><ul><li>Bowdle, T. A. (2003). &quot;Drug administration errors from the ASA Closed Claims Project.&quot; ASA Newsletter 67: 11-3. </li></ul><ul><li>Jensen, L. S., A. F. Merry, et al. (2004). &quot;Evidence-based strategies for preventing drug administration errors during anaesthesia.&quot; Anaesthesia 59(5): 493-504. </li></ul><ul><li>Webster, C. S., A. F. Merry, et al. (2001). &quot;The frequency and nature of drug administration error during anaesthesia.&quot; Anaesth Intensive Care 29(5): 494-500. </li></ul>
  27. 31. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Minimizar riesgo de INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA </li></ul><ul><li>Astagneau, P., C. Rioux, et al. (2001). &quot;Morbidity and mortality associated with surgical site infections: results from the 1997-1999 INCISO surveillance.&quot; J Hosp Infect 48(4): 267-74. </li></ul><ul><li>Bratzler, D. W. and P. M. Houck (2004). &quot;Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project.&quot; Clin Infect Dis 38(12): 1706 </li></ul><ul><li>Bratzler, D. W., P. M. Houck, et al. (2005). &quot;Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery: baseline results from the national surgical infection prevention project.&quot; Arch Surg 140(2): 174-82.-15. </li></ul>
  28. 32. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Minimizar riesgo de INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA </li></ul><ul><li>Classen, D. C., R. S. Evans, et al. (1992). &quot;The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection.&quot; N Engl J Med 326(5): 281-6. </li></ul><ul><li>Dellinger, E. (1997). Surgical infections and choice of antibiotics. Textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. D. Sabiston. Philadelphia, W.B. Saunders: 264-280. </li></ul><ul><li>Dellinger, E. (1999). Nosocomial infection. American College of Surgeons. Care of the surgical patient. D. Wilmore, M. Brennan, A. Harken, J. Holcroft and J. Meakins. New York, Scientific American. </li></ul><ul><li>Dellinger, E. P. (2007). &quot;Prophylactic antibiotics: administration and timing before operation are more important than administration after operation.&quot; Clin Infect Dis 44(7): 928-30. </li></ul>
  29. 33. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Minimizar riesgo de INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA </li></ul><ul><li>Dellinger, E. P., P. A. Gross, et al. (1994). &quot;Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. The Infectious Diseases Society of America.&quot; Infect Control Hosp Epidemiol 15(3): 182-8. </li></ul><ul><li>Dellinger, E. P., S. M. Hausmann, et al. (2005). &quot;Hospitals collaborate to decrease surgical site infections.&quot; Am J Surg 190(1): 9-15. </li></ul><ul><li>Fry, D. (2003) Surgical site infection: Pathogenesis and prevention. Medscape Volume, DOI: </li></ul><ul><li>Fry, D. E. (1995). Surgical Infections. Boston, Little, Brown and Company. </li></ul>
  30. 34. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Minimizar riesgo de INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA </li></ul><ul><li>Garibaldi, R. A., D. Skolnick, et al. (1988). &quot;The impact of preoperative skin disinfection on preventing intraoperative wound contamination.&quot; Infect Control Hosp Epidemiol 9(3): 109-13. </li></ul><ul><li>Gaynes, R. P. (1998). Surveillance of nosocomial infections. Hospital Infections. J. V. Bennett and P. S. Brachman. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers: 65-84. </li></ul><ul><li>Horan, T. C., D. H. Culver, et al. (1993). &quot;Nosocomial infections in surgical patients in the United States, January 1986-June 1992. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System.&quot; Infection Control and Hospital Epidemiology 14(2): 73-80. </li></ul>
  31. 35. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Minimizar riesgo de INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA </li></ul><ul><li>Horan, T. C., R. P. Gaynes, et al. (1992). &quot;CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections.&quot; Am J Infect Control 20: 271-274. </li></ul><ul><li>Kurz, A., D. I. Sessler, et al. (1996). &quot;Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study of Wound Infection and Temperature Group [see comments].&quot; N Engl J Med 334(19): P 1209-15. </li></ul><ul><li>Moro, M. L., F. Morsillo, et al. (2005). &quot;Rates of surgical-site infection: an international comparison.&quot; Infect Control Hosp Epidemiol 26(5): 442-8. </li></ul>
  32. 36. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Minimizar riesgo de INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA </li></ul><ul><li>Rioux, C., B. Grandbastien, et al. (2007). &quot;Impact of a six-year control programme on surgical site infections in France: results of the INCISO surveillance.&quot; J Hosp Infect 66(3): 217-23. </li></ul><ul><li>Smaill, F. and G. J. Hofmeyr (2002). &quot;Antibiotic prophylaxis for cesarean section.&quot; Cochrane Database Syst Rev(3): CD000933. Stone, H. H., B. B. Haney, et al. (1979). &quot;Prophylactic and preventive antibiotic therapy: timing, duration and economics.&quot; Ann Surg 189: 691-699. </li></ul><ul><li>Sullivan, S. A., T. Smith, et al. (2007). &quot;Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity: a randomized, controlled trial.&quot; Am J Obstet Gynecol 196(5): 455 e1-5. </li></ul>
  33. 37. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Minimizar riesgo de INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA </li></ul><ul><li>Van den Berghe, G., P. Wouters, et al. (2001). &quot;Intensive insulin therapy in the critically ill patients.[see comment].&quot; New England Journal of Medicine 345(19): 1359-67. </li></ul><ul><li>Washington, J. A., 2nd, W. H. Dearing, et al. (1974). &quot;Effect of preoperative antibiotic regimen on development of infection after intestinal surgery: Prospective, randomized, double-blind study.&quot; Ann Surg 180(4): 567-72. </li></ul><ul><li>Wilson, A. P., T. Treasure, et al. (1986). &quot;A scoring method (ASEPSIS) for postoperative wound infections for use in clinical trials of antibiotic prophylaxis.&quot; Lancet 1(8476): 311-3. </li></ul>
  34. 38. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Prevenir la RETENCIÓN inadvertida de GASAS – INSTRUMENTOS </li></ul><ul><li>American College of Surgeons. &quot;American College of Surgeons: Statement on the Prevention of Retained Foreign Bodies after Surgery.&quot; Retrieved 5 February, 2008, from http://www.facs.org/fellows_info/statements/st-51.html. </li></ul><ul><li>Australian College of Operating Room Nurses and Association of peri-Operative Registered Nurses (2006). Counting of Accountable Items used during Surgery. Standards for Perioperative Nurses. ACORN: 1-12. </li></ul><ul><li>Gawande, A. A., D. M. Studdert, et al. (2003). &quot;Risk factors for retained instruments and sponges after surgery.&quot; N Engl J Med 348(3): 229-35. </li></ul>
  35. 39. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Identificar adecuadamente TODAS LAS MUESTRAS DE PATOLOGÍA </li></ul><ul><li>Howanitz, P. J. (2005). &quot;Errors in laboratory medicine: practical lessons to improve patient safety.&quot; Arch.Pathol.Lab Med. 129(10): 1252-1261. </li></ul><ul><li>Makary, M. A., J. Epstein, et al. (2007). &quot;Surgical specimen identification errors: a new measure of quality in surgical care.&quot; Surgery 141(4): 450-455. </li></ul><ul><li>Troxel, D. B. (2004). &quot;Error in surgical pathology.&quot; Am.J.Surg.Pathol. 28(8): 1092-1095. </li></ul><ul><li>Wagar, E. A., L. Tamashiro, et al. (2006). &quot;Patient safety in the clinical laboratory: a longitudinal analysis of specimen identification errors.&quot; Arch.Pathol.Lab Med. 130(11): 1662-1668. </li></ul>
  36. 40. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Comunicación adecuada para realizar una CIRUGÍA SEGURA </li></ul><ul><li>Greenberg, C. C., S. E. Regenbogen, et al. (2007). &quot;Patterns of communication breakdowns resulting in injury to surgical patients.&quot; J Am Coll Surg 204(4): 533-40. </li></ul><ul><li>Lingard, L., S. Espin, et al. (2005). &quot;Getting teams to talk: development and pilot implementation of a checklist to promote interprofessional communication in the OR.&quot; Qual.Saf Health Care 14(5): 340-346. </li></ul><ul><li>Lingard, L., S. Espin, et al. (2004). &quot;Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent types and effects.&quot; Qual.Saf Health Care 13(5): 330-334. </li></ul>
  37. 41. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Comunicación adecuada para realizar una CIRUGÍA SEGURA </li></ul><ul><li>Makary, M. A., C. G. Holzmueller, et al. (2006). &quot;Operating room debriefings.&quot; Jt.Comm J.Qual.Patient.Saf 32(7): 407-10, 357. </li></ul><ul><li>Makary, M. A., A. Mukherjee, et al. (2007). &quot;Operating room briefings and wrong-site surgery.&quot; J.Am.Coll.Surg. 204(2): 236-243. </li></ul><ul><li>Makary, M. A., J. B. Sexton, et al. (2006). &quot;Operating room teamwork among physicians and nurses: teamwork in the eye of the beholder.&quot; J.Am.Coll.Surg. 202(5): 746-752. </li></ul>
  38. 42. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Comunicación adecuada para realizar una CIRUGÍA SEGURA </li></ul><ul><li>Pronovost, P., D. Needham, et al. (2006). &quot;An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU.&quot; N Engl J Med 355(26): 2725-32. </li></ul><ul><li>Reason, J. (1992). Human Error. Cambridge, Mass, Cambridge University Press. </li></ul><ul><li>Reason, J. (1995). &quot;Understanding adverse events: human factors.&quot; Qual.Health Care 4(2): 80-89. </li></ul><ul><li>Reason, J. (2000). &quot;Human error: models and management.&quot; Bmj 320(7237): 768-70. </li></ul>
  39. 43. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Comunicación adecuada para realizar una CIRUGÍA SEGURA </li></ul><ul><li>Sexton, J. B., M. A. Makary, et al. (2006). &quot;Teamwork in the operating room: frontline perspectives among hospitals and operating room personnel.&quot; Anesthesiology 105(5): 877-884. </li></ul><ul><li>Sexton, J. B., E. J. Thomas, et al. (2000). &quot;Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys.&quot; BMJ 320(7237): 745-749. </li></ul>
  40. 44. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Comunicación adecuada para realizar una CIRUGÍA SEGURA </li></ul><ul><li>Reason, J. (2002). &quot;Combating omission errors through task analysis and good reminders.&quot; Qual Saf Health Care 11(1): 40-4. </li></ul><ul><li>Thomas, E. J., J. B. Sexton, et al. (2003). &quot;Discrepant attitudes about teamwork among critical care nurses and physicians.&quot; Crit Care Med. 31(3): 956-959. </li></ul>
  41. 45. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Establecer y difundir por las INSTITUCIONES y EL SISTEMA DE SALUD INDICADORES DE GESTIÓN </li></ul><ul><li>Berwick, D. M. (1989). &quot;Continuous improvement as an ideal in health care.&quot; N Engl J Med 320(1): 53-6. </li></ul><ul><li>Berwick, D. M. (2003). &quot;Disseminating innovations in health care.&quot; Jama 289(15): 1969-75. </li></ul><ul><li>Berwick, D. M. (2008). &quot;The science of improvement.&quot; Jama 299(10): 1182-4. </li></ul><ul><li>Berwick, D. M., D. R. Calkins, et al. (2006). &quot;The 100,000 lives campaign: setting a goal and a deadline for improving health care quality.&quot; Jama 295(3): 324-7. </li></ul><ul><li>Burke, J. P. (2003). &quot;Infection control - a problem for patient safety.&quot; N Engl J Med 348(7): 651-6. </li></ul>
  42. 46. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Establecer y difundir por las INSTITUCIONES y EL SISTEMA DE SALUD INDICADORES DE GESTIÓN </li></ul><ul><li>Donabedian, A. (1966). &quot;Evaluating the Quality of Medical Care.&quot; Milbank Memorial Fund Quarterly 44:: 166—203. </li></ul><ul><li>Donabedian, A. (1988). &quot;The quality of care: how can it be assessed?&quot; JAMA 260(12): 1743-1748. </li></ul><ul><li>Gawande, A. A., M. R. Kwaan, et al. (2007). &quot;An Apgar score for surgery.&quot; J Am Coll Surg 204(2): 201-8. </li></ul><ul><li>Health Metrics Network (2006). Framework and standards for the development of country health information systems, World Health Organisation. </li></ul>
  43. 47. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Establecer y difundir por las INSTITUCIONES y EL SISTEMA DE SALUD INDICADORES DE GESTIÓN </li></ul><ul><li>Regenbogen, S. E., R. T. Lancaster, et al. (2008). &quot;Does the Surgical Apgar Score measure intraoperative performance?&quot; Ann Surg (in press). </li></ul><ul><li>Ronsmans, C. and W. J. Graham (2006). &quot;Maternal mortality: who, when, where, and why.&quot; Lancet 368(9542): 1189-200. </li></ul><ul><li>Weiser, T., S. Regenbogen, et al. &quot;An estimation of the global volume of surgery.&quot; (submitted). </li></ul>

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