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Neumotorax - guía de estudio

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Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda
Coro - Falcón. Venezuela.
Área: Ciencias de salud
Programa: Medicina
Unidad curricular: Práctica Médica I

Published in: Health & Medicine
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Neumotorax - guía de estudio

  1. 1. NEUMOTORAX SANTA ANA DE CORO, NOVIEMBRE 2016 ÁREA: CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA: MEDICINA UNIDAD CURRCULAR: PRÁCTICA MÉDCA
  2. 2. NEUMOTORAX.......................................................................................................................................3 FISIOPATOLOGÍA....................................................................................................................................3 CAUSAS..................................................................................................................................................3 CLASIFICACIÓN ......................................................................................................................................3 ESPONTANEO:..........................................................................................................................................3 TRAUMÁTICO:..........................................................................................................................................3 IATROGÉNICO...........................................................................................................................................3 CATAMENIAL............................................................................................................................................4 NEUMOTORAX HIPERTENSIVO...............................................................................................................4 CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS:..........................................................................................................5 EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................................................................................5 DIAGNÓSTICO........................................................................................................................................6 CLÍNICA..................................................................................................................................................6 EXÁMEN FÍSICO .....................................................................................................................................6 RADIOLOGÍA..........................................................................................................................................7 TAMAÑO DEL NEUMOTORAX ................................................................................................................8 TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO ...........................................................................................................9 ENFISEMA SUBCUTÁNEO .....................................................................................................................11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.................................................................................................................11
  3. 3. NEUMOTORAX Presencia de aire en la cavidad pleural con el consiguiente colapso pulmonar. FISIOPATOLOGÍA El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de:  Parénquima pulmonar  Árbol traqueobronquial  Esófago  Órganos intra-abdominales  Heridas penetrantes de la pared torácica  En ocasiones por una combinación de estas fuentes CAUSAS  VÍA AÉREA: EPOC, fibrosis quística, bronquiectasias, asma.  ENFERMEDADES INFECCIOSAS: Neumonía (Neumocytis carinii) Neumonía necrotizante.  ENFERMEDADES INTERSTICIALES: fibrosis pulmonar, sarcoidosis, granuloma eosinófilo, esclerosis tuberosa, linfangio leiomiomatosis.  ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO: síndrome de Ehlers-Danlos, artritis reumatoidea, esclerodermia, poliomiositis y dermatomiositis.  ENDOMETRIOSIS TORÁCICA: neumotórax catamenial CLASIFICACIÓN ESPONTANEO: Primario: sin evidencia de enfermedad pulmonar predisponente. Secundario: representa una complicación de enfermedades pulmonares subyacente TRAUMÁTICO: Penetrante (abierto) Cerrado Los signos de neumotórax suelen ser fácilmente reconocidos en el examen físico, a pesar de que un gran hemotórax concomitante puede oscurecer el timpanismo a la percusión. La presencia de injurias asociadas, como fracturas costales múltiples, fractura de primera costilla, tórax inestable, fractura escapular, deben generar sospecha sobre la presencia de un neumotórax. IATROGÉNICO Colocación de accesos venosos centrales (subclavia, yugular)
  4. 4. Punción pulmonar percutánea Toracocentesis y punción biopsia de pleura Biopsia transbronquial Barotrauma Drenaje pleural Ventilación mecánica CATAMENIAL El neumotórax catamenial es aquel que ocurre en las 72 horas posteriores al inicio de la menstruación, es espontáneo y suele ser recurrente; ocurre en mujeres en edad fértil y tiene una relación temporal con la menstruación, aunque no siempre se presenta en cada ciclo menstrual 4,5. La mayoría son derechos y pequeños. Pueden estar presentándose durante años, hasta que finalmente se hace el diagnóstico NEUMOTORAX HIPERTENSIVO (Complicación) Un neumotórax a tensión se desarrolla cuando el aire alveolar continúa entrando al espacio pleural a través de una solución de continuidad en la pleura visceral, la cual actúa como una válvula unidireccional permitiendo la entrada pero no la salida de aire del espacio pleura. Los neumotórax a tensión son formados o favorecidos por aquellas circunstancias en las que aumenta la presión dentro de la vía aérea (tos, ventilación mecánica, PEEP, etc). Los pacientes se presentan con severa dificultad respiratoria, taquipnea, hipotensión arterial, pudiendo evolucionar al paro cardiorespiratorio. Teniendo en cuenta la gravedad del cuadro el diagnóstico debe ser realizado por el examen físico y no esperar la radiografia de tórax para su confirmación. En ésta situación de emergencia la simple colocación de un abocath en el espacio pleural puede solucionar momentáneamente el problema, hasta la colocación de un tubo de drenaje pleural. Se recomienda el tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes que han presentado un neumotórax espontáneo a tensión con riesgo de vida. El neumotórax puede coexistir con otros fluidos en la cavidad pleural:  Hidroneumotórax, con derrame pleural  Hemoneumotórax, con sangre  Pioneumotórax , con pus El signo de Hamman, crepitación producida por la contracción cardíaca al desplazar el aire, es más característico del enfisema mediastinal pero a veces se escucha.
  5. 5. CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS: Desplazamiento de la tráquea y mediastino hacia el lado contrario del neumotórax. Aplanamiento (descenso) del diafragma. EPIDEMIOLOGÍA Patología de alta incidencia con un pico alrededor de los 20 años determinado por el neumotórax simple o primario, éste afecta típicamente a pacientes jóvenes, principalmente varones altos y de constitución asténica, y se cree que es el resultado de la ruptura de bullas apicales. La mayoría de los pacientes son fumadores, y son frecuentes las recidivas homolateral o contralateralmente. El neumotórax espontáneo secundario se asocia con enfermedades pulmonares previas, principalmente la obstrucción crónica al flujo aéreo, pero también al asma, tuberculosis, fibrosis quística, fibrosis pulmonar idiopática, histiocitosis, etc. Después de la sexta década de vida se produce neumotórax secundario o sintomático cuya causa más frecuente es EPOC. La severidad de la enfermedad subyacente complica el manejo de estos pacientes, especialmente si es necesario recurrir a la cirugía. Guarda estrecha relación con el hábito de fumar, que incrementa el riesgo de neumotórax 9 veces entre las mujeres y 22 veces entre los hombres y es directamente proporcional a la cantidad de cigarrillos fumados y abarca también a los neumotórax primarios. Entre 20 - 45% recidivan del mismo lado y un 15% tienen episodios contralaterales. Los neumotórax bilaterales representan alrededor del 7 % de todos los neumotórax y los bilaterales simultáneos el 1,37%. Se denomina neumotórax adquirido cuando la entrada de aire está provocada bien por un traumatismo torácico, con o sin herida penetrante, o bien de forma yatrogénica, como consecuencia de algún procedimiento diagnóstico o terapéutico.
  6. 6. DIAGNÓSTICO Depende de la clínica, anamnesis y hallazgo radiológico. Los signos y síntomas del neumotórax secundario tienden a ser mucho más dramáticos debido al deterioro previo de la función pulmonar. Los pacientes se pueden presentar con intensa disnea, taquipnea y cianosis, pudiendo inclusive evolucionar al paro respiratorio si el diagnóstico se retrasa. El examen físico puede ser dificultoso y confuso especialmente en pacientes con enfisema donde la presencia de hiperinsuflación produce disminución de la entrada de aire e hipersonoridad a la percusión. La radiografía de tórax es fundamental para confirmar el diagnóstico. Puede ser muy peligroso confundir una gran bulla con un neumotórax. En estos casos la colocación equivocada de un drenaje torácico generara un gran neumotórax con fístula pleural. La tomografía computada de tórax es necesaria para el diagnóstico diferencial en situaciones como ésta. CLÍNICA La mayoría de los neumotórax ocurren mientras el paciente está en reposo. Pueden ser asintomáticos en un pequeño porcentaje de los casos y descubrirse en una radiografía hecha por otra causa. Los síntomas más frecuentes son dolor y disnea. Un menor porcentaje puede tener tos seca o fiebre. El dolor es habitualmente de comienzo brusco, localizado en la región anterior o lateral del hemitórax y aumenta con la tos y los movimientos. La intensidad es variable, no depende de la cantidad de aire que hay en la pleura y generalmente calma en 24 o 48 hs, aunque el neumotórax no se trate y no se resuelva. La disnea puede no existir o ser muy importante como en el neumotórax sofocante: depende de su magnitud y la suficiencia respiratoria previa. En el neumotórax hipertensivo puede haber cianosis hipotensión y taquicardia EXÁMEN FÍSICO La tríada clásica es: 1. Disminución o ausencia de vibraciones vocales 2. Hipersonoridad o timpanismo 3. Disminución o ausencia de murmullo vesicular La comparación entre ambos hemitórax es lo más importante. Un paciente con enfisema pulmonar puede tener esta tríada signológica en los dos lados sin tener neumotórax, esto motiva que la radiología sea indispensable ante un súbito episodio de disnea.  Inspección: abombamiento y disminución de la movilidad respiratoria en el lado correspondiente.  Palpación: vibraciones abolidas.  Percusión: sonoridad timpánica, inversamente proporcional a la tensión del gas. Si ésta es considerable se obtiene un sonido mate (submatidez de Besnier)  Auscultación: abolición del murmullo vesicular, ocasionalmente “signo de Hamman” (ruido de “crujido” sobre el corazón) y síndrome anforometálico, integrado por soplo
  7. 7. de timbre anfórico, con resonancia peculiar de la voz, de la tos, y de todos los ruidos producidos en el pulmón colapsado o durante la deglución esofágica y además, retintín metálico y positividad del signo de Trousseau. RADIOLOGÍA La radiografía simple de torax en espiración, de pie, es suficiente para hacer el diagnóstico en la gran mayoría de los pacientes. En ella se puede observar: 1. Hiperclaridad 2. Ausencia de trama vascular 3. Visualización del borde del pulmón Al producirse la espiración forzada disminuye el volumen de la cavidad torácica, pero no el neumotórax, lo que aumenta el colapso pulmonar. El pulmón colapsado, al tener menos aire, aumenta su densidad y esto permite ver mejor el borde pulmonar contrastado con el aire del neumotórax.
  8. 8. TAMAÑO DEL NEUMOTORAX 1. De acuerdo a la cantidad de aire que se acumula y al consiguiente colapso del pulmón de la Torre y colaboradores propusieron categorizar a los neumotórax en tres grados de acuerdo a la posición del borde del pulmón colapsado con respecto a la línea medioclavicular:  Grado I cuando el borde está por fuera de dicha línea.  Grado II cuando coincide con ella.  Grado III cuando hay colapso pulmonar completo. Se llama neumotórax mínimo a aquel menor de 10 %. 2. Otra manera es hacerlo porcentualmente: un neumotórax de 100% implica un colapso total del pulmón y uno de 50% sería aquel en el que el borde del pulmón está a mitad de camino entre el mediastino y la pared torácica. Cuando el borde pulmonar está a 1 cm de la pared el volumen del neumotórax es de aproximadamente 25 % y cuando el borde está a 2 cm es de alrededor de 50 % con la lógica variación de acuerdo al tamaño del tórax del paciente. 3. En la “Guía para el manejo del neumotórax espontáneo” que publicó la Sociedad Británica del Tórax (British Thoracic Society) en 1993 utilizaban casi los mismos parámetros para definir 3 grupos: pequeño, moderado y completo. El Colegio Americano de Médicos del Tórax propone utilizar la distancia del ápice pulmonar al vértice del tórax: pequeños < de 3 cm y grandes > de 3 cm.
  9. 9. 4. Método de Bernard: dado que el volumen del neumotórax es definido como la porción potencial de volumen pulmonar que se encuentra ocupado por aire en el espacio pleural ya que el volumen potencial pulmonar es igual a la totalidad del volumen hemitorácico. El cálculo en base a este método es complejo, por lo que únicamente se incluirá la fórmula, ya que actualmente el cálculo del neumotórax es con métodos mas prácticos. % Neumotórax = 100 (1 – VTPPC / VTH) Donde: VTPPC: volumen total pulmonar parcialmente colapsado por el neumotórax. VTH: volumen total del hemitorax. Indudablemente el mejor método que puede hacer una estimación muy exacta del tamaño del neumotórax es la tomografía computada, pero no es necesaria con esa finalidad. De acuerdo a la distribución del aire que se observa en la radiografía pueden clasificarse en:  Totales, cuando el aire se distribuye uniformemente en la cavidad pleural.  Parciales, localizados, tabicados o loculados, cuando existen adherencias previas entre las dos hojas pleurales y el aire se localiza en los sectores sin pleuras adheridas. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO El tratamiento del neumotórax tiene como objetivos la evacuación del aire contenido en la cavidad pleural y la prevención de las recurrencias. Las opciones terapéuticas disponibles incluyen la observación; la aspiración simple con catéter y su inmediata remoción, la inserción de un tubo de drenaje, pleurodesis, cirugía toracoscópica video asistida, y toracotomía. La selección de una determinada terapia para el neumotórax depende del tamaño del mismo, de la severidad de los síntomas y de la persistencia en la pérdida de aire (fístula). OBSERVACIÓN. Pequeños (15%) neumotórax asintomáticos en pacientes sanos que no progresan en tamaño pueden ser seguidos expectantemente con radiografías de tórax seriadas
  10. 10. hasta su resolución. Inicialmente los pacientes deben ser controlados clínicamente en el servicio de guardia, durante un período de 3 a 6 horas y previo al alta con una nueva radiografía de tórax para documentar la falta de progresión del neumotórax. Los pacientes deben ser adecuadamente instruidos sobre la necesidad de un nuevo control en el término de 12 a 48 horas. Si el paciente vive muy alejado del centro asistencial y tiene dificultad en concurrir a posteriores controles es aconsejable su internación. Normalmente el aire es reabsorbido desde el espacio pleural a una frecuencia de 1.25%/24 horas, de tal manera que en dos semanas un neumotórax de un 20 a 25% se ha reabsorbido completamente. La administración de suplementos de oxígeno favorece la reabsorción del neumotórax. Se le debe indicar al paciente reposo estricto durante la fase de observación. ASPIRACIÓN SIMPLE. Esta técnica ha sido definida recientemente como la simple aspiración de aire a través de una aguja o de un pequeño catéter insertado en el espacio pleural y su inmediata remoción una vez finalizado el procedimiento. Su rol en el tratamiento del neumotórax espontáneo es controvertido Ocasionalmente se utiliza en nuestro medio. La proporción de neumotórax tratados exitosamente con esta técnica oscila entre un 53 y 58% de los casos. El fracaso de la aspiración simple se observa frecuentemente en paciente mayores de 50 años y en aquellos con grandes neumotórax (34). DRENAJE PLEURAL. Está indicado en todos los neumotórax primarios que superen el 25%, cuando se trate del primer episodio, y en todos los neumotórax secundarios. El tubo de drenaje_debe ser colocado idealmente en la línea medio axilar en el 4 o 5 espacio intercostal, para confort del paciente, evitando cicatrices en la región anterior del tórax. El procedimiento puede ser realizado con anestesia local, e inmediatamente se conecta a un drenaje bajo agua tIpo Bülau. La utilización rutinaria de aspiración no ha demostrado que mejore los resultados. Sin embargo, la aspiración debe ser aplicada solamente si el pulmón no reexpande completamente, utilizando una presión negativa de 20 a 30 cm de H20. El drenaje pleural debe ser retirado cuando la pérdida de aire se haya resuelto y el pulmón se halla expandido completamente. El drenaje con tubo torácico tiene un éxito de hasta el 90% en aquellos pacientes con un primer episodio de neumotórax espontáneo, disminuyendo a 52% en la primer recurrencia y a un 15% en una segunda. Las complicaciones del tubo torácico incluyen dolor, infección del espacio pleural, colocación incorrecta, hemorragia, hipotensión y edema pulmonar por reexpansión. Aquellos paciente en los cuales se objetive una pérdida de aire persistente, por más de 5 a 7 días, o la expansión pulmonar sea incompleta, deberán ser intervenidos quirúrgicamente. La mayoría de los pacientes con un primer episodio de neumotórax espontáneo primario no requieren cirugía. La cirugía inicial se recomienda en pocas circunstancias, entre las que se incluyen el neumotórax bilateral, hemoneumotórax importante, grandes bullas, personas que viven en regiones rurales muy alejadas, ocupaciones de riesgo tales corno pilotos de avión, o buzos. La presencia de un segundo episodio de neumotórax espontáneo o historia de neumotórax contralateral es indicación de resolución quirúrgica. La toracoscopía es la intervención terapéutica preferida para prevenir la recurrencia de neumotórax. Una alternativa al drenaje convencional bajo agua es la válvula unidireccional de
  11. 11. Heimlich. La válvula permite la salida del aire del espacio pleural, impidiendo el ingreso del mismo en dirección opuesta. En caso de neumotórax abierto se debe cerrar cuanto antes la solución de continuidad en la pared torácica. El cierre de emergencia puede realizarse con gasa estéril, fijándola con tela adhesiva sobre tres lados del orifico para impedir un mecanismo valvular que 1o convierta en hipertensivo. Luego se colocará un tubo de drenaje pleural, y se cerrará la brecha traumática. Posteriormente se decidirá si hay necesidad de toracotomía exploradora ENFISEMA SUBCUTÁNEO El enfisema subcutáneo se presenta cuando el aire penetra dentro de los tejidos bajo la piel. Esto ocurre generalmente en la piel que cubre la pared torácica o el cuello, pero también puede ocurrir en otras partes del cuerpo. El enfisema subcutáneo se produce principalmente en el cuello, el pecho y la cara cuando el aire viaja fácilmente a estas áreas de la cavidad torácica a través de la fascia. Pero también se pueden encontrar en la rodilla, el muslo, la mano, la pierna y el pie. Cuando se toca, enfisema subcutáneo da lugar a una sensación de crujido característica que se parece a la sensación de tocar cereales de arroz. Este sentimiento de aire atrapado debajo de la piel se llama crepitación subcutánea. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se realizará con el resto de causas de dolor torácico agudo.

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