1.
!
"
# $ % & ' % ( ) * +
"
!, - -
. /
!,
/ 0$ *1)2)))(- 3 **12)))(-
- " $ . 4 / 2
- . . ( 5 2
6 6 !"
6 #$% 6 ! & ' 7
6 (%)% 6 *+, - . /
6 & % - -
& ' & '
- . / . % $ . . / . . . $ 2
- 4 / / . . ( / . . .
8 9 : 9 - 9 98
- 7 4 ( . 2 4 / 2 5
2 4 / 2
7 / / . % . 2 # / . 5 (
/ / . 2 . / . / ( . .
$ $ / / $ / $ . 2
; $ ( 9 / $ (
- # $ . $ / . . 2 . * & '
. $ & ' / & '( / . $ .
$ ( / . / & ' . 2

2.
!
"
!
"#$
% & ' (
# $ % & !'
# $ () !'
# $ ) *!!'
# $ ( ) !'
*!!'
) *
+
+ # , , -
,
# , . / 0 " "
1 " 2 #
3333333333333333333
4 #
5 5 33333333333333333333333333

3.
, *
+
, &
, -./ ////0 ! %, 12 3 4 (
, 5 6*
/ , - 0
+ . / 0
+ & 6 . / 0
+ . " , .
+ . , 7 " + " .
+ # 8 . " ,
" .
+ . # + )
4 81 82, 8% 8 8 %
+ 9
+ , ,
+ # , : 8!!!5,
+ # /, 0
+ " /" 0
+ 1 # + ) ;' 5
+ ; " ,
:!' , ,
+ , 7 , , :'
+ + - /
, 0
+ # . ,
+
Tahun ke- Alokasi Dana Investasi Alokasi Biaya Akuisisi
1 40% 60%
2 75% 25%
3 90% 10%
4 95% 5%
5 95% 5%
6>> 100% 0%
Keterangan 6>> : Tahun ke-6 dan seterusnya
+
Tahun ke- Alokasi Dana Investasi Alokasi Biaya Akuisisi
1>> 95% 5%
Keterangan 1>> : Tahun ke-1 dan seterusnya
1 " # 333333333333333333333333
Kode Agen :
Tanggal : / / Tanda Tangan Calon Pemegang Polis: : ____________________________

4.
7
4 " " # ,
& 8, +, < 9.
% , 7
* 9. (
3 ( +( , ,
: & , ,
, . , , , + ,
1 % % , 7 %
" ,
3333333333383333333333333333333333
/ 0