Hta Embarazada

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Hta Embarazada

  1. 1. HTA en la Embarazada Anibal Peris Manchini Cátedra de Ginecológica y Obstetricia UNA ENEFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO DEFINICIÓN Es un padecimiento o un grupo de padecimientos que complican el estado grávido puerperal y que se caracteriza básicamente por hipertensión, pudiendo agregarse edema y proteinuria y en ciertos casos severos, convulsiones y/o coma.
  2. 2. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO •HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: sin proteinuria o edema •PREECLAMPSIA: Leve o grave •ECLAMPSIA EMBARAZO NORMAL HIPERTENSIÓN TRANSITORIA HIPERTENSION CRONICA AGRAVADA POR EL EMBARAZO Pre eclampsia o eclampsia sobre-agregada HIPERTENSIÓN COINCIDENTE: H. A. Crónica A.C.O.&G.1996
  3. 3. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO CLASIFICACION Hipertensión gestacional: Aparece en la segunda mitad del embarazo, en pacientes previamente normotensas, sin proteinuria ni edema. La P.A. ≥ 130/90 mmHg o PAS ≥ 30 mmHg y PAD ≥ 15 mmHg en gestantes > 20 semanas o puerperio menor de 14 días. La P.A. se normaliza en el post parto (10 días). Buen pronóstico materno y fetal.
  4. 4. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO CLASIFICACION Pre eclampsia: Aparece después de las 20ª semanas. HTA gestacional asociada a proteinuria, edema patológico o ambos. Se acompaña de RCIU. Pronóstico fetal reservado. Puede ser leve o severa Pre eclampsia Leve: Cuando la HTA es de 140/90 mm Hg, un aumento de 30 en la sistólica o de 15 en la diastólica por sobre los valores basales, en dos ocasiones y con más de 6 horas de intervalo. Proteinuria menor de 300 mg/día. Pre eclampsia Severa: HTA de 160/110 Mm. Hg. o más. Un  PAS 40 mm Hg o PAD ≥ 20 mm Hg sobre la basal. Proteinuria ≥ 1 g /24 horas. Oliguria (≤ a 400 cc). Edema generalizado. Cefalea intensa. Trastornos visuales. Hiperreflexia.
  5. 5. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO SINDROME DE HELLP Cuadro clínico sugerente de una complicación grave de la pre eclampsia, caracterizado por hemólisis, alteración de la función hepática , elevación de las transaminasas y plaquetopenia. Se encuentra en un 20 % de las pacientes pre eclámpticas. Se repite en un 20 % y tiene una alta mortalidad materna ( 3.9%) y perinatal ( 77 a 340/1000 N.V.)
  6. 6. ECLAMPSIA DEFINICION • Es una afección de la embarazada caracterizada por HTA y proteinuria, acompañada de convulsiones tónico clónicas generalizadas y o coma. • Puede presentarse o no con edema generalizado
  7. 7. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO ECLAMPSIA CLASIFICACIÓN Eclampsia Típica: convulsiones tónico clónicas, generalizadas y complejas. Eclampsia Atípica: cuadro neurológico que aparece antes de la semana 24 o después de 48 hs. post parto, sin signos de inminencia previos a la crisis . Eclampsia Complicada: cuando se acompañan de ACV, hipertensión endocraneana o edema cerebral generalizado, estado eclámptico ( 3 o más convulsiones) y coma profundo. Eclampsia sine-eclampsia que debuta en coma profundo, sin convul- -siones
  8. 8. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO CLASIFICACION Hipertensión arterial transitoria: HTA latente, sin proteinuria ni edema, que aparece tardíamente en el tercer trimestre o en el peri parto. Desaparece después del parto. Mal pronóstico materno. Puede hacerse recurrente. Hipertensión Arterial Crónica: Aumento de la TA, diagnosticada en la primera consulta prenatal antes de las 20 semanas, ó en cualquier etapa del embarazo si se conocía con una hipertensión arterial previa, ó después de las 6 semanas del puerperio, ó en cualquier momento posterior del intervalo intergenésico . Es la de peor pronóstico materno fetal.
  9. 9. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO EMBARAZO NORMAL Sentido único PREECLAMPSIA LEVE S.U. PREECLAMPSIA SEVERA Sentido único. HELLP ECLAMPSIA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
  10. 10. Etiopatogenia de la Preeclampsia Dekker & Sibai (1998) Alteración inmunogenética Anomalías del citotrofoblasto Stress Oxidativo Anorm. de citoquinas deciduales Invas. inadecuada del trofoblasto Disfunción Endotelial Aterosis aguda Oxido Nítrico Tromboxano Prostaciclina Isquemia placentaria Activación de Neutrófilos del end. vascular Elastasas Proteasas Radicales libres Compromiso fetal Hipovolemia Vasoconstricción Agregación plaquetaria Preeclampsia severa Compromiso materno Preeclampsia leve
  11. 11. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO FACTORES PREDISPONENTES • Nuliparidad precoz • Embarazos múltiples • Nuliparidad añosa • Diabetes, Lupus • Multiparidad • Enfermedad vascular crónica • Antecedentes familiares y • Nefropatías personales de eclampsia • Mola hidatidiforme • Obesidad • Hidrops fetal • Bajo nivel Socioeconómico • Síndrome Antifosfo-lipìdico
  12. 12. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO PREVENCION Preconcepcional Detección Diagnóstico Tratamiento Concepcional Gestación 20 semanas o + Enfermedad Parto
  13. 13. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO PREVENCION PRECONCEPCIONAL Periodo intergenésico adecuado Peso Corporal adecuado Estilo de Vida sano Practicar Ejercicios Dietas equilibradas Corregir trastornos metabólicos Tratar la H.T.A. crónica
  14. 14. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
  15. 15. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO DETECCIÓN PRECOZ Medidas convencionales de asistencia prenatal: PA media; > excesivo del peso; edema; micro albuminuria. Pruebas de vasoconstricción: Test de la rodada(28-32 Sem) Marcadores bioquímicos: Ácido úrico; Excreción urinaria de Calcio. Marcadores hematológicos: Volumen Plasmático, hemoglobina y hematocrito. Estudio Doppler de las arterias uterinas. Dekker-Sibai (1991)
  16. 16. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Leve Severa Presión < 140/90 >/= 160/110 Arterial Sobre P.A. > 30 S/ 15 D > 40 S/ 20 D basal Proteinuria/24h < 3 g% >/= 5 g% s Oliguria - < a 400 ml/d Edema - / Pre tibial Generaliza do Cefalea - Intensa Trombocitopen - < 100000/mm3 ia Daño hepático - +
  17. 17. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO  Búsqueda de antecedentes: Criterios epidemiológicos.  Antecedentes Familiares: de primer grado con E.H.E. tienen >60% de probabilidad de tener la misma patología.  Reposo: 2 hs en el día y 8 hs. por la noche ( desde las 24 semanas )  Estudios complementarios: Evaluación cardiovascular, fondo de ojo, función renal, función hepática.  Ecografía: Biometría fetal, Perfil biofísico y Perfil hemodinámico. Madurez placentaria.  Amniocentesis: madurez fetal
  18. 18. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO. OBSERVACIÓN NO SE DEBE ENCASILLAR DE MANERA ESTRICTA LA DIFERENCIACION ENTRE LA PREECLAMPSIA LEVE Y LA GRAVE, PORQUE LA ENFERMEDAD APARENTEMENTE LEVE, PUEDE PROGRESAR RAPIDAMENTE HASTA CONVERTIRSE EN UNA ENFERMEDAD GRAVE O EN UNA ECLAMPSIA.
  19. 19. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Preeclam HTA HTA HTA psia / Crónica crónica + Transitori Eclampsi Preeclam a a psia Tiempo >20 <20 <20 >36 de aparició n Paridad nulípara multípar multípar Ambas a a Grado de Leve/Seve Leve/Sev Severa Leve HTA ra era Uricemia + +/- + -
  20. 20. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Preeclamps HTA HTA crónica HTA ia / Crónica + Transitoria Eclampsia Preeclampsi a Convulsione s -/+ - +/- - Daño renal PE severa + +/- + - Daño hepático + - + - PE severa Trombocito penia + - + - PE severa
  21. 21. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Leve Severa Cefalea - Intensa Trombocitopen - < ia 100000/mm3 Daño hepático - + Daño - Fosfenos. Neurológico Acúfeno ROT(+)
  22. 22. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Signos y Síntomas Gravedad menor Gravedad mayor R.C.I.U. Ausente Presente Convulsiones Ausente Presente (Eclampsia) Creatinina sérica Normal Elevada Plaquetopenia Ausente Presente Hiperbilirrubinemia Ausente Presente Enzimas hepáticas Elevación mínima Elevación pronunciada Edema pulmonar Ausente Presente
  23. 23. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO EMERGENCIAS EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Emergencia en Obstetricia
  24. 24. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO EMERGENCIAS EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Emergencia en Obstetricia
  25. 25. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO • Modificaciones de los hábitos personales: Reposo diurno y nocturnos adecuados. • Tratamiento adecuado de la hipertensión arterial crónica. • Evitar Obesidad. Dietas adecuadas.
  26. 26. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO PREVENCION DURANTE EL EMBARAZO • Manejo de la dieta:  Hipocalórica, hiperproteica, normosódica o hiposódica.  Suplementos nutricionales: Ácido fólico, Magnesio, Zinc, Vitamina C, Vitamina E, Calcio. • Manejo farmacológico:  Antihipertensivos.  Aspirina (80 a 100 mg/día) a partir de las 14ª semanas.  Heparina de BPM a partir de las 14ª semanas, en pacientes alérgicos a AAS.
  27. 27. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO CRITERIOS DE INTERNACIÓN HTA Leve que no mejora con el tratamiento. HTA Severa con PA diastólica de 110 mm de Hg o más. Alteración de los parámetros de vitalidad fetal: monitoreo patológico, RCIU, disminución progresiva del LA, Doppler vascular patológico.
  28. 28. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO CRITERIOS DE INTERNACIÓN Anasarca Síndrome Hellp Inminencia de eclampsia Eclampsia Incumplimiento del tratamiento Laboratorio alterado
  29. 29. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO TRATAMIENTO Repos Interna Sedació Sulf. Hipote o -ción n Mg n- sores. PE Leve + - + - - PE Severa + + + + -/+ Eclampsia + + + + -/+ HTA - - - - + Crónica HTA Crónica + PE + -/ + -/+ + +
  30. 30. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Está indicado en : o Pacientes con Preeclampsia o Eclampsia que a pesar del reposo, la hidratación, la sedación y el Sulfato de Mg. persistan con presión arterial sistólica mayor a 160 mm de Hg. y la diastólica mayor a 100 mm de Hg. o Hipertensión subyacente crónica. o Hipertensión arterial crónica agravada por el embarazo.
  31. 31. USO DE ANTIHIPERTENSIVOS Metil dopa (500 a 2000 mg/día) es el antihipertensivo de primera elección, por dos razones: 1) es la única droga para la cual existe seguimiento prolongado (7 años) de los niños expuestos a ella in útero, seguimiento que demuestra inocuidad del medicamento. 2) los estudios randomizados disponibles que comparan metil dopa con otros antihipertensivos no muestran ventajas para ninguno de los otros medicamentos. Apresolina (50 a 200 mg/día). También ha sido ampliamente usado. • No provoca en la embarazada un ascenso significativo de la frecuencia cardíaca sobre el aumento ya propio de la gestación. • Por lo que no requiere de la adición obligada de beta bloqueadores como en el hipertenso habitual. • El labetalol y la clonidina son preferibles en pacientes con frecuencias de pulso sobre 100 lpm. en dosis de 100 a 400 y 0.15 a 0.60 mg, respectivamente. • Los antagonistas del calcio pueden emplearse en la gestación avanzada, pero nunca deben asociarse a sulfato de magnesio, pues pueden producir hipotensión y parálisis muscular. • Los inhibidores de enzima convertidora deterioran la perfusión fetal e inducen teratogenia, razón por la que su uso está absolutamente contraindicado
  32. 32. CRISIS HIPERTENSIVA • Hospitalización • Es necesario emplear antihipertensivos parenterales: Apresolina : es el medicamento más usado en crisis hipertensivas durante el embarazo. • El descenso tensional que induce no se asocia a cambios paralelos en el flujo renal o placentario. • Dosis: 5-10 mg EV directo; 20-40 mg en SG 5%. La dosis inicial es 5 mg EV directo y se controla la PA cada 5 minutos. Si a los 20 minutos la presión diastólica no ha disminuido a 100 mm Hg al menos, colocamos 10 mg EV directo, dosis que repetimos cada 20 minutos, mientras la presión diastólica no alcance los niveles deseados (90-100 mm Hg). Labetalol : 20 mg EV. Luego 20 a 80 mg EV cada 20 a 30 minutos, hasta 300 mg, o infusión EV de 0,5-2,0 mg/min. • Logrado el efecto deseado, se disminuye la dosis a 0,5 mg/min. • Contraindicado en insuficiencia cardíaca, asma bronquial o bloqueo AV. Diazoxide : Recomendamos su administración en mini bolos de 30 mg EV, repetidos cada 1-2 minutos según necesidad, controlando simultáneamente la PA. • En sus inicios se recomendó su uso en forma de bolos de 300 mg, pero esas dosis sobrepasan con frecuencia el efecto buscado Nitroprusiato de sodio: • Su uso en el embarazo es excepcional • Sólo es planteable en una gestación con hipertensión refractaria a los tratamientos anteriores, que se ha decidido interrumpir, con el fin de llegar al parto con la madre adecuadamente estabilizada. • Su uso requiere mantención de la paciente en una sala de terapia intensiva. • En el contexto mencionado, no existiría riesgo fetal descrito para la droga (toxicidad por acumulación de tiocianato y cianuro). Dosis: 0,5-10 ug/Kg/min (50 mg en 250-1000 ml SG 5%).
  33. 33. OTRAS MEDIDAS • Si no se dispone de Apresolina o Labetalol y frente a alzas bruscas de PA o PAD de 110 o más mm Hg utilizamos: • Nifedipino es eficaz, rápida (10-15 minutos), segura y simplicidad de uso. • Es vasodilatador con moderado efecto natriurético. • La cápsula debe ser masticada y tragada. Dosis: 10-20 mg sublingual. • Está contraindicado en encefalopatía hipertensiva. • La restricción de sal o el uso de diuréticos sólo están justificados en aquellas pacientes cuyas complicaciones médicas así lo exigen (insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo, insuficiencia renal). • En centros especializados y en situaciones de excepción puede emplearse la expansión de volumen mediante soluciones coloidales. • Esta es beneficiosa frente a contracción de volumen (hematocrito >40%) y a oligoanuria, y puede asociarse a un descenso de la PA, pero es una medida terapéutica riesgosa que puede precipitar insuficiencia cardíaca. • Habitualmente se emplea simultáneamente con vasodilatadores parenterales y, si hay oliguria, con furosemida EV.
  34. 34. CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO Si a pesar de las medidas señaladas: • No se logra un buen control de las cifras tensiónales. • Si aparecen signos de mayor daño materno (elevación de proteinuria, deterioro del clearance de Creatinina) o fetal (evidenciado a través de los parámetros de evaluación de la UFP). “Debe plantearse la interrupción del embarazo, sea por inducción o por operación cesárea, de acuerdo a las condiciones obstétricas de cada paciente”. Nuestros criterios de interrupción del embarazo son los siguientes: • Pre eclampsia moderada con feto maduro (edad gestacional >37 semanas). • Pre eclampsia severa con feto cuya edad gestacional es >34 semanas. • Pre eclampsia severa con feto inmaduro, en que fracasa el tratamiento médico o hay deterioro progresivo del estado materno (hipertensión severa, crisis hipertensiva recurrente). • Evidencia de deterioro de la UFP, independiente de la edad de gestación. Si se trata de gestaciones menores de 34 semanas con pulmón fetal inmaduro, es conveniente inducir maduración pulmonar con corticoides (Betametasona 12 mg im c/24 horas por 2 veces) e interrumpir a las 48 horas de la primera dosis • Eclampsia (interrupción sólo una vez controladas las convulsiones y lograda la estabilización hemodinámica de la madre).
  35. 35. ESQUEMA TERAPEUTICO DE LA ECLAMPSIA • Hospitalización en área quirúrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos). • Vía aérea y venosa permeables. • Yugulación de la crisis convulsiva: en la práctica habitual se colocan inicialmente 10 mg ev de Diazepam y a continuación se usa sulfato de magnesio en dosis de carga y mantención. • Cuando se usa sulfato de magnesio se deben monitorizar frecuencia respiratoria, reflejos osteotendíneos y diuresis horaria. • También puede usarse Diazepam para controlar las convulsiones, en dosis de 10 mg iniciales y dosis de mantención de 2-4 mg/hora en infusión ev posteriormente. • En casos extremos puede usarse Penthotal en dosis de 100 a 200 mg ev. • Disminución de la HTA si la hipertensión es severa: con las drogas de uso endovenoso mencionadas en el ítem "Crisis hipertensiva" • Evaluación hemodinámica y del equilibrio ácido básico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis horaria, equilibrio ácido básico y observación de signos sugerentes de insuficiencia cardíaca • Evaluación neurológica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares craneanos, nivel de conciencia y la presencia o no de paresias y/o hemiplejias. • Puede requerirse punción lumbar para descartar o confirmar el diagnóstico de hemorragia subaracnoídea. • El tratamiento del edema cerebral puede efectuarse con Dexametasona • Resolución del parto (interrupción del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. • La vía de parto debe ser preferentemente vaginal y debe intentarse, por tanto, la inducción oxitócica. • Las pacientes eclámpticas parecen ser especialmente sensibles a la estimulación ocitócica.
  36. 36. RECOMENDACIONES POSTPARTO • Toda paciente hipertensa durante el embarazo debe evaluarse en el posparto. • El ginecólogo está en una posición de privilegio para detectar predisposición a HTA o HTA crónica en etapas iniciales. • En la PE pura los parámetros clínicos y de laboratorio se normalizan habitualmente en los primeros 10 días del posparto. • Estas pacientes pueden hacer una vida completamente normal, con una baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores y de HTA crónica a futuro. • Las pacientes multíparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria durante sus embarazos, desarrollan con el transcurso de los años una hipertensión esencial estable en el 39 a 60% de los casos, frecuencia significativamente mayor que la de la población general, por lo que se estima que esta condición revela una predisposición a hipertensión esencial. • Las pacientes deben ser instruidas para ser controladas regularmente, reducir la ingesta de sal, evitar el sobrepeso y el uso de anticonceptivos orales
  37. 37. INDICES PREDICTIVOS DE LA PE • La mejor prueba para predecir qué pacientes desarrollarán una PE es la de sensibilidad a la angiotensina II, pero sus características técnicas la invalidan para su utilización masiva. • Se ha utilizado la prueba de PA supina o "roll-over test", pero su alta tasa de falsos positivos también la invalida. • Se han incorporado otros exámenes de laboratorio para predecir PE, como niveles de fibronectina, prostaciclina, calicreína, antitrombina III, antígeno relacionado del factor VIII, y Doppler de arterias uterinas. • Ninguno de ellos ha logrado entregar convincente evidencia que permita validar su uso clínico. • Una presión arterial diastólica (PAD) mayor de 80 mm Hg en el segundo trimestre, o una presión arterial media (PAM) mayor de 90 mm Hg, se asocia con una incidencia de HTA 5 veces mayor que la del grupo de pacientes cuyas cifras son inferiores. • Este parámetro permite seleccionar pacientes que se beneficiarán de un control más frecuente y/o de prescripciones especiales (reposo relativo, aspirina, suplementación de calcio, régimen hiperproteico).
  38. 38. PREVENCION DE LA PE • El ácido acetilsalicílico en dosis de 75-85 mg diarios inhibe la producción de tromboxano A2 de las plaquetas, sin afectar la producción endotelial de PGI2, con lo que se restablece el balance prostaciclina/tromboxano alterado en la PE. • En diversos estudios prospectivos, el uso de aspirina no se ha asociado a complicaciones hemorrágicas en la madre o recién nacido. • Se ha acompañado de una disminución de la PE, de una significativa reducción de la forma grave y de una menor incidencia de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). • Las dosis utilizadas en la literatura oscilan entre 60 y 150 mg diarios. El uso profiláctico de aspirina a partir de la semana 14 de gestación está indicado en: • Mujeres que han presentado hipertensión o RCIU recurrente en 2 o más gestaciones. • Hipertensas crónicas. • Enfermedades autoinmunes (sindrome antifosfolípidos). • Aumento de reactividad vascular en el segundo trimestre identificado por cifras de PA normales altas (135-139/80-89 mm Hg). • A estas pacientes debe indicárseles, además, una dieta hiperproteica, suplementación de calcio (1 g) y reposo relativo, con 4-6 horas de reposo en decúbito lateral izquierdo durante el día.

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