Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Tiến Bộ Trong Ngành Thấp Khớp Học - PGS TS Lê Anh Thư

2,478 views

Published on

Các tiến bộ chính trong ngành Thấp Khớp Học Tiến bộ ở Việt Nam

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Tiến Bộ Trong Ngành Thấp Khớp Học - PGS TS Lê Anh Thư

  1. 1. NỘI DUNG Mở đầu Các tiến bộ chính trong Thấp khớp học 1. Các thuốc sinh học và “cuộc cách mạng” trong chẩn đoán và điều trị VKDT và một số bệnh viêm khớp HT 2. Hiểu biết thêm về Thoái hóa khớp, một bệnh lý phức tạp, đang gia tăng rất nhanh và còn đang là một thách thức lớn trong việc điều trị 3. Thay đổi trong tỷ lệ mắc bệnh, biểu hiện LS, các tổn thương sớm của bệnh Gout (do lắng đọng ở tổ chức), điều trị Viêm khớp Gout 4. Những tiến bộ chính trong Loãng xương Kết luận
  2. 2. Sự gia tăng tỷ lệ các bệnh Cơ Xương Khớp tại Mỹ (Musculoskeletal Disease Prevalence)
  3. 3. Nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế Các bệnh lý Xương khớp Reference: Brault, M. Americans with disabilities: 2005, current population reports, P70-117, Washington, DC: US Census Bureau; 2008. Data Source: CDC. Prevalence and Most Common Causes of Disability Among Adults. United States, 2005. MMWR 58(16); 421-426 Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Các bệnh lý Tim mạch
  4. 4. 1. Các bệnh viêm khớp Có > 100 loại viêm khớp (Thoái hóa khớp 50% Viêm khớp hệ thống….) Thường kèm các bệnh lý mạn tính khác: tiểu đường, bệnh tim mạch, béo phì, loãng xương… 2. Loãng xương Liên quan đến nhiều bệnh, gia tăng nguy cơ gãy xương, gia tăng nguy cơ mắc các bệnh khác, gia tăng chi phí, giảm CLS, tăng tỷ lệ tàn phế và tử vong Hậu quả : Gây đau đớn, tàn phế, giảm tuổi thọ Đòi hỏi điều trị lâu dài & tốn kém 1. Hootman J, Bolen J, Helmick C, et al. Prevalence of doctor-diagnosed arthritis and arthritis-attributable activity limitation United States, 2003–2005. MMWR. 2006;55(40):1089-92. 2. Brault MW, Hootman J, Helmick CG, et al. Prevalence and most common causes of disability among adults, United States, 2005. MMWR. 2009;58(16):421-26. 3. Yelin E, Murphy L, Cisternas MG, et al. Medical care expenditures and earnings losses among persons with arthritis and other rheumatic conditions in 2003, and comparisons with 1997. Arth Rheum 2007;56(5):1397-1407. Các loại viêm khớp, loãng xương là 2 nhóm bệnh lý chính ảnh hưởng tới chất lượng sống, khả năng lao động và khả năng tham gia các hoạt động hàng ngày
  5. 5. Tỷ lệ của một số bệnh lý mạn tính Prevalence of selected chronic conditions, expressed in percentages, as a function of age for the US population (2002-2003 dataset). • Source: CDC/NCHS, National Vital Statistics System Mortality Data 2006 All forms of cancer, arthritis and heart disease are featured.
  6. 6. Tỷ lệ các bệnh mạn tính quan trọng Prevalence of Selected Chronic Diseases Islam MM, Valderas JM, Yen L, Dawda P, et al. (2014) Multimorbidity and Comorbidity of Chronic Diseases among the Senior Australians: Prevalence and Patterns. PLoS ONE 9(1): e83783. doi:10.1371/journal.pone.0083783 http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0083783 Public Library of Science
  7. 7. Các rối loạn đáp ứng miễn dịch trong VKDT và các trị liệu sinh học hay trị liệu nhắm đích (target therapeutics)
  8. 8. VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (RA) • Chiếm 1% dân số, nữ/nam 3/1 • Tuổi khởi phát 40 – 60, kéo dài suốt đời • Tổn thương khớp nhỏ, đối xứng • Gây tàn phế • Chi phí lớn : 108 tỷ USD/năm (2004) Mệt mỏi4 Thiếu máu (lên đến 60% bệnh nhân8 Bệnh lý ác tính (gấp 2 lần nguy cơ bị lymphoma)9 Đột quị Nhồi máu cơ tim Bệnh tim mạch (tăng nguy cơ 4 lân)57 Loãng xương 10 • Đau và sưng khớp1 • Viêm màng hoạt dịch2 • Hủy xương tại chỗ3 • Phá hủy sụn (hẹp khe khớp)1 • Bào mòn xương1,3 • Biến dạng khớp, dây chằng, cứng khớp • Giới hạn vận động khớp4 • Cứng khớp buổi sáng4 1Smolen J, et al. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473–488.2Grassi W, et al. Eur J Radiol 1998; 27 (Suppl. 1):S18–24. 3Firestein G. Nature 2003; 423:356–361. 4Smolen J, et al. Lancet 2007; 370:18611874. 5Turesson C, et al. Ann Rheum Dis 2004; 63:952–955. 6del Rincón I, et al. Arthritis Rheum 2001; 44:2737–2745. 7Hochberg M, et al. Curr Med Res Opin 2008; 24:469–480. 8Peeters H, et al. Ann Rheum Dis 1996; 55:162168. 9SmittenA, et al. Arthritis Res Ther 2008; 10:R45. 10Di Munno O & Delle Sedie A. J Endocrinol Invest 2008; 31 (Suppl. 7):43–47. Bệnh tự miễn: viêm khớp mạn tính kết hợp với biểu hiện toàn thân Trầm cảm, stress Đề kháng Insuline
  9. 9. 1. VKDT là bệnh tiến triển 2. Mặc dù quá trình viêm có thể được làm giảm nhẹ, nhưng tiến trình hư hại cấu trúc khớp và mất chức năng vận động vẫn tăng dần theo thời gian 3. 70% BN có tổn thương khớp trên xquang trong 3 năm đầu tiên 4. “Cửa sổ cơ hội” là giai đoạn sớm, trước khi có các tổn thương hủy hoại trên xquang và ảnh hưởng tới chức năng Tiến triển của bệnh VKDT và “cửa sổ cơ hội” cho điều trị
  10. 10. Điều trị sớm có thể làm cho bệnh lui hoàn toàn, điều trị càng sớm, càng tốt Khi bệnh đã tiến triển, khó đạt được lui bệnh hoàn toàn như điều trị sớm Nhóm DMARD sinh học có thể giúp lui bệnh tốt hơn nhóm DMARD cổ điển Điều trị bằng nhóm DMARD có thể làm thay đổi diễn tiến của bệnh Start of DMARD sinh học Altering the course of RA. Reproduced with permission of the copyright holder, J Smolen.
  11. 11. Ankylosing Spondylitis (AS), Reactive arthritis (ReA) Reiter Sydrome (RS), Psoriatic arthritis (PsA) Inflammatory bowel disease (IBD) Undifferentiated spondyloarthropathy (USpA) CÁC BỆNH VIÊM KHỚP LIÊN QUAN ĐẾN CỘT SỐNG (FAMILY OF SPONDYLOARTHROPATHIES) Chiếm 0,25% dân số, 90% là nam, lứa tuổi 20 –40, Tổn thương khớp lớn, gần trục, không đối xứng, Gây tàn phế sớm, chi phí ĐT lớn. Viêm cột sống dính khớp (AS) PsA
  12. 12. Biểu hiện hệ thống của các bệnh viêm khớp trục
  13. 13. Giả thuyết về sự tương tác giữa các yếu tố bệnh sinh trong VCSDK (Proposed model for pathogenic factor interaction in AS) Hoạt tính MD trong bệnh lý VCSDK biểu hiện qua 2 giả thuyết : 1. Yếu tố hướng khớp liên quan đến HLA-B27 có vai trò như một kháng nguyên, 2. Các yếu tố đồng tác động từ môi trường (bên ngoài và bên trong cơ thể - local microenvironment - cartilage antigen (containing arthritogenic peptides) thông qua yếu tố nhân NF-kB gắn vào vùng khởi động của các gene liên quan đến sự tương tác giữa các tế bào Trong VCSDK, các yếu tố cơ học : viêm gân căng giãn gân và dây chằng, chấn thương, vi chấn thương (microtraum), nhiễm khuẩn …có thể phá vỡ dung nạp miễn dịch ngoại biên, kích hoạt đáp ưng miễn dịch tạo nên các tổn thương đặc hiệu xơ hóa xương và sụn bởi các yếu tố hướng khớp TCR; T cell receptor; LpS: lipopolysaccharide; HSP: heat shock protein. NF-kB gắn vào vùng khởi động của các gene liên quan đến quá trình tương tác giữa các tế bào
  14. 14. Có thể Viêm khớp lớn, không đối xứng tái đi tái lạiĐau thắt lưng kéo dài ở người trẻ Tiến triển của bệnh qua 36 năm : 1947 - 1973 Tiến triển của bệnh VCSDK
  15. 15. Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT 2010 của ACR/EULAR Dân số mục tiêu : Bệnh nhân Điểm 1) Có ít nhất 1 khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng (sưng)* 2) Viêm màng hoạt dịch không do các bệnh lý khác † Tiêu chuẩn chản đoán VKDT (score-based algorithm: add score of categories A-D; Số điểm 6/10 đủ để chẩn đoán xác định VKDT)‡ A. Biểu hiện viêm tại khớp 1 khớp lớn 0 2−10 khớp lớn 1 1−3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)** 2 4−10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3 >10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ)†† 5 B. Huyết thanh (ít nhất phải có 1 XN) RF âm tính và Anti CCP âm tính 0 RF dương tính thấp hoặc Anti CCP dương tính thấp 2 RF dương tính cao hoặc Anti CCP dương tính cao 3 C. Các phản ứng xảy ra trong đợt cấp (ít nhất phải có 1 XN) CRP bình thường và Tốc độ lắng máu bình thường 0 CRP tăng hoặc Tốc độ lắng máu tăng 1 D. Thời gian của triệu chứng <6 tuần 0 ≥6 tuần 1 Giúp chẩn đoán xác định bệnh sớm hơn
  16. 16. Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu về bệnh lý cột sống châu Âu cho viêm khớp cột sống trục (SpA) cho các BN đau lưng mạn tính (> 3 tháng) xảy ra ở tuổi < 45 tuổi Viêm khớp cùng chậu trên hình ảnh* Và trên một biểu hiện của viêm khớp cột sống trục SpA ** HLA B27 (+) Và trên hai biểu hiện của viêm khớp cột sống trục SpA ** Biểu hiện SpA − Đau lưng do viêm −Viêm khớp −Viêm điểm bám gân −Ngón hình khúc dồi − Vảy nến −Viêm đại tràng/bệnh Crohn −Đáp ứng với NSAIDs −Tiền sử gia đình SpA −HLA B27 (+) −CRP tăng h o ặ c * Viêm khớp cùng chậu trên hình ảnh − Hình ảnh viêm cấp của khớp cùng chậu trên MRI − Hình ảnh tổn thương khớp cùng chậu trên Xquang theo tiêu chuẩn của NewYork van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2011;70:905-908 ©2011 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism
  17. 17. Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu về bệnh lý cột sống châu Âu (ESSG) Đau cột sống do viêm hoặc Viêm màng hoạt dịch (synovitis) (Inflammatory spinal pain) - Không đối xứng - Hoặc phần lớn ở chi dưới và Có trên một trong các biểu hiện sau : − Tiền sử gia đình − Vảy nến − Viêm ruột − Viêm niệu đạo, cổ tử cung, tiêu chảy cấp trong vòng 1 tháng trước khi viêm khớp − Đau vùng mông − Bệnh các điểm bám gân − Viêm khớp cùng chậu
  18. 18. ĐIỀU TRỊ SINH HỌC 1. Là việc sử dụng các Thuốc sinh học (biologic therapy) hay các tác nhân làm cải biến các đáp ứng sinh học (Biological Response Modifiers–BRMs 2. Các thuốc sinh học thường là các kháng thể đơn dòng (monoclonal Antibodies - mAbs), các chất ức chế cytokine, các protein hoà tan hay các phân tử nhỏ… nhắm vào những phân tử đặc hiệu trong quá trình miễn dịch (các cytokine, tế bào MD)  Các chất ức chế TNF  Các chất ức chế IL6, ức chế IL1, ức chế TB T, ức chế TB B  Các phân tử nhỏ 3. Vai trò “cách mạng” của trị liệu sinh học :  Bổ xung và hỗ trợ cho trị liệu cổ điển  Thay thế trị liệu cổ điển : Trong một số trường hợp đặc biệt
  19. 19. Quá trình khám phá các loại thuốc điều trị VKDT và các bệnh viêm khớp hệ thống Năm được FDA phê duyệt sử dụng cho VKDT Tofacitinib (Janus kinase) ‘12 Năm
  20. 20. Sự thay đổi trong trị liệu VKDT và các bệnh viêm khớp hệ thống Remision Low activity VKDT 1998 – VCSDK 2003 ‒ Trước thập niên 60s : VCSDK là một thể của VKDT ‒ Cuối thập niên 60s : được tách thành nhóm BL riêng ‒ Cuối TK 20, được xếp vào nhóm các bệnh viêm khớp HT
  21. 21. Quy trình KiỂM SOÁT BỆNH VKDT NGÀY NAY Mục tiêu Công cụ 1. Tối ưu hóa tác dụng của MTX 2. Phối hợp thuốc (triple therapy) 3. Phối hợp với thuốc sinh học  DAS 28 (số khớp sưng, số khớp đau, ESR/CRP,  Đánh giá sức khỏe chung - HAQ)
  22. 22. Vị trí tác động của các thuốc DMARD cổ điển và DMARD sinh học trong cơ chế bệnh sinh của bệnh van Vollenhoven, R. F. (2009) Treatment of rheumatoid arthritis: state of the art 2009 Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2009.182 Medscape Source: Nat Rev Rheumatol 2009
  23. 23. Vai trò của TNF trong cơ chế gây tổn thương khớp và xương trong các bệnh viêm khớp tự miễn hệ thống Tổn thương đầu xương Các ĐTB Macrophages Lớp nội mạc Endothelium Tế bào hoạt dịch Synoviocytes Proinflammatory cytokines Chemokines Adhesion molecules Metalloproteinase synthesis Hư hại sụn khớp Gia tăng thâm nhập các tế bào viêm Gia tăng quá trình viêm Tiền hủy cốt bào Osteoclast progenitors RANKL expression TNFα Tế bào gan Hepatocytes Acute phage response Tăng CRP trong máu Choy EHS, Panayi GS (2001) Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis. NEJM 344, 907–16.
  24. 24. Hiện tại đã có 5 loại kháng TNF được FDA chấp nhận cho điều trị VKDT van Schouwenburg, P. A. et al. (2013) Immunogenicity of anti-TNF biologic therapies for rheumatoid arthritis Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2013.4 Permission obtained from Nature Publishing Group © van Vollenhoven, R. F. Nat. Rev. Rheumatol. 7, 205–215 (2011) Infliximab is a chimeric antibody, in which the Fab' (variable) domain is of mouse origin and the Fc (constant) domain is of human origin. Etanercept is a fusion protein between a human IgG1 Fc tail and TNF receptor 2. Certolizumab pegol consists of a humanized Fab' fragment bound to polyethylene glycol. Adalimumab and Golimumab are fully human IgG1 antibodies*. Kháng thể đơn dòng IgG1 hoàn toàn của người, Được tổng hợp bởi công nghệ biến đổi gene Thời gian bán hủy trong huyết thanh # 12±3 ngày Tiêm dưới da, 1 lần/tháng. Golimumab (SIMPONI)
  25. 25. IL-6 được sản xuất bởi nhiều loại tế bào và liên quan tới nhiều hoạt động sinh học có tác dụng tại khớp & toàn thân của VKDT Rose-John S, et al. Expert Opin Ther Targets 2007; 11:613–624. Monocytes/ macrophages T-cell activation Endothelial cells Mesenchymal cells, fibroblasts/synoviocytes Hepatocytes Acute-phase proteins, e.g. hepcidin, CRP Maturation of megakaryocytes Thrombocytosis Osteoclast activation, bone resorption B cells Hyper--globulinaemiaAuto-antibodies (RF) Neutrophils Choy E. Rheum Dis Clin N Am 2004; 30:405415. RF = rheumatoid factor. IL-6
  26. 26. Chất ức chế IL6 (Tocilizumab) là lựa chọn thích hợp cho VKDT khi sử dụng thuốc sinh học đơn trị hoặc phối hợp với MTX 1. Tocilizumab là thuốc sinh học duy nhất khi dùng đơn trị có tác dụng vượt trội hơn MTX trong các thử nghiệm RCT và thực tế điều trị 2. Tocilizumab đơn trị hoặc phối hợp đều : ‒ Cải thiện các triệu chứng và biểu hiện của VKDT so với MTX ‒ Giảm đáng kể tiến triển trên xquang so với MTX ‒ Có tác dụng trên các biểu hiện hệ thống của bệnh (bao gồm thiếu máu và mệt mỏi) ‒ Giảm nhanh và duy trì CRP ở mức bình thường ‒ Hiệu quả ổn định và tăng theo thời gian 3. Tocilizumab đơn trị hiệu quả vượt trội hơn Adalimumab đơn trị (NC ADACTA ) 4. Tocilizumab phối hợp (với MTX) có tác dụng tốt hơn đơn trị liệu 5. Tocilizumab tiêm DD có tác dụng tương đương truyền TM 6. Tocilizumab có tác dung trên VKDT người lớn và trẻ em 7. Tocilizumab là chất ức chế IL 6 đầu tiên / The Next Big Target for RA Treatment 1. Jones G, et al. Ann Rheum Dis 2010; 69:88–96. 2. Klareskog L, et al. Lancet 2004; 363:675–681. 3. Bathon JM, et al. New Engl J Med 2000; 343:1586–1593. 4. Breedveld FC, et al. Arthritis Rheum 2006; 54:26–37. 5. Emery P, et al. Arthritis Rheum 2009; 60:2272–2283. 6. Jones G, et al. EULAR 2010; Poster FRI0213. 7. Burmester GR et al. ACR 2013 Oral 2767
  27. 27. Vai trò của tế bào lympho B trong sinh bệnh học miễn dịch của VKDT • Bài tiết cytokines tiền viêm IL6, IL10, TNFα • Trình diện kháng nguyên • Hoạt hóa tế bào T • Sản xuất tự kháng thể và tự kích hoạt (Dörner & Burmester, 2003; Edwards et al, 1999; Gause & Berek, 2001; Shaw et al, 2003; Takemura et al, 2001; Zhang & Bridges, 1986) Mất sụn IL6 Tế bào B Tế bào T Đại thực bào Tế bào nhánh IL-10TNF- TNF- IL-10 RF Hệ thống bổ thể Viêm màng hoạt dịch TNF- Tế bào B IL-6 Tế bào B Tương bào RF RF RF RF IL-1
  28. 28. Trên BN VKDT, 3 vị trí kháng thể kháng CD 20 có thể ức chế tế bào B Sau khi hoạt hóa và biệt hóa, TB B trở thành tế bào sản xuất KT Trên BN VKDT : Một số TB B di chuyển tới màng hoạt dịch viêm và tham gia vào quá trình viêm bởi sản xuất các kháng nguyên và trình diện nó với các TB T, đồng thời sản xuất các cytokines và các tự KT Điều trị KT kháng CD20 diệt được các TB B trưởng thành ở trung tâm của tổ chức lympho, màng hoạt dịch và máu ngoại biên. Các TB B ở trung tâm tổ chức lympho vẫn tiếp tục sản xuất các globulin MD Lymphoid organ CD20 Anti CD20 antibody B cell B cell Anti CD20 antibody Synovium Cytokines released B cell Peripheral artery CD20 T cell Inflamed synoviumSynovial fluid Destruction of cartilage and bone B cellAntiCD20 antibody CD20 Tsokos G.C.N Engl Med 350 – 355. June 2004
  29. 29. LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VKDT TẠI VIỆT NAM MTX + THUỐC SINH HỌC 1st # 6 tháng, nếu đáp ứng, tiếp tục ĐT MTX + THUỐC SINH HỌC 2nd # 6 tháng, nếu đáp ứng, tiếp tục ĐT MTX + THUỐC SINH HỌC 3rd VRA expert meeting, tháng 8 năm 2013 Phối hợp các DMARDs # 6 tháng (MTX + SSZ) hoặc (MTX + SSZ + HCQ) Methotrexate (MTX) 10-20mg/tuần # 6 tháng Chọn một thuốc trong 3 nhóm sau : 1. Thuốc ức chế IL6: Tocilizumab-ACTEMRA® 2. Thuốc ức chế TNF α ‒ Etanercept- ENBREL® ‒ Remicade - INFLIXIMAB ® ‒ Adalimumab - HUMIRA ® ‒ Golimumab – SIMPONI ® 3. Thuốc ức chế tế bào B:  Rituximab-MABTHERA® Chẩn đoán xác định VKDT (Tiêu chuẩn ACR 1987, ACR/EULAR 2010) Viêm khớp ngoại biên, đối xứng, kéo dài > 6 tuần (đặc biệt nữ, trung niên) Ức chế COX2 hoặc NSAIDs Nếu không đáp ứng Nếu không đáp ứng Nếu không đáp ứng
  30. 30. Điều trị Viêm cột sống dính khớp Thể viêm điểm bám gân Enthesitis Ann Rheum Dis 2011;70:905-908 doi:10.1136/ard.2011.151563 Standard NSAIDs (COX2 inhibitors) Thể viêm khớp trục Axial disease Thể tổn thương khớp ngoại biên Peripheral disease Etanercept (ENBREL), Remicade (INFLIXIMAB), Adalimumab (HUMIRA), Golimumab ( SIMPONI)
  31. 31. Điều trị viêm khớp vảy nến và vảy nến Thể tổn thương khớp ngoại biên Peripheral arthritis Thể tổn thương da và móng (Skin & nail diseases Thể tổn thương khớp trục Axial diseases Thể viêm ngón (tay hoặc chân) Dactylitis Thể viêm điểm bám gân Enthesitis Etanercept (ENBREL), Remicade (INFLIXIMAB), Adalimumab (HUMIRA), Golimumab ( SIMPONI)
  32. 32. Chỉ định sử dụng nhóm thuốc sinh học cho VKDT và các bệnh viêm khớp hệ thống 1. Không đáp ứng với trị liệu chuẩn (≥ 6 tháng) (MTX, SSZ hoặc MTX plus) 2. Hoạt tính của bệnh cao (thông qua các thang điểm đánh giá) – Dựa vào các thang điểm : DAS 28, SDAI, CDAI, HAQ (VKDT) – Hay các thang điểm : BASDAI, BASFI, Physical Global Assessment (VCSDK) 3. Các yếu tố tiên lượng xấu  Tổn thương viêm nhiều khớp  Tổn thương phá huỷ khớp sớm  Kháng thể RF và anti CCP tăng cao (VKDT)  VS và/hoặc CRP tăng cao  HLA DR 1 (VKDT), HLA B27 (VCSDK)  Hút thuốc 4. Tầm soát các BL nhiễm trùng và tình trạng nhiễm trùng tiềm ẩn : Lao, VG 5. Có quy trình theo dõi điều trị chặt chẽ : hiệu quả, an toàn, kinh tế….
  33. 33. Điều trị theo mục tiêu và theo dõi In the treatment of rheumatoid arthritis (RA), the main target is remission and sustained remission, while the alternative target is low disease activity in patients with long-term disease. The approaches to attain these targets and sustain them are essentially identical. Therapy should be adapted according to disease activity as assessed by regular examinations and composite disease activity measures. This algorithm is based on the recommendations of the treatment-to-target task force. Reproduced from Annals of the Rheumatic Diseases, Smolen JS, et al, Vol. 69, pp. 631-7, © 2010 with permission from BMJ Publishing Group Ltd.[6]
  34. 34. Thoái hóa khớp đang gia tăng, thách thức với nhân loại Source: Modified from Agency for Healthcare Research and Quality. HCUP Facts and Figures, 2006. Available at http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/factsandfigures/facts_figures_2006.jsp#ex1_3. Last accessed August 6, 2010. Dự tính đến 2030, số người bị THK ở Mỹ sẽ là 38 triệu ( 40%) Thường gặp nhất, Chiếm 30-35% các bệnh CXK > 50% các bệnh viêm khớp Ảnh hưởng tới 10 – 15% dân số Là nguyên nhân chính gây tàn phế ở người có tuổi Chi phí điều trị cao (> THA)
  35. 35. Nguyên nhân, bệnh sinh học của Thoái hóa khớp Tế bào sụn và tế bào xương là các bộ phận cảm ứng cơ học 1. Yếu tố di truyền 2. Lực sinh-cơ học lên sụn khớp 3. Rối loạn sinh học TB sụn 4. Viêm 1. Bệnh của Sụn, Xương và Màng hoạt dịch 2. Cơ học  sinh hóa học 3. Protease, cytokines, NO 4. TB sụn: vừa là “mục tiêu”, “tác giả” của các quá trình 1. Các yếu tố nguy cơ 2. Tuổi cao, giới (nữ>nam) 3. Thừa cân/béo phì 4. Chấn thương/bệnh lý khớp…
  36. 36. CƠ CHẾ BỆNH SINH PHỨC TẠP CỦA THK SUBCHODRAL BONE SYNOVIAL MEMBRANE SYNOVIAL FLUID ARTICULAR CARTILAGE IL-1β TNF-α MMPs IL-1β TNF-α IL-1β TNF-α Macrophage EMFs Synoviocyte Mast cell T cell NF-κB NF-κB NF-κB Chondrocyte Provided by Patrick du Souich IL-6  RANKL Osteoclast TRAUMA
  37. 37. Vai trò của viêm màng hoạt dịch trong bệnh sinh THK (The role synovitis in OA pathophysiology) Sellam, J. & Berenbaum, F. (2010) The role of synovitis in pathophysiology and clinical symptoms of osteoarthritis Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2010.159 Osteoclastogenesis Osteoclasts Differentiation
  38. 38. Multimodal approach combining in management of OA Medicographia. 2013;35:172-180 (see French abstract on page 180) Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA) Cần kết hợp nhiều biện pháp
  39. 39. Khuyến cáo 2014 của ESCEO cho điều trị Thoái hóa khớp gối An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) 2014
  40. 40. Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA), apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression (Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein… STEP 2
  41. 41. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) 2014 Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA), apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression (Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein… STEP 3
  42. 42. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) 2014 Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA), apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression (Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…
  43. 43. Các xu hướng mới trong điều trị THK 1. Phát triển các thuốc thay đổi bệnh THK (SYSADOA), hướng vào các mô • Sụn khớp – Ức chế giáng hóa:  Ức chế men tiêu protein MMPs  Ức chế nitric oxide synthase (iNOS)  Ức chế tín hiệu nội bào: MAPK, JNK, p38, ERK1/2 – Kích thích đồng hóa: các yếu tố phát triển: FGF, TGF-ß, BMPs… • Màng hoạt dịch : Ức chế IL-1ß và cytokines khác (gồm cả thuốc sinh học) Methotrexate (Pseudo - Rheumatoid Arthritis) • Xương dưới sụn : – Ức chế hủy xương: bisphosphonate, strontium ranelate, calcitonin, ức chế protease (MMP-13, cathepsin K), ức chế RANKL – Kích thích tạo xương: PTH, SERM, estrogens 2. Các thủ thuật tái tạo sụn khớp : thủ thuật vi gãy, ghép xương sụn tự thân, cấy ghép tế bào sụn tự thân… 3. Các liệu pháp tế bào: huyết tương giầu tiểu cầu, tế bào gốc (máu, mô mỡ)
  44. 44. Các biện pháp điều trị ngoại khoa 1. Rửa khớp và nội soi chẩn đoán - điều trị  Đánh giá trực tiếp mức độ tổn thương của sụn khớp  Bơm rửa, loại bỏ các mảnh vụn của sụn khớp/ ổ khớp, làm sạch mặt khớp  Cắt sụn, sửa chữa các tổn thương dây chằng, sụn  Cấy, ghép sụn khớp… 2. Các thủ thuật chỉnh sửa xương, khớp 3. Thay khớp bán phần 4. Thay khớp toàn phần
  45. 45. THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ THK 1. Chủ yếu là giảm triệu chứng Đau và/hoặc Viêm. Tuy nhiên, BN thường lớn tuổi, mắc nhiều bệnh, đối mặt với nhiều nguy cơ 2. Các thuốc DMDOA/SYSADOA có hiệu quả như mong đợi còn ít, khả năng tuân thủ kém 2. Các biện pháp khác vẫn còn trong “tương lai” 3. Số BN phải thay khớp do Thoái hóa khớp hàng năm vẫn gia tăng
  46. 46. Phẫu thuật thay khớp do thoái hóa đang gia tăng nhanh Thay khớp toàn phần hiện vẫn là một giải pháp hữu hiệu để giảm đau và duy trì chức năng vận động khớp khi điều trị nội khoa thất bại  Năm 2006, tại Mỹ : có tới 542.000 cases thay khớp gối và 231.000 thay khớp háng  Dự tính tới năm 2030, có tới 3.500.000 khớp gối và 570.000 khớp háng được thay  Chi phí lên tới 100 tỷ USD (chiếm 1% GDP của Mỹ)
  47. 47. Symposium: Latest evidence on osteoarthritis treatment: Can we turn back the clock? 1. Nguy cơ tim mạch, tiêu hóa, thận, gan…. của các BN Thoái hóa khớp 2. Vai trò của các thuốc nhóm SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OA) hay DMDOA (Disease Modifying Drug in OA), mặc dù hiện chưa có thuốc lý tưởng để cải thiện cấu trúc sụn hay “turn back the clock”, nhưng :  Sử dụng sớm và dài hạn  Một số thuốc có bằng chứng: Glucosamin Sulfat (Viartril-S), Chondroitin Sulfat, Avocado Soybean Unsaponifiables (Piascledin-ASU), Diacerein (Artrodar)  Kết hợp với các biện pháp khác (Multimodal management) 3. Quan trọng nhất : Phòng ngừa sớm, tự điều chỉnh, tập vận động, giảm cân Dinh dưỡng (Collagen type II, vitamin, khoáng chất….)
  48. 48. Các SYSADOA/DMDOA có tại Việt Nam : 1. Glucosamin Sulfat (Viartril-S) 2. Avocado Soybean Unsaponifiables (Piascledin) 3. Diacerein (Artrodar)… 4. Acid Hyaluronic : Go on, Hyalgan Phòng ngừa sớm, tự điều chỉnh, tập vận động, giảm cân, dinh dưỡng hợp lý (Collagen type II, vitamin, khoáng chất….) Try to Turn Back the Clock Can we turn back the clock?
  49. 49. The GOUT 1799 …and 2007 Gout, bệnh do dư thừa (Disease of Plenty) Gout, bệnh do lắng đọng (Deposition Disease) BỆNH GOUT
  50. 50. …đã trở thành một bệnh quan trọng 1. Thường gặp, tỷ lệ đang gia tăng nhanh 2. Biểu hiện bệnh thay đổi (gặp nhiều hơn ở nữ, ở người lớn tuổi, viêm các khớp ở tay… 3. Chưa được chẩn đoán, chưa được điều trị “Gout, the most curable joint disease is the worst treated” 4. Hiểu thêm cơ chế gây viêm của tinh thể urate 5. Có thêm các trị liệu mới : anti IL 1, febuxostat, uricase… 6. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh : Siêu âm, MRI 7. Hiểu biết thêm về diễn tiến và các bệnh lí cùng mắc  Béo phì  Tăng huyết áp  Rối loạn lipid máu  Tiểu đường ….
  51. 51. Tỷ lệ Gout và tăng acid uric máu: Mỹ, Châu Âu và Nhật on ULT : đang sử dụng thuốc hạ acid uric máu Gần một nửa vẫn tái phát cơn Gout khi đang ĐT Tỷ lệ kiểm soát được acid uric không cao acid uric mục tiêu Với đa số bệnh nhân Gout : acid uric máu < 6 mg / dl Với Gout mãn acid uric máu < 5 mg / dl
  52. 52. Sự thay đổi trên các biểu hiện lâm sàng trước 2002 và sau 2002 CÁC LÝ DO CHÍNH LÀM TĂNG TỶ LỆ BỆNH GOUT (trên thế giới và Việt Nam) 1. Tăng tiêu thụ bia, rượu 2. Tăng sử dụng Thiazide, liều nhỏ Aspirin cho các bệnh lý tim mạch 3. Tăng sử dụng thức ăn giầu purine 4. Gia tăng các bệnh lý chuyển hóa và béo phì (H/c chuyển hóa: béo phì, THA, RL lipid máu, đề kháng insulin, tăng acid uric) 5. Gia tăng tỷ lệ người > 65 tuổi và có mối liên quan giữa sự lắng đọng tinh thể urate và sụn khớp bị thoái hóa 6. Gia tăng và kéo dài cuộc sống của bệnh nhân suy thận mãn (suy thận gđ cuối, ghép thận )
  53. 53. * S100A8/A9 induces apoptosis in various cells, especially tumor cells
  54. 54. Các giai đoạn của gout 1. Hiện tượng lắng đọng xảy ra rất sớm, ngay ở giai đoạn không có triệu chứng LS 2. Tinh thể urate gây tổn thương xương và sụn do nhiều cơ chế 3. Tinh thể urate còn gây tôn thương các mô ngoài khớp, nhưng không phát hiện được
  55. 55. Các giai đoạn tiến triển của bệnh Gout và các biện pháp ĐT Thay đổi lối sống :  Giảm cân nặng  Tập vận động  Hạn chế Protid  Hạn chế rượu, bia Thuốc kháng viêm mạnh, ngắn ngày  NSAIDs : Etoricoxib Diclofenac…  Colchicine  Corticosteroid 1. Giảm và duy trì a.uric máu: Alloprurinol  Dưới 6mg % nếu chưa có tophy hoặc Febuxostat  Dưới 5 mg % nếu đã có tophy 2. ĐT các bệnh kèm theo: RL lipid, ĐTĐ, THA, béo phì, bệnh mạch vành…3. Thuốc KV kéo dài
  56. 56. BEÄNH GOUT KHOÙ TRÒ (Difficult-to-manage gout or Difficult-to-treat gout population) 1. Dị ứng Allopurinol 2. Có các tác dụng phụ của Allopurinol  RLTH, kích ứng dạ dày – ruột  RL chức năng gan  Bệnh lý thần kinh ngoại biên 3. Có nhiều bệnh kết hợp 4. Không đáp ứng điều trị 5. Lạm dụng Corticosteroid 6. Bệnh nhân suy gan, suy thận nặng Febuxostat, Pegloticase, Rilonacep, Canakinumab New treatment for gout
  57. 57. NHỮNG TIẾN BỘ CHÍNH TRONG LOÃNG XƯƠNG 1. Về mặt sinh học 2. Vấn đề tiên lượng 3. Vấn đề chẩn đoán loãng xương 4. Vấn đề điều trị và phòng ngừa
  58. 58. Về mặt sinh học 1. Khám phá vai trò của hệ thống RANKL/RANK/OPG, hệ thống này đóng vai trò quan trọng trong việc điều phối qui trình chu chuyển xương. DENOSUMAB là một kháng thể đơn dòng ức chế RANK, duy trì tỉ số tối ưu giữa RANKL và OPG làm giảm hoạt tính của TB hủy xương 2. Khám phá scleorostin: Nồng độ sclerostin ở bệnh nhân van Buchem và bệnh xơ cứng (sclerosteosis) giảm rất thấp và sự giảm nồng độ sclerostin có liên quan đến tăng mật độ xương. Phát triển kháng thể có khả năng ức chế chức năng sinh học của sclerostin để tăng tạo xương 3. Phát hiện mới về nguồn gốc và chức năng của tế bào xương (Osteocyte)  Điều hòa chu chuyển xương  Sản sinh ra sclerostin và sclerostin chỉ tìm thấy trong tế bào xương 4. Vai trò của cơ : Cơ cũng có chức năng như là một cơ quan nội tiết. Các yếu tố tăng trưởng và cytokines tác động lên hệ cơ, các yếu tố có nguồn gốc từ cơ như IFG-1, FGF, IL-15, myostatin và osteonectin đóng vai trò tích cực trong chuyển hóa xương 5. Vai trò của vitamin D : xương, té ngã và các mô ngoài xương
  59. 59. Về mặt sinh học 6. Thuốc mới : Denosumab, Odanacatib 7. Các thuốc có thể trở thành những liệu pháp điều trị LX trong tương lai : Kháng nguyên scleorotin, Insulin, DDK1 antagonist, IGF1, TGF beta, Glucagon like peptide 2 (GLP2), Thụ thể nhạy cảm canxi (Ronaceleret )….
  60. 60. 1. Một trong những vấn đề thời sự trong loãng xương là mối tương quan giữa gãy xương và tử vong. Vấn đề tiên lượng 15 % 1. Nguy cơ tử vong sau gãy cổ xương đùi (sau 1 năm) • 30 % nam • 12 - 15 % nữ 2. Nguy cơ tử vong ngay trong bệnh viện (sau gãy xương # 2 tuần) • 9 % nam • 4 % nữ 3. Tất cả các gãy xương do LX đều tăng nguy cơ tử vong (Frost et al 2009)
  61. 61. Bệnh Tăng huyết áp Loãng xương Thiếu máu cơ tim cục bộ Biến chứng Đột quỵ Gãy cổ xương đùi Nhồi máu cơ tim Ảnh hưởng con người Tỷ lệ tử vong và tàn phế Tỷ lệ tử vong và tàn phế Tỷ lệ tử vong và tàn phế Giảm Biến chứng Lợi tiểu Ức chế Ca++ Bisphospho- nates Statin Johnell, et all. IOF Annual Report 2008. Gánh nặng của gãy cổ xương đùi, đột quỵ và nhồi máu cơ tim (Tử vong trong năm đầu tiên 24%) Nguy cơ tử vong trong một năm đầu sau gãy cổ xương đùi 24%  Nữ 12%  Nam 30% Điều trị sớm & tích cực là cơ hội giảm tử vong trong vòng 12 tháng
  62. 62. 2. Việc chẩn đoán loãng xương dựa đơn thuần vào mật độ xương (bone mineral density, BMD) đo bằng máy DXA. Tuy nhiên, điều này chưa đủ để tiên lượng, một số nghiên cứu mới nhất cho thấy hơn 50% nữ và 70% nam bị gãy xương nhưng chưa bị loãng xương (T score > - 2,5). Vấn đề tiên lượng Các yếu tố nguy cơ quan trọng : 1. Mật độ xương thấp 2. Tuổi cao 3. Khả năng té ngã 4. Tiền sử gãy xương 5. Việc sử dụng một số thuốc làm tổn hại đến sự chuyển hóa của xương 6. Các bệnh kết hợp v.v… Phương pháp tiên lượng nguy cơ tuyệt đối (absolute risk) Quyết định điều trị sẽ dựa vào nguy cơ tuyệt đối (thay vì dựa vào chẩn đoán loãng xương hay không loãng xương để điều trị) Các mô hình tiên lượng: FRAX, Garvan..
  63. 63. DXA (I) (QDR-1000) 1987, 360 giây DXA (QDR-2000) 1991, 90 giây DXA (QDR-2000plus) 1993, 90 giây DXA (QDR-4500) 1995-2002, 30 giây Hologic Discovery Sau 2002, SE 10 giây AP Lateral Chẩn đoán: cải thiện thời gian quét & hình ảnh của KT DXA Hologic Horizon 2013 1. Atypical Femur Fractures 2. Advanced Body Composition Assessment (management of obesity) 3. Abdominal Aortic Calcification Screening (indicator of heart disease and stroke)
  64. 64. Một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác Đo độ vững chắc của xương: Công cụ để đo độ dày của vỏ xương bằng kỹ thuật chụp cắt lớp nhiều mặt cắt (MSCT scanner)
  65. 65. Sử dụng CT scan để tái tạo cấu trúc 3D của xương Micro MRI
  66. 66. Các markers chu chuyển xương cũng có thể được sử dụng để tiên lượng gãy xương và theo dõi kết quả điều trị Vai trò của các markers chu chuyển xương Mineralized bone matrix Osteoblasts New bone Osteoclasts Osteolytic factors • RANKL • PTH-rp • Interleukins 1,6,8 • TNFs • M-CSF Osteoblastic factors • Endothelin-1 • Fibroblast growth factor • Bone morphogenic proteins • Insulin-like growth factors Roodman GD. N Engl J Med. 2004; 350:1655-1664. • Transforming growth factor  • Insulin-like growth factors • Fibroblast growth factors • Platelet-derived growth factor • Bone morphogenic proteins Chu chuyển xương
  67. 67. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG 1. Giảm nguy cơ gãy xương, tái gãy xương 2. Giảm mất xương. tăng khối lượng xương, 3. Nâng cao chất lượng sống 4. Giảm tử vong Điều trị Loãng xương National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2008.
  68. 68. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ Tiền thân của tủy xương Tạo cốt bào Hủy cốt bào Các tế bào lót Thuốc kích thích tạo xương rPTH Strontium Ranelate Thuốc ức chế hủy xương Estrogen, SERMs Bisphosphonates Calcitonin Các chất ức chế của RANKL Cathepsin K
  69. 69. CÁC CAN THIỆP NGOÀI THUỐC (PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ) CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ DINH DƯỠNG : Calcium : 1.000 -1.500mg/hàng ngày Vitamin D 800 -1.200 UI/hàng ngày Protein và các yếu tố vi lượng khác THUỐC CHỐNG HUỶ XƯƠNG (Antiresorption drugs) – Bisphosphonates Alendronate / Alendronate + vitamin D Zoledronic acid – Calcitonine – Estrogen Analogs: SERMs (Raloxifene) LỐI SỐNG Giảm hút thuốc, uống rượu Tập vận động Tránh té ngã… THUỐC TĂNG TẠO XƯƠNG (Bone – forming drugs) – Strontium Ranelate CÁC BIỆN PHÁP HỖ TRỢ : PHCN, VLTL, động viên tinh thần… CÁC THUỐC KHÁC : Calcitriol, Các hormon đồng hoá, vitamin K… ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG TẠI VIỆT NAM Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng ngữa Loãng xương, Sở Y tế, Hội LX TP HCM, 2013
  70. 70. Các thế hệ Bisphosphonates Russell RGG et al, Osteoporos Int (2008) 19:733–759 R2 R1 C O OH OH OH OH O P P 1980 1990 2000 1970 ALN IBA Alkyl-N-BPs (2nd generation) Non N-BPs (1st generation) ZOL Heterocyclic N-BPs (3rd generation) RIS 73 2 vòng imidazole
  71. 71. DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC (Pharmacodynamic)  Gắn kết vào mô xương (61%) Từ mô xương, được phóng thich rất chậm vào tuần hoàn toàn thân và được đào thải qua thận .  Bài tiết qua thận (39%) trong vòng 24h. Không có sự tích lũy  Không chuyển hóa 24 giờ 100% Khả dụng sinh hoc Chen T, et al. J Clin Pharmacol. 2002;42:1228–1236.
  72. 72. Ảnh hưởng của điều trị loãng xương lên tỷ lệ tử vong qua 8 thử nghiệm bệnh chứng ngẫu nhiên (Alendronate, Riserdronate, Zoledronic acid, Denosumab, Strontium ranelate…) Harris 1999 Reginster 2000 McClung 2001 Meunier 2004 Reginster 2005 Black 2007 Lyles 2007 Cummings 2008 Total 15/813 11/407 114/3162 29/826 142/2526 130/3862 101/1054 70/3902 612/16552 16/815 17/407 127/3184 21/814 159/2503 112/3852 141/1057 90/3906 683/16538 0.94 [0.47, 1.89] 0.65 [0.31, 1.36] 0.90 [0.71, 1.16] 1.36 [0.78, 2.37] 0.88 [0.71, 1.10] 1.16 [0.90, 1.46] 0.72 [0.56, 0.91] 0.78 [0.57, 1.06] 0.89 [0.80, 0.99] 2.3 2.0 18.5 3.7 23.6 18.4 19.6 11.9 P=0.036 0.5 0.7 1 1.4 2 Favors treatment Favors Control Study Treatment n/N Control n/N Relative Risk [95% Confidence Interval] Weight (%) Test for heterogeneity: p=37%, P=0.14 Gãy xương làm tăng nguy cơ tử vong và Điều trị loãng xương hiệu quả làm giảm tử vong 8 nghiên cứu RCT đã CM: giảm gãy dốt sống và ngoài đốt sống, giảm đáng kể tử vong Tuy nhiên, để giảm nguy cơ gãy xương cần điều trị phải liên tục và kéo dài ít nhất 3 năm
  73. 73. CÁC BƯỚC ĐỘT PHÁ CỦA NHÓM BISPHOSPHONATES ĐỂ CẢI THIỆN SỰ TUÂN THỦ & TĂNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 1. Uống ngày một lần (365 lần/ năm) 2. Uống tuần một lần (60 lần/ năm)  Kết hợp Colecalciferol 2.800 UI  Kết hợp Colecalciferol 5.600 UI 3. Uống 2 tuần một lần (30 lần/ năm) 4. Uống tháng một lần (12 lần/ năm) 5. Truyền TM, một năm một lần − Giảm số lần dùng thuốc  Tăng sự tuân thủ điều trị  Giảm chi phí điều trị Tăng hiệu quả điều trị Tăng sự an toàn cho BN
  74. 74. CÁC ĐIỀU TRỊ CHỦ YẾU TẠI VIỆT NAM 1. Bảo đảm nhu cầu cơ thể : Calcium 1.000 - 1.500mg/hàng ngày Vitamin D 800 -1.200 UI/hàng ngày 2. Alendronate 70 mg hoặc Alendronate 70 + Colecalciferol 5.600 UI uống tuần một lần (60 lần/ năm) 3. Hoặc Zoledronic acide 5mg, Truyền TM, một năm một lần
  75. 75. Chọn lựa thuốc & Tối đa hoá sự tuân thủ và Thiết lập mối quan hệ tin cậy thầy thuốc - bệnh nhân Lựa chọn thuốc – Điều trị cá thể • Mức độ nghiêm trọng của bệnh, nguy cơ gãy xương • Khả năng dung nạp của thuốc (vấn đề dạ dày, TQ…) • Việc tuân thủ điều trị của người bệnh (quên thuốc) • Tình trạng sức khỏe, các bệnh kết hợp (tương tác thuốc) Chẩn đoán, chỉ định điều trị, theo dõi và đánh giá Chú trọng việc phòng ngừa: Dinh dưỡng-Vận động & Lối sống – Nhóm được chọn lựa đầu tiên : Bisphosphonates – Đường dùng được chọn đầu tiên : đường uống – Tư vấn cách ĐT phù hợp: dễ tuân thủ, ít tác dụng phụ, ít bỏ dở, ít tương tác với các thuốc khác : uống hàng tuần hay truyền TM hàng năm… – Thời gian điều trị từ 3 đến 5 năm, đánh giá lại và có các quyết định tiếp – Luôn bổ sung đầy đủ calcium và vitamin D trong suốt quá trình điều trị
  76. 76. KẾT LUẬN 1. Bệnh CXK là một nhóm bệnh thường gặp nhất trong mọi nhóm bệnh, ngày càng có xu hướng gia tăng cùng với sự gia tăng tuổi thọ và sự phát triển xã hội, là một nhóm bệnh đa dạng, nhiều bệnh có nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh phức tạp, có diễn biến kéo dài, liên quan mật thiết với nhiều bệnh lý nội, ngoại khoa (tim mạch, nội tiết, thận, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh, chuyển hóa, chấn thương chỉnh hình, ngoại thần kinh, cột sống…), cần được quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài. 2. Các tiến bộ trong Thấp khớp học đã mang lại nhiều giải pháp cho các bệnh lý Xương khớp  Các biện pháp điều trị sinh học đã mở ra hy vọng lui bệnh và ổn định tốt hơn cho nhiều bệnh lý xương khớp hệ thống nặng, làm giảm tỷ lệ tàn phế và nâng cao CLS cho người bệnh, tuy nhiên để các điều trị này đạt kết quả cao, cần đánh giá đúng tình trạng bệnh, chỉ định đúng, kịp thời và theo dõi chặt chẽ  Thoái hóa khớp  Viêm khớp Gout  Loãng xương vẫn còn là thách thức của nhân loại trong các giải pháp điều trị, sự tuân thủ, khả năng chế ngự và việc bảo vệ được chức năng vận động và CLS cho người bệnh

×