Tratamiento Adyuvante en el Cáncer de Cabeza y Cuello

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Esta es una sesión que preparé hace un año sobre la adyuvancia en el cáncer de cabeza y cuello, centrada en el papel de la radioterapia.

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  • Gran variedad de tratamientos y pronósticos y suelen aparecer sobre las gl salivares en cualquier localización mucosa.
  • En la repoblación tumoral se produce un reclutamiento de la población celular tumoral en respuesta al daño tóxico
  • que condicionan la invasión local y el riesgo de afectación gg.
  • Dosis más altas, hasta 70Gy, se recomiendan en tumores de cavidad oral y orofaringe si existen márgenes + (14,15) Pacientes con resecciones R1 y R2, deben ser tratados con dosis > 68Gy. En márgenes cercanos (<3mm) con dosis >66Gy para conseguir una mejora en el control local y en la supervivencia.
  • Dosis más altas, hasta 70Gy, se recomiendan en tumores de cavidad oral y orofaringe si existen márgenes + (14,15) Pacientes con resecciones R1 y R2, deben ser tratados con dosis > 68Gy. En márgenes cercanos (<3mm) con dosis >66Gy para conseguir una mejora en el control local y en la supervivencia. 180-200 cGy/fx en 5 días a la semana, valorando la posibilidad de utilizar 225cGy/día en lesiones incipientes glóticas (T1-2), debiéndose procurar iniciar el tratamiento a principios de semana con la intención de interrumpir lo menor posible la irradiación. En tumores de orofaringe y tumores localmente avanzados se valora la utilización de fraccionamientos alterados
  • Tratamiento Adyuvante en el Cáncer de Cabeza y Cuello

    1. 2. <ul><li>Epidemiología: </li></ul><ul><ul><li>7% de todas las neoplasias </li></ul></ul><ul><ul><li>>500000 casos nuevos /año </li></ul></ul><ul><ul><li>4ª causa de muerte por cáncer en ♂ </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad 2.4% </li></ul></ul><ul><li>Localizaciones más frecuentes: </li></ul><ul><ul><li>Cavidad oral (40%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Laringe (25%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Faringe (15%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Glándulas salivares </li></ul></ul>
    2. 3. <ul><li>Tumores muy heterogéneos </li></ul><ul><li>Etiología : </li></ul><ul><ul><li>Desconocida en la mayor parte </li></ul></ul><ul><ul><li>Directamente relacionado con: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Consumo de tabaco y alcohol (combinación) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pobre higiene oral </li></ul></ul></ul><ul><li>Histología: </li></ul><ul><ul><li>Carcinomas escamosos (80%) </li></ul></ul><ul><li>Presentación clínica variable </li></ul>
    3. 5. <ul><li>Tx: No se puede demostrar la presencia de tumor. </li></ul><ul><li>T0: No hay evidencia de tumor primitivo </li></ul><ul><li>Tis: Carcinoma in situ. </li></ul><ul><li>T1: 2 cms </li></ul><ul><li>T2: 2 - 4cms </li></ul><ul><li>T3: 4 cms </li></ul><ul><li>T4: Invade músculo, hueso, cartílago o piel </li></ul>
    4. 6. <ul><li>Tx: No se puede establecer la presencia de tumor. </li></ul><ul><li>T0: No hay tumor primitivo. </li></ul><ul><li>Tis: Carcinoma in situ. </li></ul><ul><li>T1: Tumor confinado a un solo subsitio. </li></ul><ul><li>T2: Afectación de más de un sitio en el lugar de origen. </li></ul><ul><li>T3: Extensión fuera, del lugar de origen, fijación de la laringe o pared hipofaringea </li></ul><ul><li>T4: Afectación de hueso, cartílago, músculo o piel. </li></ul>
    5. 7. <ul><li>Nx: No se puede establecer la afectación ganglionar. </li></ul><ul><li>N0: No hay afectación ganglionar. </li></ul><ul><li>N1: Ganglio único, ipsilateral, < 3cms. </li></ul><ul><li>N2: </li></ul><ul><ul><li>N2a: Gg único ipsilateral >3 cm y < 6cm </li></ul></ul><ul><ul><li>N2b: Ggs múltiples ipsilaterales ninguno > 6cms </li></ul></ul><ul><ul><li>N2c: Ggs bilaterales o contralaterales ninguno > 6cms </li></ul></ul><ul><li>N3: Ggs afectos > 6cms </li></ul>
    6. 8. Guía de Tratamiento Oncológico del Cáncer de Cabeza y Cuello. SEOR Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0 Estadio III T3 T1,T2,T3 N0 N1 M0 M0 Estadio IV T4 Todo T Todo T N0 o N1 N2 o N3 Todo N M0 M0 M1
    7. 9. <ul><li>Estadios I y II (40%) </li></ul><ul><ul><li>Resultados similares con Cx o RT </li></ul></ul><ul><li>Estadios III y IV (60%) </li></ul><ul><ul><li>Cirugía + RT postoperatoria +/- QT </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cavidad oral y senos paranasales </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento conservador: RT+ QT </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En orofaringe, laringe-hipofaringe (conservar voz y deglución) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si no se plantea la cirugía o el paciente la rechaza </li></ul></ul></ul>
    8. 10. <ul><li>A pesar del tratamiento los resultados son subóptimos: </li></ul><ul><ul><li>Con supervivencias del 30-50% a 5 años según las series </li></ul></ul><ul><ul><li>Recidivas LR del 50-60% a 2 años </li></ul></ul><ul><ul><li>20 - 30% mts a distancia a los 2 años </li></ul></ul>
    9. 12. <ul><li>Se suele usar PORT si riesgo RL >15-20% </li></ul><ul><li>Inicio con Fletcher y Macomb (1970): </li></ul><ul><ul><li>Demuestran mejor control local en el cuello afecto y eliminación de enfermedad subclínica en el cuello contralateral </li></ul></ul><ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><ul><li>Eliminar los focos microscópicos residuales tras la cirugía </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumentar el control LR y la supervivencia </li></ul></ul>
    10. 13. <ul><li>No existen estudios aleatorizados. </li></ul><ul><li>Se trata de estudios retrospectivos. </li></ul><ul><li>La RT adyuvante aumenta el control locorregional en estadios localmente avanzados, III y IV (Feldman 1982, Bartelink 1983, Amdur 1989, Carter 1987, Huang 1992) </li></ul><ul><ul><li>Beneficio global 30% </li></ul></ul><ul><li>Beneficio en estadios III y IV con factores de alto riesgo: (Huang 1992) </li></ul><ul><ul><li>Con Margen +: 49% vs 41% </li></ul></ul><ul><ul><li>Con extensión extracapsular: 66 vs 31% </li></ul></ul>
    11. 14. <ul><li>En los tumores resecables la c irugía suele ser la 1ª opción de tratamiento. </li></ul><ul><li>Pronóstico definido por una serie de factores que permiten determinar el riesgo de RL y de mts a distancia. </li></ul><ul><li>Es básico definir estos factores de riesgo y así optimizar el tto adyuvante. </li></ul>
    12. 15. <ul><li>Márgenes qx + y/o ECE </li></ul><ul><li>Combinación de ≥ 2FR: </li></ul><ul><ul><li>Tumor de la cavidad oral </li></ul></ul><ul><ul><li>Afectación tumoral de ≥ 2 ggs </li></ul></ul><ul><ul><li>PS ECOG ≥ 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Invasión perineural </li></ul></ul><ul><ul><li>Gg afecto > 3 cms </li></ul></ul><ul><ul><li>Retraso en el tratamiento > 6 sems </li></ul></ul><ul><li>Pacientes que no tendrían nigún FR </li></ul>
    13. 17. Factores de Riesgo Indicación <ul><li>Riesgo Intermedio: </li></ul><ul><ul><li>Cavidad oral </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumor primario avanzado T3, T4 </li></ul></ul><ul><ul><li>≥ 2 ggs afectos </li></ul></ul><ul><ul><li>Invasión perineural, vascular o linfática </li></ul></ul><ul><ul><li>Gg afecto > 3 cms </li></ul></ul><ul><ul><li>Margen qx próximo < 3-5 mms </li></ul></ul><ul><ul><li>Retraso tratamiento > 6 sems </li></ul></ul><ul><ul><li>PS ECOG ≥ 2 </li></ul></ul>Radioterapia Postoperatoria <ul><li>Alto Riesgo: </li></ul><ul><ul><li>Margen qx afecto </li></ul></ul><ul><ul><li>ECE </li></ul></ul>Radioterapia + Quimioterapia Postoperatorias
    14. 18. <ul><li>Repoblación tumoral acelerada después de la cirugía o durante la RT: </li></ul><ul><ul><li>Mayor importancia en carcinomas pobremente diferenciados con alto índice de crecimiento celular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Periodos más susceptibles: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Postoperatorio inmediato </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Última fase de la RT </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Peters y Withers, 1997 </li></ul></ul></ul>
    15. 19. <ul><li>Disminución del control LR si el intervalo es > 6 sems: </li></ul><ul><ul><li>A favor: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vikram y cols, 1984; Ang y cols, 2001, Huang y cols, 2003 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pérdida de control de 1-1.5% por cada día extra (Whiters 1988) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Chen et al, Metaanálisis 2010: 1.28 RR para RL por mes de retraso. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>En contra: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bastit L y cols, 2001: no influye el retraso, importancia de la cicatrización completa antes de RT (2052 pacientes) </li></ul></ul></ul><ul><li>Intervalo recomendado 4-6 semanas </li></ul>
    16. 20. <ul><li>Desde el primer día de la cirugía hasta el último día de la RT: </li></ul><ul><ul><li>Peters 1997 : Menor control LR si > 11sems </li></ul></ul><ul><ul><li>Ang 2001 : Mayor control local al reducir el tiempo total 2 sems (mediante RT acelerada) en pacientes de alto riesgo. </li></ul></ul><ul><li>No hay que alargar el tiempo total de tratamiento. Duración global no ser > 11sems, (Fx alterados o QTRT) </li></ul>
    17. 21. <ul><li>Aumentar la dosis total (>60Gy) </li></ul><ul><li>Acortar el tiempo total del tratamiento mediante fraccionamientos acelerados (tratar 6 días a la semana, boost concomitante) </li></ul><ul><li>Adición de QT </li></ul><ul><li>Aumento de la toxicidad aguda </li></ul>
    18. 22. <ul><li>RT conformacional 3D: </li></ul><ul><ul><li>Importancia de la homogeneidad de la dosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar infradosificación tejido subcutáneo: bolus </li></ul></ul><ul><li>IMRT: </li></ul><ul><ul><li>Menor dosis en mandíbula inferior (< 50 Gy) y mucosa oral sana (al menos en orofaringe). </li></ul></ul><ul><ul><li>Preservación de la función salivar </li></ul></ul>
    19. 23. <ul><li>Determinados por: </li></ul><ul><ul><li>Localización anatómica </li></ul></ul><ul><ul><li>Estadio de la enfermedad </li></ul></ul><ul><ul><li>Histología </li></ul></ul><ul><li>Podemos establecer las siguientes referencias siguiendo las normas ICRU 50 y 62 </li></ul>
    20. 24. <ul><li>GTV: residuo tumoral, sólo tras cirugía incompleta R2 (dosis 68-72 Gy) </li></ul><ul><li>CTV: </li></ul><ul><ul><li>CTV1: Incluye el lecho del tumor y de las adenopatías clínicas, según imagen del TC o RM dx y la impresión del cirujano (dosis 54-66Gy) </li></ul></ul><ul><ul><li>CTV2: Tejidos adyacentes al lecho tumoral, con menor riesgo de afectación, y niveles ggs de riesgo (dosis ~ 50 Gy) </li></ul></ul><ul><ul><li>PTV: PTV1: CTV1 + 5 - 10 mm de margen, PTV2: CTV2 + 5 - 10 mm de margen </li></ul></ul>
    21. 25. <ul><li>Nivel Ia y Ib: Grupo submentoniano y grupo submandibular. </li></ul><ul><li>Nivel II: Grupo yugular alto (Yugulodigástricos, cervicales altos) </li></ul><ul><li>Nivel III: Grupo yugular medio (cervicales medios) </li></ul><ul><li>Nivel IV: Grupo yugular bajo (cervicales inferiores, supraclaviculares) </li></ul><ul><li>Nivel V: Triángulo posterior (espinales o dorsales) </li></ul><ul><li>Nivel VI: Compartimento anterior (prelaríngeos, paratraqueales) </li></ul>
    22. 28. Guía de Tratamiento Oncológico del Cáncer de Cabeza y Cuello. SEOR Tumor Primario N0-N1 N2b Cavidad oral I, II y III (IV en 1/3 anterior de la lengua) I, II, III, IV y V (puede omitirse el nivel V) Orofaringe II, III y IV (retrofaríngeos en tumores de pared faríngea posterior) I, II, III, IV, V y retrofaríngeos Hipofaringe II, III y IV (VI si extensión esofágica) I, II, III, IV, V y retrofaríngeos (VI si extensión esofágica) Laringe II, III y IV (VI en tumores subglóticos) II, III, IV y V (VI en tumores subglóticos) Nasofaringe II, III, IV, V y retrofaríngeos II, III, IV, V y retrofaríngeos
    23. 29. <ul><li>Depende de la localización, del tamaño y de los ggs afectos </li></ul><ul><ul><li>Dosis más altas en cavidad oral y orofaringe </li></ul></ul><ul><li>En general: </li></ul><ul><ul><li>Tumor primario y las adenopatías grandes: ≥ 70 Gy (200 cGy/día) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cadenas ggs de bajo riesgo: 50Gy </li></ul></ul><ul><li>Dosis altas son necesarias para disminuir el riesgo de RL: </li></ul><ul><ul><li>Por la interrupción de la vascularización normal, la cicatrización y la relativa hipoxia del lecho qx </li></ul></ul>
    24. 30. <ul><li>Resección R0: </li></ul><ul><ul><li>54 – 60Gy (2 Gy/fx) al lecho del tumor primario y de las regiones ggs afectas. (Schiff y cols, 1990) </li></ul></ul><ul><li>R1 o extensión extracapsular: </li></ul><ul><ul><li>64 – 66 Gy (Cooper, Bernier, 2004) </li></ul></ul><ul><li>R2 (residuo macroscópico): </li></ul><ul><ul><li>68 – 70 Gy (Pfreundner 2000) </li></ul></ul><ul><li>Irradiación profiláctica: </li></ul><ul><ul><li>50 Gy (2Gy/fx) </li></ul></ul><ul><ul><li>Regiones ggs no afectas y áreas cercanas al lecho tumor primario (Fletcher 1970, Peters 1993) </li></ul></ul>
    25. 31. <ul><li>No existe un único esquema. Suele ser diario, 5 días/sem; 1,8 -2Gy /fx. </li></ul><ul><li>Los tumores escamosos pueden crecer rápidamente, se recomiendan 2Gy/Fx </li></ul><ul><li>La mayoría de QTRT utilizan 70 Gy a 2Gy/Fx </li></ul><ul><li>Los fraccionamientos alterados son motivo de estudio. </li></ul><ul><ul><li>Beneficio en pacientes con factores de alto riesgo y cuando tienen períodos prolongados entre la cirugía y la RT </li></ul></ul>
    26. 32. Guía de Tratamiento Oncológico del Cáncer de Cabeza y Cuello. SEOR ORGANO TD 5/5 (Gy) COMPLICACIONES Parótida V30Gy < 50%; Dosis media < 26 Gy Xerostomía Tejidos blandos/hueso 60 Exposición ósea/Osteorradionecrosis Laringe 70 45 Necrosis del carílago Edema Canal medular 45 Mielitis Piel 70 Fibrosis (<10cm2) CAE 30 55 Otitis serosa aguda Otitis serosa crónica Plexo Braquial 60 Plexopatía
    27. 33. <ul><li>Retraso en la cicatrización del injerto muscular y óseo. Dejar como mínimo 2-3 semanas </li></ul><ul><li>Daño sobre la mandíbula fijada con barra de titanio (29% -19% rechazo con RT) </li></ul><ul><li>Inhibición de la formación de nuevo hueso en las técnicas de distracción ósea. </li></ul>
    28. 34. <ul><li>Quimioterapia concomitante </li></ul><ul><li>Dos estudios aleatorizados (EORTC 22931 y RTOG 95- 01) y un análisis combinado sugieren un beneficio en la supervivencia y en el control local cuando se usa de forma conjunta a la RT en pacientes de alto riesgo, con posibilidad de disminución de la frecuencia de metástasis a distancia, pero con una peor tolerancia a la radiación (mucositis…) </li></ul>
    29. 35. EORTC 22931 RTOG 95-01 <ul><ul><ul><li>Estadios III – IV </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infiltración perineural </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extensión extracapsular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Margen afecto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>≥ 2 ganglios </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extensión extracapsular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Margen afecto microscópico </li></ul></ul></ul>
    30. 36. <ul><li>334 pacientes. RT sola (66Gy en 33fx) vs RTQT (3 ciclos cisplatino 100mg/m2 días 1, 22 y 43) </li></ul><ul><li>Resultados: </li></ul><ul><ul><li>SLE a 5 años: 47 vs 36% </li></ul></ul><ul><ul><li>SG a 5 años: 53 vs 40% </li></ul></ul><ul><ul><li>RLR a 5 años: 18 vs 31% </li></ul></ul><ul><ul><li>No modificó significativamente incidencia de mts. </li></ul></ul><ul><ul><li>No diferencias significativas en toxicidad aguda (QTRT toxicidades hematológicas III-IV) </li></ul></ul><ul><ul><li>No diferencias en toxicidad tardía (> fibrosis muscular (10 vs 5%) y xerostomía severa (22 vs 14%)) </li></ul></ul>
    31. 37. <ul><ul><li>459 pacientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Incremento de la SLE: 54 vs 45% </li></ul></ul><ul><ul><li>No incremento significativo de la SG. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor incidencia de efectos secundarios adversos agudos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Toxicidad tardía similar. </li></ul></ul>
    32. 38. <ul><li>Factores de alto riesgo: </li></ul><ul><ul><li>Extensión extracapsular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Márgenes afectos. </li></ul></ul><ul><ul><li>La adición del cisplatino a la RT proporciona > beneficio en pacientes con uno o ambos FR </li></ul></ul><ul><ul><li>Aquellos con múltiples regiones gg afectas, sin ECE u otros factores de mal px, no obtenían un > beneficio . </li></ul></ul><ul><li>Bernier, Cooper, et al, Head Neck, 2005 </li></ul>
    33. 39. <ul><li>Cisplatino 100 mg/m2 días 1, 22 y 43 de la RT. </li></ul><ul><li>Cisplatino 30-40 mg/m2 semanal en pacientes con peor PS (ECOG ≥ 2) </li></ul><ul><li>Cetuximab 250 mg/m2 semanal + cisplatino (30 mg/m2 semanal) o docetaxel (15 mg/m2 semanal) en estudio (estudio fase II RTOG 0234) </li></ul>
    34. 40. <ul><li>Comportamiento más agresivo, peor pronóstico </li></ul><ul><li>Cetuximab: </li></ul><ul><ul><li>Incremento de la radiosensibilidad ( Bonner et al , menor toxicidad) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pudiera ser de elección en: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pacientes de riesgo intermedio. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pacientes con FR alto o muy alto, en los que la QT esté contraindicada. </li></ul></ul></ul>
    35. 41. <ul><li>Es necesario analizar el tipo de tumor y su extensión así como los factores histológicos px que permitan determinar el nivel de riesgo de RLR y mts a distancia. </li></ul><ul><li>El tratamiento adyuvante aumenta el control LR y posiblemente la supervivencia en el CCC avanzado, estadios III y IV </li></ul><ul><li>La PORT puede ser suficiente en casos con FR intermedio </li></ul>
    36. 42. <ul><li>Cuando existen factores de alto riesgo, como el margen positivo y la ECE, la RTQT postoperatoria es superior. </li></ul><ul><li>El intervalo entre la cirugía y el tratamiento adyuvante no debe superar las 6 semanas, y el tiempo total del tratamiento las 11 semanas. </li></ul><ul><li>La dosis debe estar adaptada a la radicalidad de la resección y el riesgo en cada zona. </li></ul><ul><li>El esquema de QT estándar es Cisplatino 100 mg/m2, pero se debe seguir investigando. </li></ul>
    37. 43. <ul><li>El incremento de la intensidad de los tratamientos conlleva una mayor toxicidad y siguen presentando recidiva a distancia 25%  Desarrollar nuevas líneas de investigación </li></ul><ul><li>Es importante el tratamiento de soporte y la rehabilitación posterior en estos pacientes </li></ul>

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