Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Tuberculoza (2)

Pt studenti/rezidenti pneumo

  • Login to see the comments

Tuberculoza (2)

  1. 1. DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC AL TUBERCULOZEI
  2. 2. 1.Date generale 2.Semne si simptome 3.Diagnosticul de laborator al tuberculozei 4.Diagnosticul infectiei TB 5.Tratament CUPRINS
  3. 3. 1.Date generale Ce este tuberculoza? Tuberculoza este o boala infectioasa grava cauzata de bacilul tuberculozei (bacilul Koch). Se poate localiza in multe parti ale corpului (sistem osos, ganglioni limfatici, rinichi) - TBC extrapulmonar, dar cea mai frecventa localizare este la nivelul plamanilor - TBC pulmonar.Boala are o larga raspandire in lume, avand caracter endemic si, netratata sau incorect tratata, duce chiar si la moarte.
  4. 4. Care este cauza ? Tuberculoza este cauzata de Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch), o bacterie care se dezvolta lent in medii ale organismului care sunt bogate in sange si oxigen, cum ar fi plamanii.
  5. 5. Bacilul Koch Bacilul tuberculozei a fost descoperit de savantul german Robert Koch la 24 martie 1882 •Forma bacilli •Puţin încovoiaţi •Diferită lungime •Diametru 1-5 mikroni •Se înmulţesc la 37-38C • Suportă bine tremperaturi joase • Moare la expunere lumină solară 1,5 ore • Razele UV – 2-3 min
  6. 6. Manifestari clinice Tuberculoza primară pulmonară rezultă în urma unei infecţii iniţiale cu bacili tuberculoşi în zonele cu prevalenţă înaltă a tuberculozei, această formă de boală se întâlneçte frecvent la copii.
  7. 7. • La copiii cu defecte imunitare, ca în cazul celor cu malnutriţie sau infecţie HIV, tuberculoza primară pulmonarå poate progresa rapid spre boala manifestă clinic. • La adulţi leziunea primară se situează adesea în regiunea superioară a plămânului. Adenopatia hilară este adesea invizibilă radiologic.
  8. 8. Tuberculoza extrapulmonară în ordinea frecvenţei, localizările extrapulmonare cel mai frecvent afectate de tuberculoză sunt: ganglionii limfatici, pleura, tractul urogenital, oasele si articulaţiile, meningele si peritoneul
  9. 9. Trei feluri de documente contin informatiile esentiale necesare bunei ingrijiri a bolnavilor si desfasurarii eficiente a programelor: 1.Registrul bolnavilor (tinut la nivel judetean) 2.Fisele de tratament (tinute la nivelul centrului de tratament) 3.Registrul de laborator (BK microscopic si cultura).
  10. 10. Alte definitii: 1.Infectia cu M. tuberculosis: definite ca fiind infectia manifestata prin IDR la tuberculina pozitriva fara orice alt semn clinic si/sau radiologic de boala activa. 2.Tuberculoza – boala activa din punct de vedere clinic si/sau bacteriologic si/sau histologic si/sau radiologic. 3.Cazul nou – pacientul care cu a primit niciodata tratament tuberculostatic sau l-a urmat timp de mai putin de patru saptamani. 4. Recidiva – pacientul care a fost vindecat de orice forma de tuberculoza in trecut de catre un medic, prin tratament specific si care are un nou episod evolutiv confirmat cu examen microscopic direct al sputei sau cultura pozitiva.
  11. 11. 5. Esecul terapeutic - pacientul care, aflat sub tratament, ramane sau devine pozitiv la examenul microscopic direct al sputei sau la cultura la 4 luni de la inceperea tratamentului. 6. Cazul cronic – pacientul care ramane sau devine din nou pozitiv la examenul direct/cultura dupa ce a completata o schema standard complet supravegheata de retratament. 7.Chimioterapia secundara-se utilizeaza pentru a reduce riscul de progresie la boala activa a infectiei cu M. tuberculosis. 8.DOTS – TRATAMENT SUB OBSERVATIE DIRECTA – CURA SCURTA – strategie recomandata de OMS pentru controlul TBC
  12. 12. Clasificarea internationala standard a tuberculozei • Clasa 0: Nu este istoric de tuberculoza – Nu este infectat. Persoanele fara istoric de expunere si cu reactie tuberculinica nesemnificativa. • Clasa I: Expunere la tuberculoza – Nu este infectat. Persoanele cu un istoric de expunere( contact cu un caz de tuberculoza) dar cu reactie la tuberculina nesemnificativa.
  13. 13. • Clasa II: Infectie tuberculoasa – Fara boala. Persoanele ce prezinta o reactie la tuberculina semnificativa dar fara evidenta radiologica si/sau bacteriologica de boala. • Clasa III: Tubercoloza – Boala prezenta. Persoanele la care s-a pus in evidenta M. tuberculosis prin cultura, BAAR (bacil alcoolo-acidorezistent) la examenul direct sau exista evidenta clinica si/sau radiologica de boala activa care raspunde la tratament specific.
  14. 14. • Clasa IV: Tuberculoza – Nu este boala actuala. Persoanele cu un istoric anterior de episod/episoade de tuberculina, leziuni radiologice anormale dar stabile si reactie la tuberculina semnificativa, studii biologice negative si fara evidenta clinica de boala. • Clasa V: Suspect de tuberculoza. Diagnosticul asteapta rezultatele la culturi sau evaluarea clinica si radiologica completa. Pacientii nu trebuie sa ramana in aceasta categorie mai mult de 3 luni.
  15. 15. Monitorizarea programelor de control a tuberculozei Rata de detective a cazurilor – proportia tuturor cazurilor depistate si declarate raportata la propoprtia cazurilor asteptate pe baza cunoasterii riscului anual de infectie. Rezultatele tratamentului – Se bazeaza pe analiza datelor rezumate din registrul districtual al bolnavilor activi.
  16. 16. Pacientii astel inregistrati se clasifica in urmatoarele categorii: 1.Vindecat 2.Tratament complet 3.Decedat prin orice cauza 4.Esec 5.“Defaulter” 6.Transferat
  17. 17. Urmatorii indicatori trebuie raportati: Rata de vindecare - Proportia celor ce au terminat tratmentul si au cel putin doua spute negative la interval de cel putin o luna, din care o sputa a fost obtinuta la terminarea tratamntului. Rata de terminare completa a tratamentului (fara evident bacteriologica de vindecare) – Proportia pacientilor care au terminat tratamentul, dar la care rezultatele examinarii sputei nu sunt disponibile.
  18. 18. Rata de esec a tratamentului – Proportia celor care sunt inregistrati ca esec terapeutic . Rata “defalteri-lor” - Proportia celor ce nu au luat tratamentul corect timp de doua luni consecutive sau mai mult. Proportia pacientilor transferati – Cazurile inregistrate ca fiind transferate din registrul districtual. Rata fatalitatii cazurilor – Proportia pacientilor inregistrati ca decedati prin orice cauza, in cursul tratamentului.
  19. 19. No estimate 0–24 50–99 100–299 300 or more 25–49 Africa 31% West Pacific 21% SE Asia 34% Europe 5% East Mediterranean 6% Americas 4% Rata de incidenta
  20. 20. WHO European Region (EUR) 25 EU countries 53 countries 18 high priority countries for TB 1. Armenia 2. Azerbaijan 3. Belarus 4. Bulgaria 5. Estonia 6. Georgia 7. Kazakhstan 8. Kyrgyzstan 9. Latvia 10. Lithuania 11. Moldova 12. Romania 13. Russian Fed. 14. Tajikistan 15. Turkey 16. Turkmenistan 17. Ukraine 18. Uzbekistan
  21. 21. 2.SEMNE SI SIMPTOME • Simptome sistemice de tuberculoza: • Febra • Transpiratii nocturne • Frisoane • Fatigabilitate • Anorexie • Pierdere in greutate • • Simptome pulmonare de tuberculoza: • Tuse cronica, productiva(>3 saptamani) • Dureri toracice • Hemoptizii Daca in organism este prezenta forma latenta a tuberculozei, nu exista simptome si aceasta nu poate fi raspandita altor persoane. Daca exista forma activa a tuberculozei, exista simptome si infectia poate fi raspandita. Tipul simptomelor sunt in concordanta cu tipul de tuberculoza, fie pulmonara (cel mai comun), fie in alta parte a corpului (tuberculoza extrapulmonara). De asemenea, pot exista alte afectiuni cu simptome asemanatoare cu cele ale tuberculozei cum ar fi pneumonia si cancerul pulmonar.
  22. 22. 3.DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL TUBERCULOZEI I. Recoltarea produselor patologice Principii generale de recoltare a sputei: • Recoltarea se va face inaintea administrarii oricarui antituberculos sau dupa o intrerupere de minimum 3 zile; • Recolatarea se face sub supravegherea unui cadru mediu instruit,in camere special amenajate; • Produsele vor fi recoltate in recipiente speciale,de preferat de unica folosinta,transportate si inchise ermetic; • Produsele vor fi trimise cat mai rapid la laborator.Daca transportul este temporizat,produsele vor fi pastrate la frigerator.
  23. 23. Pacientul avand recipientul pentru sputa intra in camera de recoltare si urmeaza urmatoarele etape: •Deschide prin desurubare recipientul de recoltare; •Realizeaza 2-3 cicluri de inspir-expir profund; •Tuseste si incearca sa mobilizeze secretia din bronsii; •Colecteaza in recipientul de sputa aprox 5ml de sputa; •Inchide recipientul prin insurubarea capacului; •Ramane in camera de izolare pana la oprirea tusei.
  24. 24. Alte produse patologice utilizate pt examenul bacteriologic,in functie de localizarea tuberculozei: 1.Tuberculoza pulmonara •sputa -spalatura bronsica; -aerosolizare cu solutie hipertona; •aspiratul traheobronsic recoltat prin bronhoscop sau fibrobronhoscop; •spalatura gastrica se practica la pacientii care obisnuiesc sa inghita sputa (sugari si copii mici); •lichidul pleural; •piese biopsice; •piese operatorii;
  25. 25. 2.Tuberculoza extrapulmonara: •urina ; •LCR; •Lichid de ascita; •Sange menstrual; •Fragmente de tesut;
  26. 26. II. Transportul: •Prompt; •Conditii de securitate microbiologica;
  27. 27. III.PRELUCREAREA: 1.Examenul microbiologic: •Diagnostic de certitudine in TBC •Direct dupa coloratie -Ziefl-Nielsen sau auramina-rodamina,prin culturi. Efectuarea ex microscopic: Frotituri care vor fi colorate prin metode diferentiale pt evidentierea bacililor acido-alcoolo-rezistenti Acido-alcool-rezistenta este o caracteristica tinctoriala a micobacteriilor care inseamna nedecolorarea dupa tratarea cu mixturi de acizi minerali si alcooli.
  28. 28. Etapele efectuarii unui frotiu de sputa: 1.Flacon purulent,se preleva cu ansa si se depune pe o lana de microscop curata; 2.Etalarea:produsul patologic se etaleaza in strat subire si uniform.L- 2cm,l-1cm in mijlocul lamei; 3.Uscarea:la temperatura camerei sau pe o platina incalzitoare; 4.Colorarea:Ziehl Neelsen sau coloratia cu fluorocromi auramina- rodamina.
  29. 29. Timpii efectuarii coloratiei Ziehl-Neelsen: 1.Se acopera lama cu fucsina Ziehl; 2.Se incalzeste lama trecand pe sub frotiu flacara unui bec Bunsen sau a unei lampi cu spirt,operatiunea se repeta de 2 ori; 3.Se varsa fucsina si se spala frotiul sub jet slab de apa; 4.Decolorarea:se acopera lama cu amestec de acool acid timp de 3 minute dupa care se spala si se scurge excesul de lichid. 5.Recolorarea:se acopera lama cu solutie albastru de metilen timp de 1 minut,se spala sub jet de apa si apoi se usuca.
  30. 30. Examenul microscopic: Avantaje: •Ieftin,rapid ,usor de efectuat; •Diferentiaza bolnavii intens contagiosi de cei mai putin contagiosi; •Reprezinta un mijloc eficient de verificare a succesului antibioterapiei. Dezavantaje: •Nu permite diferentierea de alte microbacterii netuberculoase •Nu ofera indicatii privind sensibilitarea la antibiotice
  31. 31. Scala de apreciere a cconcentratiei bacteriene: Numar BAAR/camp microscopic Rezultat 0 BAAR/ 100 campuri Negativ 1-3 BAAR/ 100 campuri Negativ-se repeta 4-9 BAAR/100 campuri Se comunica nr exact de BAAR 10-99 BAAR/ 100 campuri 1+ 1-9 BAAR/ camp 2+ >10 BAAR/ camp 3+
  32. 32. IV.Cultivarea Cultivarea pe medii speciale necesita pentru produsele provenite din zone normal colonizate,un timp prealabil de decontaminare. Decontaminarea este chimica si se bazeaza pe relativa rezistenta a micobacteriilor la alcali. Cultura este o metodă net superioară microscopiei în depistarea M. tuberculosis.Ea poate fie factuată pe medii solide (Lowenstein-Jensen, Middlebrook 7H10 sau 7H11) sau pe medii lichide (Youmans, Dubos, Middlebrook 7H9) in cadrul unor sisteme automatizate de incubare si citire(BACTEC,MB/BacT,MGIT).
  33. 33. • Micobacteriile tuberculoase fiind microorganisme de crestere lenta necesita un timp lung de incubare. • Un examen microbiologic de calitate presupune insamantarea produselor patologice simultan pe mediu solid si lichid. • Mediul solid cel mai utilizat este Lowenstein Jensen. • Pe mediul solid Mycobacterium tuberculosis creste lent si eugonic,coloniile sunt de tip “R”-rugoase,uscate,conopidiforme,greu emulsionate si nepigmentate
  34. 34. Aspectul coloniilor de M. tuberculosis pe mediul Lowenstein-Jensen
  35. 35. Cultura pe mediu solid: Avantaje: Sensibilitate mare Timp scurt de mentinere la termostat Dezavantaje: Suprainfectarea,frecvent intalnita
  36. 36. Sistemul BACTEC 460 –detectia radiometrica a CO2 marcat cu carbon radioactiv(14 C)eliberat de micobacteriile aflate in faza de multimplicare Avantaj: Permite identificarea rapida a Mycobacterium tuberculosis Testarea sensibilitatii la medicamente Sistemul MB/BacT-detectia colorimetrica a micobacteriilor in faza de multiplicare.
  37. 37. METODE NOI DE DIAGNOSTIC DE LABORATOR IN TUBERCULOZA • Reactia lanturilor de polimeraza( Polimerase Chain Reaction-PCR) Prin PCR se realizeaza o amplificare de milioane de ori a AND-ului. Secventele amplificate pot fi detectate cu usurinta prin electroforeza. Prin aceasta metoda, micobacteriile sunt separate de alte microorganism, dar, PCR permite si o identificare a specie micobacteriene implicate.
  38. 38. METODE NOI DE DIAGNOSTIC DE LABORATOR IN TUBERCULOZA • Bioluminescenta Este un fenomen care a fost observant ca fiind produs de bacterii ce traiesc in simbioza cu alte organism. Detectia luminii produsa de bacteria a fost exploatata pentru diagnosticul infectiilor bacteriene si ca un indicator al expresiei genelor. In afara utilitatii clinice, testul poate fi utilizat pentru a determina rapid viabilitatea celulelor si pentru a testa noile medicamente antituberculoase. Avantajele acestei metode sunt timpul scurt necesar pentru interpretarea rezultatelor, de aproximativ doua ore, posibilitatea utilizarii de sisteme automate de citire. Se poate evalua un numar mare de probe la diferite concentratii ale medicamentelor.
  39. 39. METODE NOI DE DIAGNOSTIC DE LABORATOR IN TUBERCULOZA Imunodiagnosticul tuberculozei Reactiile serologice se bazeaza pe identificarea in sange a anticorpilor specifici antigenelor bacteriene. Dupa ce bacteriile ajung in organism declanseaza, din partea sistemului imun, un raspuns, in cadrul caruia, o etapa importanta este reprezentata de producerea de anticorpi specifici. Datorita mecanismului de ,, memorie celulara”, in sange, ramane un titru de anticorpi care poate fi ,,masurat”. In present pot fi dozate trei tipuri de anticorpi, de tip imunoglobuline A, G si M. Principalul impediment al reactiilor imunologice de identificare este existent unor antigene comune care determina reactii incrucisate pentru mai multe antigene, in absenta unor antigene specifice. Identificarea unor anticorpi specifici ar insemna un real progress in identificarea rapida a Mycobacterium tuberculosis.
  40. 40. 4.DIAGNOSTICUL INFECTIEI TB Contactul organismului cu Mycobacterium tuberculosis,determina aparitia de anticorpi specifici Persoanele infectate nu prezinta niciun semn clinic sau radiologic de boala,insa este demonstrat ca aprox 10% se vor imbolnavi de tuberculoza
  41. 41. Tehnici de atestare a infectiei: -Mantoux -Heaf -de curand,noi tehnici care constau in detectia interferonului gamma,produs de limfocitele T activate
  42. 42. 1.Metoda Mantoux -cea mai raspindita metoda pentru diagnosticul infectiei cu micobacterii -testul atesta starea de hipersensibilitate intarziata de tip IV care implica limfocitele T si este determinate de o infectie anterioara cu bacilii tuberculozei
  43. 43. In Romania se utilizeaza tehnica Mantoux care consta in injectarea intradermica a solutiei PPD-Standard,putandu-se folosi pentru injectare,mai multe tipuri de tuberculina: A.Purified protein derivative(PPD)-se obtine prin precipitarea cu acid tricloracetic B.Old tuberculin-preparata dupa metoda originala a lui Koch( culturi de Mycobacterium tuberculosis inactivate termic)-foarte rar utilizata astazi
  44. 44. Pentru ca testul sa fie efectuat corect,este necesar ca produsul de injectat sa indeplineasca urmatoarele conditii de calitate: -sa fie in perioada de eficacitate -conservarea sa se fi facut in conditiile prevazute de producator -fiola trebuie agitata bine inainte de utilizare
  45. 45. • Pentru injectare se folosesc seringi de maxim 1 ml,ace pentru injectare intradermica de unica utilizare • Injectarea se face pe fata anterioara a antebratului stang,la unirea treimii medii cu cea superioara,acul patrunzand aproape tangent la suprafata antebratului,avand bizoul indreptat in sus. • Se injecteaza 0.1 ml si se produce o bula cu margini bine delimitate,cu aspect de coaja de portocala
  46. 46. Citirea rezultatului se face dupa 72 ore.Pentru citire este necesata o buna iluminare a zonei examinate si se apreciaza tactil zona de infiltratie.Se masoara diametrul maxim,pe directia transversal faxa de axul antebratului.Dimensiunea obtinuta se noteaza in mm
  47. 47. Interpretarea testului: Pentru ca reactia sa fie intepretata corect,trebuie eliminate cauzele ce duc la reactii fals negative si trebuie avute in considerare conditiile in care reactia poate fi fals pozitiva. -un procent de 50% de reactii fals negative poate fi observant la pacientii gravi,cu tuberculoza diseminata -cauzele principale a reactiilor fals positive sunt reactiile incrucisate cu micobacterii non-tuberculoase,vaccinarea BCG si utilizarea de BCG in cancerul de vezica urinara
  48. 48. Exista trei categorii de reactii pozitive( conform CDC si Societatea Toracica Americana): -5-10 mm la persoanele infectate HIV,cu contact apropiat cu pacientii bolnavi de TBC pozitivi la examenul sputei sau cu imagini radiologice toracice care sugereaza leziui vechi de tuberculoza -10-15 mm in anumite situatii care implica o scadere a imunittii mediate cellular: HIV pozitivi,limfoame,insuficienta renala,malnutritie,tratamente imunosupresoare si citostatice etc. -Peste 15 mm este considerat un test pozitiv la persoanele fara factori de risc in infectie !Aprox 10-25% din bolnavii cu tuberculoza nu reactioneaza la tuberculina!
  49. 49. 2.Metoda Heaf -mai putin utilizata pentru diagnosticul infectiei tuberculoase -metoda este in uz in Marea Britanie si consta in punctionare multipla cu ace avand lungimea de 1-2 mm(variind de la copii la adulti) -metoda a fost realizata in urma cu 50 ani,iar pentru testare se utilizeaza o solutie antigenica speciala(o solutie diluata de PPD-100.000 UI/ml) -principalul rol este in screenining(atunci cand este testata o populatie la care se presupune ca infectia este rara -citirea rezultatului se realizeaza dupa 7 zile de la testare,iar pentru interpretare se citeste numarul de pustule
  50. 50. Avantaje: -poate fi realizat de persoane mai putin instruite -nu este necesar un echipament sofisticat -este ieftin -inspira mai putina teama pentru pacienti -este bun pentru screening Dezavantaje: -utilizeaza preparate concentrate -doza nu poate fi masurata -necesita verificare cu testul Mantoux -dificil de interpretat
  51. 51. Cauze de reactii fals negative: A.Greseli de tehnica -depozitarea necorespunzatoare a tuberculinei - injectarea unei cantitati necorespunzatoare de tuberculina -pastrarea solutiei in seringa -adm dupa un interval >2 ore de la deschiderea fiolei -adm intr-o zona improprie(leziuni,tatuaje) -injectarea subcutanata -interpretarea incorecta
  52. 52. B.Factori ce tin de pacient: -infectia cu HIV -tuberculoza active -imunosupresia -infectii virale -malnutritie
  53. 53. Indicatii: -Centrul de control al bolilor recomanda efectuarea screeningului infectiei la toate persoanele care prezinta risc crescut de a se imbolnavi de tuberculoza:infectii HIV,pacienti cu tratament imunosupresiv,cu boli maligne,silicoza,diabet zaharat,insuficienta renala cronica,gastrectomie,deficient nutritionale.
  54. 54. Detectia persoanelor nou-infectate: Virajul tuberculinic reprezinta succesiunea dintre doua testari,prima cu rezultat negative,iar a doua cu rezultat pozitiv.Acest fenomen traduce,cu exceptia vaccinarii BCG,o prima infectie naturala,de data recenta,aparuta in intervalul dintre cele doua testari Daca IDR initial a fost negativ se urmareste conversia: -cresterea diametrului cu peste 10 mm in urmatorii 2 ani( vs<35) -cresterea diametru cu peste 15 mm in urmatorii 2 ani(vs >35) Desi testarea la tuberculina nu poate induce o reactive pozitiva la testarile urmatoare,reactiile mici datorita scaderii hipersensibilitatii la M.t sau reactiile incrucisate la antigenele mycobacteriilor atipice,se pot intensifica
  55. 55. Testul IGRA Achizitiile tehnologice moderne au permis realizarea unor noi teste de diagnostic a infectiei tuberculozei(QuantiFERON-TB) ce se bazeaza pe examinarea unei probe de sange si consta in detectia interferonului gamma produs de limfocitele T circulante din sange dupa stimularea cu antigene provenite de la M.tuberculosis,celulele T specific(care ar trebui sa fie prezente numai la personae infectate),reactioneaza la antigenele de M.tuberculosis. Testul are o sensibilitate superioara testarii la tuberculina,fiind capabil sa detecteze chiar si o singura celula T efectoare Deoarece necesita doar o proba de sange,recolatata de la pacient,si poate fi efectuat in orice moment,testul are un potential remarcabil.
  56. 56. 5.TRATAMENT: Tuberculoza este tratabila, dar nu se vindeca fara administrarea unui tratament adecvat sub supraveghere medicala. Orice persoana care are simptome sugestive pentru TBC trebuie sa se prezinte de urgenta la medic,iar acesta stabileste diagnosticul dupa efectuarea unor analize specifice. In primul rand se face un examen clinic, apoi examen din sputa recoltata prin tuse, urmat de examen radiografic, care poate pune in evidenta modificari la nivelul plamanilor. Diagnosticul nu se pune numai pe baza radiografiei, ci este necesara evidentierea bacilului Koch in sputa. Dupa diagnosticarea completa, medicul specialist stabileste tratamentul care trebuie sa fie administrat o perioada de cel putin 6 luni.
  57. 57. !!! Daca tratamentul este efectuat corespunzator, tuberculoza este o boala vindecabila! Tratamentul tuberculozei este gratuit si accesibil, iar in caz de vindecare a tuberculozei, persoana nu va pastra niciun fel de urme ale bolii. Se considera ca o persoana cu tuberculoza care tuseste poate transmite boala altor 10-15 persoane cu care vine in contact. Daca este tratata corect, in 3-4 saptamani de la inceperea tratamentului se considera ca boala nu mai este contagioasa
  58. 58. BIBLIOGRAFIE: 1.Pneumologie-manual pentru student si rezidenti 2.scribd.com 3.pubmed.com PROIECT REALIZAT DE: 1.Barsan Consuela 2.Cramba Georgiana 3.Galatanu Roxana 4.Ionita Elisabeta

×