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Encefalitis de rasmussen

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encephalitis de rasmussen

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Encefalitis de rasmussen

  1. 1. ENCEFALITIS DE RASMUSSEN MR2 BETANCOURT
  2. 2. • La encefalitis de Rasmussen fue descrita por primera vez por el neurocirujano Theodore Rasmussen y sus colegas a finales de la década de 1950 en tres niños con episodios convulsivos unilaterales progresivos que exitosamente tenían control de su crisis posterior a una hemisferectomía. • Desde entonces, las características clínicas variables y la falta de comprensión de la causa han creado dilemas en la toma de decisiones clínicas
  3. 3. • El consenso europeo de 2005 sobre la patogénesis, el diagnóstico y el tratamiento de la encefalitis de Rasmussen sigue siendo la guía aceptada para los criterios evaluativos
  4. 4. • La encefalitis de Rasmussen es una enfermedad progresiva caracterizada por epilepsia focal resistente a fármacos, hemiplejía progresiva y declive cognitivo, con atrofia cerebral unihemisférica.
  5. 5. EPIDEMIOLOGIA • Esta entidad ocurre en niños por lo demás sanos con una edad de inicio entre los 14 meses y los 14 años con un promedio alrededor de los 6,8 años. Pero también puede ocurrir en la adolescencia tardía e incluso en adultos
  6. 6. EPIDEMIOLOGIA • Los investigadores de un estudio alemán estimaron la incidencia en todo el país en 2.4 casos por cada 10 millones de personas de 18 años o menos por año. • De manera similar, los investigadores de un reciente estudio de vigilancia en el Reino Unido calcularon una incidencia de 1,7 por 10 millones de personas de 16 años o menos por año (una prevalencia de 18 por 100 000 personas)
  7. 7. EPIDEMIOLOGIA • El sexo, el origen geográfico y el predominio étnico no han sido reportados. • La edad mediana de inicio es de 6 años, con un rango desde la infancia hasta la edad adulta.
  8. 8. PRESENTACIÓN CLÍNICA • La etapa aguda está marcada por convulsiones frecuentes que surgen de un hemisferio cerebral. • Alrededor del 50% de los pacientes con encefalitis de Rasmussen presentan epilepsia parcial continua
  9. 9. PRESENTACIÓN CLÍNICA • A medida que avanza la enfermedad, surgen semiologías de incautación focal diferentes, lo que sugiere nuevas afecciones de inflamación en el hemisferio. • Los niños no tratados desarrollarán hemiparesia, y el deterioro cognitivo dentro de un año de la aparición de la epilepsia, y si el hemisferio dominante esta afectado, la disfasia.
  10. 10. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Finalmente, hay una etapa residual relativamente estable con un deficit neurológico severo, problemas motores y cognitivos, y con epilepsia recidivante persistente y difícil de tratar. • Algunos casos de encefalitis de Rasmussen tienen una presentación menos común
  11. 11. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Aproximadamente el 10% de los casos descritos en las series de casos comienza en la adolescencia o en la edad adulta El curso clínico suele ser más lento y los deficit no son tan graves como en los niños. • La semiología puede ser más característica de la epilepsia del lóbulo temporal. Las presentaciones de enfermedades se han descrito con trastornos unilaterales del movimiento, incluyendo hemiathetosis y hemidistonia.
  12. 12. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Se discute la existencia de enfermedad bilateral pero es probablemente muy rara sólo dos de los aproximadamente 200-300 casos publicados de encefalitis de Rasmussen tenían evidencia de enfermedad bilateral en histopatología. • La encefalitis de Rasmussen sin convulsiones podría ser una causa no reconocida de defectos neurológicos unilaterales progresivos en la infancia.
  13. 13. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Otras formas de patrones convulsivo son descritos en estos pacientes son: crisis motoras focales, epilepsia parcial compleja, mioclonías, crisis atónicas y epilepsia parcial simple. • Característicamente el foco convulsivo al parecer tiene un inicio focal pero que después se generaliza a ser multifocal pero unilateral. Por tanto el episodio convulsivo puede iniciar con actividad clónica en los dedos seguida por actividad clónica de la boca, luego afección del brazo y finalmente la pierna.
  14. 14. PRESENTACIÓN CLÍNICA • La convulsión puede no progresar a lo largo de la clásica marcha jacksoniana a través del homúnculo. La actividad clónica en una parte del cuerpo puede no ser sincrónica con la actividad en otra parte del cuerpo. • La actividad puede parar momentáneamente en un área, continuar o iniciar en otro sitio y luego al final volver al sitio inicial.
  15. 15. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Las convulsiones pueden progresar y extenderse más allá de los sitios inicialmente afectados. Estos hallazgos se pueden corroborar con electrocorticografía en el momento de la cirugía de epilepsia". • Al parecer hay una muy discreta multifocalidad y a través del tiempo hay un gradual pero persistente deterioro clínico el cual también es variable
  16. 16. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Algunos niños pueden tener un deterioro rápido en meses mientras que otros progresan más lentamente en años. • Este deterioro ocurre en varias esferas. Esta progresión está usualmente asociada con aumento de la hemiparesia y eventualmente hemiplejía. Algunos niños pueden desarrollar hemianopsia, aunque esta condición es menos común.
  17. 17. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Usualmente ocurre un deterioro intelectual secundario a una variedad de factores como la pérdida continua de neuronas, la actividad convulsiva frecuente, los múltiples medicamentos utilizados para tratar esta enfermedad, entre otros. • El niño experimenta problemas adicionales si el hemisferio dominante y el lenguaje están afectados.
  18. 18. PATOLOGÍA • Los signos histopatológicos característicos de la encefalitis de Rasmussen son la inflamación cortical, la pérdida neuronal y la gliosis confinadas a un hemisferio cerebral • La inflamación es multifocal dentro del hemisferio y progresiva. Los nódulos microgliales y linfocíticos y el cuello perivascular, la muerte neuronal y la neuronofagia son las características patológicas más comunes
  19. 19. PATOLOGÍA • Las características de la etapa final incluyen cavitación cortical, astrogliosis marcada y pérdida de células neuronales. Esta progresión parece ser coherente con una enfermedad inmunomediada que es probable que esté asociada con ambas reacciones inmunitarias adaptativas, con respuestas de linfocitos T, e inmunidad innata facilitada por microglia y astroglia.
  20. 20. PATOLOGÍA • Cualquier área del cerebro puede estar afectada, pero estudios radiológicos recientes coinciden con los hallazgos patológicos de larga data de una predilección fronto-insular, con la corteza occipital menos afectada.
  21. 21. PATOLOGÍA • Hay dos patrones de daño cortical en la encefalitis de Rasmussen: un patrón giral con la participación de grandes áreas de la parte superior de un giro; y menos frecuentemente en forma de cuña. • Se han descrito cuatro estadios de progresión neuropatológica en la encefalitis de Rasmussen, lo que sugiere un continuo de lesión cortical mediada por linfocitos T y activación neuroglial subyacente al papel de los mecanismos patógenos inmune y neurogliales.
  22. 22. NEUROINMUNOLOGIA • A partir de 1994 dos grupos de investigadores se inclinaron seriamente en estudiar el posible trasfondo inmunológico de esta enfermedad. Primero, en un estudio realizado por Whitney y colaboradores se detectaron anticuerpos contra los receptores de glutamato GluR3, al parecer la subunidad GluR3 de este receptor puede actuar como un autoantígeno. • Las propiedades citotóxicas de esto anticuerpos anti-GluR3 requerirá la activación de la vía clásica del complemento para causar lesión neuronal.
  23. 23. NEUROINMUNOLOGIA • Ellos demostraron el papel que juega el sistema del complemento en los casos de SR activos, encontraron que la inmunoglobulina G en conjunto con un antígeno (externo o un autoantígeno) son capaces de activar la vía clásica del complemento como se anotó anteriormente, hasta formar el Complejo de Ataque de Membrana (CAM) C5b-9 el cual producirá la destrucción citolítica rápida de la célula blanco.
  24. 24. NEUROINMUNOLOGIA • Segundo, se ha observado una mejoría después del tratamiento con plasmaféresis en algunos pacientes, aunque el efecto no parece ser sostenido • Tercero, otros enfatizan la posibilidad de una disfunción o alteración focal de la barrera hematoencefálica (BHE) facilitando la entrada de estos anticuerpos los cuales aumentan la inflamación cerebral, las convulsiones y la extensión de las lesiones que van a alterar más la BHE convirtiéndose en un círculo vicioso
  25. 25. NEUROINMUNOLOGIA • La evidencia de una base inmunopatológica de la encefalitis de Rasmussen está creciendo. Los mecanismos inmunopatológicos que se reconoce que tienen un papel en la degeneración del SNC pueden clasificarse en tres tipos: mediada por anticuerpos, citotoxicidad de células T y degeneración inducida por microglia.
  26. 26. NEUROINMUNOLOGIA • Aunque tradicionalmente se cree que el cerebro está protegido contra el sistema inmune humoral, los datos de estudios recientes sugieren que esto no es necesariamente cierto • En los últimos 10 años se ha puesto de manifiesto que hay una serie de trastornos del SNC diferentes asociados con anticuerpos circulantes potencialmente patógenos a las proteínas de la superficie neuronal
  27. 27. NEUROINMUNOLOGIA • El primer autoanticuerpo que se identificó, frente a GluR3, fue en la encefalitis de Rasmussen , y durante algunos años los mecanismos mediados por anticuerpos dominaron la investigación de encefalitis de Rasmussen. • Sin embargo, los anticuerpos GluR3 sólo se encontraron en algunos pacientes con encefalitis de Rasmussen, y la plasmaféresis sólo ayudó a unos cuantos pacientes
  28. 28. NEUROINMUNOLOGIA • La participacion de autoanticuerpos del SNC en la patogénesis de La encefalitis de Rasmussen todavía no está clara.
  29. 29. NEUROINMUNOLOGIA • Los linfocitos T citotóxicos parecen desempeñar un papel importante en la patogénesis de la encefalitis de Rasmussen. La mayoría de las células T inflamatorias son CD8 y aproximadamente el 10% de estas células son células B • Debido a que las neuronas y astrocitos son atacados por células T citotóxicas, uno podría predecir que un autoantígeno fue expresado por ambos tipos de células. Sin embargo, la identidad del antígeno permanece esquiva
  30. 30. NEUROINMUNOLOGIA • Otra posibilidad es que, en lugar de reconocer un autoantígeno, estas células T citotóxicas puedan reconocer antígenos extraños de neuronas y astrocitos infectados por patógenos. • La presencia de células infectadas por patógenos en una zona focal del cerebro también podría explicar la aparición unilateral de la enfermedad
  31. 31. NEUROINMUNOLOGIA • En el pasado, el tejido cerebral de pacientes con encefalitis de Rasmussen ha sido probado para la presencia de varios virus, incluyendo virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes simplex y enterovirus. • Ninguno de estos estudios pudo demostrar una asociación causal entre la encefalitis de Rasmussen y un virus específico, aunque se han investigado relativamente pocos virus bien conocidos.
  32. 32. NEUROINMUNOLOGIA • La activación microglial es una de las características neuropatológicas descritas en la encefalitis de Rasmussen. El grado de activación de estas células puede variar en diferentes áreas del cerebro, pero sigue de cerca el patrón de infiltración de las células T y las etapas de progresión del daño cortical
  33. 33. NEUROINMUNOLOGIA • Microglia, a través de la liberación de factores como la interleucina 1 y otras citocinas proinflamatorias participan en la inducción de convulsiones en otros trastornos epilépticos • La microglía activada también puede participar en el desprendimiento sináptico mediado por el complemento que puede aumentar la excitabilidad de la red.
  34. 34. NEUROINMUNOLOGIA • Sin embargo, el papel patogénico específico de las células microgliales en la encefalitis de Rasmussen todavía no está claro. • Además de la activación microglial, los astrocitos también se activan en la encefalitis de Rasmussen51; el patrón de activación astroglial sigue de cerca la progresión del daño cortical
  35. 35. DIAGNOSTICO • Fundamentalmente el diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, exploración neurológica, descripción de las crisis y los estudios por imágenes, sin embargo se pueden realizar otras pruebas complementarias que son de utilidad también.
  36. 36. DIAGNOSTICO • Un panel de consenso europeo propuso criterios diagnósticos formales para la encefalitis de Rasmussen en 2005
  37. 37. Electroencefalograma. • En los pacientes con encefalitis de Rasmussen se observan anomalías muy amplias en el electroencefalograma (EEG), que a menudo están relacionadas con la progresión clínica. • Ninguna anomalía específica del EEG puede distinguir la encefalitis de Rasmussen de otras causas de epilepsia focal. Sin embargo, a partir de un EEG inicialmente normal, la actividad delta persistente de alta amplitud puede desarrollarse sobre el hemisferio afectado dentro de los meses posteriores a la aparición de la convulsión.
  38. 38. Electroencefalograma. • Refleja la variabilidad del cuadro clínico. En niños con actividad focal convulsiva clara, el registro puede no mostrar la actividad epileptiforme esperada. • Aún durante un episodio de epilepsia parcial continua la actividad de puntas y ondas agudas puede no detectarse porque las puntas pueden proceder de áreas discretas pequeñas que no son lo suficiente grandes o cercanas a los electrodos del cuero cabelludo para ser registradas. Este concepto se reafirma con el uso de la electrocorticografía transoperatoria
  39. 39. Electroencefalograma. • Relacionado con el estadio de progresión de la enfermedad, puede verse actividad lenta sobre un hemisferio a si como puntas multifocales. Aún más; puede verse actividad epileptiforme bilateral lo cual puede complicar hacer el diagnóstico correcto. • Un análisis cuidadoso de esta actividad revela una asimetría significativa tanto en la amplitud como en el tiempo de aparición de las puntas, permitiendo identificar el hemisferio apropiado. Además no hay evidencia clínica de afección del otro lado como podría esperarse en el contexto de una actividad bilatera
  40. 40. Resonancia Magnética. • La RM del cerebro se ha convertido en un pilar para la evaluación diagnóstica y el seguimiento en la encefalitis de Rasmussen • Es el estudio preferido para observar las alteraciones morfológicas de esta enfermedad. Puede observarse cierta atrofia en el hemisferio cerebral afectado, pero esta no se correlaciona con el cuadro clínico.
  41. 41. Resonancia Magnética. • El Dr. Tien et al en 1992 fue el primero en describir la atrofia leve a moderada del putamen con un aumento de la señal en T2 en la región periventricular relacionada con la lesión a nivel de los ganglios basales.
  42. 42. Resonancia Magnética. • Por lo general, a los pocos meses del inicio de la fase aguda, la mayoría de los pacientes muestran un agrandamiento unilateral del sistema ventricular. • Una señal hiperintense T2 / FLAIR está frecuentemente presente en regiones corticales o subcorticales, o ambos, la distribución es heterogénea y la fluctuación temporal puede estar relacionada con la frecuencia de convulsiones en pacientes sin epilepsia parcial continua.
  43. 43. Resonancia Magnética. • La región perisilviana es un lugar de predilección para el cambio de señal y la pérdida de volumen. • La atrofia Ipsilateral de la cabeza del núcleo caudado es una característica típica pero no invariable de la atrofia hemisférica, y puede ser un signo precoz.
  44. 44. Resonancia Magnética. • Los enfoques volumétricos radiológicos más recientes describen la tasa de pérdida de volumen más alta en los primeros 8 meses de la enfermedad, la fase clínica aguda
  45. 45. Resonancia Magnética. • Algunos niños pueden mostrar importante atrofia con el inicio de las crisis convulsivas mientras que otros no muestran anormalidades en la RM inicial. • Más aún, con la progresión de la enfermedad puede ocurrir considerable atrofia sin un deterioro clínico claro y viceversa. También puede reflejar la actividad clínica con una anormal intensidad de la señal en las imágenes T2W que parecen estar más afectadas sobre la zona epileptogénica
  46. 46. Biopsia Cerebral • Este procedimiento no se recomienda ya que acarrea el riesgo de morbilidad y además el espécimen tomado pueda que no muestre alteraciones histológicas dado su distribución multifocal. Algunas zonas pueden mostrar cambios inflamatorios extensos mientras que áreas contiguas pueden ser normales.
  47. 47. Biopsia Cerebral • La alteración macroscópica más llamativa es la presencia de un hemisferio cerebral atrófico. No se ha encontrado una predilección por un hemisferio cerebral por tanto ambos pueden estar afectados en igual proporción. • Con la microscopía convencional se documentan hallazgos sugestivos de una afección viral por la presencia de infiltración perivascular de células redondas, nódulos de microglia-astrocitos, neuronofagia y degeneración espongiforme.
  48. 48. Biopsia Cerebral • Un estudió los especímenes cerebrales de 48 casos sospechosos de Síndrome de Rasmussen describió 4 estadios que pueden ir desde inflamación activa diseminada con pérdida neuronal hasta áreas sin cambios específicos. • Se describió esto como una afección predominantemente cortical con una distribución en parches impredecible que puede afectar todas las láminas de la corteza cerebral en un patrón discontinuo. En 9 casos se encontró que la afección era solo unilateral.
  49. 49. Diagnóstico Diferencial Síndromes epilépticos unhemisféricos • Displasia cortical • Hemimegalencefalia • Esclerosis tuberosa • Síndrome de Sturge-Weber • Sindrome de Hemiconvulsion-hemiplejia-epilepsia • Tumor
  50. 50. Diagnóstico Diferencial Epilepsia parcial continua debido a trastornos metabólicos Diabetes mellitus Hiperglucemia cetotica o no cetotica Diabetes tipo 1 y anticuerpos anti-GAD-65 Encefalopatía renal o hepática Enfermedades neurológicas progresivas metabólicas o degenerativas MELAS y otras mitocondriopatías Síndrome de Alpers Enfermedad de Kufs
  51. 51. Diagnóstico Diferencial Enfermedades inflamatorias e infecciosas • Vasculitis cerebral en la enfermedad sistémica del tejido conectivo(por ejemplo, lupus eritematoso) • Vasculitis cerebral Unihemispheric imitando Rasmussenencefalitis • Panencefalitis esclerosante subaguda • Síndrome paraneoplásico anticuerpos onconeurales (anti-Hu) • Meningoencefalitis de verano de primavera rusa • Esclerosis múltiple • Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob • VIH • Enfermedad por rasguño de gato
  52. 52. Diagnóstico Diferencial Otros • Medicamentos proconvulsivos (por ejemplo, metrizamida, penicilina yazlocilin - cefotaxima) • Transplante de médula osea • Gliomatosis cerebral
  53. 53. TRATAMIENTO MEDICO • El tratamiento en la encefalitis de Rasmussen tiene como objetivo reducir la severidad y la frecuencia de las convulsiones y mejorar el resultado funcional a largo plazo, medido tanto por el rendimiento motor como cognitivo. Sin embargo, hasta la fecha, los tratamientos sólo han aliviado los síntomas y no han abordado las causas subyacentes
  54. 54. TRATAMIENTO MEDICO • Los fármacos antiepilépticos tienen un efecto limitado sobre las convulsiones y la progresión de la enfermedad en la encefalitis de Rasmussen. La epilepsia parcialis continua en particular tiende a ser refractaria a los fármacos antiepilépticos • Un objetivo realista de la terapia con fármacos antiepilépticos en la encefalitis de Rasmussen debe ser proteger al paciente de las convulsiones más graves, es decir convulsiones convulsivas bilaterales, en lugar de lograr la libertad de convulsiones.
  55. 55. TRATAMIENTO MEDICO • Se notifican casos de toxina botulínica inyectada con éxito en el zigomático para mioclonía facial y en los músculos de las extremidades superiores para epilepsia localizada parcialis continua, reduciendo espasmos dolorosos y mejorando el uso funcional • La serie de casos de inmunointervenciones intensas a corto plazo, como los pulsos de esteroides, el tratamiento de la aféresis44 y un informe de un caso y un ensayo abierto de infusiones de rituximab han mostrado un efecto beneficioso temporal frecuencia de convulsiones.
  56. 56. TRATAMIENTO MEDICO • En 2011 se publicaron informes de casos de mejoría de las convulsiones con estimulación del nervio vago y estimulación magnética transcraneal
  57. 57. TRATAMIENTO DIRIGIDO CONTRA EL PROCESO PRIMARIO • En vista de la creencia de que la encefalitis de Rasmussen es un proceso inmunodeleccionado, se están evaluando tratamientos inmunosupresores o inmunomoduladores. • Los efectos de la inmunoterapia a largo plazo para la encefalitis de Rasmussen se han descrito en los informes de casos o en pequeñas series de pacientes no controlados.
  58. 58. TRATAMIENTO DIRIGIDO CONTRA EL PROCESO PRIMARIO • Los hallazgos de estas publicaciones muestran la experiencia más positiva con corticosteroides a largo plazo, inmunoglobulinas intravenosas, plasmaféresis o inmunoabsorcion con proteínas A, y los fármacos inactivadores de las células T tacrolimus y azatioprina. • La inmunoterapia con cualquiera de estos agentes protegE contra daño funcional o estructural. Sin embargo, los estudios fueron insuficientes para evaluar la superioridad de uno de los fármacos.
  59. 59. TRATAMIENTO DIRIGIDO CONTRA EL PROCESO PRIMARIO • No está claro si estos tratamientos mejoran el resultado a largo plazo de los pacientes, particularmente los criterios cognitivos. Ciertamente, en la serie abierta de casos de tratamiento con azatioprina, la disminución cognitiva continúa
  60. 60. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • La cirugía sigue siendo la única cura para las convulsiones causadas por la encefalitis de Rasmussen. • Esto tiene consecuencias funcionales porque la única cirugía efectiva es la desconexión completa del hemisferio afectado (hemidisconnección), ya sea como hemisferectomía (funcional) o hemisferotomía.
  61. 61. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • La hemisferectomía ofrece una de las mejores posibilidades de lograr que los pacientes con encefalitis de Rasmussen no presenten ningún episodio: libre de ataques > 70-80% a largo plazo. • El tiempo de la cirugía puede ser guiado por la gravedad de la epilepsia. Algunos abogan por la cirugía temprana para proteger el hemisferio normal contralateral de repetidas convulsiones y la pérdida neuropsicológica progresiva
  62. 62. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • La mayoría de los resultados muestran la estabilización cognitiva después de la hemisferectomía, con mejor resultado cognitivo en la cirugía del hemisferio no dominante y menor resultado en la cirugía del hemisferio dominante y en los individuos con convulsiones refractarias después de la cirugía.

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