Claim Management System                                                Tim Bridwell        ...
                            Table of Contents Context DFD ………………………………………………………………………………………………………………………..        1 Diagram...
Utilization                                    Review                                  PreCertification            Claim F...
CoPay & deductible Limits (1f)                                                                                            ...
1.1                                   1.2                                       1.3                                Enter  ...
Claimant     Account MgtD5       Master                      Insured ID (2e)                                    ID (2c)   ...
3.1                                       3.2                                    3.3                                      ...
4.1                                                   4.2                                                4.3              ...
Claim Payment                        D6       Master                EOB/                         EOB/              Payment...
Process Specification Forms                                                                                               ...
Process Specification Form Process ID: 2.2                                        Process Name: Assign Claim Number Descri...
                                         Process Specification Form Process ID: 4.1                                       ...
                                          Process Specification Form Process ID: 4.5                                      ...
Data Flow Descriptions                                           Data Flow Description ID: 1a Name: Claim Form Description...
                                             Data Flow Description ID: 1d Name: Claim detail Description: Claim detail is ...
Data Flow Description ID: 2b Name: Group Number Description: Group number is a unique identification number for each insur...
Data Flow Description ID: 2e Name: Claimant ID Description: D5 is checked to insure that claimant ID is identified as an i...
Data Flow Description ID: 2h Name: Claim number Description: Claim is assigned a unique internal number for processing and...
Data Flow Description ID: 3c Name: Charge code Description: Professional  or institutional services charge assessed by phy...
Data Flow Description ID: 4a Name: Discounted claim notice Description: D1 and claim detail are updated with notification ...
Data Flow Description ID: 4d Name: Procedure code Description: Medical codes entered during claim entry which signify type...
Data Flow Description ID: 4g Name: Benefits applied Description: Results of adjudication (approval/denial/payment amount) ...
Data Flow Description ID: 4j Name: Claim w/ PreCert notice Description: Claim detail updated to include precertification h...
Data Flow Description ID: 4m Name: Penalty Description: Claim detail is updated with non‐precertification penalties applie...
Data Flow Description ID: 5b Name: EOB/Denial Detail Description: Contains claim EOB and denial information. It is sued to...
Data Flow Description ID: 6a Name: PreCertification Description: Approval of services obtained prior to treatment per poli...
Data Structures      Account details=       Group number+                            Insured ID+                          ...
               Claimant ID+                    Discount rate+                    Discounted claim notice+                 ...
                            Provider address+                                 Provider name+                              ...
                              (Zip expansion)     Claimant Date of Birth=       Day+                                   Mon...
Insurer address=      Street+                           (apartment)+                           City+                      ...
Precertification Status+                                  Procedure approval+                                  Procedure c...
Element Descriptions  Element Description Form ID:            Name: Batch number Alias:            Alias:            Descr...
Element Description Form ID:            Name: Deductable Alias:            Alias:            Description: Amount claimant ...
Element Description Form ID:            Name: Other insurance Alias:            Alias:            Description: Payments ma...
Element Description Form ID:            Name: Patient responsibility Alias:            Alias:            Description: Amou...
Element Description Form ID:            Name: Cause of condition Alias: Cause Alias:            Description: Causality of ...
ID:            Name: Check number Alias:            Alias:            Description: Number assigned to a claim payment chec...
Element Description Form ID:            Name: Insurer name Alias: Insurer Alias:            Description: Name of insurance...
Element Description Form ID:            Name: Routing number Alias:            Alias:            Description: Routing numb...
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Bridwell isad final_project
Upcoming SlideShare
Loading in …5

Bridwell isad final_project


Published on

Published in: Technology
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Total views
On SlideShare
From Embeds
Number of Embeds
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Bridwell isad final_project

  1. 1.     Claim Management System      Tim Bridwell  Information Systems Analysis & Design  L & I SCI 788 SEC 001  Dr. Jin Zhang              Spring 2010         
  2. 2.   Table of Contents Context DFD ………………………………………………………………………………………………………………………..  1 Diagram 0 ……………………………………………………………………………………………………………………………  2 Process 1 …………………………………………………………………………………………………………………………….  3 Process 2……………………………………………………………………………………………………………………………..  4 Process 3……………………………………………………………………………………………………………………………..  5 Process 4……………………………………………………………………………………………………………………………..  6 Process 5……………………………………………………………………………………………………………………………..  7 Process Specifications………………………………………………………………………………………………………….  8 Data Flow Descriptions ……………………………………………………………………………………………………….  12 Data Structures …………………………………………………………………………………………………………………..  25 Element Descriptions ………………………………………………………………………………………………………….  31 Data Store Descriptions ………………………………………………………………………………………………………  70                        i    
  3. 3. Utilization Review PreCertification Claim Form Claim FormInsured/ No coverage letter Claim Processing EOB/Payment ProviderClaimant EOB/Payment EOB/Denial letter EOB/Denial Letter Account Detail Account Management 1
  4. 4. CoPay & deductible Limits (1f) Account Mgt D5 Master Group Number (2b) Insured ID (2c) Benefits Code (4f) No coverage Letter (2f) Claimant ID (2e) PreCertification 1 2 3 4 Status (6b) Claim Form (1a) Notice of Claim (2a) Enter Load Check Discounted Claim Adjudicate Verified Claim Notice (4a) Claim Claim Notice (3a) Repricing Claim Claim Number D4 PreCert Master (2h) Claim Claim Assignment Claim Detail Denial Image (1b) (2d) Discount Detail Claim (1d) Precertification Claim Claim Rate (3b) (4l) Detail Detail Provider (6a) File (1e) (1d) (1d) Tax ID (3e) Claim Network Payment Batch ID (3f) Detail Number (4k) (1c)D3 Claim File Master D1 CMS D2 Repricing Master Discount Rate (3b) Claim Payment D6 Master Claim Detail (1d) EOB/ EOB/ Payment Denial Claim History (4e) Detail Detail (5a) (5b) Claim Image (1b) 5 Process Payment EOB/ EOB/ Denial Payment Letter (5c) (5d) 2
  5. 5. 1.1 1.2 1.3 Enter Assign Batch Enter Claim Notice of Claim (2a)Claim Form (1a) Claim File (1e) Claim File (1e) Claim Number Detail Claim Detail (1d) Claim CoPay & Claim Image (1b) Deductible File (1e) Limits (1f) Batch Number (1c) D3 Claim File Master D1 CMS D5 Acct Mgt Master 3
  6. 6. Claimant Account MgtD5 Master Insured ID (2e) ID (2c) 2.1 2.2 2.3 Group Number (2b) Verify Verification of Assign Assign Insured Coverage (2g) Claim Claim Number (2h) Verified Claim Notice (3a) Adjuster Claimant Number Notice of Claim (2a) Claim Detail (1d) No coverage Claim Claim Detail number Letter (2f) (1d) (2h) Claim D1 Claim Mgt Sys Assignment (2d) 4
  7. 7. 3.1 3.2 3.3 ObtainVerified Claim Obtain Discount Apply Discounted Claim Network ID (3e) Discount Rate (3b) Notice (3a) Network ID Discount Notice (4a) Rate Network ID (3e) Network Discount ID (3e) Rate (3b) Discount Rate (3b) Provider Tax ID (3d) D2 Repricing Master D1 Claim Mgt Sys Claim Detail (1d) 5
  8. 8. 4.1 4.2 4.3 4.4 Discounted Verified Discounted Claim Notice (4a) Claim Notice (4b) Validate Procedure Check Claim Verify Claim Data Approval History Check Procedure Claim Approval Entry (4c) Precertification Coverage History (4n) Claim Procedure Image (1b) Code (4d) Procedure Approval (4c) Claim History (4e) Claim Detail (1d) Claim w/o PreCert Notice PreCertification (4h) Benefits Status (6b)D3 Claim File Master D1 Claim Mgt Sys Code D4 PreCert Master (4f) 4.5 Claim w/PreCert Notice (4j) Penalty (4m) Apply Penalty D5 Acct Mgt Master Claim w/Penalty Notice (4i) Benefits Code (4f) 4.6 Benefits Applied (4g) Adjudicate Claim Detail (1d) Claim Claim Payment D6 Master Claim Payment Detail (4k) Denial Detail (4l) 6
  9. 9. Claim Payment D6 Master EOB/ EOB/ Payment Denial Detail Detail (5a) (5b) 5.1 5.2 Process ProcessEOB/Payment EOB/Denial EOB/ EOB/ Denial Payment Letter (5c) (5d) 7
  10. 10. Process Specification Forms    Process Specification Form Process ID: 1.1  Process Name: Enter Claim Description: Claim form detail is entered into the Claim File. Input Data Flow(s):  Process Description:  Output Data Flow(s): Claim form (1a)  IF claim image has not come in electronically  Claim image (1b)           THEN data enter into claim file    Claim file (1e)   ELSE IF  scan claim image into D3          THEN data enter into claim file  END IF Comments: Do process for every claim received.   Process Specification Form Process ID: 1.2  Process Name: Assign Batch Number Description: Claim files are grouped into batches of ten, and Batch Numbers are assigned in CMS. Input Data Flow(s):  Process Description:  Output Data Flow(s): Claim file (1e)  Action 1: assign claim batch number in D1  Batch Numbers (1c) Comments: Do process for every claim received.   Process Specification Form Process ID: 1.3  Process Name: Enter Claim Description:  Batches of claims are then entered individually into Claim Detail in CMS. Input Data Flow(s):  Process Description:  Output Data Flow(s): Claim File (1e)  Action 1: Enter claim file into claim detail in CMS  Notice of claim (2a) CoPay & Deductible  Action 2: Enter copay and deductible limits into claim      Limits (1f)                   detail in CMS   Action 3: Input Notice of Claim into Claim Detail/CMS Comments: Do process for every claim received.    Process Specification Form Process ID: 2.1  Process Name: Verify insured claimant Description: Verifies that the claimant is covered under a policy, if not sends notification. Input Data Flow:  Process Description:  Output Data Flow: Notice of claim (2a)  IF no Insured ID in D5  Verification of coverage (2g) Group Number (2b)      THEN send No Coverage Letter  No coverage letter (2f) Insured ID (2c)  ELSE IF no Claimant ID in D5 Claimant ID (2e)      THEN send No Coverage Letter Claim detail (1d)  ELSE enter Ver. of Coverage in Claim Detail in D1  ENDIF Comments: Conditional/decision structure.   8   
  11. 11. Process Specification Form Process ID: 2.2  Process Name: Assign Claim Number Description: Upon receipt of verification of coverage claim is assigned claim numbers and adjuster. Input Data Flow:  Process Description:  Output Data Flow: Verification of coverage (2g)  Action 1: Assign claim number in CMS  Claim number (2h) Claim Detail (1d) Comments: Sequential action.   Process Specification Form Process ID: 2.3  Process Name: Assign Adjuster Description: Upon receipt of verification of coverage claim is assigned claim numbers and adjuster. Input Data Flow:  Process Description:  Output Data Flow: Claim number (2h)  Action 1: Assign claim to adjuster in CMS  Verified claim notice (3a)   Action 2: Update Claim Detail with VCN (3a)  Claim assignment (2d)   Comments: Sequential actions.   Process Specification Form Process ID: 3.1  Process Name: Obtain network ID Description: Determines provider network via claim detail. Updates Claim detail with Network ID. Input Data Flow:  Process Description:  Output Data Flow: Verified claim notice (3a)  Action 1: Read Provider Tax ID from Claim Detail  Network ID (3e) Claim detail (1b)  Action 2: Query D2 for Network ID  Action 3: Update Claim Detail w/Network ID Comments: Conditional/decision structure.   Process Specification Form Process ID: 3.2  Process Name: Obtain discount rate Description: Obtains discount rate per provider network. Updates Claims Detail. Input Data Flow:  Process Description:  Output Data Flow: Network ID (3e)  Action 1: Query D2 for Network ID  Network ID (3e)  Action 2: Obtain Discount Rate  Discount rate (3f)  Action 3: Update Claim detail w/Discount Rate Comments: Sequential structure.   Process Specification Form Process ID: 3.3  Process Name: Apply discount Description: Applies discount to claim charges and updates claim detail. Input Data Flow:  Process Description:  Output Data Flow: Discount rate (3b)  Action 1: Apply discount rate to charges  Discounted claim notice (4a)  Action 2: Update claim detail w/discounted  Discount rate (3b)  claim notice Comments: Sequential structure.  9   
  12. 12.   Process Specification Form Process ID: 4.1  Process Name: Verify claim data entry Description: Verifies claim data entry to insure claim image and claim detail harmonize accurately. Input Data Flow:  Process Description:  Output Data Flow: Discounted claim notice (4a)   Action 1: Check claim image against  Verified discounted claim Claim image (1b)  claim detail for errors  notice (4b) Claim detail (1d)  Action 2: Correct any errors  Action 3: Update claim detail with  VDCN (4b) Comments: Sequential action.   Process Specification Form Process ID: 4.2  Process Name: Validate procedure coverage Description: Check data store D1 & D5 to confirm procedures are covered under plan.  Input Data Flow:  Process Description:  Output Data Flow: Verif. disc. claim notice (4b)  IF no coverage for procedure  Procedure approval (4c) Procedure code (4d)      THEN deny procedure      ELSE approve procedure  END IF Comments: Decision structure.   Process Specification Form Process ID: 4.3  Process Name: Check claim history Description: Check data store D1 & claim history to insure no duplicate charges are paid Input Data Flow:  Process Description:  Output Data Flow: Procedure approval (4c)  IF no duplicate charges are found  Claim history approval (4n) Claimant history (4e)     THEN approve charges     ELSE deny charges  END IF Comments: Decision structure.   Process Specification Form Process ID: 4.4  Process Name: Check precertification Description: Check data store D6 for precertification approval or denial.  Input Data Flow:  Process Description:  Output Data Flow: Claim history approval (4n)  IF no precertification was approved  Claim w/precert notice (4j) PreCert. Status (6b)     THEN update claim detail w/o  Claim w/o precert notice (4h)   precert notice     ELSE update claim detail w/precert  notice  END IF Comments: Decision structure.  10   
  13. 13.   Process Specification Form Process ID: 4.5  Process Name: Apply penalty Description: If claim has not been precertified, apply no discount or penalty as appropriate. Input Data Flow:  Process Description:  Output Data Flow: Claim w/o precert notice (4h)  IF no penalty applies  Claim w/penalty notice (4i)       THEN pass claim through w/o  Penalty (4m)  discount   ELSE IF penalty applies      THEN apply 50% penalty  END IF Comments: Conditional/decision structure.   Process Specification Form Process ID: 4.6  Process Name: Adjudicate claim Description: Inspects accumulated data to determine if payment is warranted and copay and deductible have been met, if payment is warranted issues check approval, if not denies claim. Input Data Flow:  Process Description:  Output Data Flow: Claim detail (1d)  IF All data entry and processes are correct  Claim payment detail (4k) Claim w/penalty notice (4i)      THEN Apply benefits less copay and  Denial detail (4l) Claim w/precert notice (4j)  deductible   Benefits code (4f)      ELSE Deny claim  END IF Comments: Decision structure.   Process Specification Form Process ID: 5.1  Process Name: Process payment Description: Prints and releases EOB, payment (check). Input Data Flow:  Process Description:  Output Data Flow: EOB/Claim payment detail (5a)  1. Check in payment detail  EOB/Payment (5c)  2. Print EOB/check  3. Mail Comments: Action.   Process Specification Form Process ID: 5.2  Process Name: Process denial Description: Prints and mails EOB, denial letter. Input Data Flow:  Process Description:  Output Data Flow: EOB/Denial detail (5b)  1. Check in denial detail  EOB/Denial letter (5d)  2. Print EOB/denial letter  3. Mail Comments: Action.   11   
  14. 14. Data Flow Descriptions   Data Flow Description ID: 1a Name: Claim Form Description: Contains the claimant identification, medical services provided, provider identification and billing charges which allows the insurer to process the claim. Source: Claimant/Provider  Destination: Process 1.1 Type of Data Flow:  File   Screen    Report  X  Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Claim File  Volume/Time:  1000+ daily Comments: Medical claim information for one claimant, one service, one provider: the claim may be received by mail or electronic submission.   Data Flow Description ID: 1b Name: Claim image Description: Claim form scanned into system.  Source: Process 1.1  Destination: D3/Process 1.1/Process 4.1 Type of Data Flow:  File   X Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Claim image  Volume/Time: 1000+ daily Comments: Claim image is used to enter claim detail in system and by adjudication to verify claim detail.   Data Flow Description ID: 1c Name: Batch Number  Description: Batch numbers are a group of claims of the same type and received the same day. They are assigned in groups for claim file location and inventory.  Source: Process 1.2  Destination: D1 Type of Data Flow:  X File   Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Batch Number  Volume/Time: 100+ daily Comments: Batch numbers group similar claim types for ease of processing    12  
  15. 15.   Data Flow Description ID: 1d Name: Claim detail Description: Claim detail is entered into CMS from the claim file information. Source: Process 1.3/D1  Destination: D1/Process 2.1, 2.2/Process 3.1, 3.2/  Process 4.1 Type of Data Flow:  X File   Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Claim detail  Volume/Time: 1000+ daily Comments: Claim detail is essentially the data from the claim form input into assigned data fields in the Claim Mgt Sys database (D1) and is accessed and updated by all remaining processes. It is the central file for handling the claim from system input to output.   Data Flow Description ID: 1e Name: Claim file Description: Claim file is the result of process 1.1. Claim form data entered manually. It is read by all of Process 1 directly and loaded into CMS as part of Claim Detail (1d). Source: Process 1.1  Destination: D3/Process 1.2, 1.3 Type of Data Flow:  X File   Screen    Report    Form   Internal Data Structure Traveling with the Flow: Claim file  Volume/Time: 1000+ Comments: Used to input claim data into CMS and claim detail file. Serves as archive of original claim data submitted to claim department.   Data Flow Description ID: 2a Name: Notice of Claim Description: Contains update to claim detail and trigger notification of new claim to the claim department. Source: Process 1.3  Destination: D1/Process 2.1 Type of Data Flow:  X File   Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Claim notice.  Volume/Time:  1000+ daily Comments: The notice of claim is sent electronically to the eligibility process via a batch file daily. It is updated once claim entry is completed.    13  
  16. 16. Data Flow Description ID: 2b Name: Group Number Description: Group number is a unique identification number for each insured group.  Source: D5  Destination: Process 2.1 Type of Data Flow:  File  X Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Group number  Volume/Time: 1000+ Comments: Used by Eligibility to verify claimant’s group coverage.   Data Flow Description ID: 2c Name: Insured ID Description: Primary insured’s unique identification number, social security number is used. Source: D5  Destination: Process 2.1 Type of Data Flow:  File  X Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Insured ID  Volume/Time: 1000+ daily Comments: Used to identify and confirm coverage and plan assignment for claim and claimant.   Data Flow Description ID: 2d Name: Claim assignment Description: Assignment of claim to an adjuster for adjudication. Claim detail is updated to assign claim to adjuster. Source: Process 2.2  Destination: Process 2.3 Type of Data Flow:  X File   Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Adjuster ID  Volume/Time: 1000+ daily Comments: Claim assignment assigns adjuster to handle claim adjudication.         14  
  17. 17. Data Flow Description ID: 2e Name: Claimant ID Description: D5 is checked to insure that claimant ID is identified as an insured claimant. Source: D5  Destination: Process 2.1 Type of Data Flow: x File  X Screen    Report   Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Claimant ID  Volume/Time: 1000+ daily Comments: Claimant ID can be the same or different from Insured ID (spouse, child, same person, etc.)   Data Flow Description ID: 2f Name: No coverage letter Description: Letter sent to insured/claimant that person identified on claim is not enrolled in groups’ insurance policy. Claimant is informed to contact Account Mgt to update records if applicable. Source: Process 2.1  Destination: Insured/Claimant Type of Data Flow: x File   Screen    Report   X Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: No coverage letter  Volume/Time: 10+ daily Comments: Letter used to alert claimant, insured of no such person enrolled in plan.   Data Flow Description ID: 2g Name: Verification of coverage Description: Once claimant is identified as covered claim is released to Process 2.2 via Claim Detail update in D1. Source: Process 2.1  Destination: D1/Process 2.2 Type of Data Flow:  X File   Screen    Report   Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Verification of coverage.  Volume/Time: 1000+ daily Comments: None.       15  
  18. 18. Data Flow Description ID: 2h Name: Claim number Description: Claim is assigned a unique internal number for processing and CMS identification of claim in system. It becomes part of Claim Detail. Source: Process 2.2  Destination: D1/Process 2.3 Type of Data Flow:  X File   Screen    Report   Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Claim number.  Volume/Time: 1000+ daily Comments: None.   Data Flow Description ID: 3a Name: Verified claim notice Description: Claim marked as verified for coverage in claim detail and sent on to processing. Source: Process 2.3  Destination: D1, Process 3.1 Type of Data Flow:   X File   Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Verified claim notice  Volume/Time: 1000+ daily Comments: None.   Data Flow Description ID: 3b Name: Discount rate Description: Contracted rate between provider and network is read from D3 and forwarded to process 3.3 Source: D2/Process 3.2/Process 3.3  Destination:  Process 3.2/Process 3.3/D1 Type of Data Flow:  X File  X Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Discount rate  Volume/Time: 1000+ daily Comments: None.       16  
  19. 19. Data Flow Description ID: 3c Name: Charge code Description: Professional  or institutional services charge assessed by physician or facility, coding is read from claim detail and D2 is queried for applicable discount. It is a line item charge on the claim form coded for claim processing. Source: D1  Destination: Process 3.2/D2 Type of Data Flow:  File  X Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Charge code  Volume/Time: 1000+ daily Comments: Numeric code.   Data Flow Description ID: 3d Name: Provider Tax ID Description: Used to identify network provider belongs to, if any, and D2 is queried for applicable network ID. Source: Process 3.1  Destination: D2 Type of Data Flow:  X File   Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Provider tax ID  Volume/Time: 1000+ daily Comments: D2 queried for network information and discount rate.   Data Flow Description ID: 3e Name: Network ID Description: Used to identify network and network discounts, if any. Source: D2/Process 3.1  Destination: Process 3.1/Process 3.2 Type of Data Flow:   File   X Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Network ID  Volume/Time: 1000+ daily Comments: D2 queried for network information.       17  
  20. 20. Data Flow Description ID: 4a Name: Discounted claim notice Description: D1 and claim detail are updated with notification that discount has been applied and claim is ready for adjudication. Notice is sent to Process 4.1. Source: Process 3.3  Destination: D1/Process 4.1 Type of Data Flow:   X File   Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Discounted claim notice.  Volume/Time: 1000+ daily Comments: Claim is marked as discounted and notice sent to adjudication.   Data Flow Description ID:4b Name: Verified discounted claim notice Description: After confirmation of claim data entry accuracy, resulting confirmed or verified claim is approved for adjudication as a result of previous processes. All necessary information to adjudicate claim is in the system and it is ready for the adjuster to process the claim. Claim detail is updated and adjuster is notified via CMS. Source: Process 4.1  Destination: D1/Process 4.2 Type of Data Flow:  X File    Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Verified discounted claim  Volume/Time: 1000+ daily notice. Comments: None.   Data Flow Description ID: 4c Name: Procedure approval Description: Procedure code is read from claim detail and validated against D5 and policy information (benefit code) to validate coverage of procedure by benefit plan. Source: Process 4.2  Destination: D1/Process 4c Type of Data Flow:  X File   Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Procedure approval  Volume/Time: 1000+ daily Comments: Confirmation of procedure billed being eligible for coverage under plan.     18  
  21. 21. Data Flow Description ID: 4d Name: Procedure code Description: Medical codes entered during claim entry which signify type of procedure(s) performed. They are used to verify charges are covered by plan. Source: D1  Destination: Process 4.2 Type of Data Flow:  File  X Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: ICD9 codes  Volume/Time: 1000+ daily Comments: None.   Data Flow Description ID: 4e Name: Claim history Description: Record of previous claims submitted and processed for each claimant. This information of used to identify duplicate billing and duplicate payment. Source: D1  Destination: Process 4.3 Type of Data Flow:  File   Screen   X  Report    Form   X Internal Data Structure Traveling with the Flow: Claim details (past)  Volume/Time: 1000+ daily Comments: Individual record of past claims submitted by this claimant to this plan.   Data Flow Description ID: 4f Name: Benefits code Description: Coding identifying benefits claimant is eligible for under current plan. It is used to confirm that benefits applied are correct and due claimant per policy. Source: D6  Destination: Process 4.2, 4.6 Type of Data Flow:  File  X Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Benefits code  Volume/Time: 1000+ daily Comments: Benefits code is used to determine coverage of services under insured’s plan.       19  
  22. 22. Data Flow Description ID: 4g Name: Benefits applied Description: Results of adjudication (approval/denial/payment amount) are entered into D1 CMS, and applied to current claim and claimant history. Source: Process 4.4  Destination: D1 Type of Data Flow:  X File   Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Benefits applied  Volume/Time: 1000+ daily Comments: Data entry updating claim detail is submitted to CMS.   Data Flow Description ID: 4h Name: Claim w/o PreCert notice Description: Claim that has not been precertified that is required by the policy to have precertification prior to admittance or treatment. As a result of Process 4.2 claim detail is updated and sent to process 4.3 for application of penalty. Source: Process 4.4  Destination: Process 4.5 Type of Data Flow:  X File   Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: PreCertification Confirmation  Volume/Time: 300+ Comments: Claims that are not approved prior to treatment are assessed a penalty or denial of discount.   Data Flow Description ID: 4i Name: Claim w/penalty notice Description: Claim detail updated to include penalty applied due to results of process 4.3. Source: Process 4.5  Destination: Process 4.6 Type of Data Flow:  X File  Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Penalty applied notice  Volume/Time: 200+ daily Comments: Claims that have not been precertified and now have penalty applied.       20  
  23. 23. Data Flow Description ID: 4j Name: Claim w/ PreCert notice Description: Claim detail updated to include precertification has been approved and applicable discounts applied. Source: Process 4.4  Destination: Process 4.6 Type of Data Flow:  X File   Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Precertification confirmation  Volume/Time: 300+ daily Comments: Claims that have been precertified prior to beginning of treatment/service.   Data Flow Description ID: 4k Name: Claim Payment Detail Description: Claim detail is updated with adjudication results and payment detail and is used to print explanation of benefits and payment check. It is sent to payment processing to generate check and EOB. Source: Process 4.6  Destination: D6 Type of Data Flow:  X File   Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Claim payment detail, EOB.  Volume/Time: 1000+ daily Comments: Payment detail for one claim.    Data Flow Description ID: 4l Name: Denial detail Description: Claim detail is updated and denial detail contains claim denial reason codes and their explanation (EOB). It is sent to payment processing to generate EOB/Denial letter. Source: Process 4.6  Destination: D6 Type of Data Flow:  X File   Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: EOB, denial letter.  Volume/Time: 1000+ daily Comments: Includes free text explanation of denial.       21  
  24. 24. Data Flow Description ID: 4m Name: Penalty Description: Claim detail is updated with non‐precertification penalties applied. Source: Process 4.5  Destination: D1 Type of Data Flow:  X File   Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Penalty  Volume/Time: 1000+ daily Comments: Either penalty or no discount.   Data Flow Description ID: 4n Name: Claim history approval Description: Claim detail is updated with notice that claim history has been checked.  Source: Process 4.3  Destination: Process 4.4 Type of Data Flow:  X File   Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Claim history approval  Volume/Time: 1000+ daily Comments: None.   Data Flow Description ID: 5a Name: EOB/Payment detail Description: EOB/Payment detail is the explanation of benefits and payment details for one claim. It is used to prepare and print the EOB form and check. Source: D6  Destination: Process 5.1 Type of Data Flow:  X File   Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Payment detail, explanation of  Volume/Time: 1000+ benefits. Comments: None.         22  
  25. 25. Data Flow Description ID: 5b Name: EOB/Denial Detail Description: Contains claim EOB and denial information. It is sued to prepare and print EOB form and denial letter. Source: D6  Destination: Process 5.2 Type of Data Flow:  X File   Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: EOB, denial detail.  Volume/Time: 200+ Comments: None.   Data Flow Description ID: 5c Name: EOB/Payment Description: EOB/Payment includes the explanation of benefits and payment details for one claim, and the check issued in the amount of payable benefits for one claim. Source: Process 5.1  Destination: Claimant/Provider Type of Data Flow:  File   Screen    Report   X Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: Payment detail, explanation of  Volume/Time: 1000+ benefits, check. Comments: None.    Data Flow Description ID: 5d Name: EOB/Denial letter Description: Contains claim EOB and denial information in letter form.  Source: Process 5.2  Destination: Claimant/Provider Type of Data Flow:   File   Screen    Report   X Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: EOB, denial detail.  Volume/Time: 200+ Comments: None.       23  
  26. 26. Data Flow Description ID: 6a Name: PreCertification Description: Approval of services obtained prior to treatment per policy requirements. Obtained by external entity/vendor. Source: Utilization review (external entity)  Destination: D4 Type of Data Flow:  X File   Screen    Report    Form    Internal Data Structure Traveling with the Flow: PreCertification, precert  Volume/Time: 100+ daily number Comments: None.   Data Flow Description ID: 6b Name: Precertification status Description: D4 is checked and claim detail updated to reflect that precertification has been obtained or not. Source: D4  Destination: Process 4.4 Type of Data Flow:   File X Screen    Report    Form    X Internal Data Structure Traveling with the Flow: Precertification confirmation  Volume/Time: 300+ daily Comments: None.       24  
  27. 27. Data Structures   Account details=  Group number+    Insured ID+    Claimant ID+    Copay & deductible limits+    Benefits code  Batch number=  Year+     Julian date+     Sequential number  Benefits applied=  CoPay+     Deductable+     Other credits+     Other insurance+     Total paid+     Patient responsibility  Benefits code=  Plan name abbreviation+     Sequential number  Cause of condition=  [employment|auto accident|other]  Charge code=  [1|2]  Check=  Account number +     Check number+     Date+     Insurer address+     Insurer Name+     Provider address+     Provider name+     Routing number+     Total payment  Claim Detail=  Adjuster ID+     Batch Number+     Benefits applied+     Charge code+     Claim File+  Claim history approval+     Claim number+     Claim w/ penalty notice+     Claim w/ Precert notice+  25  
  28. 28.    Claimant ID+  Discount rate+     Discounted claim notice+     Discounted unit amount+     Notice of claim+     Penalty +  Plan name+  Policy number+     PreCertification Status+  Procedure approval+  Type of service+     Verification of coverage+     Verified claim notice  Claim File=  Account number+  Amount paid+     Balance due+     Cause of condition+     Claimant Address+     Claimant date of birth+     Claimant Gender+     Claimant Name+     (Claimant Telephone)+  Co‐Pay+     Diagnosis code+     Employer name+     (Employment status)+     From date of service+     Insured address+     Insured date of birth+     Insured gender+     Insured ID+     Insured name+     (Insured telephone)+     (Marital status)+     Modifier+     (Other health plan)+  (Plan name)+  Policy number+     Procedure code+  26  
  29. 29.    Provider address+     Provider name+     Provider tax ID+     Relationship to insured+     Release on file+     Service charges+     To date of service+     Total charges+     Units  Claim history=  Claimant name+     Claimant ID+     1{Claim detail }  Claim image=  [HCFA|UB]  Claim number=  Year+     Julian date+     Sequential number  Claim Payment detail=  Account number+     Benefit code+     Check number+     Co‐pay+     Date+     Deductible+     Eligible amount+     Insurer address+     Insurer Name+     Other credits or adjustments+     Patient responsibility+  Penalty+     Provider address+     Provider name+     Routing number+     Total payment  Claim w/ penalty notice=  [yes|no]  Claim w/ Precert notice=  [yes|no]  Claimant address =  Street+     (apartment)+     City+     State+     Zip+  27  
  30. 30.    (Zip expansion)  Claimant Date of Birth=  Day+     Month+     Year  Claimant Gender=  [Male|Female]  Claimant ID=  social security number  Claimant Name =  First name+     ([middle name|middle initial])+     Last name  Claimant Telephone=  Area code+     Local number  CoPay & Deductible Limits=  CoPay+  Deductible  Denial detail=  Explanation of benefits+     Denial letter  Diagnosis code=  1{ICD9 Code}  Discounted claim notice=  [yes|no]  Discounted unit amount=  1{Unit discount amount}  Employment status=  [employed|full time student|part time student]  Explanation of benefits=  Claim payment detail+     Reason code+     Reason code description  From Date of Service=  Day+     Month+     Year  Group Number=  Three letter prefix+     Year coverage began+     Sequential number  Institutional charge=  1{(CPT code)}  Insured date of birth=  Day+     Month+     Year  Insured gender=  [male|female]  Insured ID =  social security number  Insured name=  First name+     ([middle name|middle initial])+     Last name  Insured telephone=  Area code+     Local number  28  
  31. 31. Insurer address=  Street+     (apartment)+     City+     State+     Zip+     (Zip expansion)  Marital status=  [single|married|other]  Network ID=  Network abbreviation+     Sequential number  Notice of claim =  [Yes|No]  Number of units=  1{Units}  Other health plan=  [yes|no]  Policy number=  Group ID+  Year+  Sequential number  PreCertification=  Cause of condition+     Claimant Address+     Claimant date of birth+     Claimant Gender+     Claimant ID+     Claimant Name+     (Claimant Telephone)+     Date of notification+     Diagnosis code+     Employer name+     From date of service+     Insured address+     Insured date of birth+     Insured gender+     Insured ID+     Insured name+     (Insured telephone)+     (Marital status)+     Modifier+     (Other health plan)+     Patient account number+  (Plan name)+  Policy number+     Precertification number+  29  
  32. 32. Precertification Status+  Procedure approval+     Procedure code+     Provider address+     Provider tax ID+     Relationship to insured+     To date of service+     (Type of service)+     Units  PreCertification Status=  [A|D]  Procedure approval=  [yes|no]  Procedure code=  CPT code  Provider address=  Street+     City+     State+     Zip+     (Zip extension)  Provider Tax ID=  [federal tax ID|social security number]  Relationship to Insured=  [self|spouse|child|other]  Release on file=  [yes|no]  Service charges=  1{charge amount}  To Date of Service=  Day+     Month+     Year  Verification of coverage=  [yes|no]  Verified claim notice=  [yes|no]     30  
  33. 33. Element Descriptions  Element Description Form ID:            Name: Batch number Alias:            Alias:            Description: Batch numbers are assigned during process 1 to organize incoming clains into batches for easier processing. Keyed in by processs 1.2 Element Characteristics Required:             Optional:    Alphabetic:    Length: 11          Dec. Pt.:             Alphanumeric:    Input Format: 9 (11)   Date:    Output Format: 9 (11)   Numeric:    Default Value:              Base:           Derived:    Continuous:       Discrete:    Validation Criteria Continuous  Discrete Upper Limit:              Value:                              Meaning: Lower Limit:             Year                                  Four digit year, current  Julian Date                      Three digit day of year  Sequential Number       Four digit number assigned in sequence Comments: None.  Element Description Form ID:            Name: CoPay Alias:            Alias:            Description: Amount to be paid by claimant at time of service per policy/plan, keyed in by process 1.1 Element Characteristics Required:             Optional:    Alphabetic:    Length: 7          Dec. Pt.: 9999.99  Alphanumeric:    Input Format: 9 (6)   Date:    Output Format: 9 (6)   Numeric:    Default Value:              Base:           Derived:    Continuous:       Discrete:    Validation Criteria Continuous  Discrete Upper Limit: ≤ 9999.99   Value:                    Meaning: Lower Limit: ≥ 0000.01                                                                                       Comments: Generally in increments of $20.00 USD.   31  
  34. 34. Element Description Form ID:            Name: Deductable Alias:            Alias:            Description: Amount claimant must pay out of pocket before benefits are applied per policy/plan. Keyed in from policy info in D5 by process 1.3 and read by process 4.6 Element Characteristics Required:             Optional:    Alphabetic:    Length: 7          Dec. Pt.: 9999.99  Alphanumeric:    Input Format: 9 (6)   Date:    Output Format: 9 (6)   Numeric:    Default Value:              Base:           Derived:    Continuous:       Discrete:    Validation Criteria Continuous  Discrete Upper Limit: ≤ 9999.99   Value:                    Meaning: Lower Limit: ≥ 0000.01                                                                                       Comments: Generally $500.00 or $1000.00 USD.  Element Description Form ID:            Name: Other credits Alias:            Alias:            Description: Any other credits applied to claimant account, i.e. overpayment of copay. Keyed in by process 1. Element Characteristics Required:             Optional:    Alphabetic:    Length: 7          Dec. Pt.: 9999.99  Alphanumeric:    Input Format: 9 (6)   Date:    Output Format: 9 (6)   Numeric:    Default Value:              Base:           Derived:    Continuous:       Discrete:    Validation Criteria Continuous  Discrete Upper Limit: ≤ 9999.99   Value:                    Meaning: Lower Limit: ≥ 0000.01                                                                                       Comments: None.     32  
  35. 35. Element Description Form ID:            Name: Other insurance Alias:            Alias:            Description: Payments made by other insurance covering claimant at time of service. Keyed in by process 1. Element Characteristics Required:             Optional:    Alphabetic:    Length: 9          Dec. Pt.: 999999.99  Alphanumeric:    Input Format: 9 (8)   Date:    Output Format: 9 (8)   Numeric:    Default Value:              Base:           Derived:    Continuous:       Discrete:    Validation Criteria Continuous  Discrete Upper Limit: ≤ 999999.99   Value:                    Meaning: Lower Limit: ≥ 000000.01                                                                                       Comments: None.  Element Description Form ID:            Name: Total paid Alias:            Alias:            Description: Total amount paid by claimant at time of service. Keyed in by process 1.1 Element Characteristics Required:             Optional:    Alphabetic:    Length: 9          Dec. Pt.: 999999.99  Alphanumeric:    Input Format: 9 (8)   Date:    Output Format: 9 (8)   Numeric:    Default Value:              Base:           Derived:    Continuous:       Discrete:    Validation Criteria Continuous  Discrete Upper Limit: ≤ 999999.99   Value:                    Meaning: Lower Limit: ≥ 000000.00                                                                                       Comments: None.      33  
  36. 36. Element Description Form ID:            Name: Patient responsibility Alias:            Alias:            Description: Amount after all other benefits and payments applied is payable/responsibility of claimant. Keyed in by process 4.4 Element Characteristics Required:             Optional:    Alphabetic:    Length: 9          Dec. Pt.: 999999.99  Alphanumeric:    Input Format: 9 (8)   Date:    Output Format: 9 (8)   Numeric:    Default Value:              Base:           Derived:    Continuous:       Discrete:    Validation Criteria Continuous  Discrete Upper Limit: ≤ 999999.99   Value:                    Meaning: Lower Limit: ≥ 000000.00                                                                                       Comments: None.  Element Description Form ID:            Name: Benefits code Alias: Plan code Alias:            Description: Read by process 4.6 to confirm benefits applied by prior processes. Keyed in by account management (external entity). Element Characteristics Required:             Optional:    Alphabetic:    Length: 8          Dec. Pt.:             Alphanumeric:    Input Format: X (8)   Date:    Output Format: X (8)   Numeric:    Default Value:              Base:           Derived:    Continuous:       Discrete:    Validation Criteria Continuous  Discrete Upper Limit:              Value:                    Meaning: Lower Limit:             Prefix                     Three letter prefix of plan name  Seq #                      5 digit number assigned by account management Comments: None.     34  
  37. 37. Element Description Form ID:            Name: Cause of condition Alias: Cause Alias:            Description: Causality of current diagnosis/condition/treatment. Keyed in by Process 1.1 Element Characteristics Required:             Optional:    Alphabetic:    Length: 1          Dec. Pt.:             Alphanumeric:    Input Format: Char   Date:    Output Format: Char   Numeric:    Default Value: O   Base:           Derived:    Continuous:       Discrete:    Validation Criteria Continuous  Discrete Upper Limit:              Value:                    Meaning: Lower Limit:             O                     Other  E                     Employment  A                     Auto accident Comments: None.  Element Description Form ID:            Name: Account number Alias: Patient account number Alias:            Description: Patients account number with the provider. Keyed in by process 1.1 Element Characteristics Required:             Optional:    Alphabetic:    Length: 18          Dec. Pt.:             Alphanumeric:    Input Format: X (18)   Date:    Output Format: X (18)   Numeric:    Default Value:              Base:           Derived:    Continuous:       Discrete:    Validation Criteria Continuous  Discrete Upper Limit:              Value:                    Meaning: Lower Limit:             VarChar                     Can be any combination of aplhanumeric char.                                            Comments: None.    Element Description Form  35  
  38. 38. ID:            Name: Check number Alias:            Alias:            Description: Number assigned to a claim payment check. Sequentially assigned by process 5.1  Element Characteristics Required:             Optional:    Alphabetic:    Length: 6          Dec. Pt.:             Alphanumeric:    Input Format: 9 (6)   Date:    Output Format: 9 (6)   Numeric:    Default Value:              Base:           Derived:    Continuous:       Discrete:    Validation Criteria Continuous  Discrete Upper Limit: ≤ 999999   Value:                    Meaning: Lower Limit: ≥ 000001                                                                                       Comments: None.  Element Description Form ID:            Name: Date Alias:            Alias:            Description: Date check printed Element Characteristics Required:             Optional:    Alphabetic:    Length: 8          Dec. Pt.:             Alphanumeric:    Input Format: 9 (8)   Date:    Output Format: 9 (8)   Numeric:    Default Value:              Base:           Derived:    Continuous:       Discrete:    Validation Criteria Continuous  Discrete Upper Limit: ≤ 01012100   Value:                    Meaning: Lower Limit: ≤ 01012010                                                                                       Comments: None.       36  
  39. 39. Element Description Form ID:            Name: Insurer name Alias: Insurer Alias:            Description: Name of insurance company issuing payment. Keyed in by account management. Printed by process 5.1 & 5.2 Element Characteristics Required:             Optional:    Alphabetic:    Length: 18          Dec. Pt.:             Alphanumeric:    Input Format: Char   Date:    Output Format: Char   Numeric:    Default Value:              Base:           Derived:    Continuous:       Discrete:    Validation Criteria Continuous  Discrete Upper Limit:              Value:                    Meaning: Lower Limit:             Predefined                     Name of insurer                                            Comments: None.  Element Description Form ID:            Name: Provider name Alias:            Alias:            Description: Name of either institution of professional rendering services. Keyed in by Process 1.1 Element Characteristics Required:             Optional:    Alphabetic:    Length: 18          Dec. Pt.:             Alphanumeric:    Input Format: Char   Date:    Output Format: Char   Numeric:    Default Value:              Base:           Derived:    Continuous:       Discrete:    Validation Criteria Continuous  Discrete Upper Limit: ≤ Z   Value:                    Meaning: Lower Limit: ≥ A                                                                                       Comments: None.      37  
  40. 40. Element Description Form ID:            Name: Routing number Alias:            Alias:            Description: Routing number for bank. Keyed in by account management and assigned by banking institution (external entities). Printed by process 5.1 Element Characteristics Required:             Optional:    Alphabetic:    Length: 13          Dec. Pt.:             Alphanumeric:    Input Format: 9 (13)   Date:    Output Format: 9 (13)   Numeric:    Default Value:              Base:           Derived:    Continuous:       Discrete:    Validation Criteria Continuous  Discrete Upper Limit: ≤ 9999999999999   Value:                    Meaning: Lower Limit: ≥ 0000000000001                                                                                       Comments: None.  Element Description Form ID:            Name: Total payment Alias: Check amount Alias:            Description: Total payment being made for this claim. Keyed in by process 4.6 Element Characteristics Required:             Optional:    Alphabetic:    Length: 9          Dec. Pt.: 999999.99  Alphanumeric:    Input Format: 9 (8)   Date:    Output Format: 9 (8)   Numeric:    Default Value:              Base:           Derived:    Continuous:       Discrete:    Validation Criteria Continuous  Discrete Upper Limit: ≤ 999999.99   Value:                    Meaning: Lower Limit: ≥ 000000.00                                                                                       Comments: None.       38