Enfermedades parasitarias de importancia que se transmiten por el consumo de Alimentos

1. Enfermedades Parasitarias Transmitidas por Alimentos
Introducción.
Las Enfermedades Parasitarias Transmitidas por Alimentos (EPTA) son
las que se originan debido a la ingestión de alimentos y/o agua que contengan
agentes parasitarios en cantidades tales como para afectar la salud del
consumidor, tanto a nivel individual como grupal.
Surgen como consecuencia de diversos fenómenos entre los cuales se
incluyen: la urbanización de las poblaciones con saneamiento ambiental
insuficiente, la difusión de culturas particulares en relación con los alimentos, las
migraciones humanas con desplazamiento de comunidades, lo que trae aparejado
nuevas modalidades alimentarias antes consideradas exóticas, la variada oferta
de servicios públicos de venta de alimentos, y esto vinculado con la higiene y el
control de quienes preparan los mismos. Todo esto enmarcado en un determinado
ambiente ecológico, económico, cultural y epidemiológico.
Teniendo en cuenta la totalidad de estos factores es que se podrán
desarrollar medidas de prevención tanto en lo personal (hábitos de higiene y de
alimentación), como en lo colectivo. En este sentido interesan fundamentalmente
la provisión de agua potable para comida, bebida y riego, el control de vectores y
basurales, la disposición adecuada de las excretas y la educación sanitaria, así
como también la normativa para la elaboración, distribución y comercialización de
los alimentos.
La contaminación de los alimentos con parásitos puede ocurrir a diferentes
niveles: tanto a nivel inicial como en todos los eslabones de la cadena de
industrialización y comercialización, o a nivel del consumidor final. La
contaminación inicial significa materias primas contaminadas por ejemplo riego de
verduras con aguas servidas. Durante la cadena de industrialización la fuente de
contaminación es variable pudiendo tratarse del mismo manipulador de alimentos.
La identificación de los organismos involucrados a través de los sistemas de
vigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por alimentos y la
investigación de brotes de toxi-infecciones alimentarias tiene muchas ventajas,
que están relacionadas no solo con el tratamiento correcto de los enfermos, sino
también con la individualización de los alimentos contaminados para su decomiso.
Los brotes de ETA pueden clasificarse de distintas maneras (1) según la
enfermedad que ocasionan, según el agente etiológico responsable, según los
alimentos relacionados y según el lugar de consumo del alimento.
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2. La importancia de las EPTA va aumentando día a día en los países de
América Latina, contribuyendo a entorpecer el desarrollo económico de la región.
Nunca se han estudiado los brotes de EPTA en Uruguay. A nivel de la
región pocas veces surgen como problema si bien están descritos en los últimos
años fundamentalmente los casos de amibiasis por E.histolytica denunciados por
Cuba, donde las escuelas rurales han sido los focos y el agua ha sido el elemento
vehiculizador del protozoario. También se destacan casos de triquinosis por
T.spiralis surgidos en Argentina a través de distintos alimentos cárnicos
(chacinados, salamines, carne de cerdo). Otros agentes descritos en países de la
región son G.lamblia y Cryptosporidium sp, así como F.hepatica y A.lumbricoides.
Diversos mecanismos pueden ser generadores de EPTA. El agente
etiológico puede hallarse como contaminante de los alimentos como en los casos
de FECALISMO: directo (con materias fecales o de persona a persona) o indirecto
(por agua o alimentos contaminados y eventualmente vectorizado por insectos:
moscas o cucarachas) y de GEOFAGIA: frutas o verduras mal lavadas que
contengan tierra contaminada. O bien el parásito puede hallarse presente en el
alimento como parte de su ciclo biológico: se trata de infecciones que se
adquieren por CARNIVORISMO: de vacuno (T.saginata, pero también
Toxoplasma) o de cerdo (T.solium, pero también Toxoplasma y Triquina)
Trataremos en el siguiente orden: Toxoplasmosis, Protozoosis entéricas y
Helmintiasis.
Toxoplasmosis.
La infección provocada por Toxoplasma gondii en humanos está muy
difundida, no así la enfermedad que puede alcanzar una gran importancia
fundamentalmente en ciertos grupos. En primer término en las mujeres
embarazadas que adquieran la primoinfección durante el curso de la gravidez
puede provocar gravísimas lesiones orgánicas al feto, o pasar inadvertida y
conducir a secuelas tardías en ocasiones invalidantes con un alto costo
económico y social. En segundo término a los pacientes inmunodeprimidos en
particular con SIDA en quienes provoca lesiones focales del sistema nervioso
central con cuadros de encefalitis grave que puede comprometer la vida del
paciente y en tercer término la localización ocular: corioretinitis agudas de gran
impacto por las secuelas visuales que ocasionan.
Este parásito puede infectar al ser humano por vía digestiva, ingresando
bajo forma de ooquistes (desde el medio ambiente contaminado con heces de
felinos) o de bradizoítos contenidos dentro de quistes parasitarios (alojados
principalmente en músculo estriado y cerebro de ovinos, porcinos y bovinos).
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3. En Uruguay, la infección toxoplásmica comienza a edades tempranas,
posiblemente debido a ingestión inadvertida de ooquistes toxoplásmicos emitidos
por gatos, así como por ingestión de carne porcina y ovina insuficientemente
cocida. En nuestro país la infección toxoplásmica presenta una prevalencia que
varía entre 30 y 50% en población aparentemente sana (2), dependiendo de los
diferentes estudios realizados. Las estimaciones realizadas para nuestro país
señalan que el riesgo de infección fetal variaría entre 2 y 4 por mil, según el grupo
de edades considerado (3).
Se trata de una zoonosis con amplia difusión entre los animales pudiendo
parasitar a todas las especies de sangre caliente, con capacidad para invadir
cualquier célula del organismo. La prevalencia y títulos de anticuerpos
antitoxoplasma depende de la especie: en suinos es de las más elevadas (70%),
mientras que en vacunos, una especie en cierto grado refractaria a la infección
sería del 20%. La seroprevalencia en ovinos es del 25% promedial, mientras que
en aves el hallazgo es excepcional, y está relacionado con las condiciones de
higiene en que se realizan las exportaciones industriales. Menos del 1% de los
gatos de Montevideo excretan toxoplasmas, sin embargo la infecciosidad de los
ooquistes en la tierra perduran por muchos meses o años dependiendo del terreno
y de la temperatura (4).
En cuanto a las medidas de control se han hecho experiencias en relación
con el diseño de una vacuna antitoxoplásmica para inmunizar animales, con
resultados muy variables (5). La irradiación de las carnes tiene un costo muy
elevado y podría aparejar el rechazo en los consumidores. Por lo tanto la conducta
higiénico culinaria permanece siendo la más importante. La carne debe
consumirse cocida: debería proscribirse durante el embarazo el consumo de
carnes de cerdo y ovinos, así como también trabajar con tierra sin guantes. El
congelamiento de la carne puede disminuir la dosis infectante, pero no asegura la
eliminación total de los toxoplasmas. En embutidos sometidos a desecación,
cocción o salazón, los toxoplasmas mueren. El lavado con agua corriente es lo
más importante para la eliminación de los ooquistes. No existe desinfectante
adecuado para eliminarlos de los alimentos por lo tanto continúa siendo
fundamental el lavado por arrastre.
Protozoosis entéricas.
Las parasitosis intestinales por protozoarios son la giardiasis, las coccidiosis
entéricas y la amibiasis.
Para todas estas infecciones el mecanismo de transmisión es el fecalismo,
directo o indirecto.
Existen aún otros protozoarios tales como Endolimax nana (6) o
Blastocystis hominis de discutida patogenicidad que también actúan como
marcadores de contaminación fecal oral.
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4. Las enteroprotozoosis tienen interés como causa de diarrea: en niños
preescolares predomina la giardiasis, en individuos inmunodeprimidos las
coccidiosis y en viajeros de zonas tropicales la amibiasis.
Giardia lamblia es el protozoo intestinal más frecuentemente informado a
nivel mundial, presentándose en nuestro país con una prevalencia de
aproximadamente 20% (7), pero su relativamente largo periodo de incubación y
su inicio a menudo insidioso hacen difícil detectar la fuente común de epidemias.
Sin embargo se describen epidemias a través del agua: en excursionistas en
contacto con castores, a través del hielo en restaurantes (8), y también a través de
ciertos alimentos por ej. vegetales crudos consumidos tanto en oficinas (9) como
durante actividades al aire libre.
Los manipuladores de alimentos con pobres prácticas de higiene personal y
portadores de Giardia lamblia pueden transmitirla y provocar epidemias tanto en
guarderías infantiles como en hogares de ancianos (10). Resta aún aclarar la
importancia del agua potable como fuente de infección, así como el potencial
zoonótico de esta parasitosis (11).
Cryptosporidium sp., Isospora belli y Cyclospora cayetanensis son coccidios
intestinales capaces de originar cuadros de diarrea aguda autolimitada en
individuos inmunocompetentes o diarrea prolongada o crónica severa en
inmunocomprometidos.
Se trata de enteroparasitosis emergentes (12). En Uruguay I.belli se
presenta en 5-6% de pacientes con SIDA y diarrea (13), mientras que
Cryptosporidium ha sido hallado en 11% de niños con Diarrea Aguda Infantil
(constituyendo la primera causa de diarrea de etiología parasitaria en niños
hospitalizados) y en 14% de pacientes con SIDA y diarrea (14). No existe
ciclosporiasis autóctona en nuestro país, ya que solo se ha descrito este parásito
en viajeros procedentes de países tropicales (15).
La criptosporidiosis es una zoonosis en la cual los bovinos y otros animales
domésticos y silvestres actúan como reservorio, ya que se trata de una agente
ampliamente distribuido en la naturaleza, con ooquistes muy resistentes a las
condiciones climáticas, pudiendo permanecer viables por meses en el medio
ambiente, siendo resistentes a la mayoría de los desinfectantes utilizados.
Para criptosporidiosis se describen epidemias en consumidores de sidra
(16) y en USA, habiéndose demostrado gran prevalencia en aguas de ríos en
Venezuela y en suelos en Brasil.
Entamoeba histolytica-dispar se presenta en nuestro medio con una
prevalencia del 2% (17) en población adulta, tratándose habitualmente de casos
paucisintomáticos o asintomáticos. Esta situación es muy diferente de la
observada en zonas de clima tropical donde los cuadros clínicos son más
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5. relevantes y la frecuencia de portadores de este parásito puede alcanzar el 50%
de la población.
Las medidas de control para prevenir las protozoosis intestinales son:
lavado de manos previo a la ingesta, control de los manipuladores de alimentos
(chequeo médico, coproparasitario y curso educativo) así como de los individuos
pertenecientes a instituciones cerradas o semicerradas, y por último lavado
adecuado y minucioso de frutas y verduras que se ingieren crudas.
Helmintiasis.
TENIASIS
La teniasis por Taenia saginata es una zoonosis parasitaria cosmopolita,
cuyas tasas de prevalencia varían en función de diversos factores, y en la cual el
comportamiento humano resulta fundamental para su persistencia, ya que la
contaminación con heces humanas de los terrenos es lo que posibilita la infección
de los animales, y el hábito de ingerir carne cruda de vacunos cierra el ciclo
permitiendo la infección humana por tenias adultas. El carnivorismo puede ser
accidental o compulsivo. A esto se suma la masticación deficiente en caso de
pacientes ansiosos, desdentados o adenoideos que impide la destrucción
mecánica de los cisticercos. Esta parasitosis carece de sintomatología
patognomónica, aunque se destaca la presencia de dolor abdominal, nerviosismo
y cefaleas (18). Permanece subdiagnosticada en los animales, por lo que las
carnes de bovinos deben ingerirse bien cocidas.
DISTOMATOSIS
La fascioliasis o distomatosis por Fasciola hepatica es una zoonosis de alta
prevalencia en ganado ovino y bovino con una distribución fundamentalmente
focalizada en áreas reducidas de los establecimientos agropecuarios. Tiene
discreta relevancia en medicina humana, ya que los casos humanos son
esporádicos o accidentales a través de la ingestión de berros silvestres
presentándose con eosinofilia masiva acompañada o no de sintomatología
digestiva (19). Este parásito posee un ciclo biológico indirecto que requiere la
presencia de caracoles huéspedes intermediarios del género Lymnaea que viven y
se reproducen en zonas permanentemente húmedas como ríos, arroyos, lagos,
lagunas, embalses y canales, por lo tanto los periodos lluviosos y cálidos con
inundaciones son los más adecuados para generar gran contaminación con
metacercarias que se enquistan sobre vegetales, siendo los más riesgosos para la
infección humana y animal. En nuestro país Lymnaea viatrix es el molusco que
posee importancia epidemiológica.
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6. TRIQUINOSIS
Trichinella spiralis es un nematode tesidual que se adquiere por ingestión
de carne de cerdo insuficientemente cocida. Luego de un período de incubación
que oscila entre 4 y 28 días se presenta con un cuadro de gastroenteritis febril con
edema periorbitario, mialgias y postración.
Se trata de una zoonosis donde los roedores actúan como reservorios
importantes en su ciclo doméstico.
En Argentina ha aumentado llamativamente en los últimos años mientras
que en Uruguay ignoramos la situación. Generalmente ocurren posteriormente a la
ingesta de chacinados o facturas (embutidos, chorizo) luego de faena domiciliaria.
GEOHELMINTIASIS
Los geohelmintos Ascaris lumbricoides y Trichuris trichiura son infecciones
intestinales de elevada prevalencia en ciertas regiones subdesarrolladas del
mundo, que afectan no sólo el crecimiento sino también el desarrollo cognitivo en
los niños afectados (20). En nuestro medio tienen una baja prevalencia excepto en
grupos de escolares con necesidades básicas insatisfechas donde las cifras son
realmente alarmantes y denuncian la existencia de focos en relación con los
cordones de hacinamiento periurbanos con carencias de agua potable y
saneamiento deficiente (21). La contaminación ocurre directamente por geofagia o
a través de la ingestión de frutas o verduras que contienen restos de tierra
contaminada con materias fecales humanas en las que se eliminan huevos de
estos nemátodes, cuyo potencial infectante se desarrolla luego de permanecer en
el exterior un tiempo variable con las condiciones del suelo, humedad y
temperatura ambiental.
HIDATIDOSIS
La hidatidosis es una zoonosis parasitaria producida por la presencia de la
etapa larvaria de cestodes del género Echinococcus. Desde el punto de vista
humano puede ser una enfermedad invalidante y grave, requiriendo tratamiento
quirúrgico y hospitalizaciones prolongadas, con un alto costo socio económico y
un impacto relevante sobre la salud pública. La hidatidosis por Echinococcus
granulosus en Uruguay tiene una prevalencia variable entre 0.07 y 5.6% (22). La
enfermedad se adquiere por ingestión de huevos a través de las manos o de frutas
o verduras contaminadas con heces de perros infectados.
La protección de los alimentos en relación con las Enfermedades
Parasitarias podría encararse a distintos niveles: tanto en restaurantes o
comedores, como a través del control fitozoosanitario, del transporte e
industrialización, así como por medio de la educación sanitaria y el control regular
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7. de los manipuladores de alimentos. Consideramos de fundamental importancia la
implementación de sistemas de vigilancia que reúnan información indispensable
para conocer la conducta o historia natural de las enfermedades en la región y
poder detectar cambios con el fin de recomendar oportunamente las medidas
indicadas y eficientes para su prevención y control. Obviamente esto incluye la
recolección sistemática de datos y su interpretación en forma integrada, así como
la recomendación de medidas a tomar y distribución de la información y de las
recomendaciones a las distintas organizaciones (23).
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