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SYNDROMES DE LA TRAVERSEE CERVICO-THORACO-BRACHIALE (STCTB)

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SYNDROMES DE LA TRAVERSEE CERVICO-THORACO-BRACHIALE (STCTB)

  1. 1. SYNDROMES DE LA TRAVERSEE CERVICO-THORACO-BRACHIALE (STTB) Lucien MATYSIAK Service de Chirurgie Vasculaire – Hôpital L. Pasteur COLMAR - FRANCE
  2. 2. DEFINITION <ul><ul><li>Le syndrome de la traversée cervico-thoraco-brachiale : conséquence de la compression des éléments vasculo-nerveux destinés au membre supérieur dans le défilé thoraco-brachial </li></ul></ul>
  3. 3. RAPPEL ANATOMIQUE <ul><ul><li>Le défilé cervico-thoraco-brachial comporte cinq espaces successifs, traversés par les éléments vasculonerveux du membre supérieur : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Le défilé intercostoscalénique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Le défilé préscalénique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Le canal costo-claviculaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Le tunnel sous-pectoral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Le billot huméral </li></ul></ul></ul>
  4. 4. 1) Le défilé intercostoscalénique Traversée cervico-thoraco-brachiale : (A) défilé intercostoscalénique, (B) canal costoclaviculaire, © tunnel sous-pectoral, (D) billot huméral, (SA) muscle scalène antérieur, (ACC) artère carotide commune, (PB) plexus brachial, (AS) artère subclavière, (VS) veine subclavière, (SM) muscle scalène moyen, (C') clavicule, (MS) muscle subclavier, (AA) artère axillaire, (PP) muscle petit pectoral.
  5. 5. 2) Défilé préscalénique
  6. 6. 3) Canal costo-claviculaire Traversée cervico-thoraco-brachiale : (A) défilé intercostoscalénique, (B) canal costoclaviculaire, © tunnel sous-pectoral, (D) billot huméral, (SA) muscle scalène antérieur, (ACC) artère carotide commune, (PB) plexus brachial, (AS) artère subclavière, (VS) veine subclavière, (SM) muscle scalène moyen, (C') clavicule, (MS) muscle subclavier, (AA) artère axillaire, (PP) muscle petit pectoral.
  7. 7. 4) Tunnel sous-pectoral et billot huméral Traversée cervico-thoraco-brachiale : (A) défilé intercostoscalénique, (B) canal costoclaviculaire, © tunnel sous-pectoral, (D) billot huméral, (SA) muscle scalène antérieur, (ACC) artère carotide commune, (PB) plexus brachial, (AS) artère subclavière, (VS) veine subclavière, (SM) muscle scalène moyen, (C') clavicule, (MS) muscle subclavier, (AA) artère axillaire, (PP) muscle petit pectoral.
  8. 8. Anomalies anatomiques (1) <ul><li>Elles sont présentes dans moins de 10% des cas de STTB </li></ul><ul><ul><li>Anomalies osseuses congénitales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Côtes cervicales, uni- ou bilatérales </li></ul></ul></ul>
  9. 9. Anomalies anatomiques (2) <ul><ul><li>Apophysomegalie de C7 </li></ul></ul><ul><ul><li>Agénésie de l’arc antérieur de la première côte </li></ul></ul><ul><ul><li>Anomalies de la clavicule </li></ul></ul>
  10. 10. Anomalies anatomiques (3) <ul><ul><li>Anomalies osseuses post-traumatiques </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>de la clavicule </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>de la 1 ère côte </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Anomalies musculo-ligamentaires </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Difficulté à mettre en évidence en préopératoire </li></ul></ul></ul>
  11. 11. Signes et symptômes du STTB (1) <ul><ul><li>Compression neurologique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Douleurs et/ou paresthésies du cou, de l’épaule, du bras, de la main, variables selon la région concernée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Souvent bilatérales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Difficultés à l’exécution de mouvements fins de la main </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>L’examen clinique recherche : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>des troubles sensitifs </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>une faiblesse musculaire </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>l’atrophie musculaire (longs fléchisseurs, éminence thénar), est rare </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>La palpation du creux sous-claviculaire peut déclencher une douleur </li></ul></ul></ul></ul>
  12. 12. Signes et symptômes du STTB (2) <ul><ul><li>Compression artérielle : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Claudication intermittente du membre supérieur </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Douleur de repos main-doigts </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pâleur – froideur de la main </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Phénomène de Raynaud </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signes d’ischémie allant jusqu’à la nécrose tissulaire, par embolisation distale ou thrombose sous-clavière </li></ul></ul></ul>
  13. 13. Signes et symptômes du STTB (3) <ul><ul><li>Compression veineuse </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Douleurs du membre supérieur </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Œdème </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sensation de lourdeur </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cyanose </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Distension veineuse superficielle </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fatigabilité à l’effort </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Thrombophlébite du membre supérieur </li></ul></ul></ul>
  14. 14. EXAMEN CLINIQUE <ul><li>Différentes manœuvres sont utilisées pour reproduire le </li></ul><ul><li>phénomène de compression et évoquer le diagnostic de STTB </li></ul><ul><ul><li>La manœuvre du chandelier </li></ul></ul><ul><li>Les bras en position « haut les mains » on demande au patient d’ouvrir et fermer les poings de façon répétée : le test est positif s’il reproduit les symptômes pendant la première minute de la manoeuvre </li></ul>
  15. 15. EXAMEN CLINIQUE (2) <ul><ul><li>Manœuvre d’ADSON ou manœuvre du scalène </li></ul></ul><ul><li>Elle provoque l’abolition du pouls radial en inspiration forcée et rotation cervicale opposée </li></ul>
  16. 16. EXAMEN CLINIQUE (3) <ul><ul><li>Manœuvre d’ALLEN </li></ul></ul><ul><li>Bras replié à 90°, épaule étendue horizontalement, pouls radial perçu. Puis le patient tourne la tête dans le sens opposé : si le pouls radial disparaît, le test est considéré comme positif </li></ul>
  17. 17. EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1) <ul><ul><li>Electromyogramme : </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>peut montrer des signes d’atteinte motrice des petites muscles de la main </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clichés RX standard de la colonne cervicale et du thorax recherchant des anomalies osseuses </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Angiographie en abduction </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>permet de faire le diagnostic de compression </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>explore les complications artérielles (sténoses, anévrysmes…) </li></ul></ul></ul></ul>
  18. 18. EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2) <ul><ul><li>Tomodensiomètre – IRM 3D (peuvent d’avérer utiles) </li></ul></ul><ul><ul><li>Phlébographie dynamique </li></ul></ul>La phlébographie montre la compression en abduction du bras
  19. 19. TRAITEMENT DU STTB <ul><ul><li>TRAITEMENT MEDICAL </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antalgiques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anti-inflammatoires </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Décontracturant </li></ul></ul></ul>
  20. 20. TRAITEMENT DU STTB <ul><ul><li>KINESITHERAPIE (1) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>C’est la clé du traitement du STTB </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Son but : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>ouvrir l’espace costo-claviculaire </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>lutter contre la chute physiologique du moignon de l’épaule </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Doit être progressive, sans douleur, bilatérale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Durée moyenne : 3 à 6 mois </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Correctement réalisée : 70 à 90% de bons résultats </li></ul></ul></ul>
  21. 21. TRAITEMENT DU STTB <ul><ul><li>KINESITHERAPIE (2) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Décontracter le patient </li></ul></ul></ul>
  22. 22. TRAITEMENT DU STTB <ul><ul><li>KINESITHERAPIE (3) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Corriger la chute des épaules </li></ul></ul></ul>
  23. 23. TRAITEMENT DU STTB <ul><ul><li>KINESITHERAPIE (4) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Renforcement des muscles qui « ouvrent » l’espace costo-claviculaire </li></ul></ul></ul>
  24. 24. TRAITEMENT DU STTB <ul><ul><li>KINESITHERAPIE (5) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Education respiratoire </li></ul></ul></ul>
  25. 25. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB <ul><li>Le traitement chirurgical est indiqué : </li></ul><ul><ul><li>après l’échec de la kinésithérapie </li></ul></ul><ul><ul><li>dans les formes compliquées (thrombose veineuse, anévrysme, thrombose artérielle…) </li></ul></ul><ul><ul><li>quand compression nerveuse </li></ul></ul><ul><ul><li>quand côte cervicale symptomatique </li></ul></ul>
  26. 26. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB <ul><ul><li>RESECTION DE LA 1 ère COTE </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Voies d’abord </li></ul></ul></ul>
  27. 27. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB <ul><ul><li>RESECTION DE LA 1 ère COTE </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Instrumentation </li></ul></ul></ul>
  28. 28. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB <ul><ul><li>RESECTION DE LA 1 ère COTE </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Instrumentation </li></ul></ul></ul>
  29. 29. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB <ul><ul><li>RESECTION DE LA 1 ère COTE </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Instrumentation </li></ul></ul></ul>
  30. 30. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB <ul><ul><li>RESECTION DE LA 1 ère COTE </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Instrumentation </li></ul></ul></ul>
  31. 31. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB <ul><ul><li>RESECTION DE LA 1 ère COTE </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Instrumentation </li></ul></ul></ul>
  32. 32. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB <ul><ul><li>RESECTION DE LA 1 ère COTE : Technique de ROOS par voie axillaire </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Installation </li></ul></ul></ul>
  33. 33. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB <ul><ul><li>RESECTION DE LA 1 ère COTE </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Position du bras </li></ul></ul></ul>
  34. 34. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB <ul><ul><li>RESECTION DE LA 1 ère COTE </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Libération 1 ère côte </li></ul></ul></ul>
  35. 35. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB <ul><ul><li>RESECTION DE LA 1 ère COTE </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Section 1 ère côte </li></ul></ul></ul>
  36. 36. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB <ul><ul><li>RESECTION DE LA 1 ère COTE : Autres voies d’abord </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sus-claviculaire </li></ul></ul></ul>
  37. 37. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB <ul><ul><li>RESECTION DE LA 1 ère COTE : Autres voies d’abord </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sous-claviculaire </li></ul></ul></ul>
  38. 38. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB <ul><ul><li>RESECTION DE LA 1 ère COTE : Autres voies d’abord </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Voies postérieure extrapleurale </li></ul></ul></ul>
  39. 39. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB <ul><ul><li>RESECTION DE LA 1 ère COTE : Autres voies d’abord </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Voie antéro-latérale transpleurale </li></ul></ul></ul>
  40. 40. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB <ul><ul><li>GESTES ASSOCIES POSSIBLES </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sympathectomie dorsale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Libération - résection côte cervicale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Désobstruction artérielle </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Restauration artérielle </li></ul></ul></ul>
  41. 41. INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL <ul><ul><li>Quand échec du traitement médical et de la rééducation </li></ul></ul><ul><ul><li>Pour les formes nerveuses : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>voie sus-claviculaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>voie axillaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Quand anomalies ostéo-ligamentaires: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>voie sus-claviculaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Formes artérielles non compliquées : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>voie axillaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Formes artérielles compliquées (anévrysmes, thromboses): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>voie sus-claviculaire ± sous-claviculaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Formes veineuses compliquées : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>indications difficiles </li></ul></ul></ul>
  42. 42. TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STTB <ul><ul><li>COMPLICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mineures </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>dysesthésies transitoires </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>brèches pleurales </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>h émo- ou chylo-thorax </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Majeures : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>plaies veineuses </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>plaies artérielles </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>plaies du plexus brachial </li></ul></ul></ul></ul>
  43. 43. CONCLUSIONS <ul><li>La prise en charge des STTB nécessite : </li></ul><ul><ul><li>une bonne connaissance de l’anatomie de la région </li></ul></ul><ul><ul><li>le diagnostic repose essentiellement sur des critères cliniques </li></ul></ul><ul><ul><li>la clé du traitement est la physiothérapie : bien conduite elle améliore les symptômes dans plus de 70% des cas </li></ul></ul><ul><ul><li>le traitement chirurgical n’est décidé qu’après l’échec de la rééducation </li></ul></ul>

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