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心律會訊 No.25

心律會訊 No.25

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發 行 人:邱 春 旺 Chuen-Wang Chiou
發行單位:中華民國心律醫學會
     (Taiwan Heart Rhythm Society)
地  址:10041臺北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26
電  話:886-2-23821530
傳  真:886-2-23821528
網  址:www.thrs.org.tw
I S S N :2 2 2 3 - 0 1 3 0
總 編 輯:
 葉勇信Yung-Hsin Yeh	 張世霖Shih-Lin Chang
本期主編:
 陳永隆Yung-Lung Chen	 林祐賸Yu-Sheng Lin	
編 輯:
 李政鴻Cheng-Hung Li	 張鴻猷Hung-Yu Chang
 陳威達Wei-Ta Chen	 祁 慶Po-Ching Chi
 黃姍惠Shan-Huei Huang	 江承鴻Cheng-Hung Chiang
 張伯丞Po-Cheng Chang	 李柏增Po-Tseng Lee
 賀立婷Li-Ting Ho	 趙子凡Tze-Fan Chao
 陳偉華Wei-Hua Tang
本 期 摘 要
Apr. 2017 VOL. 025Arrhythmia News
P1 前言
P2 THRS Annual Conference in Conjunction with 2017
International Forum of Ventricular Arrhythmia
會後心得感想
P3 2017 International Forum of Ventricular Arrhythmia
晚宴紀實
P3 THRS Annual Conference in Conjunction with 2017
International Forum of Ventricular Arrhythmia活動剪影
P7 在南京看到大陸的心律不整醫學發展 - 參加第九屆大陸全國
室性心律失常專題會議心得感想
P8 EKG of the Month
P9 ECG of the Month
P10 脈動新聞
P14 研究新知
P17 活動日誌
前言
高雄長庚醫院 陳永隆醫師
各位前輩先進大家好:
  首先要感謝葉勇信主委給我這個機會主
編本屆任期最後一次的季刊。
  猶記得葉主委於本屆網站新知委員會第
一次開會時提到,希望本季刊除提供會員醫
學新知外,亦能作為會員交流的園地。所
以,此次特別請本院EP的一年級生方燕楠醫
師和黃耀新技術員報告他們對此次年會及VA
international forum的心得。此外,非常感謝
中榮李政鴻醫師在百忙之中臨時受我請託,
報導了精彩的VA international forum晚宴的
第一手內容,讓人身歷其境。此外,也請林
口長庚的張伯丞醫師分享於南京舉辦的室性
心律失常專家會議的心得感想。本期的EKG
of the month亦有賴林口長庚的巫龍昇醫師和
成大醫院的李柏增醫師熱心提供有趣的心電
圖及3D立體影像輔助電燒病例討論。其他
亦有每期固定的單元,包含脈動新聞和研究
新知,分別由嘉義長庚的林祐賸醫師和本院
的李威杰醫師和陳煌中醫師所整理編寫。最
後還是要感謝邱理事長及各位前輩先進在這
兩年給我的指導指教。我想未來的季刊在新
任委員的共同努力之下,一定會更加豐富精
彩。
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊THRS VOL.0252
THRS Annual Conference in
Conjunction with 2017 International Forum of
Ventricular Arrhythmia
會後心得感想
高雄長庚醫院 方燕楠醫師
高雄長庚醫院 黃耀新技術員
  今年是我第一次參加台灣心律學會舉辦的年
會,除了室性心律不整的主題討論會外,還包含其
它多樣的學術研討,從分子生物學層面到臨床導管
電燒的實際運用去剖析及處理室性心律不整,相較
於特發性心室頻脈電燒的高成功率,缺氧性心肌病
變及非缺氧性心肌病變相關的心室頻脈電燒成功率
則有待精進,而因為冠狀動脈疾病的高盛行率,所
以遭遇的缺氧性心肌病變相關的心室頻脈也為數不
少,利用多電極導管進行高密度的電氣活動擷取
和透過心臟基質電氣活動定位(substrate mapping),
找尋局部異常心室電位(local abnormal ventricular
activity)和關鍵峽部(critical isthmus)做為電燒標的,
針對潛在外心膜起源(epicardial origin)的心室頻脈
在接受內心膜電燒治療失敗後亦可進行複雜性外
心膜電燒,血行動力學不穩定的心室頻脈則可以
給予機械式循環輔助,如心室輔助器(VAD)、主動
脈氣球幫浦(IABP)、葉克膜(ECMO)、體外心肺循
環(CPB)等,讓施行電燒的醫師有更充足的時間進
行電器活動定位;另外,心內超心波(intracardiac
  雖於導管室工作年餘,但對於EP等相關知識仍
需持續增進。因此日前參與THRS年會,學習相關
知識,並了解其未來發展,受益匪淺。
  首日受邀至電生理檢查界盛名的台北榮民總醫
院,在其專業人員明快簡潔的介紹下,見識到台灣
第一台MediGuide,號稱體內GPS系統,可用其特殊
的定位系統,減少醫護與病患的輻射劑量。另外,
由該院專業的護理師帶領,參觀其多元豐富的各項
儀器。並於臨床上交流,如何機動靈活配合檢查與
治療。此外,也順便跟不同醫院醫事人員,討論各
院如何因應政府新制上班排班規定。
  爾後至會場,除觀摩各家廠商年度發表新的治
echocardiography)的發展也提供即時的影像定位、
空間導航以及監測併發症的發生;以上這些醫療技
術的進展都可以提升心室頻脈的電燒成功率或減
少心室頻脈的復發及去顫器介入的次數,進而改
善病患的生活品質。藉由心臟影像醫學的蓬勃發
展與應用,如磁振造影的延遲顯影(late gadolinium
enhancement)去偵查心肌梗塞後的疤痕或肥厚性心
肌病變的纖維化等,提供醫師更多診斷治療的相關
資訊,進一步用以預測疾病的預後。會中也深入討
論台灣與歐洲心房顫動的治療指引、台灣目前左心
耳封堵器操作的經驗交流,以及針對已施行肺靜脈
隔離而又復發的陣發性心房顫動進行座談。心臟儀
器討論會則包括植入式去顫器、心臟再同步化治療
的設定優化等內容。對新進的心臟科研究員和心臟
電生理醫師,亦有十二導程心電圖和傳統電生理檢
查的案例討論會,以及資深醫師指導該如何撰寫高
品質的學術論文。總結,兩天的學術活動內容豐富
多元,讓初入心臟電生理領域的我獲益良多。
療儀器,也見識各國大師分享治療新思維。另有給
EP fellow學習基礎概念的課程,會中先請年輕醫師
回答大螢幕上心電圖的判讀,再由資深主治醫師解
答,並教授其治療計畫,往來之間教學相長,格外
有趣。另有介紹新的心律調節器,跳過複雜的手術
過程,只需植入單一藥丸般大小的電池,即可幫助
病人心跳,減少出血風險與感染機會,科技日新月
異,著實佩服。
  兩日的課程豐富精彩,時間轉眼便過,回程意
猶未盡,希望這次所學能在執業生涯有所幫助,也
期待下次課程的到來。
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊VOL.025 3THRS
2017 International Forum of
Ventricular Arrhythmia
晚宴紀實
台中榮總醫院 李政鴻醫師
晚宴是VA forum唯一的social event,提供彼此
認識與進一步交流的場合,對於許多遠道而來的外國
嘉賓,透過晚宴的活動安排,希望讓他們能有特別的
體驗,與賓至如歸的感覺。
本次晚宴的地點與去年一樣,在大直萬豪酒
店(Marriot Hotel),晚宴的活動安排,再次凸顯大會的
用心,除了有精緻的套餐外,也安排了相當精彩且特
別的活動。首先登場的活動,是台灣少數能享譽國際
的一項表演---沙畫,由享譽國際的『台灣第一沙手』
莊明達老師帶來的精采表演,很難相信,布幕上像連
續劇般播放的畫面,全都是用那一盤散沙畫出來的,
他靈活的雙手,熟練的動作,把雙手當成筆,不起眼
的沙子就是顏料,隨著音樂起伏和影像投射,在燈箱
上呈現一個又一個動人的畫面與故事,讓在場的嘉賓
忍不住驚呼連連,更難得的是,在這許多的畫面中,
也出現台灣2018 APHRS的畫面,讓人看出莊明達老師
的表演前準備相當充足,透過開場的表演讓與會嘉賓
了解台灣將舉辦2018 APHRS的訊息。
接下來的活動,則是The Bleinders,蝦米視障
人生樂團,可能許多人並不孰悉這個樂團,這可是近
年來才開始在國際上嶄露頭角的樂團,除了應邀在奧
地利國際阿卡貝拉大賽中演出外,也受邀在2016年11
月的總統府音樂會上表演,他們都是一群視障朋友,
卻不受限於本身的缺陷,雖然他們看不見大家,但他
們卻用歌聲讓大家看見他們。在晚宴上,他們帶來了
《月亮代表我的心》《家後》等膾炙人口的歌,也讓
大家驚嘆於他們美妙的歌聲。
在這兩個活動後,就是大會特意安排的卡拉
OK時間,希望透過這個自由點歌唱歌的活動,讓與
會的貴賓都可以上台亮相,除了大家同樂外,也希望
透過這樣的活動能讓來賓有更多的彼此交流與認識機
會。節目的最後,在台北榮總醫師團隊的一首《raised
me up》的歌聲中,畫下句點,然而,如同歌詞中所說
『You raise me up, to walk on stormy seas; I am strong,
when I am on your shoulders; You raise me up… To more
than I can be。』台灣能持續舉辦VA forum,甚至是
接下來的2018 APHRS活動,是許多人的共同付出,
讓台灣能在亞太的電生理學界中立足,也才能看到世
界上的精采,希望我們能持續努力,讓我們能raised
TAIWAN EP up,to more than WE can be.
THRS Annual Conference in
Conjunction with 2017 International Forum of
Ventricular Arrhythmia
活動剪影
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊THRS VOL.0254
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊VOL.025 5THRS
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊THRS VOL.0256

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心律會訊 No.25

  • 1. 發 行 人:邱 春 旺 Chuen-Wang Chiou 發行單位:中華民國心律醫學會      (Taiwan Heart Rhythm Society) 地  址:10041臺北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26 電  話:886-2-23821530 傳  真:886-2-23821528 網  址:www.thrs.org.tw I S S N :2 2 2 3 - 0 1 3 0 總 編 輯:  葉勇信Yung-Hsin Yeh 張世霖Shih-Lin Chang 本期主編:  陳永隆Yung-Lung Chen 林祐賸Yu-Sheng Lin 編 輯:  李政鴻Cheng-Hung Li 張鴻猷Hung-Yu Chang  陳威達Wei-Ta Chen 祁 慶Po-Ching Chi  黃姍惠Shan-Huei Huang 江承鴻Cheng-Hung Chiang  張伯丞Po-Cheng Chang 李柏增Po-Tseng Lee  賀立婷Li-Ting Ho 趙子凡Tze-Fan Chao  陳偉華Wei-Hua Tang 本 期 摘 要 Apr. 2017 VOL. 025Arrhythmia News P1 前言 P2 THRS Annual Conference in Conjunction with 2017 International Forum of Ventricular Arrhythmia 會後心得感想 P3 2017 International Forum of Ventricular Arrhythmia 晚宴紀實 P3 THRS Annual Conference in Conjunction with 2017 International Forum of Ventricular Arrhythmia活動剪影 P7 在南京看到大陸的心律不整醫學發展 - 參加第九屆大陸全國 室性心律失常專題會議心得感想 P8 EKG of the Month P9 ECG of the Month P10 脈動新聞 P14 研究新知 P17 活動日誌 前言 高雄長庚醫院 陳永隆醫師 各位前輩先進大家好:   首先要感謝葉勇信主委給我這個機會主 編本屆任期最後一次的季刊。   猶記得葉主委於本屆網站新知委員會第 一次開會時提到,希望本季刊除提供會員醫 學新知外,亦能作為會員交流的園地。所 以,此次特別請本院EP的一年級生方燕楠醫 師和黃耀新技術員報告他們對此次年會及VA international forum的心得。此外,非常感謝 中榮李政鴻醫師在百忙之中臨時受我請託, 報導了精彩的VA international forum晚宴的 第一手內容,讓人身歷其境。此外,也請林 口長庚的張伯丞醫師分享於南京舉辦的室性 心律失常專家會議的心得感想。本期的EKG of the month亦有賴林口長庚的巫龍昇醫師和 成大醫院的李柏增醫師熱心提供有趣的心電 圖及3D立體影像輔助電燒病例討論。其他 亦有每期固定的單元,包含脈動新聞和研究 新知,分別由嘉義長庚的林祐賸醫師和本院 的李威杰醫師和陳煌中醫師所整理編寫。最 後還是要感謝邱理事長及各位前輩先進在這 兩年給我的指導指教。我想未來的季刊在新 任委員的共同努力之下,一定會更加豐富精 彩。
  • 2. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊THRS VOL.0252 THRS Annual Conference in Conjunction with 2017 International Forum of Ventricular Arrhythmia 會後心得感想 高雄長庚醫院 方燕楠醫師 高雄長庚醫院 黃耀新技術員   今年是我第一次參加台灣心律學會舉辦的年 會,除了室性心律不整的主題討論會外,還包含其 它多樣的學術研討,從分子生物學層面到臨床導管 電燒的實際運用去剖析及處理室性心律不整,相較 於特發性心室頻脈電燒的高成功率,缺氧性心肌病 變及非缺氧性心肌病變相關的心室頻脈電燒成功率 則有待精進,而因為冠狀動脈疾病的高盛行率,所 以遭遇的缺氧性心肌病變相關的心室頻脈也為數不 少,利用多電極導管進行高密度的電氣活動擷取 和透過心臟基質電氣活動定位(substrate mapping), 找尋局部異常心室電位(local abnormal ventricular activity)和關鍵峽部(critical isthmus)做為電燒標的, 針對潛在外心膜起源(epicardial origin)的心室頻脈 在接受內心膜電燒治療失敗後亦可進行複雜性外 心膜電燒,血行動力學不穩定的心室頻脈則可以 給予機械式循環輔助,如心室輔助器(VAD)、主動 脈氣球幫浦(IABP)、葉克膜(ECMO)、體外心肺循 環(CPB)等,讓施行電燒的醫師有更充足的時間進 行電器活動定位;另外,心內超心波(intracardiac   雖於導管室工作年餘,但對於EP等相關知識仍 需持續增進。因此日前參與THRS年會,學習相關 知識,並了解其未來發展,受益匪淺。   首日受邀至電生理檢查界盛名的台北榮民總醫 院,在其專業人員明快簡潔的介紹下,見識到台灣 第一台MediGuide,號稱體內GPS系統,可用其特殊 的定位系統,減少醫護與病患的輻射劑量。另外, 由該院專業的護理師帶領,參觀其多元豐富的各項 儀器。並於臨床上交流,如何機動靈活配合檢查與 治療。此外,也順便跟不同醫院醫事人員,討論各 院如何因應政府新制上班排班規定。   爾後至會場,除觀摩各家廠商年度發表新的治 echocardiography)的發展也提供即時的影像定位、 空間導航以及監測併發症的發生;以上這些醫療技 術的進展都可以提升心室頻脈的電燒成功率或減 少心室頻脈的復發及去顫器介入的次數,進而改 善病患的生活品質。藉由心臟影像醫學的蓬勃發 展與應用,如磁振造影的延遲顯影(late gadolinium enhancement)去偵查心肌梗塞後的疤痕或肥厚性心 肌病變的纖維化等,提供醫師更多診斷治療的相關 資訊,進一步用以預測疾病的預後。會中也深入討 論台灣與歐洲心房顫動的治療指引、台灣目前左心 耳封堵器操作的經驗交流,以及針對已施行肺靜脈 隔離而又復發的陣發性心房顫動進行座談。心臟儀 器討論會則包括植入式去顫器、心臟再同步化治療 的設定優化等內容。對新進的心臟科研究員和心臟 電生理醫師,亦有十二導程心電圖和傳統電生理檢 查的案例討論會,以及資深醫師指導該如何撰寫高 品質的學術論文。總結,兩天的學術活動內容豐富 多元,讓初入心臟電生理領域的我獲益良多。 療儀器,也見識各國大師分享治療新思維。另有給 EP fellow學習基礎概念的課程,會中先請年輕醫師 回答大螢幕上心電圖的判讀,再由資深主治醫師解 答,並教授其治療計畫,往來之間教學相長,格外 有趣。另有介紹新的心律調節器,跳過複雜的手術 過程,只需植入單一藥丸般大小的電池,即可幫助 病人心跳,減少出血風險與感染機會,科技日新月 異,著實佩服。   兩日的課程豐富精彩,時間轉眼便過,回程意 猶未盡,希望這次所學能在執業生涯有所幫助,也 期待下次課程的到來。
  • 3. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊VOL.025 3THRS 2017 International Forum of Ventricular Arrhythmia 晚宴紀實 台中榮總醫院 李政鴻醫師 晚宴是VA forum唯一的social event,提供彼此 認識與進一步交流的場合,對於許多遠道而來的外國 嘉賓,透過晚宴的活動安排,希望讓他們能有特別的 體驗,與賓至如歸的感覺。 本次晚宴的地點與去年一樣,在大直萬豪酒 店(Marriot Hotel),晚宴的活動安排,再次凸顯大會的 用心,除了有精緻的套餐外,也安排了相當精彩且特 別的活動。首先登場的活動,是台灣少數能享譽國際 的一項表演---沙畫,由享譽國際的『台灣第一沙手』 莊明達老師帶來的精采表演,很難相信,布幕上像連 續劇般播放的畫面,全都是用那一盤散沙畫出來的, 他靈活的雙手,熟練的動作,把雙手當成筆,不起眼 的沙子就是顏料,隨著音樂起伏和影像投射,在燈箱 上呈現一個又一個動人的畫面與故事,讓在場的嘉賓 忍不住驚呼連連,更難得的是,在這許多的畫面中, 也出現台灣2018 APHRS的畫面,讓人看出莊明達老師 的表演前準備相當充足,透過開場的表演讓與會嘉賓 了解台灣將舉辦2018 APHRS的訊息。 接下來的活動,則是The Bleinders,蝦米視障 人生樂團,可能許多人並不孰悉這個樂團,這可是近 年來才開始在國際上嶄露頭角的樂團,除了應邀在奧 地利國際阿卡貝拉大賽中演出外,也受邀在2016年11 月的總統府音樂會上表演,他們都是一群視障朋友, 卻不受限於本身的缺陷,雖然他們看不見大家,但他 們卻用歌聲讓大家看見他們。在晚宴上,他們帶來了 《月亮代表我的心》《家後》等膾炙人口的歌,也讓 大家驚嘆於他們美妙的歌聲。 在這兩個活動後,就是大會特意安排的卡拉 OK時間,希望透過這個自由點歌唱歌的活動,讓與 會的貴賓都可以上台亮相,除了大家同樂外,也希望 透過這樣的活動能讓來賓有更多的彼此交流與認識機 會。節目的最後,在台北榮總醫師團隊的一首《raised me up》的歌聲中,畫下句點,然而,如同歌詞中所說 『You raise me up, to walk on stormy seas; I am strong, when I am on your shoulders; You raise me up… To more than I can be。』台灣能持續舉辦VA forum,甚至是 接下來的2018 APHRS活動,是許多人的共同付出, 讓台灣能在亞太的電生理學界中立足,也才能看到世 界上的精采,希望我們能持續努力,讓我們能raised TAIWAN EP up,to more than WE can be. THRS Annual Conference in Conjunction with 2017 International Forum of Ventricular Arrhythmia 活動剪影
  • 4. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊THRS VOL.0254
  • 5. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊VOL.025 5THRS
  • 6. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊THRS VOL.0256
  • 7. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊VOL.025 7THRS 在南京看到大陸的心律不整醫學發展 - 參加第九屆大陸全國室性心律失常專題 會議心得感想 林口長庚醫院 張伯丞醫師   在六朝古都南京舉辦的全國室性心律失常專題會 議 (VAS-CHINA) 是由南京醫科大學第一附屬醫院發 起主辦,中華醫學會心電生理和起搏分會 (CSPE)、中 國醫師協會心律學專業委員會 (CSA)、江蘇省醫學會 心電生理與起搏分會、中國國際科技交流中心聯合主 辦,亞太心律學會 (APHRS) 協辦的盛會,這場盛會安 排世界各國的專家與會演說,大會每年都有一場海峽 兩岸室性心律失常論壇,促進兩岸電生理學醫師的交 流。發起人也是大會主席之一,南京醫科大學第一附 屬醫院曹克將教授是位溫文儒雅的學者,會議中展現 大師風範,私底下卻完全沒有架子,談笑風生,對台 灣參加的醫師熱情在兩岸關係嚴峻的當下,讓大家感 受到一股溫暖的氣氛。   海峽兩岸室性心律失常論壇討論的課題算是比較 開放性的,報告題目由參加者自行訂定,因此大多為 每位學者在自己工作領域的專長和病例,由於都是每 個人熟悉的主題,報告內容十分精采。由於國內學 者都很熟識,也了每位學者的專長,就不特別贅述; 針對大陸的學者報告,個人感覺最驚豔是洪葵教授所 報告的心血管罕見病基因檢測報告解讀。洪葵教授曾 經在Ramon Brugada教授的Masonic Medical Research Laboratory進行博後研究,發表過許多有關於genetic- inherited arrhythmia的基因檢測的論文,如2004年於 Circulation發表EKG parameter和ajmaline test用於檢測 Brugada syndrome;2005年於Cardiovascular Research 發表KCNQ1突變導致在子宮內的胎兒發現short QT syndrome合併atrial fibrillation。洪教授在南昌大學第 二附屬醫院設立高通量測序技術實驗室,把Ramon Brugada教授基因檢測的方法學習應用在中國廣大的人 口進行臨床心臟疾病的基因分析應用,她在會議中把 整個分析流程分享給大家,簡單的一張報告要經過許 多的超過一個月、數十個的分析步驟,雖然目前仍在 發展中,但她的經驗非常值得我們學習。   會後大家到中山陵參觀,陵墓設計利用丘陵起伏 地勢,將牌坊、陵門、碑亭、祭堂從低到高依次排列 在紫金山南的麓緩坡上,完全沒有改變地形,導遊說 中山陵依山傍水,風水景觀非常好。中山陵的石階共 有392級,全部用蘇州金山花崗石砌成,要瞻仰國父還 真的要走過這樣的”好漢坡”才到的了。碑亭也很特 別,通常碑後墓志銘敘述生平,但葬事籌備委員會原 計劃由汪精衛、胡漢民、吳稚暉分寫作,但他們在交 稿日只交出白紙,理由是”孫中山先生事蹟是無法用 文字來描述”。
  • 8. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊THRS VOL.0258 E K G o f t h e M o n t h 林口長庚醫院 巫龍昇醫師   58歲男性病患有10年高血壓病史因心悸就診心電圖 如上,24小時心電圖有相同形狀的心室提早收縮20443 次與短暫心室頻脈16次,心臟超音波左心室收縮功能為 78%左心室心肌厚度為13毫米,運動心電圖無冠心症現 像,安排電生理學檢查及電燒 。依據 Ouyang F. 提供的 經驗V1 lead R 波寬度佔QRS波寬度比 >50% 波與S波高 度比>30% 吻合心室提早收縮由來自主動脈瓣,此病患 V1無R wave 應該來自RV outflow tract。如果引用 Brian P 所提供流程 若心室提早收縮transition 較竇性心律時 QRS 波transition晚幾無疑慮 (100% specificity),此心室提 早收縮來自RV outflow tract ,此病患竇性心律時QRS 波 transition 在V4 心室提早收縮時QRS 波transition 在 V5, 所以應該來自RV outflow tract。若依據Yoshida N 提供的 經驗 若心室提早收縮之QRS波 在V2的 S 波比上在V3的 R波< 1.5 ,可推測此心室提早收縮來自LV outflow tract (89% sensitivity and 94% specificity),此病患竇性心室 提早收縮 QRS 波在V2的 S 波(23小格)比上在V3的R 波(5小格)比率為4.6,所以應該來自RV outflow tract 。 但 此病患在左冠狀動脈瓣才找到較相同的pacemapping電燒 成功。雖然已有很好也不難理解的指標或流程表幫助我 們分辨心室提早收縮來自 RV or LV outflow tract 若一邊 無法成功到隔壁看看也許仍有柳暗花明的機會。
  • 9. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊VOL.025 9THRS E C G o f t h e M o n t h 源自三尖瓣環的早發性心室收縮 成大醫院 蔡俊雄醫師 / 李柏增醫師   55歲男性,無特殊過往病史,主述心 悸,最近一個月頻繁發作,伴隨胸悶及喘 的症狀,每次發作持續約數分鐘,休息可 獲得緩解,情緒緊張或喝咖啡等提神飲料 時容易誘發。於2016年12月至本院心臟科 門診就醫,心電圖如右所示。於門診開予 amiodarone(200) 1# po qd & verapamil(240) 0.5# po qd,一個月後症狀無明顯改善, 藥物調整成amiodarone(200) 1# po qd, verapamil(240) 1# po qd,mexitil 1# po bid 後,因症狀持續,遂行於2017年2月入院 接受心律不整電燒術。   從本例心電圖中可發現: LBBB pattern,lead I的QRS 波形呈現R wave,aVL的QRS波形是R波,在aVR則為 QS波。因此推斷其早發性心室收縮(PVCs)來源是三尖瓣 環。根據Tada的研究發現 1 :與源自RVOT的PVCs比較 起來,源自三尖瓣環的PVC,其lead I的polarity為正向 居多(T-annulus vs RVOT:100% vs 62%),其R wave之 amplitude也明顯較大(T-annulus vs RVOT:0.9±0.4mV vs 0.3±0.2mV);而lead aVL之polarity在源自三尖瓣環的 PVC亦以正向居多(T-annulus vs RVOT:89% vs 2.7%)。   除此之外,源自三尖瓣環的早發性心室收縮其free wall origin跟septal wall origin比較起來,free wall origin的 QRS會比較寬(167±21ms v.s 143±16ms)且free wall origin 的QRS波形比較常出現 “notching”的現象,此外,free wall origin的transition zone大部分會在V3之後。   此病患後來在mid-septal wall of tricuspid valve annulus 部位電燒成功。其電燒成功之pacemap圖形與電燒成功位 置之X光圖像,如下所示。 RAO 35, CRA 0 LAO 45, CRA 0 Reference: 1. Tada, H., Tadokoro, K., Ito, S. et al, Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the tricuspid annulus: prevalence, electrocardiographic characteristics, and results of radiofrequency catheter ablation. Heart Rhythm. 2007;4:7–16.
  • 10. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊THRS VOL.02510 媒 體 及 學 會 新 聞 脈新 動聞 嘉義長庚醫院 林祐賸醫師 1. 產品新知: 美敦力(Medtronic)的CardioInsight 心電圖背心 被用於非侵入性,精確的心臟三維標測 2017/2/4   FDA批准了美敦力(Medtronic)的CardioInsight 3D心臟測繪系統用於定位心律不整的來源。該系統是 由高達252個電極的心電圖背心組成。當患者在電腦 斷層掃描儀內,它可以同時收集高密度皮膚表面電氣 訊號數據,而該數據則可以被整合至電腦斷層所得出 的心臟影像上,進而完成心臟及其電氣活動融合的3D 模型。另外,這套裝置可以允許連續和同時全景映射 兩個心房或兩個心室,這是目前的侵入性方法所無法 實現的。另外,現階段心臟測繪通常需要通過導管進 行,但這也易導致了病人的 風 險 、 不 適 及 提 高 成 本 需 求。然而CardioInsight則無 這方面的限制,同時,它可 以在病床邊或醫生辦公室使 用,因此可以減輕電生理實 驗室的壓力及工作量。 FDA 批准亞培的sensor-enabled flexible 電燒導 管 2017/3/2   FDA 於三月批准了亞培的sensor-enabled flexible 電 燒導管用於治療心房撲動,有了這種的導管,醫師將 可以使用帶有傳感器功能的FlexAbility導管與亞培的 EnSite Precision Cardiac Mapping System 做搭配。除了 治療心律不整之外,這支導管還是該公司首次除了用 來治療心律不整外,還可用來採集心臟訊號以便於執 行心臟繪圖。   該公司在聲明中表示,導管內的傳感器能收集 電流阻抗和磁性數據,以描繪詳細的和準確的心臟 型態。另外,它可以與EnSite Precision Cardiac Mapping System 和公司的MediGuide技術一起使 用。當導管與EnSite系統一起使 用時,醫師可以創建具有顯示心 臟電活動的3D心臟模型,這將 有助於醫師確定心律不整的類 型,並確定應該電燒的區域。 BIOTRONIK在推出其最小,最輕適用核磁共振檢查 (MRI)的節律器和新一代Quadripolar CRT-Ps 2017/3/20   Biotronik宣布推出Edora系列(這是該公司現行中 最小的節律器系列)的節律器和心臟再同步治療節律 器(CRT-Ps)。這些新設備配備有改善患者安全性、 治療和舒適性的功能。此外,Edora系列的節律器比以 前的型號要小得多,重量輕,實現了簡潔性和全功能 性,而且不會影響電池壽命。   為了方便患者進入核磁共振檢查室,Edora系列 節律器和CRT-Ps具有適用核磁共振檢查的條件,並且 具有BIOTRONIK獲獎的MRI AutoDetect功能。這意 味著在最多14天的可編程(programming)時間內, 設備的內置傳感器可以感測核磁共振環境,並自動將 系統切換到MRI模式,然後一旦掃描完成,就自動切 換回標準模式。 由於心臟裝置僅在掃描期間處於MRI 模式,所以患者可以在最長時間內接受最佳治療。 另外,Edora系列的節律器還可以支援BIOTRONIK HomeMonitoring® ,用於遠程長期病人護理。 而這 BIOTRONIK家庭監護系統每天會自動收集患者設備內 的心血管數據,並將其傳送 給醫生。 這有助於早期發現 心律不整。臨床試驗結果表 明BIOTRONIK的家庭監測, 可以顯著降低節律器患者因 心房心律不整和其相關中風 的住院時間。 2. 核磁共振檢查對於有些非針對適用核磁共振檢查 而設計的心臟裝置可能是安全的 by Crystal Phend February 22, 2017   根據前瞻性的登錄資料,未經特別核准用於核磁 共振檢查(MRI)的心臟植入式裝置,在某些情況下仍然 是安全的。   加利福尼亞州拉霍亞的斯克里普斯研究所的Robert J. Russo博士及其同事,在2月23日刊登於新英格蘭醫學 雜誌的研究中指出,“裝有非核准用於核磁共振檢查 的心律節律器或體內去顫器的患者,在有臨床適應症 下,執行1.5特斯拉的非胸部核磁共振檢查時,按照預 先指定的方式在檢查前進行裝置重新設定下,均未發 生裝置及導線異常”。   研究人員指出,雖然長期以來裝有植入心臟裝置 的患者,並不建議使用核磁共振檢查,但在裝有非 核准用於核磁共振檢查的心臟設備的人口中,至少有 一半比例,約莫200萬美國人及散於世界各地的600萬 人,預期一生中總會需要這項檢查。   在這研究中的MagnaSafe登錄表,是在與FDA協商
  • 11. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊VOL.025 11THRS 後進行,裡面包括1,000個心律調節器病人和500個植入 式心臟去顫器(ICD)病人,而設定的條件是: 在19個 美國臨床中心內,對裝有非核准用於核磁共振檢查的 心臟設備的病人,進行臨床適應症下的胸外核磁共振 檢查。   而核磁共振檢查之前,心臟裝置標準化設定方案 為:對於心律至少為每分鐘40下心跳的無症狀病患, 將心臟裝置編程設為非起搏模式(pacing-off);對於有 症狀的患者、或被認為是具有節律器依賴(Pacemaker- dependent)且屬於內在心律較慢(intrinsic bradycardia) 的患者,將心臟裝置重新編程為非同步起搏模式。 對於植入式心臟去顫器患者,則排除了節律器依賴 (Pacemaker-dependent)患者,及其他心律過緩和心律過 速都停止治療的患者。核磁共振檢查完後即恢復原本 設置,必要時會在完整的裝置資料讀取後重新編程。 在檢查過程中,有四名患者出現心臟裝置器部位不適 的情形,而其中一名裝有去顫器患者因有加熱感而終 止檢查。在這些受試者中,並沒有導致死亡、引發導 線異常、導線刺激失敗或產生心室不整脈。但其中有 一個裝有去顫器患者,因未遵循核磁共振檢查前的標 準化設定,在核磁共振檢查後,發生去顫器不能讀取 資料及設定,甚而不得不更換的情況。另外,總共有 六例發生自發性停止的心房顫動或撲動(持續時間不 足49小時)和部分電氣重置的情形,但這些病人的節 律器裝置年限均有5.7至9.7年。還有一個“少數”病例 為超過了導線阻抗、節律器閾值、電池電壓或超出P波 和R波幅度的預先指定的閾值。而其中最常見的情形 為去顫器導線阻抗產生3歐姆的變化(這樣的情形占了 16.4%)。而這些潛在風險和導線放置時間長短並無顯 著臨床上相關性。   研究人員得出的結論是,對裝有非核准用於核磁 共振檢查心臟設備的患者,只要能遵循像我們研究中 核磁共振檢查之前的設定,進行胸外的核磁共振檢查 並沒有比心臟設備移除和置換來的危險。   但最後,他們還是提出了這份研究數據有其局限 性的警告,包括心臟裝置是來自多個製造商的不同發 電機組和導線,在進行初次或多次以1.5特斯拉條件下 的檢查,是否會產生不同結果,皆是不可預知的。此 外,這份研究也排除了兒童、胸部核磁共振檢查、和 節律器依賴(pacemaker-dependent)的體內去顫器患者、 以及只包含低數量裝有左心室導線的病人,這些都可 能會限制此份研究結論適用的外推性。 3. 每天暴露在電磁波環境下會對節律器造成干擾 (Everyday Exposure to EM Fields Can Disrupt Pacemakers) Lower sensitivity and bipolar sensing recommended by Nicole Lou February 27, 2017   在一項德國研究報告指出,節律器跟植入式心律 體內去顫器(ICD)一樣,容易受到個人電子設備、家 用電器和電力線路電磁場的干擾。     德 國 亞 琛 大 學 的 亞 歷 山 大 • 安 德 烈 亞 斯 • 納 普 (Andreas Napp)及其同事的研究中,對119位裝有 節律器的受試者,逐步增加電磁波的暴露量,以暴露 在最壞情況情況下進行測試:全身暴露、最大啟發 (inspiration)和持續節律器刺激。研究中,干擾的定 義為節律器產生感知故障(不管是過度或不足)。   根據“Circulation”雜誌2月28日發表的研究報告 指出,電磁波的釋放分別造成:當節律器設定在最高 敏感度(maximum sensitivity) 時,有61%的節律器受干 擾;當節律器設定在正常情形敏感度時,有16%的節 律器受干擾。   此外,即使在美國合法的每日電磁輻射暴露量 下,也會分別造成:當節律器設定在最高敏感度 (maximum sensitivity)時,有34%的節律器被干擾;當 節律器設定在正常情形敏感度時,有4.4%的節律器受 干擾。因此作者建議,為了保護患者免受電磁干擾, 最有效的措施是將節律器的設置調整成較低靈敏度(low sensitivity)、雙極感測(bipolar sensing),並與電磁場 源保持一定距離,因為如果距離加倍,磁場強度至少 減少一半。此外,對於職業環境是需要時常暴露在強 電磁場的特定患者,必須提昇其節律器的靈敏度(例 如,轉換成VVI模式的編程和改進的導線放置)。   在這份研究中,大多數具有雙極感測雙極性導線 (bipolar sensing; bipolar lead)(人數為114人)的參與 者,在電磁輻射的研究範圍內,當節律器設定在最 高敏感度時,有71.9%受試者的節律器產生感測故障 (sensing failure);而當節律器設定在正常情形敏感度 時,有36.0%的受試者的節律器產生感測故障(sensing failure)。然而,所有裝有5個單極導線的受試者,在研 究中均出現干擾的跡象。   Napp的研究小組發現當節律器轉到DDD模式時, 心室性的電磁干擾發生比率為32.4%(最高敏感度設 定下)和3.6%(正常敏感度設定下),而心房性的電 磁干擾更高達為72.9%(最高敏感度設定下)和42.7% (正常敏感度設定下)。   他們指出“在電磁干擾效應中,所產生的心室導 線敏感度過敏現象(over-sensing),最容易衍生出臨床 問題,它可能會造成節律器依賴(pacemaker-dependent) 患者因心臟停止跳動而引發心悸、眩暈或暈厥等症 狀。” Source Reference: Stunder D, et al "In vivo study of electromagnetic interference with pacemakers caused by everyday electric and magnetic fields" Circulation 2017; DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.116.024558. 4. 拜瑞妥(Rivaroxaban; Xarelto)已明顯對於心血 管及周邊血管疾病有幫助因此提前終止其臨床試 驗 Steve Stiles February 09, 2017   拜耳公司宣稱,其資助的拜瑞妥(Rivaroxaban; Xarelto)用於患有冠狀動脈疾病或周邊動脈疾病病人 的大規模隨機臨床試驗中,含有拜瑞妥(Rivaroxaban; Xarelto)的抗血栓治療,對於罹患冠狀動脈疾病或 周邊動脈疾病的病人,主要臨床結果(major clinical
  • 12. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊THRS VOL.02512 outcomes)明顯優於單用阿斯匹靈 1,2 。   在試驗的期中分析時,已出現心肌梗塞、中風或 心血管死亡的主要臨床終點(primary clinical end-point) 達到了預期目標,也就是“達到了預先確定的優勢 標準”,所以這個針對心血管病患者使用抗凝策略 (COMPASS trial)的第3期試驗,比原訂計劃終止日 (2018年3月)提前了一年多結束。在拜耳公司的新聞稿 中,雖提及表面上極優的COMPASS結果,卻沒有針對 大出血的其他主要臨床結論提出討論。   該試驗(COMPASS trial)是針對世界各地數百個 地點的27,402位患者,隨機分配了三種不同處方: 每 天接受兩次2.5mg的拜瑞妥(Rivaroxaban; Xarelto), 加 上 1 0 0 m g 的 阿 斯 匹 靈 ; 或 單 獨 5 m g 的 拜 瑞 妥 (Rivaroxaban; Xarelto);或 100mg阿斯匹靈但沒有拜瑞 妥(Rivaroxaban; Xarelto)。   雖然拜耳公司並沒有表明,哪種含拜瑞妥的方案 在主要試驗終點上是優越的。 Stuart J Connolly博士 (McMaster University, Hamilton, ON) 在他的人口健康機 構(PHRI)(此機構在這試驗中是一個主導角色)的執 行委員會上,告訴了“Medscape”的heartwire,〝至少 有一個含拜瑞妥的處置方式,是優於單獨使用阿斯匹 靈〞。   拜耳公司表示,試驗的完整結果預計將在2017後 半年的會議上提交,但目前,為了對藥物效果的強度 和現有拜瑞妥的安全性做確認,拜瑞妥將進行一個藥 物開放式的延伸性試驗。   COMPASS試驗中排除了以下幾種病人: 需要雙重 抗血小板治療的病人、需要非阿斯匹靈的抗血小板藥 物或口服抗凝劑的治療者、在30天內有中風者、曾經 有出血性中風或者NYHA 2級以上的心臟衰竭的患者。   雖然阿斯匹靈是患有周邊血管和/或冠狀動脈疾病 的高風險病人的主要療法,但是對於某些國家而言, 改變或添加新型口服抗凝血劑將是臨床上的重大轉 變。新型口服抗凝血劑經常使用在非瓣膜性心房顫動 的患者,而拜瑞妥本身也被批准用於治療或預防深部 靜脈血栓和周邊動脈血栓栓塞。而在歐洲它被批准併 用抗血小板藥物在急性冠狀動脈病人身上,但在美國 並不被批准使用。 References 1. Bayer. Phase III COMPASS study with Bayer's rivaroxaban in patients with coronary or peripheral artery disease shows overwhelming efficacy and meets primary endpoint early [press release]. February 8, 2017. Available here. 2. Janssen. Phase 3 COMPASS Study of Xarelto (rivaroxaban) stopping early for efficacy; study meets primary endpoint of prevention of major adverse cardiac events in patients with coronary artery disease or peripheral artery disease [press release]. February 8, 2017. Available here. 5. Edoxaban真的適用於瓣膜性心房振顫的病人 (Promising for Valvular Afib?) by Nicole Lou February 17, 2017   ENGAGE AF-TIMI 48試驗的次分析發現,抗凝血 因子Xa抑製劑Edoxaban(里先安; lixiana)在裝有生物 性瓣膜的心房震顫患者的中風預防上比warfarin (可化凝)更安全。   根據在Circulation期刊上發表的ENGAGE AF-TIMI 48試驗的次分析顯示,儘管高風險組在中風或全身性 栓塞的每年發生率上,Edoxaban(里先安; lixiana)和 warfarin的表現並沒有不同,但使用低劑量的Edoxaban (里先安; lixiana; 30 mg)相對於使用warfarin,卻有較 低的大出血(major bleeding)比率(Edoxaban組為0.76% 而warfarin組為6.27% ,HR:0.12,95信賴區為0.01- 0.95)。而高劑量Edoxaban(60 mg)的主要出血率與 warfarin大致相同。   然而,與warfarin相比,使用高劑量的Edoxaban (60 mg)有較少的綜合性風險,包括中風、全身栓塞 事件、大出血(major bleeding)和每年死亡率(Edoxaban 組為7.53%而warfarin組為15.77%,HR為0.46,95信 賴區間:0.23-0.91)。另外,每年的心肌梗塞、中風 和心血管死亡率,高劑量Edoxaban組也有較好的表 現(Edoxaban組為4.32%而warfarin組為11.07%,HR 0.36, 95信賴區間為0.15-0.87)。   在低劑量Edoxaban組分析中也有類似的發現:綜 合性風險(包括年中風發生率、全身性栓塞事件、大 出血(major bleeding)和死亡)在低劑量Edoxaban組較低 (edoxaban組為7.03%而warfarin組為15.77%,HR 0.43, 95信賴區間:0.21-0.88)   Giugliano的團隊總結說:“我們的分析表明了, 對於同時有心房震顫和生物性瓣膜植入患者來說, Edoxaban似乎可以是warfarin的合理替代藥物。”   達拉斯西南醫學中心醫學博士Mark Link,在接受 MedPage Today的電話採訪時表示“這個結論是很重要 的,新型口服抗凝血劑(NOAC)不再被禁止使用於裝有 生物瓣膜的患者身上。因為許多心房震顫患者都有生 物瓣膜,而這研究為這些人打開了門”。   FDA已經在2015年批准了Edoxaban,適用於非瓣 膜性心房震顫併有腎臟損傷患者的中風預防。該藥物 同時也用在治療深層靜脈血栓和肺栓塞。   在ENGAGE AF-TIMI 48試驗中總共有21,105 名患者,他們被隨機分配三組:每日一次的60 mg Edoxaban;30 mg Edoxaban;或warfarin。而這次的次 分析中,Giugliano的小組分析了,來自手術或經導管 植入生物瓣膜的191例的心房震顫患者,其中有131位 是在二尖瓣處置入生物瓣膜,而60位是在主動脈瓣處 置入生物瓣膜,這個研究不包括機械瓣膜和中度至重 度二尖瓣狹窄的患者。   而有無置入生物瓣膜的病人之間,基本的臨床條 件相似。患者追蹤的平均值為2.8年,其中肌酸酐廓清 率降低的患者,Edoxaban給于劑量將減半。   Link說“這個背後的歷史是,具有瓣膜性心房震 顫的病患,通常被排除在新型口服抗凝血藥物試驗之 外,因為擔心這類病患具有更高的血栓栓塞率和左心 房血栓。但是仔細想想,二尖瓣狹窄病人才是真正應 該排除的。由於沒有給予瓣膜性心房振顫病患新型口 服抗凝血藥物,自然而然,裝有生物性瓣膜的病患也 沒有機會服用。”
  • 13. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊VOL.025 13THRS   他強調非瓣膜性心房振顫,實際上指的是非二尖 瓣狹窄和非機械性瓣膜的心房震顫患者。而在之前的 一項研究顯示dabigatran在裝有機械瓣膜病人身上表現 不佳,應該只是“讓所有人都脫離新型口服抗凝血劑 (NOAC)和機械瓣膜”。 Primary Source Circulation Source Reference: Carnicelli AP, et al "Edoxaban for the prevention of thromboembolism in patients with atrial fibrillation and bioprosthetic valves" Circulation 2017; DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.116.026714. 6. 給予digoxin, warfarin的安全劑量是很重要的 by Nicole Lou March 21, 2017   在一個隨機試驗中,digoxin被證實:當digoxin在 血液濃度高時,對心房震顫患者是危險的。同時,另 一項研究建議:做基因型判定(genotyping)有利於 Coumadin(warfarin)給藥的劑量調整。   根據美國心臟病學會年會發表的ARISTOTLE試驗 的亞組分析指出:在digoxin使用者中,血清濃度為1.2 ng/mL或更高時,對於死亡是獨立相關(調整後的HR 為1.56, 95信賴區間為1.20-2.04)。   Renato D. Lopes醫學博士(任職於杜克公司的在 達勒姆,NC的臨床研究所)提出的報告指出:每增加 digoxin血清濃度0.5 ng / mL,則1年內死亡率可以提高 20%(調整後的HR 1.19, 95信賴區間為1.07-1.32)。因 此,研究人員建議,監測已經服用digoxin的心房震顫 患者,將其digoxin血清濃度控制在1.2 ng / mL以下可能 很重要。   波士頓馬薩諸塞州總醫院的Jagmeet P. Singhu 醫學 博士說:“對於digoxin血清濃度的監測頻率,應該是 要比以往更為密切才行,可能需要每月監測一次來替 代每6個月監測一次。”   Singh (一個沒有參與ARISTOTLE試驗的討論 者)在一次新聞發布會上補充說:心律不整監測,也 應該被要求作為檢測digoxin是否有產生心律不整前兆 (pro-arrythmic effect)的手段。另一方面,新使用 digoxin 的患者在匹配的對照組相比下,有著更高的死 亡風險(調整後的HR 1.78, 95信賴區間為1.37-2.31)。 這樣的趨勢,不僅在心臟衰竭組中可以觀察到(調整 HR值為1.58, 95信賴區間為 1.12-2.24),而即使在沒有 心臟衰竭組中更是顯著(調整HR值為2.07, 95信賴區間 為1.39-3.08)。而對於突發性心因性死亡,這些新使用 者相對於控制組有著更高的風險(調整HR值為4.01, 95 信賴區間為1.90-8.47)。 最後,研究人員認為,在沒有顯示其安全性和有效性 的隨機試驗數據的下,不應該給心房震顫患者開立 dogixin的醫囑,特別是如果症狀可以通過其他治療方 法緩解的病人。   ARISTOTLE試驗是一個針對18,201位包含至少 有一個其他中風風險的心房振顫患者的試驗,其受試 者會隨機分配給予Apixaban (愛必克凝; Eliquis)或 warfarin。 以上的研究是從ARISTOTLE試驗的生物標 誌物亞研究而來,而其結果是從剛收入病人時獲得血 液樣本分析得來的(受試者是其中的 14,892人)。 GIFT:基因型判定是有幫助的   在同一個美國心臟學會的最新進展會議上,GIFT 試驗顯示,經由基因型判定(genotyping)的輔助來調整 digoxin的劑量,會比傳統、經由臨床狀況來指引的方 法更好。   當進行非緊急性膝關節或髖關節置換手術(病 人數為1650人)的參與者,被隨機分配到:一組為藥 理性劑量()或根據臨床流程來給予預防性warfarin; 另一組為藉由基分型判定(genotypig)的方式來給予 warfarin劑量。後者產生的綜合的不良反應(composited complications)較少(10.8%vs 14.7%,RR 0.73, 95 信賴 區間為0.56-0.95)。   30天內出現大量出血的比率是0.25% 比1.01%(P = 0.062)   30天內INR≥4的比率為6.9% 比9.8%(P = 0.041)   30天內死亡率比為4.1% 比 4.8%(P = 0.48)   關節置換後60天內靜脈血栓栓塞為0% 比0%(P = 1.00)   聖路易斯華盛頓大學的Brian F. Gage博士說:“總 體而言,在warfarin治療的第4天至第28天,基因型組 對於INR的控制上有較優的表現(INR在治療範圍內 的比率為54.7%比51.3%,P = 0.004),而這趨勢在高 風險患者身上的表現更為顯著(55.5%比 48.4%,P = 0.0002)。”   Gage說:“GIFT試驗是個別化醫療的一個例子。 如果患者能把INR控制在安全的範圍內,warfarin就是 一種非常有效和安全的藥物。若一開始我們能讓使用 warfarin的量就達到正確的劑量的話,我們不太可能造 成warfarin使用過量的現象,同時也能降低併發症的風 險”。   辛格在新聞發布會上說:“我認為,事實就是大 出血風險降低了27%,這表明基因型判定下引導給藥 方式是有益的。   在試驗中,基因型判定(genotyping)(主要與 GenMarkDx eSensor合作)在多個地方進行,且樣品在 手術前會在在中心實驗室進行處理,而劑量的調整則 是透過WarfarinDosing.org網站上完成。   因此,GIFT調查人員建議要將WarfarinDosing.org 的計算方法,整合到電子病歷中。 但是,個別化醫療這樣的例子,是否真正準備好了?   密歇根大學安娜堡分校醫學博士Kim A. Eagle在美 國心臟學會上表示:“令人失望的是,臨床事件並沒 有因為有治療的介入而降低。”“直到遺傳基因為導 向的處置顯示會真正影響患者的臨床結果之前,常規 基因檢測的成本考量是值得的商榷的。”此外,Singh 的擔憂是,進行髖關節置換和膝關節置換術的患者, 可能不代表其他患者,例如瓣膜手術的患者。因此, 就如他所言:我們推斷這些結果時,還是應該維持保 留的態度。”
  • 14. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊THRS VOL.02514 Cardiac Arrhythmias 高雄長庚醫院 陳煌中醫師 N Engl J Med. 2017 Mar 19. doi: 10.1056/ NEJMoa1701005. [Epub ahead of print] 不停用Dabigatran或Warfarin對心房顫動病人接受電燒 手術的影響 Uninterrupted Dabigatran versus Warfarin for Ablation in Atrial Fibrillation. 作者: Calkins H, Willems S, Gerstenfeld EP, et al. (RE-CIRCUIT Investigators.)   背景:執行心房顫動電燒手術時,現在常規會不停 用warfarin,新型口服抗凝劑如dabigatran,可能也是安全 的。然而,仍缺乏嚴謹的研究。所以,作者進行不停用 Dabigatran或Warfarin對心房顫動病人接受電燒手術影響 的研究。   方法:這是一個隨機、open-label及多中心的研究, 陣發性或持續性心房顫動的病人在電燒手術4到8周前, 隨機接受dabigatran (150 mg每天早晚使用) 或warfarin (目 標INR值為2.0-3.0) 治療,電燒手術當下不停用藥物, 之後持續使用8周。初級研究目標為電燒後8周內的重大 出血事件,次級研究目標為血栓栓塞事件及輕微出血事 件。   結果:在104間醫院,收集704位病人,其中635位病 人接受電燒。兩組病人的基本資料並無明顯差異。電燒 後8周內的重大出血事件,在接受dabigatran治療的病人, 明顯少於warfarin治療的病人 (5位病人[1.6%] vs. 22位病 人[6.9%]; P<0.001)。接受dabigatran治療的病人,有較少 的術中心包膜填塞及鼠蹊部血腫。而兩組的輕微出血事 件則是相似的。在warfarin治療的病人,有一位發生血栓 栓塞事件。   結論:在心房顫動電燒手術時,接受dabigatran治療 且術前不停用的病人,比接受warfarin治療且術前不停用 的病人,有較少的出血併發症。 J Am Coll Cardiol. 2017 Mar 21;69(11):1363-1371. doi: 10.1016/j.jacc.2016.12.038. 心房顫動的病人合併瓣膜性心臟病使用新型口服抗凝劑 的臨床結果 Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patints with Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease. 作者:Renda G, Ricci F, Giugliano RP, et al.   背景:心房顫動的病人常合併有瓣膜性心臟病。在 之前4個新型口服抗凝劑phase III研究,中度至重度二尖 瓣膜狹窄及置換過機械瓣膜的病人是被排除在外的,但 其他瓣膜疾病或接受其他瓣膜手術的病人是有參與研究 的。   目的:本研究要探討心房顫動的病人合併瓣膜性心 臟病使用新型口服抗凝劑的安全性及有效性。   方法:作者採用之前4個新型口服抗凝劑phase III研 究,來做綜合分析,以評估心房顫動合併瓣膜性心臟病 的病人服用新型口服抗凝劑,其中風及全身栓塞事件、 重大出血、顱內出血、及全因死亡率。   結果:與warfarin治療比較,採用較高劑量的新 型口服抗凝劑病人,其中風及全身栓塞事件的發生率 (interaction p = 0.13)、重大出血的發生率 (interaction p = 0.63)、及顱內出血的發生率 (interaction p = 0.91),皆不 會因有無瓣膜性心臟病而有所影響。然而,採用較高劑 量的新型口服抗凝劑病人,全因死亡率會因合併瓣膜性 心臟病而增加 (RR:1.01; 95% CI: 0.90 to 1.14 vs. RR: 0.88; 95% CI: 0.82 to 0.94, respectively; interaction p = 0.03)。   結論:在心房顫動的病人合併瓣膜性心臟病,使用 較高劑量的新型口服抗凝劑是相對安全及有效的。 Heart. 2017 Mar 11. pii: heartjnl-2016-310272. doi: 10.1136/heartjnl-2016-310272. 血清中癌抗原125是停經後婦女新發生心房顫動的生物預 測因子 Cancer Antigen-125 Plasma Level as a Biomarker of New-onset Atrial Fibrillation in Postmenopausal Women. 作者:Sekiguchi H, Shimamoto K, Takano M, et al.   背景:血清中癌抗原125是一種腫瘤指標,最近被發 現與心肌梗塞後的縮收性心衰竭與新發生的心房顫動有 關。然而,並無血清中癌抗原125與健康停經後婦女其新 發生心房顫動的相關報導。本篇研究的目標是評估血清 中癌抗原125與停經後婦女新發生心房顫動之間的關聯 性。   方法:在西元2005至2015年間,共2086位女性,包 含1012位停經後婦女,接受作者所在醫院的年度健康檢 查。在排除了收縮性心衰竭、慢性發炎疾病、慢性肺阻 塞疾病、心房顫動病史、及癌症病史,總共746位停經 後婦女接受完整的身體檢查,包括抽血檢查有鈉利尿胜 肽、高敏感度C-反應蛋白和癌抗原125。   結果:在10年的觀察期間,31位(4.2%)受試者發生 心房顫動,其平均年齡(75±6 years)高於未發生心房顫 動的受試者(68±8 years)。發生心房顫動與未發生心房 顫動受試者比較,其明顯有較高的癌抗原125 (11.4±6.3 vs. 7.7±3.2 U/mL, p<0.01)和較高的高敏感度C-反應蛋白 (0.10±0.11 vs. 0.07±0.08mg/dL, p<0.05)。 Cox迴歸分析 顯示年紀(HR 1.3; 95% CI 1.08 to 1.57; p<0.01)及血清中癌 抗原125 (HR 1.29; 95%CI 1.10 to 1.51; p=0.02)是預測心房 顫動發生的獨立危險因子。   結論:在健康的停經後婦女,血清中癌抗原125升高 研究新知
  • 15. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊VOL.025 15THRS 可能與心房顫動發生有關。 BMJ. 2017 Feb 10;356:j510. doi: 10.1136/bmj.j510. 傳統可邁丁與較低劑量新型口服抗凝劑使用於心房顫動 病人之成效性及安全性 – 一個使用傾向分數配對的國家 型世代研究 Effectiveness and Safety of Reduced Dose Non- Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants and Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation: Propensity Weighted Nationwide Cohort Study. 作者:Nielsen PB, Skjøth F, Søgaard M, et al.   背景:對於從未使用過口服抗凝劑的心房顫動病 人,在使用較低劑量新型口服抗凝劑(包含apixaban 2.5 mg, dabigatran 110 mg, rivaroxaban 15 mg)後與傳統可邁丁 比較,探討其臨床上的成效性及安全性。   試驗設計:使用傾向分數配對的國家型世代研究   資料來源:三個丹麥國家註冊型資料庫   受試者:從2011八月至2016二月,挑出非瓣膜性心 臟病心房顫動,且第一次使用口服抗凝劑治療的病人, 並排除使用標準劑量新型口服抗凝劑的病人。   試驗終點:成效性是看缺血性中風或全身系統性栓 塞的發生時間,安全性是看任何出血事件的發生時間。   結果:符合試驗條件的病人有55,644位,包含 使用apixaban組有4,400位、dabigatran組有8,875位、 rivaroxaban組有3,476位、及可邁丁組有38,893位。整體 平均年齡為73.9歲,可邁丁組較年輕為71.0歲,apixaban 組較年老為83.9歲。在一年的追蹤時間內,缺血性中風 或全身系統性栓塞的發生率,在apixaban組(4.8%)較高 於其他組別(dabigatran組3.3%;rivaroxaban組3.5%;可 邁丁組3.7%)。與可邁丁組比較其缺血性中風或全身系 統性栓塞的相對風險,apixaban組為1.19倍(95% CI 0.95 to 1.49),dabigatran組為0.89倍(95% CI 0.77 to 1.03), rivaroxaban組為0.89倍(95% CI 0.69 to 1.16)。與可邁丁組 比較其出血事件的相對風險,apixaban組為0.96倍(95% CI 0.73 to 1.27),dabigatran組為0.80倍(95% CI 0.70 to 0.92), rivaroxaban組為1.06倍(95% CI 0.87 to 1.29)。   結論:在這個使用傾向分數配對的國家型世代研 究,較低劑量新型口服抗凝劑與可邁丁組在缺血性中 風或全身系統性栓塞發生率的比較雖無明顯差異,但 使用低劑量的apixaban可能有較高風險的趨勢,而使用 低劑量的rivaroxaban和dabigatran則反之。在出血事件的 發生率,使用低劑量dabigatran組明顯低於可邁丁組, apixaban組及rivaroxaban組則無差異。 H e a r t R h y t h m . 2 0 1 7 F e b 2 0 . p i i : S 1 5 4 7 - 5 2 7 1 ( 1 7 ) 3 0 2 1 8 - 7 . d o i : 1 0 . 1 0 1 6 / j.hrthm.2017.02.023. [Epub ahead of print] 肥胖對心房顫動電燒術的影響:關於病人的特性、長期 預後及併發症。 Impact of Obesity on Atrial Fibrillation Ablation: Patient Characteristics, Long-term Outcomes, and Complications. 作者:Winkle RA, Mead RH, Engel G, et al.   背景:研究已知肥胖與心房顫動發生有關,但肥胖 對心房顫動電燒術的影響力仍是未知。本研究的目的在 研究,肥胖對心房顫動電燒術在病人特性、長期預後及 併發症的影響。   方法:作者分析2,715位心房顫動的病人,共進行 3,742次心房顫動電燒術。身體質量指數(BMI)大於等於30 kg/m2 共有1058 (39%)位病人,大於等於40 kg/m2 共有129 (4.8%)位病人。病人依照身體質量指數(BMI)分為五組。 (<25, 25-<30, 30-<35, 35-<40, and ≥40 kg/m2 )。   結果:若身體質量指數(BMI)從<25 kg/m2 增加至≥40 kg/m2 ,則年齡會從65.3 ± 11.2歲減少至61.2 ± 9.2歲(P < .001),左心房大小會從3.91 ± 0.68增加至4.72 ± 0.62 公 分(P < .005), CHADS2-VASC scores會增加(P = .002)。 另外,隨著身體質量指數(BMI)增加,陣發性心房顫動 從48.0%減少至16.3% (P < .0001) ,但下列變數是增加, 包括擴張性心肌病變(from 7.6% to 12.4%; P < .0001)、 高血壓(from 41.0% to 72.9%; P < .0001)、糖尿病(from 4.3% to 23.3%; P < .0001)、和睡眠呼吸中止症(from 7.0% to 46.9%; P < .0001)。整體來看,在身體質量指數(BMI) ≥35 kg/m2 這一組,其5年心房顫動控制率從67%-72%降 至57% (P = .036)。在陣發性心房顫動(paroxysmal AF)的 病人裡,當身體質量指數(BMI) ≥40 kg/m2 其電燒成功 率從79%-82%降至60% (P = .064);在持續性心房顫動 (persistent AF)的病人裡,當身體質量指數(BMI) ≥35 kg/ m2 其電燒成功率從64%-70%降至52%-57% (P = .021);然 而,對於永久性心房顫動(long-standing AF),身體質量 指數(BMI)並無臨床上的意義。在多變項分析,身體質量 指數(BMI) ≥35 kg/m2會降低電燒成功率(P = .036)。較高 的身體質量指數(BMI)並不會影響重大併發症(P = .336); 然而身體質量指數(BMI) ≥40 kg/m2 ,其輕微併發症(from 2.1% to 4.4%; P = .035)和總併發症(from 3.5% to 6.7%; P = .023)則會增加。   結論:在接受心房顫動電燒術的病人,身體質量指 數(BMI)越高,則病人有越多共病及越多持續性和永久性 心房顫動。身體質量指數(BMI) ≥35 kg/m2 會影響電燒結 果,而身體質量指數(BMI) ≥40 kg/m2會增加輕微的併發 症。 Device News 高雄長庚醫院 李威杰醫師/陳煌中醫師 N Engl J Med. 2017 Feb 23;376(8):755-764. 評估有心血管可植入電子裝置的病人在接受核磁共振成 像檢查的風險 Assessing the Risks Associated with MRI in Patients with a Pacemaker or Defibrillator. 作者:Russo RJ, Costa HS, Silva PD, et al.   背景:心血管可植入電子裝置長期以來一直是核磁 共振成像檢查的禁忌症,作者建立了一個前瞻性註冊型
  • 16. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊THRS VOL.02516 的研究,以確定在具有“非核磁共振成像檢查相容” (即 未經美國食品藥物管理局證實可進行核磁共振成像檢查 的裝置)的心臟節律器或植入式心律除顫器的病人,接受 1.5特斯拉磁場強度的核磁共振成像檢查相關的風險。   方法:病人接受非胸部的1.5特斯拉磁場強度的核磁 共振成像檢查掃描,做檢查的前後使用標準化流程來做 調整心血管可植入電子裝置,主要試驗終點為觀察是掃 描期間所發生的死亡,節律器或導線失能,誘發心律不 整,失去偵測或電位重新設定,次要試驗終點為心血管 可植入電子裝置任何設置的更改。   結果:共有1000位心臟節律器的病人及500位植入式 心律除顫器的病人,接受核磁共振成像檢查掃描,其中 沒有發生任何死亡,導線壞損,失去偵測或心室心律不 整。只有一位植入式心律除顫器的病人在檢查前未按照 標準流程進行適當調整,而在核磁共振成像檢查後,需 要立即更換裝置。另外,有6位發生自行停止的心房顫動 或心房撲動,6位發生電位部分重新設定。只有少數病人 發生導線阻抗改變,電刺激搏動閾值改變,電池電壓改 變,及P波和R波幅度的變化超過了預先規定的閾值。重 複接受核磁共振成像檢查掃描與不良事件增加無關。   結論:在本研究中,任何“非核磁共振成像檢查掃 描相容”的心臟節律器或植入式心律除顫器病人,在接 受1.5特斯拉磁場強度的非胸部核磁共振成像檢查掃描, 且按照預先規定的標準流程進行適當的調整下,均未發 生節律器或導線故障。 Int J Cardiol. 2017 Mar 1;230:604-609. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.12.047. Epub 2016 Dec 20. 裝置有心臟節律器的病人發生急性心肌梗塞的預後及處 置 Management and Outcome of Patients with Acute Myocardial Infarction Presenting with Pacemaker Rhythm. 作者:Bertel N, Witassek F, Puhan M, et al.   背景:在裝置有心臟節律器的病人,診斷急性心肌 梗塞是有其困難度,而關於這些病人的研究也很少。   方法:從2005年1月至2015年12月期間,在瑞士國家 註冊型急性心肌梗塞系統的病人,作者收集具有心臟節 律器的節律(paced ventricular rhythm)及竇性心律併有室性 心律傳導(sinus rhythm with intrinsic ventricular conduction) 的病人,並使用原始數據和傾向分數配對的方法,來比 較兩組病人的預後,主要試驗終點是住院中的死亡率。   結果:分析了300位具有心臟節律器節律和27,595為 竇性心律併有室性心律傳導病人的資料,具有心臟節律 器節律的病人,其年齡較大(78.2歲vs. 65.4歲; p <0.001), 更多的合併症(Charlson指數 >1:54.0% vs. 21.1%; p <0.001),和更多比例的心衰竭(Killip >2, 11.0% vs. 5.9%; p <0.001),緊急心導管door to balloon time明顯延遲(280 分鐘vs. 85分鐘; p <0.001)。因此,具有心臟節律器節律的 病人,其死亡率較高(11.3% vs. 4.6%; p <0.001)。然而, 當以性別,年齡,Charlson指數 > 1和Killip > 2來使用傾 向分數配對分析時,則死亡率相似(11.2% vs. 10.5%; p = 0.70)。   結論:心臟節律器病人發生心肌梗塞,由於年齡較 大和Killip嚴重度較高,死亡率與沒有心臟節節律器的病 人相比增加了一倍。另外,診斷也相對困難,造成治療 延遲,所以有關於心臟節律器病人發生心肌梗塞的診斷 及治療,是值得發展一套標準流程。 Eur Heart J. 2017 Mar 1. doi: 10.1093/eurheartj/ ehx042. [Epub ahead of print] 心臟節律器偵測的潛在性心房顫動持續時間與中風發生 率的關係(ASSERT研究) Duration of Device-detected Subclinical Atrial Fibrillation and Occurrence of Stroke in ASSERT. 作者:Van Gelder IC, Healey JS, Crijns HJ, et al.   背景:ASSERT研究證實在先前沒有心房顫動的心臟 節律器病人中,偵測到潛在性心房顫動是常見的,並且 會增加缺血性中風或全身性栓塞的風險。但對於潛在性 心房顫動的持續時間與相關臨床預後的研究仍然甚少。   方法與結果:ASSERT研究追蹤2580位接受心臟 節律器或植入式心律除顫器的病人,其年齡大於65歲 且合併高血壓,但過去無心房顫動病史。作者使用Cox regression model評估潛在性心房顫動的持續時間對缺血 性中風或栓塞風險的影響,潛在性心房顫動≤6分鐘的病 人(125位)被排除在分析之外。在平均追蹤2.5年的2455位 病人中,462位(18.8%)的潛在性心房顫動持續時間介於6 分鐘至6小時,169位(6.9%)的潛在性心房顫動持續時間介 於6小時至24小時,262位(10.7%)的潛在性心房顫動持續 時間大於24小時。潛在性心房顫動持續時間大於24小時 明顯增加中風或全身栓塞的風險(調整後的風險比3.24, 95%信賴區間1.51-6.95,P = 0.003),而潛在性心房顫動 持續時間介於6分鐘至24小時的病人,與無潛在性心房顫 動的病人相比,缺血性中風或全身性栓塞的風險無顯著 差異。   結論:潛在性心房顫動持續時間大於24小時會增加 缺血性中風或全身性栓塞的風險。 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017 Mar;10(3). pii: e004875. doi: 10.1161/CIRCEP.116.004875. 心臟再同步治療可減少初級預防性適應症除顫器病人的 心室心律不整 Cardiac Resynchronization Therapy Reduces Ventricular Arrhythmias in Primary but Not Secondary Prophylactic Implantable Cardioverter D e f i b r i l l a t o r P a t i e n t s : I n s i g h t F r o m t h e Resynchronization in Ambulatory Heart Failure Trial. 作者:Sapp JL, Parkash R, Wells GA, et al.   背景:RAFT (Resynchronization in Ambulatory Heart Failure Trial)研究表示心臟再同步治療(CRT)降低了心衰 竭功能性第二級或第三級合併寬的QRS間距病人的死亡
  • 17. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國106年4月出刊VOL.025 17THRS 率和心衰竭住院率。在本研究,作者檢查了CRT在初級 預防性和次級預防性適應症的除顫器病人,對心室心律 不整的影響。   方法及結果:在RAFT研究,針對受試者所有心室心 律不整都由2名評審員來裁定,若有其他不同意見則由委 員會審查。分別依初級預防性和次級預防性的適應症, 來隨機分配病人接受CRT-D或ICD的治療,且進行之後 心室心律不整發生率的比較。在1798位病人中,1764位 病人有完整資料被納入研究,其中1531位病人為初級預 防性,233位病人為次級預防性,884位病人被隨機分配 植入ICD組,880位病人被隨機分配植入CRT-D組。經過 5953.6年人的期間,總共有11278次適當偵測到的心室心 律不整。在初級預防組中,植入CRT-D的病人與ICD組相 比,顯著降低了室性心律不整的發生率(風險比,0.86; 95%信賴區間,0.74-0.99; P = 0.044),這個現象在次 級預防組中沒有觀察到(風險比為1.14;95%信賴區間, 0.82-1.58;P = 0.45),CRT-D在兩組整體室性心律不整發 生的次數,則無統計學上的意義。   結論:在無過去心室心律不整病史(初級預防)的病 人,植入CRT可能降低心室心律不整的發生率,而在先 前有心室心律不整(次級預防)的病人中,則沒有觀察到這 種效應。 Heart Rhythm. 2017 Apr;14(4):529-534. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.11.029. Epub 2016 Nov 28. 心臟瓣膜置換術後病人接受心臟節律器植入比例的長期 結果 Long-term Requirement for Pacemaker Implantation after Cardiac Valve Replacement Surgery 作者:Leyva F, Qiu T, McNulty D, Evison F, et al.   背景:在心臟瓣膜置換術後,在術後的這段期間, 植入心臟節律器的風險偏高,但長期風險並不確定。   目的:本研究的目的是確定心臟瓣膜置換術後需置 入心臟節律器的發生率和時間點。   方法:作者比較了主動脈瓣置換 (n = 111,674),二 尖瓣置換(n = 18,402),主動脈瓣置換加二尖瓣置換(n = 5,166),主動脈瓣置換加二尖瓣置換加三尖瓣置換(n = 114)或冠狀動脈繞道手術但無瓣膜置換(n = 249,742)的病 人。   結果:經過14年的期間(中位數3.9年;四分之一範圍 1.1-7.4歲),心臟瓣膜置換術後的病人,比僅接受冠狀動 脈繞道手術但無瓣膜置換的病人,其需植入心臟節律器 的比率高了3.07-7.6倍(P <0.001)。需植入心臟節律器的 風險,與二尖瓣置換術後的病人相比,主動脈瓣置換術 後的病人風險比為1.22 (95%信賴區間1.16-1.28),主動脈 瓣置換加二尖瓣置換術後的病人風險比為1.52 (95%信賴 區間1.40-1.65),主動脈瓣置換加二尖瓣置換加三尖瓣置 換風險比為 2.22 (95%信賴區間1.40-3.53)。累積術後10 年需植入心臟節律器的風險,在主動脈瓣置換為4.22%- 14.4%,二尖瓣置換為4.38%-15.6%,主動脈瓣置換加二 尖瓣置換為5.59%-18.3%,和主動脈瓣置換加二尖瓣置 換加三尖瓣置換為7.89%-25.9% (P值均 <0.001)。年齡、 男性、急診入院、糖尿病、腎衰竭、和心衰竭,是需植 入心臟節律器的獨立危險預測因子(P值均<0.001)。   結論:瓣膜置換術後的病人,有長期需植入心臟節 律器的風險。在接受兩個瓣膜和三個瓣膜置換術後的病 人,其風險又特別高。另外,年齡、男性、急診入院、 糖尿病、心衰竭、和腎衰竭,是需植入心臟節律器的獨 立危險預測因子。 【國內】 1.2017 POST HRS HIGHLIGHT SYMPOSIUM 時間: 2017年6月17日(星期六)14:00-17:40 地點: 台中日月千禧酒店VEE05    (台中市西屯區市政路77號) 【國外】 1.38th Heart Rhythm Scientific Sessions 時間:2017年5月10日到13日 地點:美國芝加哥 2.歐洲心臟學會會議(ESC Congress 2017) 時間:2017年8月26日到30日 地點:西班牙巴塞隆納 3.10th Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) Scientific Sessions 時間:2017年9月14日到17日 地點:日本橫濱 活 動 日 誌 高雄長庚醫院 陳永隆醫師