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心律會訊 No.20

心律會訊 No.20

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發 行 人:邱 春 旺 Chuen-Wang Chiou
發行單位:中華民國心律醫學會
     (Taiwan Heart Rhythm Society)
地  址:10041臺北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26
電  話:886-2-23821530
傳  真:886-2-23821528
網  址:www.thrs.org.tw
I S S N :2 2 2 3 - 0 1 3 0
總 編 輯:
 葉勇信Yung-Hsin Yeh	 張世霖Shih-Lin Chang
本期主編:
 賀立婷Li-Ting Ho	
編 輯:
 趙子凡Tze-Fan Chao	 李政鴻Cheng-Hung Li
 林祐賸Yu-Sheng Lin	 祁 慶Po-Ching Chi
 張鴻猷Hung-Yu Chang	 陳威達Wei-Ta Chen
 陳偉華Wei-Hua Tang	 陳永隆Yung-Lung Chen
 黃姍惠Shan-Huei Huang	 江承鴻Cheng-Hung Chiang
 張伯丞Po-Cheng Chang	 李柏增Po-Tseng Lee
本 期 摘 要
Dec. 2015 VOL. 020Arrhythmia News
P1 引言
P2 新式心臟冷凍消融術在兒童心律不整之應用及臺大經驗
P4 簡介冷凍導管消融術(Cryoablation)與心房顫動
P6 2015 APHRS 與會心得
P7 ECG of the Month
P8 脈動新聞
P10 研究新知
P16 我的EP時代(那我的少女時代呢?)
P16 活動日誌
P17 2016 International Forum of Ventricular Arrhythmia
引 言
臺大醫院 賀立婷醫師
各位會員大家好:
  2015年接近尾聲,不知這一年大家的
工作與生活如何呢?
  在2015年兒童節的前夕,志玲姐姐慈
善基金會捐贈台大兒童醫院一台「新式
心臟冷凍消融醫療儀器」,增加大小病
人治療的選項。因此這一期的雜誌為大家
介紹了冷凍消融術的應用,包含在小兒科
AVNRT/AVRT的使用,以及成人心房顫動
的治療。
  第八屆APHRS甫於澳洲墨爾本完美結
束,不知道會員們有沒有參與呢?相信有
參與的會員們不論是專業領域上,或是美
麗風景上,都有滿滿的收穫吧!
  本期脈動新聞為大家介紹了NOAC的
解毒劑,以及探討其出血風險,以及與心
律不整相關的app等等。而研究新知則幫
大家整理選讀了與AF,VT,device以及
medication相關的文章。
  希望這一期的Arrhythmia News能給大
家新的收穫,也預祝大家2016新年快樂,
工作順利!
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊THRS VOL.0202
圖一、高頻燒灼術(RFCA)與冷凍消融術病灶組織比較。
新式心臟冷凍消融術在兒童心律不整之應用
及臺大經驗
彰化基督教醫院 吳焜烺醫師/臺大兒童醫院 邱舜南醫師
  心室上心搏過速(PSVT)是兒童最常見的心律不
整
1
,其中包括副傳導路徑(AP)引起的房室迴路頻脈
(AVRT)以及雙房室結內傳導路徑所引起的房室結迴路
頻脈(AVNRT)。在治療上,除了以抗心律不整藥物控
制外,對於藥物效果不佳或有較嚴重昏厥之現象,可以
藉由心導管電生理檢查,來找出造成頻脈的傳導路徑,
再以高週波燒灼術(RFCA)來做電燒治療
2
。
  雖然經導管燒灼術的成功率高達百分之九十以上,
但仍有一些雖不常見但不可避免的嚴重併發症,包括較
少見的心包膜積血,腦栓塞,以及相對較不罕見的完全
房室傳導阻斷(CAVB),總死亡率約為千分之一。當傳
導路徑接近正常傳導系統,例如房室結迴路頻脈和右前
(right anterior)/ 中間隔(mid septal)房室迴路頻脈,
完全房室傳導阻斷發生比例可由百分之1至百分之十不
等。因此最近十年來,心臟電生理學專家使用冷凍導管
(Cryoablation)來消融房室結附近傳導路徑。冷凍導管
的優點在消融過程中,低溫能量當時間短時是可逆的,
因此一旦發現影響傳導系統將能量終止,病灶是可以回
復的,此外其導管相對穩定,因此當心律不整病灶是靠
近His或房室結,可使完全房室傳導阻斷機率降低。另外
它也可減少血栓的風險(圖一)。
  對於房室結迴路頻脈,在年幼的孩子利用高週波
燒灼術來做電燒治療,完全房室傳導阻斷(CAVB)
的風險為1.2至2.6%,比大人更高
3
,西元2003年以來
的研究報告顯示,冷凍導管消融術對房室結迴路頻脈
(AVNRT)有83%到100%的成功率,幾乎沒有永久完
全房室傳導阻斷發生。雖然有7%到20%的復發率
4-7
。
Bastani et al.
8
也指出右前/中間隔 房室迴路頻脈經冷凍消
融術有高的成功率(96%),然而他們也發現復發率較
高 (27%)。
  其實新式心臟冷凍消融醫療儀器在國外已有多年,
以台灣健保DRG制度來衡量,對醫院而言高頻燒灼術成
本相對便宜,冷凍消融術是卻是賠錢且不具效益的事。
可是如果小朋友接受高頻燒灼術,卻可能有完全房室傳
導阻斷,而需裝一輩子心臟節律器,當中每8-10年就需
開刀換一次電池,林志玲旗下志玲姊姊慈善基金會有鑑
於此,在西元2015年兒童節前夕,完成捐贈台大兒童醫
院「新式心臟冷凍消融醫療儀器」,此儀器增加兒童心
臟房室結及周圍副傳導線引起之頻脈治療的安全性,讓
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊VOL.020 3THRS
生病孩子在專業醫療團隊與安全醫療設備的環境下,能
更安心地恢復健康。醫療儀器能有效治癒且大幅改善昔
日治療的副作用。(圖二)
  台大兒童醫院從2015年2月開始施行冷凍消融術,一
直到11月共有23例患者(年齡中位數16.3歲,最小的只
有6歲)施行冷凍消融術治療,其中19位是房室結迴路
頻脈患者,另外4位患者是右前(right anterior)/中間隔
(midseptal)房室迴路頻脈。病患平均體重56公斤(最
輕20公斤)。大多數患者擁有正常的心臟結構,其中有2
例(8.6%)有先天性心臟疾病。平均頻脈週期長度為340
毫秒。輻射透視時間平均為28.3分鐘(範圍10.2至99.6分
鐘),治療時間平均為168分鐘(範圍70至331分鐘)。
使用6毫米冷凍導管有12例,8毫米冷凍導管用在10名患
者,只有一位使用4毫米冷凍導管。冷凍消融病灶的平
均次數為5次,和冷凍定位(cryomapping)的中位數為
4次。冷凍消融的急性成功率是95.6%(22/23)。6例患
者在冷凍時有不同程度房室傳導阻礙(26%),但都立
即恢復正常竇性心率,沒有長期房室傳導障礙,也沒有
永久併發症如血栓,冠狀動脈損傷或心臟穿孔等。(圖
三)在平均追蹤4.7個月(1-9個月)。目前沒有發現有
復發的病例。這是首次研究冷凍消融術在台灣兒童和青
少年應用。在我們的研究中沒有永久性房室傳導阻斷,
此外直到現在沒有發生復發情形。因此冷凍導管消融術
在兒童和青少年患者有房室竇附近的頻脈的治療是安全
的,並且有很高的急性成功率。雖然根據過去文獻,心
律不整的復發率比高頻燒灼術更高,但冷凍消融術提供
了幾個重要的優點如關於房室傳導系統有更高的安全性
有和冠狀動脈循環不易損傷。然而為了降低復發率,完
全消除迴繞路徑可能是必要的,而復發率是否如目前結
果那麼低,仍需要更長期的追蹤。然而考量安全性,對
台灣兒童的房室竇附近頻脈,冷凍消融術治療未來可能
會逐漸取代高週波燒灼,成為首選的治療方式。
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圖二、林志玲捐贈台大兒童醫院的心臟病童「新式心臟冷凍消融醫療儀
器」。
圖三、冷凍消融術基本資料。
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊THRS VOL.0204
簡介冷凍導管消融術(Cryoablation)
與心房顫動
臺大醫院新竹分院 林廷澤醫師
前言
  心房顫動(atrial fibrillation)是最常見的心律不
整,且為引起中風的主因,其盛行率占總人口約1%,
隨著年齡增加,盛行率也隨之上升,在80歲以上的人
口中約占10%
1
。藉由電燒達到肺靜脈隔離(pulmonary
vein isolation, PVI)在對藥物治療較無效的心房顫動患
者,是有效且建議的選擇
2
。尤其在陣發性的心房顫動
患者,其一年後的電燒成功率可以達到60%到75%
3,4
。
臨床上常使用的經導管高頻電氣燒灼術(radiofrequency
catheter ablation, RFCA),於單點上利用電流產生熱能
破壞細胞,並點與點連接達到PVI。而冷凍導管消融術
(Cryoablation)為一近來新興的術式,使用液態的氧化
亞氮(nitrous oxide, N2O)注入球囊導管中,達到在球囊
與細胞介面-30到-50˚C的低溫,造成破壞細胞的效果
5,6
。
冷凍導管消融術原理簡介
  冷凍導管消融術利用焦耳-湯姆孫效應(Joule–
Thomson effect),藉由氧化亞氮達到低溫,在-20˚C的環
境下,心肌細胞外基質會結冰,滲透壓變高,造成細胞
內水分往外移動;在更低溫-40˚C時,細胞內結冰進而破
壞胞器,接著造成臨近血管損傷和血流停止;回溫過程
中,因冰晶融解造成急速滲透壓下降、組織充血和血管
滲漏等現象,亦造成細胞傷害
6
(圖一)。冷凍導管消融
術造成的傷害面積,與冷凍溫度、時間、導管的方向、
冷凍再回溫的次數和接觸面積有關
7
。
臨床效果及後遺症
  第一代冷凍導管氣球 (cryoballoon)在治療陣發性
的心房顫動患者,一年的成功率為69.9%
8
,約和RFCA
相當。而在2013年,第二代的冷凍導管氣球(Arctic
Front Advance AdvanceTM
, Cardiac CryoAblation Catheter,
Medtronic, 圖二)於臨床上使用後,在許多試驗中顯現出
成功率上升至78-84%
9-11
。冷凍導管消融術其後遺症包括
隔神經麻痺(phrenic nerve palsy, 7-9%, twice increase in
second generation cryoballoon)、心包膜積水(pericardial
effusion,1.5-14%)、血塊栓塞(thrombo-embolism,
8-14%)、肺靜脈狹窄(pulmonary vein stenosis, 1-3%)
和胃輕癱(gastroparesis, 1.8%)
12
。
冷凍導管消融術與高頻電氣燒灼術之比較
  在短期成功率方面,兩者相仿(97.5% in cryo vs
97.6% in RFCA)
13
,在手術時間則是以冷凍導管消融
術較短,而在兩年的追蹤後,兩者在治療陣發性心房
顫動之成功率也相當(63.2% in cryo vs 57.3% in RFCA,
p=0.25)
14
。主要後遺症比率兩者沒有太大差別,然在隔
神經麻痺方面,冷凍導管消融術則是高出許多(7-9% in
圖一、冷凍消融術利用低溫造成細胞病變機制。
Adapted from J Interv Card Electrophysiol (2011) 32:233-242
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊VOL.020 5THRS
cryo vs 0.11% in RFCA)。最近在前瞻性、非劣性臨床試
驗(Non inferiority trial)的臨床試驗中,也證實冷凍導
管消融術的療效(success rate: 73.6% in cryo vs 70.7% in
RFCA of 12 months follow-up),但在接受冷凍導管消融
術的患者中,有較多的併發症(12.2% in cryo vs 5.0% in
RFCA)
15
,也包括了較多病人有隔神經麻痺。
總結
  於心房顫動的導管治療方面,RFCA仍是傳統上最常
使用的技術,然而冷凍導管消融術在臨床試驗上也證明
了有相當的成功率和安全性,而隨著第二代冷凍導管氣
球的發展,此技術將成為新興且有效的治療方法之一。
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圖二、Arctic Front Advance Cryoablation Balloon Catheter, Medtronic.
Image provided courtesy of Medtronic.
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊THRS VOL.0206
2015 APHRS 與會心得
臺大醫院新竹分院 廖敏村醫師
    今 年 有 幸 參 與 一 年 一 次 的 亞 太 心 律 醫 學 會
(APHRS, Asia Pacific Heart Rhythm Society),今年
舉辦地點在澳洲的墨爾本,墨爾本是澳洲最有文化的
城市,在此舉辦亞太心律醫學會真是再適合不過(但
澳洲被在歸在亞太地區不知道澳洲的心律專家們怎麼
想?)。澳洲的人口跟台灣差不多,但土地卻是台灣
的兩百多倍(雖然70%左右是沙漠地形)。墨爾本與
台灣的時差為提早三個小時,所以來到此地則必須早
睡早起。
  過去心律會議以美國心律醫學會(HRS, Heart
Rhythm Society)為最大會議(今年已第三十六
屆),而亞太地區的心律醫學會則是新興的會議,今
年則是第八屆。今年APHRS會議主要將議題區分為
Atrial fibrillation(AF)、AF/Anti-coagulation、Allied
Professional、Basic、Device、Genetics、Pediatrics、
Sports Arrhythmia、Supraventricular tachycardia
(SVT)、Ventricular tachycardia(VT)等。從基礎
研究為主的basic science、genetic study等,到臨床的各
式各樣的ablation與許多新的devices都有詳細的探討,
另外也有針對較少人研究的sport arrhythmia有所著
墨。會議中除了有新的東西之外,還有許多基本的課
程可以複習。各議題分別在各自一間會議室裡進行,
可以聆聽世界各國的專家演講。專家們整理的資料都
相當新,亦包含了今年各重要期刊所發表的論文。
雖然相對於HRS琳琅滿目、目不暇給的大拜拜課程,
APHRS則是小而美、麻雀雖小五臟具全的形式,探討
心律學界目前最新的進展與未來的展望。
  如同美國心律醫學會一樣,同一個時段會有多種
不同主題的研討會進行著,因此選擇自己想聽的課程
非常的重要。如果想要聽AF的新進展,就無法聽到
Device的部分。APHRS不像HRS會有錄影後制,所以
錯過了的課程是無法再回頭來聽的,未來若APHRS
會議更臻成熟,是否有像HRS一樣出一份華麗的隨身
碟,包含了會議所有的精華,除了錄影的上課檔之
外還有珍貴的PDF檔案,提供與會人員回到自己國家
之後可以繼續觀看。此次參與會議,著重在Device的
課程,第一站前往會前(pre-congress)的CRT研討
會,討論目前St. Jude Medical的Quadripolar,從latest
activation site、triple-site pacing(2RV-1LV, 1RV-2LV
pacing)到multi-point pacing(MPP),會議中也提供
投票功能的網頁與講者互動,可經由投票的結果看其
他觀眾的意見。會議中針對MPP的辯論以及專家的病
例分享相當精彩。
  目前device的潮流往leadless的方向進展,國外
已經有在放的leadless pacemaker,除了Medtronic的
Micra之外,St. Jude Medical的Nanostim也已經有臨床
試驗報告發表在今年的NEJM,相信過不了多久,台
灣也就可以置放。而置放的方式跟傳統的pacemaker
不同,勢必要重新學習。未來也許也會發展出leadless
dual-chamber pacemaker,技術上應該是可以克服兩個
device之間的溝通。
  參與會議的心得是,科技真是日新月異,醫學的
進展也相對非常迅速,每年都會有新的技術與發現。
臨床的業務雖然繁忙,但也需要與時俱進,了解目前
專業的領域進展到什麼地步,才能跟得上時代與世界
接軌。
林口長庚醫院 葉勇信醫師
  一年一度的亞太心律醫學會議(APHRS),今年
十一月十九日至二十二日在澳洲墨爾本舉行,APHRS
是每年亞太地區最重要的心律不整會議,每年輪流在
亞太各國舉辦,而它的重要性近年來在國際上也越來
越受到重視,許多國際關於心律不整診斷治療的準則
或專家共識,都包含了APHRS的背書。今年的會議內
容豐富,而且邀請到全世界許多重量級的醫師與學者
前來演講,相信許多參加這次會議的人收穫良多。
而值得高興的是,今年的會議,台灣有許多醫師也受
邀擔任speaker,據本學會統計,一共有30位醫師發
表37個topic,在這個重要的會議能有如此的成績,可
見台灣心律不整相關的研究與經驗得到國際學界的肯
定!
  這個成果歸屬於大家,本學會與有榮焉,而我們
也必須感謝許多前輩與老師成果斐然,並努力增加台
灣在國際心律不整學界的曝光度,所以我們可以不僅
是去聽別人演講,同時有機會踏上學界浪頭,站在國
際舞台發表成果。希望將來大家仍能持續努力,接下
前人的棒子,努力使台灣心律不整的學術水準站在領
先的地位!
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊VOL.020 7THRS
圖一
圖二
E C G o f t h e M o n t h
臺大醫院 林柏志醫師
20歲女性,無過去病史,主訴左胸痛及喘已一個月,在咳嗽時疼痛會加劇,之前因在大陸未尋求治療,回台時因疼痛
難忍來到急診。心電圖如下,請問可能的診斷?
心電圖一開始可見到的異常包括poor R progression,
qRBBB,V2-4 convex STE,limb leads & lateral leads
low QRS voltage。病患於急診發現左側呼吸音減低,照
CXR發現左側pneumothorax,如右圖一。住院做完VATS
bullectomy跟pleurodesis後,回診時心電圖已回復正常,
如下圖二。
Reference
Shiyovich, A., Vladimir, Z., & Nesher, L. (2011, JANUARY/
FEBRUARY). Left spontaneous pneumothorax presenting with ST-
segment elevations: A case report and review of the literature. Heart &
Lung, 40(1), 88-91
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊THRS VOL.0208
媒 體 及 學 會 新 聞
脈新
動聞 馬偕紀念醫院 祁栢慶醫師
1. 美國食品藥物管理局批准首例磁振造影相容的植
入式去顫器
FDA Approves First ICD Designed to Be MRI Compatible
資料來源: Michael O'Riordan/ Heartwire 2015/9/14
  美國食品和藥物管理局(FDA)已經批准了第一
個設計為可安全接受MRI而設計的植入式心臟去顫器
(ICD)。這個裝置(Evera MRI ICD,美敦力)是由
單腔或雙腔ICD經過韌體和硬體的改良,而使其相容
MRI掃描。
  FDA的批准是根據Evera MRI研究的結果,其中包
括275名使用MRI相容ICD的病人隨機分配到MRI掃描
組或者對照組。MRI掃描組接受一系列全身MRI掃描--
包括胸部、胸椎、頸椎、和頭部。這項研究顯示並沒
有MRI導致的併發症,其結果亦發表在心律協會2015
年科學會議(HRS 2015 Scientific Session)。美敦力公司
表示這項新通過的系統-包括Evera MRI ICD和可安全使
用在MRI磁場下的導線(Sprint Quattro,Medtronic)-
將再這個月供醫生使用。
  第二家MRI相容的ICD(Iforia,Biotronik)也已經
過測試,包括已完成的ProMRI研究。不過Biotronik的
ICD裝置尚未被美國FDA批准。
2. 世代研究,統合分析:咖啡和增加房顫風險無關
聯性
Cohorts, Meta-Analysis: No Link Between Coffee and
Increased Risk for Atrial Fibrillation
資料來源: Deborah Brauser / Heartwire from Medscape 2015/9/23
  又一個在健康人的研究,權衡咖啡是否可能不利
於心血管健康,得到的答案是否定的。
  瑞典一項超過76,000個參加者的前瞻性世代(Cohort
of Swedish Men 及 Swedish Mammography Cohort)分
析顯示,儘管有超過七千多個房顫個案,卻和咖啡的
飲用沒有相關性。另一包括六個研究的個案總數多達
250,000人的統合分析,顯示喝最多咖啡的人發生房顫
的整體相對危險性為0.96(95%信賴區間0.84-1.08),
每天喝兩杯咖啡的個案發生房顫的相對危險性為0.99
(95%信賴區間0.94-1.03)。
  主要作者Susanna C Larsson (Karolina Institutet,
Stockholm, Sweden)表示這些結果並不認人訝異。“這
告訴我們咖啡愛好者可以繼續喝咖啡,至少中等程度
的飲用,不會因此而增加房顫產生的風險。”然而,
她注意到這項研究並不能回答對於已經有房顫的患
者,咖啡是否會引發心律不整。
  這些發現已經在2015年9月23日由BMC Medicine線
上發表。
3. Apple Watch心電圖配件:比心率監測更強大
資料來源: 心臟電生理網 (http://www.heartep.com/?p=458)
2015/10/18
  儘管在蘋果Apple Watch上有著能媲美專業設備的
心率監測功能,但畢竟這款手錶並未獲得美國食品及
藥物管理局的認可,不能為用戶提供心電圖數據和更
準確的醫療建議,所幸即將推出的一款新配件會彌補
這一點。近日AliveCor公司宣布,為Apple Watch帶來
了一款全新的心電圖配件,它被做成可彎曲的腕帶樣
式,其中集成了雙電極心電圖監測器,只需佩戴於手
腕上即可實現持續的心電圖監測功能。
  此前AliveCor也曾為iPhone推出過類似的配件,但
iPhone的版本實際上是一款手機殼。
  在運行OS 2 系統的Apple Watch 上,用戶可以利
用配套的Apple Watch ECG應用來隨時查看自己的心電
圖狀態,同時還能記錄心臟活動情況和語音註釋,在
iPhone 版上並不具備這樣的功能。Apple Watch ECG 所
記錄下來的用戶心電圖數據將會被直接上傳至醫療機
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構,所以不僅能提供更準確的醫療建議,從中還能得
了解到自己是否會有潛在的疾病。
  正如iPhone 版那樣,Apple Watch 心電圖配件與手
錶也通過超聲波的途徑相無線連接,相比藍牙可減少
92% 的耗電,同時數據傳輸速度更快。
  Apple Watch 心電圖配件目前正在申請FDA 認證,
預計將在2016 年正式發售,價格為199 美元(約合台
幣6400元)
4. F D A 批 准 新 藥 P r a x b i n d 用 於 中 和 普 栓 達
(Pradaxa)的抗凝血效果
FDA Approves Praxbind to Reverse Anticoagulant Pradaxa
資料來源: Caroline Cassels / Medscape Medical News 2015/10/16
  美國食品和藥物管理局(FDA)授權加快批准
Praxbind (idarucizumab) 為使用抗凝劑Pradaxa (普栓達
[dabigatran], 百靈佳) 患者使用在緊急情況--當需要逆轉
普栓達的抗凝血效應時。
  FDA藥品評價和研究中心血液學和腫瘤產品室主
任Richard Pazdur說:“Pradaxa的抗凝劑作用對有些患
者是重要而可以挽救生命,但其中也有情況逆轉該藥
物作用是醫療上必要的措施,”“今天批准的藥物為
醫學社會提供一個重要工具,用以處理使用Pradaxa時
出血不能控制的緊急或危及生命情況。”
  2010年FDA批准Pradaxa在有心房顫動患者中預防
中風和全身性的血栓,以及為深靜脈血栓形成和肺栓
塞治療和預防。Praxbind是第一個批准的抗凝逆轉劑專
門作用在Pradaxa—經由結合藥物中和其效應。Praxbind
溶液是靜脈注射藥物。
  根據FDA指出,Praxbind的安全性和有效性來自於
三項試驗---共計283例健康志願受試者使用普栓達。在
給予Praxbind後,參加者的血液普栓達濃度立即減低並
持續共至少24小時。在這項研究中,使用Praxbind最常
見副作用是頭痛。
  另外試驗包括123例用普栓達患者由於不能控制出
血或因為需要緊急手術的情況使用Praxbind。在這項正
在進行的試驗中,根據實驗室測試,在接受Praxbind的
4小時內89%患者普栓達的抗凝劑效果被完全逆轉。在
這項患者試驗,最常見副作用是低鉀,混亂,便秘,
發熱和肺炎。
  普栓達的逆轉效應使患者暴露於來自所患疾病(例
如心房顫動)的血栓和中風的風險。Praxbind說明書建
議患者適當時立即恢復他們的抗凝劑治療,由患者的
醫療照顧提供者決定。
  Praxbind是在FDA的加快批准程序下被通過,這個
程序允許管理局在醫療上迫切需要的嚴重情況時,批
准該藥物有替代指標或一個間接的臨床終點的效果合
理地預測對患者臨床獲益。程序被設計提供患者較早
得到新藥,但製藥公司將被要求在批准後提交額外臨
床資訊以驗證藥物的臨床獲益。
5. 拜瑞妥:在腎臟疾病患者無嚴重出血導致死亡的
風險
然而房顫患者合併腎功能不全的嚴重出血仍屬常
見
Xarelto: No Major Risk for Death from Bleeding in Renal
Disease
However, Major Bleeds were More Common in Afib
Patients with Kidney Impairment
資料來源: MedPage Today 2015/11/11
  雖然嚴重出血常發生於房顫患者同時有腎臟疾病
並使用rivaroxaban(拜瑞妥)治療時,不論患者有無腎
功能障礙,其致命性出血機率幾乎是相同的。
  維吉尼亞州海軍醫療中心心臟病學負責人Capt.
Sally Tamayo說明:致命的大出血事故發生率在使用拜
瑞妥的房顫患者:腎功能不全者為0.09每100人年;而
沒有腎功能不全者為0.09每100人年。
  然而,腎臟疾病患者有較高的嚴重出血的發生率-
4.52每100人年,和類似族群而沒有腎臟疾病的發生率
相比為2.54每100人年,Tamayo在美國心臟協會的會議
海報發表。
  Tamayo的研究小組說:“較高嚴重出血機率的
部分原因可能是由於腎臟疾病有複雜合併症---由較高
的CHA2 DS 2 –VASc分數顯示,這也是值得進一步探
討。”該研究當中腎病患者的CHA 2 DS 2 –VASc分數
為5.1;而那些沒有腎臟疾病的分數為4.4。Tamayo說:
“不論病人有沒有腎臟疾病,他們的死亡率相同是項
令人欣慰的結果,我們現在更仔細地分析這個龐大數
據,看看是否亞組有更好的結果。”
  Tamayo和他的同事分析國防電子病歷部約10萬個
受益人。他們試圖找出那些在2015年1月到6月間經歷
了嚴重出血而需要住院治療的人。這項研究最終收錄
44,793個個案,其中6,921被診斷為腎病。該組中,有
312例患者發生大出血。在其中沒有腎病的36,891使用
rivaroxaban房顫患者, 981例患者曾發生大出血。不論有
無腎功能不全,曾有過大出血的平均年齡都是78歲,
約85%的嚴重出血發生在腸胃道。腦內出血占嚴重出
血的比例在沒有腎病的族群為9.1%;而在腎病患者則
為5.1%。在312個經歷嚴重出血的腎功能不全患者中有
169例(54.2%)採用輸血治療; 981例沒有腎功能不全
的出血患者中488例(49.7%)使用輸血治療。
  腎功能不全患者有較高的比例使用較低劑量的
rivaroxaban。 這組腎功能不全患者約50.3%使用每日
rivaroxaban 20毫克,約43.5%使用15毫克,和約6.2%
使用10毫克的治療劑量。而無腎功能不全患者73%以
上使用20毫克的劑量治療,而21.1%的人使用15毫克的
劑量。
  前任美國心臟病學院院長Douglas Zipes說:“本研
究的亮點是心臟和腎臟之間的微妙聯繫--我們學在過去
的幾年一直在學習的迷人關係。”“有心臟疾病和腎
臟疾病的患者的結果比那些單獨有心臟疾病而腎功能
正常的人差很多,但其機制尚不清楚” 他也表示醫師
在治療同時有房顫及腎病的患者應特別注意出血以及
其他心血管事件。
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊THRS VOL.02010
6. 美敦力推出首例節律器遠程監控app獲FDA批准
FDA Approves, Medtronic Launches the First Remote
Monitoring Pacemaker app
資料來源: Stacy Lawrence/ FierceMedical Devices 2015/11/17
  美敦力公司發布了第一款獲
FDA批准的植入性節律器遠程監控
app。節律器的監控一直是標準照
顧,但這種新一代版本的監控app遠
遠超越一個專用設備的功能。
  這種新型的名為MyCareLink的
智能監控剛獲得FDA批准,該監控
設備是一種手持便攜設備閱讀器,
其可以將節律器相對應的智能設備(安卓或蘋果設
備)上的app連接起來,通過手機上網或Wi-Fi連接,
就可以將資料上傳至美敦力遠程監控服務網(Medtronic
CareLink Network)。該服務網已被100多萬名使用節律
器的心臟病患所使用。
7. ANNEXA-R:新型藥物逆轉Rivaroxaban的抗凝
血效果
ANNEXA-R: Novel Agent Sustains Anticoagulant
Reversal From Rivaroxaban
資料來源: Heartwire from Medscape 2015/11/20
    根 據 第 3 期 A N N E X A 系 列 研 究 新 公 佈 的 結
果
1
,新藥andexanet alfa(PRT064445,Portola
Pharmaceuticals)經由推注和接續點滴注射,可以
立即並持續逆轉rivaroxaban(拜瑞妥Xarelto, Bayer/
Janssen)在老年患者的Xa因子抑制效果。
    第 一 部 分 A N N E X A - A 的 試 驗 評 估 a p i x a b a n
(Eliquis,艾必克凝,Bristol-Myers Squibb/Pfizer)的
抗凝逆轉效果,而ANNEXA-R 則評估rivaroxaban的抗
凝逆轉。這兩個試驗在使用研究藥物的健康受試者和
安慰劑對照組相比較,主要和次要終點都有達到,包
括顯著逆轉抗Xa活性。第二部分的評估則在使用研究
藥物組接續的點滴藥物輸注;第二部分ANNEXA-A的
結果今年早些時候已經公佈。
  第二部分ANNEXA-R的結果上周在美國心臟協會
2015年會 (AHA 2015 Scientific Sessions) 公布。同一時
間發表在新英格蘭醫學雜誌 (New England Journal of
Medicine) 的所有第三期試驗的結果總整理
2
。
    在 美 國 心 臟 協 會 會 議 上 , 首 席 研 究 員 M a r k
Crowther (McMaster University, Hamilton, ON) 報導,
在接受rivaroxaban 4天的39名健康志願者中,那些隨
機分配到andexanet alfa 800毫克靜脈推注並隨後持續2
小時的每分鐘8毫克輸注的實驗組,其抗凝因子Xa的
變化與相對應的安慰劑對照組相比有顯著的差異(P <
0.0001)。
  而且“在其他會議報告的我們先前的研究結果,
並沒有看到任何的毒性副作用,”Crowther說。他補充
說:“當我們得到FDA批准該藥物,我們終於能有這
樣一個逆轉劑即將改變這些患者出血的治療方式。因
為現在,我們沒有這樣的批准藥物。”
  官方評論員Jerrold Levy (Duke University School
of Medicine, Durham, NC) 同意並指出,儘管新型口服
抗凝血劑(NOACs)的安全性令人印象深刻,抗凝的
反轉在緊急情況時仍為必要關鍵。Levy表示:“對於
來就診的出血患者,我們可以使用特定的逆轉藥物將
抗凝效果去除,但臨床醫生必須治療病人和根本的問
題。”
參考文獻
1. Crowther M, Gold A, Lu G, et al. ANNEXA-R Part 2: A phase 3
randomized, double-blind, placebo-controlled trial demonstrating
sustained reversal of rivaroxaban-induced anticoagulation in older
subjects by andexanet alfa (PRT064445), a universal antidote for
factor XA (FXA) inhibitors. American Heart Association 2015
Scientific Sessions; November 11, 2015; Orlando, FL.
2. Siegal DM, Curnutte JT, Connolly SJ, et al. Andexanet alfa for
the reversal of factor XA inhibitor activity. N Engl J Med 2015;
DOI:10.1056/NEJMoa1510991.
台北市立萬芳醫院 陳威達醫師
台大醫院 賀立婷醫師
Atrial Fibrillation News
Circulation. 2015 Sep 17.
Rate-Control Treatment and Mortality in Atrial
Fibrillation.
作者:Chao TF, et al.
  背景:目前美國及歐洲對於心房顫動的治療指引,
都將心跳速度控制列為第一級的推薦。即使如此,心跳
速度控制對於存活率的影響目前仍然未知。本研究的目
的就是探討心房顫動病人使用心跳速度控制,與沒有心
跳速度控制的相比,是否會有較好的存活率。
  方法與結果:本研究使用台灣的健保資料庫。共有
43879位使用乙型阻斷劑的心房顫動病人,18466位使用
鈣離子阻斷劑的心房顫動病人,以及38898未使用毛地黃
的心房顫動病人被納入本研究。對照組則有168678位沒
有使用任何心跳速度控制藥物的病人。實驗的終點是所
有理由的死亡率。在4.9±3.7年的追蹤期內,共有88263
會病人死亡 (32.7%)。調整了基本特性的差異後,接受
乙型阻斷劑及鈣離子阻斷劑的病人,相較於沒有接受任
何心跳速度控制的病人,有較低的死亡率 (hazard ratio =
0.76 and 0.93)。相對的,使用毛地黃的病人則有較高的死
亡率。(hazard ratio = 1.12)。本結果在分組分析中,以及
研究新知
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊VOL.020 11THRS
在傾向配對中,也呈現一樣的結果。
  結論:在這個全國性的心房顫動世代分析中,使用
乙型阻斷劑及鈣離子阻斷劑的病人,有較低的死亡率,
其中又以乙型阻斷劑較為明顯。毛地黃則會提高死亡
率。須要有前瞻性且亂數分組的研究來驗證本研究的結
果。
European Heart Journal. 2015 Sep 14.
Lean Body Mass and Risk of Incident Atrial
Fibrillation in Post-Menopausal Women.
作者:Azarbal F, et al.
  目標:過高的BMI是心房顫動的一個危險因子,本
研究的目標是探討淨體重 (除去脂肪的體重) 是否也會影
響心房顫動的發生。
  方法及結果:Women’s Health Initiative是一個分析
在1994到1998年間,40個美國醫學中心的50-79歲的女性
的研究。其中有11393位參與者來自三個醫學中心,他們
都有接受了雙源X光吸收儀檢測。基本特性及臨床病史
也都加以記錄。心房顫動的發生率則利用住院紀錄以及
Medicare的診斷碼來分析。排除了已經是心房顫動以及
不完整的資料的病人後,仍有8832位平均年連63.3歲的病
人被納入本研究。在11.6年的追蹤中,共有1035位女性
發生了心房顫動。經過變相調整後,淨體重仍然會關聯
於較高的心房顫動發生率。總淨體重每增加五公斤,會
提高1.24 hazard ratio;中心的淨體重每提高五公斤,會提
高1.51 hazard ratio;周邊的淨體重美提高五公斤,會提高
1.39 hazard ratio。即使在經過脂肪重量的調整之後,總淨
體重仍然與心房顫動發生率有顯著的關係。
  結論:較高的淨體重是一個很強的心房顫動獨立危
險因子。在調整過肥胖相關的危險因子之後,我們發現
過高的BMI造成心房顫動的風險上升,主要是來自於淨
體重與心房顫動的關係。
J Am Coll Cardiol. 2015 Jul 7.
Electrophysiological, Electroanatomical, and
Structural Remodeling of the Atria as Consequences
of Sustained Obesity.
作者:Mahajan R, et al.
  背景:肥胖以及心房顫動都是重要的公共衛生議題
  目標:本研究將探討在肥胖患者中,心房顫動總體
心臟電生理及構造基底的形成。
  方法:十隻羊被餵與36周的高熱量的飲食來造成肥
胖,並在接下來的36周內,維持此狀態。另外十隻被控
制體重的瘦羊,則被當成對照組。所有的羊都接受了電
生理檢查,3D電器解剖mapping,血液動力及影像學的評
估 (包括了心臟超音波及雙源X光吸收儀),以及組織和分
子的評估。評估的內容包括了心房的電位,傳導速度,
不反應性,心房顫動的易發性,脂肪組織的侵入,心房
纖維化,以及心房內TGF-β1的表現量。
  結果:與對照組相比,肥胖的羊有較多的總身體脂
肪,較大的左心房體積,左心房壓力,以及肺動脈壓
力。有較低的心房傳導速度以及較高的傳導異質性,有
較多的碎裂電波 (fractionated electrogram),較低的心房
後側電位,以及增加的電位異質性。關於有效不反應期
(effective refractory phase),則沒有影響。肥胖的羊有較
多次,維持較久,以及累積較久的心房顫動時間。心臟
外的脂肪會浸潤入左心房的後壁,這區域與減低的電位
處相吻合。心房纖維化以及TGF-β1的表現量,在肥胖羊
都有上升。
  結論:持續性的防胖會造成總體雙心房的構造改
變,包括了左心房擴大,傳導速度不正常,碎裂電波,
增加TGF-β1表現量,增加心房纖維化,以及增加了心房
顫動的易發性。肥胖也會造成左心房後壁的低電位以及
心臟外脂肪的侵入。
J Am Coll Cardiol. 2015 Sep 22.
Age Threshold for Increased Stroke Risk Among
Patients with Atrial Fibrillation: A Nationwide Cohort
Study from Taiwan.
作者:Chao TF, et al.
  背景:近期有研究指出,在CHA2DS2-VASc低風險
(男性0分,女性1分) 的心房顫動患者中,亞洲族群比非
亞洲族群有更高的中風機會。
  目標:本研究假設CHA2DS2-VASc中使用的年齡閾
值 (65歲),在台灣的心房顫動患者中,需要降的比非亞
洲患者還要低。
  方法:台灣的健保資料庫中,有186570位沒有接
受抗血栓治療的心房顫動患者。其中有9416位男性的
CHA2DS2-VASc為0分,有6390位女性的CHA2DS2-
VASc為1分。在年齡的基礎上,他們的中風風險接受了
分析。
  結果:每年男性 (0分) 及女性 (1分) 的中風率為
1.15%及1.12%,且在年齡超過50歲後,隨著年齡增長,
中風的機率就越高。若用50歲設定為分組的條件,超過
50歲組每年有1.78%的中風率,而小於50歲組則每年只有
0.53%的中風率。這個觀察在男性 (1.95% v.s. 0.46%) 及
女性 (1.58% v.s. 0.64%) 皆一樣。在次分組的分析中,50
到54歲的男性及女性患者,每年的中風率分別是1.47%及
1.07%。
  結論:台灣50-64歲的心房顫動患者的每年中風機率
是1.78%,超過了使用抗血栓藥物來預防中風的閾值。小
於50歲的台灣患者,其每年中風的機率是0.53%,此為真
正低風險,而且可以不使用抗血栓藥物。對於亞洲的心
房顫動患者而言,是否需要將年齡的閾值降低到50歲,
需要更多的研究來進一步的探討。
European Heart Journal, 2015 Sep 29.
The ORBIT Bleeding Score: A Simple Bedside Score
to Assess Bleeding Risk in Atrial Fibrillation.
作者:O’Brien EC, et al.
  背景:對於心房顫動的治療決策,常會受到出血風
險的影響。然而,現今的出血評估工具,仍然有其限
制。
  目標:作者嘗試要在一個大型的心房顫動患者群
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊THRS VOL.02012
中,利用常規可取得的臨床資訊,發展出一個新的評估
出血風險的計分系統。
  方法:ORBIT-AF是一個在176個美國醫療單位中進
行的前瞻性心房顫動分析。作者即是分析了ORBIT-AF
的資料。在經過平均兩年的追蹤後,作者利用回歸的統
計方式,找出了關聯於服用抗血栓藥物的心房顫動病人
主要出血的獨立因子。作者也根據因子與出血的關聯強
度,創造了一個五因子的出血風險的計分風是。這個計
分法與HAS-BLED及ATRIA計分法,也被拿來比較。
  結果:在7411個使用抗血栓藥物的ORBIT-AF的患者
中,主要出血的機率是每年4%。ORBIT 危險計分法能夠
很好的區分出出血患者與沒出血的患者。這個計分法與
HAS-BLED與ATRIA相較,有類似的預測效果,但在外
拓到ROCKET-AF的比較中,則明顯優於HAS-BKED及
ATRIA這兩種計分法。
  結論:有五個元素的ORBIT計分法,與HAS-BLED
及ATRIA相比,有較好預測主要出血的能力。ORBIT危
機計分法提供了一個簡單,好記的工具來支持臨床的醫
療決定。
European Heart Journal, 2015 Sep 28.
Efficacy of Antiarrhythmic Drugs Short-Term Use
After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation (EAST-
AF) trial.
作者:Kaitani K, et al.
  目標:心房顫動電燒手術後的早期復發,很大一部
分的理由來自於電燒過程中產生的左心房干擾性刺激。
作者們嘗試評估心房顫動電燒手術後,使用三個月的抗
心律不整藥物是否能減少早期的心律不整復發率,並改
善左心房的重塑,並導致較好的長期預後。
  方法及結果:2038位患者在接受心房顫動電燒手術
後,被亂數的分配到接受90天class I 或 class III抗心律不
整藥物組 (1016位病人) 或是對照組 (1022位病人)。研究
終點是復發超過30秒的心房頻脈,需要接受再次的電燒
手術,住院,或是到術後一年仍需使用class I或class III
的抗心律不整藥物。在手術後90天內,使用抗心律不整
藥物組,有較低的心房頻脈發生率。然而,在手術一年
後,有無使用抗心律不整藥物,在本研究的研究終點
中,並沒有顯著差異。
  結論:在心房顫動電燒手術後的90天內使用抗心律
不整藥物,能夠降低使用藥物期間的心房頻脈發生率,
但並不能造成長期臨床預後的進步。
Circulation 2015 Oct 23.
Potassium Channel Blockade Enhances Atrial
Fibrillation-Selective Antiarrhythmic Effects of
Optimized State-Dependent Sodium Channel
Blockade.
作者:Aguilar M, et al.
  背景:對於心房顫動而言,目前仍然欠缺有效且安
全的藥物。與單離子通道阻斷劑相比,多離子通道的阻
斷劑被認為有較多的好處,然而,這種藥物的發展幾乎
全是經驗性的。本研究測試了將鉀離子阻斷劑加入最佳
化的鈉離子阻斷劑,是否能改善心房的針對性,及抗心
房顫動的效果。
  方法及結果:心肌細胞及組織的鈉離子通道阻斷的
數學模擬模式,視覺mapping及動作電位的紀錄被使用
於本研究。在數學模擬模式中,合併鈉離子通道阻斷及
快速鉀離子 (IKr) 通道阻斷,相對於單純阻斷鈉離子通
道,產生了較明顯的心房選擇性的鈉離子流減少,也增
加了心房顫動的專一性,更有效率的結束了心房顫動。
合併鈉離子通道阻斷及超快速鉀離子 (IKur) 通道阻斷,
有類似的效果,但是不會產生IKr阻斷所引發的心室動作
電位延長。如同數學模擬模式的演算一樣,在犬心中加
入dofetilide (IKr阻斷劑) 可強化pilsicainide (INa阻斷劑) 所
產生的心房選擇性。此外,dofetilide與pilsicainide併用,
相較於單用pilsicainide,有較高的心房顫動停止率。單用
pilsicainide不能降低心房顫動的引發率,但併用dofetilide
及pilsicainide則可以使AF無法被引發。
  結論:鉀離子阻斷可以強化鈉離子阻斷的心房專一
性及抗心房顫動的效果。同時阻斷鈉離子及鉀離子可能
是一個未來抗心房顫動藥物發展的方向。
Circulation. 2015 Oct 23.
Simultaneous Bi-Atrial High Density (510 - 512
Electrodes) Epicardial Mapping of Persistent and
Long-Standing Persistent Atrial Fibrillation in
Patients: New Insights into the Mechanism of Its
Maintenance.
作者:Lee S, et al.
  背景:持續性心房顫動的機轉目前仍然不明。我們
為持續性心房顫動的開心手術患者,進行高密度且同步
的雙心房外mapping,來驗證持續性心房顫動是由一或多
個driver所引起的,並分析心房被活化的特性。
  方法及結果:十二位要接受開心手術的持續性心房
顫動的患者被納入本研究。雙心房的電器訊號被510-512
個心外膜的導極給同步紀錄一到五分鐘。作者為每個患
者建立了32秒鐘的活化時序性。在心房顫動時,12個病
人中有11個出現了多個起始點。起始點可以是陣發或持
續的,多數位於左心房的外側壁。剩下的一位病人,僅
出現了電氣訊號的破出點,卻沒有發現啟動點。在12個
病人中的五個,透過反覆出現的啟動點訊號,可以引發
出類似reentry的電氣活動,但並沒有真正的reentry活動被
發現。
  結論:在持續性心房顫動的12位患者中,電氣的啟
動點或是破出點,維持了心房顫動的持續。沒有Reentry
電氣活動被發現。
J Am Coll Cardiol. 2015 Oct 27.
Comparative Performance of ATRIA, CHADS2, and
CHA2DS2-VASc Risk Scores Predicting Stroke in
Patients With Atrial Fibrillation: Results From a
National Primary Care Database.
作者:Van Den Ham Ha, et al.
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊VOL.020 13THRS
  背景:以往有研究指出CHADS2及CHA2DS2-VASc
有類似的預測能力。最近,有一個新的計分系統:
ATRIA,被發展出來並接受評量。
  目標:本研究比較了CHADS2,CHA2DS2-VASc及
ATRIA計分法的中風預測率,以及他們在心房顫動患者
中,對於抗血栓藥物的影響。
  方法:在1998到2012年間,沒有在接受Warfarin
治療的心房顫動患者被收錄在Clinical Practice Research
Datalink資料庫。病人由診斷心房顫動開始被追蹤,直到
發生中風,被開立warfarin,死亡或是研究結束。中風的
獨立預測因子將會被探討,並用以分類中風的風險,作
者也計算重新分類後是否能提高預測率。
  結果:總共有60594位心房顫動患者被收入本研究。
每年的中風率是2.99%。利用CHA2DS2-VASc分類為中
或高風險患者的中風率,比使用CHADS2或ATRIA分類
的還要低。年齡以過往的中風病史為最強的預測因子。
根據C統計 (C statistics) 的評估,ATRIA滿分的患者為
0.70,CHADS2及CHA2DS2-VASc滿分皆為0.68。若使
用ATRIA重新分類患者,相較於CHADS2及CHA2DS2-
VASc而言,其淨重分配進步 (net reclassification
improvement) 為0.23。
  結論:ATRIA計分法在英國Clinical Practice Research
Datalink心房顫動的世代分析中有較好的表現。它能較正
確的挑選出低風險的族群,這族群可能會被CHA2DS2-
VASc分類為較高的風險群。如此的重新分類,可以避免
抗血栓藥物被過度的使用於非常低風險的心房顫動患者
上。
Device News
N Engl J Med. 2015 Sep 17.
Percutaneous Implantation of an Entirely
Intracardiac Leadless Pacemaker.
作者:Reddy Vy, et al.
  背景:心律調節器常因為併發症而受到限制,包括
了感染或是導極所產生的問題。作者研究了一個非手術
置入,經由導管放入右心室的無導線心律調節器。
  方法:在這個多研究中心的研究中,我們為需要永
久單腔心室電刺激的患者,植入一種可以主動固定的無
導線心律調節器。第一級的成效研究終點為六個月內有
可接受的電刺激閾值 (在0.4ms時小於2.0V) 及可接受的感
受振幅 (R波超過5mV)。第一級的安全研究終點為六個月
內沒有發生嚴重的併發症。前三百位完成六個月追蹤的
患者會被收錄進行成效及安全性的研究。這樣的研究會
被拿來跟過往的歷史資料做比較(成效達成率85%;安全
達成率86%)。另外的預後則會在所有參與研究的526患者
中進行分析。
  結果:在526位患者中,有504位成功的接受了無導
線心律調節器的安裝。第一級成效研究終點有90%的患
者達到標準,而第一級安全研究終點則有93.3%的患者
達到標準。在六個月時,有6.7%的患者發生了相關的嚴
重不良事件,包括了取出心律調節器 (1.7%),心臟穿孔
(1.3%),以及電刺激閾值上升導致需要取出或是置換心律
調節器 (1.3%)。
  結論:無導線的心律調節器在大多數的病人中,能
夠滿足電刺激及感受性的要求。器材併發症的發生率約
為每15位患者中有一位會發生。
Europace. 2文字範本015 Nov 26. [Epub ahead of
print]
Reduced Long-term Overall Mortality in Heart
Failure Patients with Prolonged QRS Treated with
CRT Combined with ICD vs. Heart Failure Patients
with Narrow QRS Treated with ICD Only.
作者:Palmisano P, et al.
  背景:目前尚未知道,在心衰竭合併QRS延長,裝
置CRT-D的病患,和心衰竭但QRS是窄的病患,裝置
ICD,哪一種類的病人預後較好。因此此篇研究在比較這
兩組病人長期死亡率的不同。
  方法及結果:有312位病患收入研究,平均年齡為
66歲, 84%為男性,平均之LVEF 25%。138病患QRS
duration ≥120 ms,裝置了CRT-D。平均追蹤46個月,
CRT-D組的病患有明顯較低的死亡率,包含較低的心衰
竭死亡率。冠狀動脈死亡率,非心因性死亡率以及猝死
率兩組則是沒有差異。對於CRT有反應的病人是一個獨
立的預測因子。
  結論:在心衰竭需要放置ICD的病患,QRS延長而放
置CRT-D的病患,相對於QRS為窄的病患,有較佳的存
活率,原因為有較低的心衰竭死亡率。
JACC Heart Fail. 2015 Oct 31 [Epub ahead of
print]
Long-Term Echocardiographic Response to
Cardiac Resynchronization Therapy in Initial
Nonresponders.
作者:Burns KV, et al.
  背景:接受CRT治療的患者,長期預後與6-12個月
後的心臟超音波相關。然而有一些病患,心臟超音波的
進步需要較久時間的追蹤才能發現。
  方法:此觀察性研究收錄2003-2011裝置CRT的患者
者,病患於手術前,裝置一年後 (mid-term),以及三年
後 (long-term) 皆追蹤心臟超音波。心臟超音波有正向反
應定義為left ventricular end-systolic volume ≥15%。全
死亡率的比較分為三組:mid-term responders,long-term
responders以及nonresponders。
  結果:294位病人收入研究,一年後有120位病人為
nonresponders,有52位 (43%) 有較晚的反應。Long-term
responders與mid-term responders的死亡率與住院率相等,
都明顯比nonresponders低。
  結論:在CRT置放至少三年後的追蹤,有一大部分
的nonresponders在置放CRT一年後有較晚的心臟超音波
改善,不論改善的時間早晚,存活率和住院率在有心臟
超音波改善的病人是相同的。
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊THRS VOL.02014
Ventricular Tachycardia News
Circulation. 2015 Jul 9.
Arrhythmic Mitral Valve Prolapse and Sudden
Cardiac Death.
作者:Basso C, et al.
  背景:即使沒有造成血流動力學的影響,二尖瓣脫
垂仍有可能造成心室心律不整以及猝死。造成心室電氣
訊號不穩定的解剖構造的理由目前仍不明。
  方法及結果:650個心因性猝死的年輕成年人的心臟
病理解剖被拿來分析,其中以二尖瓣脫垂為唯一心因性
猝死的理由的病例被挑選出來重新檢驗。這樣的病人有
43位,其中26位為女性。其中12位有取得到心電圖,在
這12位中,有10位的inferior leads呈現T波倒置,而且所
有的病人都呈現RBBB pattern的心室心律不整。有70%的
患者是兩片瓣膜都受到影響。所有的病人都可以在乳突
肌處發現心室纖維化,88%的患者可以在inferobasal wall
發現心室纖維化。另外有存活的二尖瓣脫垂病人 (30位發
生過心室心律不整,14位沒有發生過),接受了有顯影劑
注射的心臟核磁共振檢查。病人的心室心律不整若屬於
RBBB pattern或是多型性的,有70%會兩片瓣膜都受到影
響。在有發生過心室心律不整的病人中,有93%會在核
磁共振上面表現出延遲的顯影,而沒有心室心律不整的
病人只有14%有此表現。延遲顯影的位置分布,與猝死
患者的病理解剖發現,是互相吻合的。
  結論:二尖瓣脫垂是一個被低估的可能造成猝死
的理由,大多數發生在年輕的成年女性。乳突肌以及
inferobasal wall的纖維化,可能是源自於脫垂瓣膜的拉
扯,是結構上的標誌,並且也吻合於心室心律不整的源
頭。有顯影劑注射的心臟核磁共振可以協助風險評估與
判斷。
J Cardiovasc Electrophysiol. 2015.26(2):145-50
Ventricular Tachycardia Originating from the
Septal Papillary Muscle of the Right Ventricle:
Electrocardiographic and Electrophysiological
Characteristics.
作者:Santoro F, et al.
  簡介:來自雙側心室乳突肌的心室期外收縮或心室
頻脈在最近開始被描述。對於來自右心室乳突肌的心室
頻脈,目前仍沒有很好的文獻紀載。過往沒有研究討論
過這種病人的心電圖的特性以及電燒的特性。
  方法:在155個連續的接受心室期外收縮或是心室頻
脈電燒的心臟結構正常的病人中,有8位的心室期外收縮
或是心室頻脈是來自於右心室的中膈乳突肌。心室心律
不整的源頭的判定是根據activation / pace mapping,以及
心臟內的超音波。所有病人都接受了電燒治療。
  結果:這八位病人有兩位是男性,它們的左心室
收縮分率都是正常的。他們有左傾且向上的心軸,在
胸前導極的訊號上,有全部負向 (negative concordance)
或是較晚轉換 (late R wave transition) 的R波。有五位
病人的心室期外收縮是自發性的,有另外兩位必須要
靠isoprotenerol才能引發,有一位必須要isoprotenerol及
phenylephrine才能夠引發。心室期外收縮也能利用鈣離子
的注射或是快速的電刺激所引起。Adenosine沒辦法使心
室頻脈停止,也沒辦法抑制心室期外收縮或是心室頻脈
的活性。電燒時間,放射線暴露時間以及手術時間分別
為10.3分鐘,36.4分鐘以及76.3分鐘。在平均約八個月的
追蹤期內,平均心室期外收縮的負荷由術前的14%降到
術後的0.1%。
  結論:來自右心室中膈乳突肌的心室期外收縮或是
心室頻脈可以有典型的心電圖特徵。電燒此解剖區域是
有效且可行的。
J Am Coll Cardiol. 2015 Dec.
Eligibility and Disqualification Recommendations
for Competitive Athletes With Cardiovascular
Abnormalities: Task Force 3: Hypertrophic
Cardiomyopathy, Arrhythmogenic Right Ventricular
Cardiomyopathy and Other Cardiomyopathies,
and Myocarditis : A Scientific Statement From the
American Heart Association and American College
of Cardiology
作者:Barry JM, et al.
針對肥厚性心肌病變:
1. 對於臨床上沒有症狀,超音波或是核磁共振沒有發現
左心室肥厚的患者來說,參與競爭性運動是可以被接
受的,特別是對於那些沒有心因性猝死家族病史的患
者來講。(class IIa, level C)
2. 可能罹患肥厚性心肌病變的運動員,應該盡量不要參
加競爭性的運動,除了低強度的運動以外。(class III,
level C)
3. 控制心臟相關症狀或是抑制心室心律不整的藥物,不
應該單純因為要讓病人參與高強度的運動就開立。
(class III, level C)
4. 預防性的心臟電擊器,不應該單純因為要讓病人參與
高強度的運動就植入。心臟電擊器的適應症,不應該
因為病人是參與競爭性比賽的運動員或不是運動員就
有所不同。(class III, level B)
針對左心室不緻密病變(LV Noncompaction)
1. 除 非 有 更 進 一 步 的 臨 床 證 據 , 針 對 無 症 狀 的 L V
Noncompaction病人,若心室收縮功能正常,攜帶式心
電圖或運動心電圖無顯著的心室頻脈,也沒有不明原
因昏倒的病史,那麼參與競爭性的運動是可以被考慮
的。(class IIb, level C)
2. 運動員若已經被確定診斷為LV Noncompaction,且其
心臟收縮功能受到影響,或是攜帶式心電圖及運動心
電圖呈現心房或心室的心律不整,或是有昏倒的病
史,則不應該再參加競爭性的運動。但若是低強度的
運動,則可能可以參與。(class III, level C)
針對其他的心肌病變
1. 有症狀的擴張性心肌病變,限制性心肌病變,浸潤性
心肌病變的運動員,不應該再參加競爭性的運動。但
若是低強度的運動,則可能可以參與。(class III, level
C)
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊VOL.020 15THRS
針對心肌炎患者
1. 運動員在發生過急性心肌炎之後,若想要重回競爭性
的運動,必須在病發後的三到六個月以後,先接受心
臟超音波,24小時心電圖及運動心電圖的評估。(class
I, level C)
2. 運動員想要再次接受訓練或是重回競爭性的運動,必
須要符合下列所有條件:(class IIa, level C)
A. 心室收縮功能恢復正常。
B. 血清檢測的心臟損傷,發炎及心臟衰竭的指標皆恢
復正常。
C. 24小時心電圖及運動心電圖沒有顯現出臨床上相關
的心律不整,如頻繁的或是複雜性的心室或上心室
期外收縮。
目前為止,心肌炎所產生的核磁共振上的延遲顯影(late
gadolinium enhancement)的消失與否,能否作為判斷運
動員能否重回競爭性運動的依據,仍舊沒有定論。
3. 如果罹患心肌炎的運動員的發炎還在持續中,就不應
該參與競爭性的運動。這樣的建議不論年齡,性別或
是左心室功能都一樣。(class III, level C)
針對心律不整性右心室心肌病變 (Arrhythmogenic
Right Ventricular Cardiomyopathy, ARVC)
1. 被確定診斷為ARVC的運動員,不應該再參加競爭性
的運動,但若是低強度的運動,則可能可以參與。
(class III, level C)
2. 被診斷為邊緣性 (borderline) ARVC的運動員,不應該
再參加競爭性的運動,但若是低強度的運動,則可能
可以參與。(class III, level C)
3. 被診斷為疑似 (possible) ARVC的運動員,不應該再參
加競爭性的運動,但若是低強度的運動,則可能可以
參與。(class III, level C)
4. 預防性的心臟電擊器,不應該單純因為要讓病人參與
高強度的運動就植入,因為可能會遇到因為電擊器植
入所產生的併發症。(class III, level C)
針對心包膜炎
1. 被診斷為心包膜炎的運動員,不論病因是什麼,在急
性期都不應該參加競爭性的運動。當疾病活性完全消
失,包括了超音波上見不到心包膜積液,而且血清檢
驗發炎指標恢復正常,則運動員可以恢復正常的活
動。若心包膜炎有引發心肌炎,則恢復運動的建議必
須要跟隨心肌炎的病程來決定。若產生了慢性限制性
的心包膜炎 (chronic constrictive pericarditis),則所有競
爭性的運動都不建議參加。(class III, level C)
Medication News
European Heart Journal. 2015 Sep 17.
Bradycardia and Atrial Fibrillation in Patients
with Stable Coronary Artery Disease Treated with
Ivabradine: An Analysis from the SIGNIFY Study.
作者:Fox K, et al.
  目標:本實驗探討19083位穩定心血管疾病患者服用
Ivabradine以及安慰劑後,對於心搏過緩以及心房顫動的
影響。
  方法及結果:有37.4%的病人在使用Ivabradine後產
生心搏過緩,另外,有37.2%的病人有加拿大心臟協館
學會分級超過兩級的心絞痛。在所有有使用Ivabradine的
患者中,有發生心搏過緩的病人,與沒有發生心搏過緩
的相比,心血管疾病死亡率或心肌梗塞的發生率都沒有
差別 (2.5% v.s. 2.9%, 每年)。就算在發生心絞痛的次分組
中,也是一樣的。(2.5% v.s. 3.2%, 每年)。共有754患者在
治療期間發生心房顫動 (2.2% 每年,使用Ivabradine v.s.
1.5% 每年,使用安慰劑),其中有469位病人發生在心絞
痛組。雖然在有發生心房顫動的病人中,實驗終點的發
生率有較高,但都沒有辦法達到統計學上的差異。
  結論:不論在全部族群或是有心絞痛的族群中,心
搏過緩常在接受Ivabradine治療的患者身上發現,但這樣
的發現並不會影響長期的預後。心房顫動的發生相較起
來發生率較低,也不會對於長期的預後有所影響。
European Heart Journal. 2015 Sep 14.
Clinical Outcomes in Patients with Atrial Fibrillation
According to Sex during Anticoagulation with
Apixaban or Warfarin: A Secondary Analysis of a
Randomized Controlled Trial.
作者:Vinereanu D, et al.
  目標:評估使用apixaban或warfarin心房顫動的病
人,根據性別分組,來分析其臨床預後,藥效,安全
性。
  方法與結果:ARISTOTLE是一個收錄了11785位
男性,6416位女性的心房顫動患者,接受warfarin或
apixaban治療,屬於亂數分組,雙盲,安慰劑控制組的研
究。一級研究目標為中風或全身性血栓,二級研究目標
為任何理由的死亡以及心血管疾病的死亡。一級安全性
研究目標是大出血,二級安全性研究目標是大出血以及
臨床相關的小出血。男性與女性的中風或是全身性血栓
的機率相似。然而,在已經中風或是暫時性腦缺血的患
者中,女性有較低的中風再發率。女性有較低的任何理
由死亡率以及心臟血管疾病死亡率,並有一個較不會大
出血的趨勢。Apixaban相對於Warfarin而言,都有較好的
效果以及較安全的特性,則不論性別都可以觀察到。
  結論:在Aristotle實驗中,男女有類似的中風以及全
身性血栓發生率,但是女性有較低的死亡率以及較低的
臨床相關出血發生率。Apixaban相對於Warfarin而言,不
論男女都有較高的藥效和安全性。
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊THRS VOL.02016
【國內】
1.THRS CIEDs Training Program Part II: ICD
主辦單位:中華民國心律醫學會
時  間:2016年1月10日(星期日)
地  點:台北市立萬芳醫院5樓階梯教室
     (台北市文山區興隆路三段111號)
     高雄醫學大學附設中和醫院第一會議室
      (高雄巿三民區自由一路100號6樓)
2.3D 電生理定位病例討論會
主辦單位:中華民國心律醫學會
時  間:2016年1月30日(星期六)
地  點:台大醫院國際會議中心203室
     (台北市中正區徐州路2號)
3.2016 International Forum of Ventricular Arrhythmia
主辦單位:中華民國心律醫學會
時  間:2016年3月12~13日(星期六~日)
地  點:台北威斯汀六福皇宮
     http://www.westin-taipei.com
     (台北市南京東路三段133號)
【國外】
1.2016第65屆美國心臟會議科學會議(ACC.16 65th
Annual Scientific Session)
時間:2016年4月2日到4日
地點:美國芝加哥
2.2016第37屆美國心律科學會議 (Heart Rhythm
Society’s 37th Annual Scientific Sessions)
時間:2016年5月4日到7日
地點:美國舊金山
活 動 日 誌
林口長庚醫院 葉勇信醫師
我的EP時代(那我的少女時代呢?)
臺大醫院心導管室 陳橙葦放射師
  「嗶嗶~嗶嗶~嗶嗶~」還來不及擔心和害怕就開始一
整天忙碌與緊湊的步調!白黑綠紅紅黃綠藍橘紫的接著
ECG,匆匆的準備藥品: fentanyl、heparin,匆匆消毒鋪
上無菌單,再匆匆拆著四極導管、十極導管、二十極導
管、電燒管、sheath…。這一樣樣未知的東西一瞬間通通
傾巢而出,感覺得出學姐恨不得有八隻手來解決周遭發
生的事情。在我經過一陣手忙腳亂的把東西都準備好給
醫師後,他對我點點頭後開始悠悠的準備手術,好像是
在對我說,歡迎來到浩瀚的EP世界。
  唉!又是未知EP的一天!如法炮製的學著學姐的節
奏! 懵懵懂懂地接著心電圖,接完的那剎那「耶!橙葦
右腳左腳的lead接反了」陳醫師透過麥克風說著再檢查
一遍!心裡大驚了一下就這麼十條線,也可看出我接反
了!這好神喔!終於接好12導程心電圖,我仰頭看著訊
號們讚嘆自己剛剛完成了了不起的東西,一個又一個看
不懂的訊號直撲而來。「嗶嗶~嗶嗶~~~嗶嗶~~」突然有
一聲不規則的心跳聲出現,本來在打報告查論文的,討
論CASE的,連在滑手機的醫師都不約而同轉望向那心電
圖異口同聲的說「喔!是RVOT」然後又繼續各回各的
工作崗位!我愣了一下!這…也太神奇了!一眼就知道
是哪裡的心律不整。我腦海中浮現了江湖術士的隔空抓
藥、中醫師的隔針線把脈,到底是真的假的?約一小時
後,治療完成,本來是佔30%的VPC一隻也不剩,診斷
完全正確和我所認知的seeing is believing不同,憑藉的是
訊號。EP的一切的一切都讓人如此不可置信但又是如此
迷人!
  經過了數百個日子,不知道多少個pacemaker、
ICD,多少個PSVT、WPW,多少個VT、AF,總算一
點一點解開EP神秘的面紗,了解EKG上下左右前後的秘
密。這一路學習上要非常感謝學姐們放慢腳步和我一起
完成繁忙的工作。還有充滿教學熱忱的醫師們不厭其煩
的拿著那顆心臟重複的講解,讓我能夠堅持在這浩瀚神
秘又有趣的EP世界繼續緩緩的前進。這是我的EP時代,
那我的少女時代呢?哭哭~
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊VOL.020 17THRS
心律會訊 No.20
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心律會訊 No.20

  • 1. 發 行 人:邱 春 旺 Chuen-Wang Chiou 發行單位:中華民國心律醫學會      (Taiwan Heart Rhythm Society) 地  址:10041臺北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26 電  話:886-2-23821530 傳  真:886-2-23821528 網  址:www.thrs.org.tw I S S N :2 2 2 3 - 0 1 3 0 總 編 輯:  葉勇信Yung-Hsin Yeh 張世霖Shih-Lin Chang 本期主編:  賀立婷Li-Ting Ho 編 輯:  趙子凡Tze-Fan Chao 李政鴻Cheng-Hung Li  林祐賸Yu-Sheng Lin 祁 慶Po-Ching Chi  張鴻猷Hung-Yu Chang 陳威達Wei-Ta Chen  陳偉華Wei-Hua Tang 陳永隆Yung-Lung Chen  黃姍惠Shan-Huei Huang 江承鴻Cheng-Hung Chiang  張伯丞Po-Cheng Chang 李柏增Po-Tseng Lee 本 期 摘 要 Dec. 2015 VOL. 020Arrhythmia News P1 引言 P2 新式心臟冷凍消融術在兒童心律不整之應用及臺大經驗 P4 簡介冷凍導管消融術(Cryoablation)與心房顫動 P6 2015 APHRS 與會心得 P7 ECG of the Month P8 脈動新聞 P10 研究新知 P16 我的EP時代(那我的少女時代呢?) P16 活動日誌 P17 2016 International Forum of Ventricular Arrhythmia 引 言 臺大醫院 賀立婷醫師 各位會員大家好:   2015年接近尾聲,不知這一年大家的 工作與生活如何呢?   在2015年兒童節的前夕,志玲姐姐慈 善基金會捐贈台大兒童醫院一台「新式 心臟冷凍消融醫療儀器」,增加大小病 人治療的選項。因此這一期的雜誌為大家 介紹了冷凍消融術的應用,包含在小兒科 AVNRT/AVRT的使用,以及成人心房顫動 的治療。   第八屆APHRS甫於澳洲墨爾本完美結 束,不知道會員們有沒有參與呢?相信有 參與的會員們不論是專業領域上,或是美 麗風景上,都有滿滿的收穫吧!   本期脈動新聞為大家介紹了NOAC的 解毒劑,以及探討其出血風險,以及與心 律不整相關的app等等。而研究新知則幫 大家整理選讀了與AF,VT,device以及 medication相關的文章。   希望這一期的Arrhythmia News能給大 家新的收穫,也預祝大家2016新年快樂, 工作順利!
  • 2. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊THRS VOL.0202 圖一、高頻燒灼術(RFCA)與冷凍消融術病灶組織比較。 新式心臟冷凍消融術在兒童心律不整之應用 及臺大經驗 彰化基督教醫院 吳焜烺醫師/臺大兒童醫院 邱舜南醫師   心室上心搏過速(PSVT)是兒童最常見的心律不 整 1 ,其中包括副傳導路徑(AP)引起的房室迴路頻脈 (AVRT)以及雙房室結內傳導路徑所引起的房室結迴路 頻脈(AVNRT)。在治療上,除了以抗心律不整藥物控 制外,對於藥物效果不佳或有較嚴重昏厥之現象,可以 藉由心導管電生理檢查,來找出造成頻脈的傳導路徑, 再以高週波燒灼術(RFCA)來做電燒治療 2 。   雖然經導管燒灼術的成功率高達百分之九十以上, 但仍有一些雖不常見但不可避免的嚴重併發症,包括較 少見的心包膜積血,腦栓塞,以及相對較不罕見的完全 房室傳導阻斷(CAVB),總死亡率約為千分之一。當傳 導路徑接近正常傳導系統,例如房室結迴路頻脈和右前 (right anterior)/ 中間隔(mid septal)房室迴路頻脈, 完全房室傳導阻斷發生比例可由百分之1至百分之十不 等。因此最近十年來,心臟電生理學專家使用冷凍導管 (Cryoablation)來消融房室結附近傳導路徑。冷凍導管 的優點在消融過程中,低溫能量當時間短時是可逆的, 因此一旦發現影響傳導系統將能量終止,病灶是可以回 復的,此外其導管相對穩定,因此當心律不整病灶是靠 近His或房室結,可使完全房室傳導阻斷機率降低。另外 它也可減少血栓的風險(圖一)。   對於房室結迴路頻脈,在年幼的孩子利用高週波 燒灼術來做電燒治療,完全房室傳導阻斷(CAVB) 的風險為1.2至2.6%,比大人更高 3 ,西元2003年以來 的研究報告顯示,冷凍導管消融術對房室結迴路頻脈 (AVNRT)有83%到100%的成功率,幾乎沒有永久完 全房室傳導阻斷發生。雖然有7%到20%的復發率 4-7 。 Bastani et al. 8 也指出右前/中間隔 房室迴路頻脈經冷凍消 融術有高的成功率(96%),然而他們也發現復發率較 高 (27%)。   其實新式心臟冷凍消融醫療儀器在國外已有多年, 以台灣健保DRG制度來衡量,對醫院而言高頻燒灼術成 本相對便宜,冷凍消融術是卻是賠錢且不具效益的事。 可是如果小朋友接受高頻燒灼術,卻可能有完全房室傳 導阻斷,而需裝一輩子心臟節律器,當中每8-10年就需 開刀換一次電池,林志玲旗下志玲姊姊慈善基金會有鑑 於此,在西元2015年兒童節前夕,完成捐贈台大兒童醫 院「新式心臟冷凍消融醫療儀器」,此儀器增加兒童心 臟房室結及周圍副傳導線引起之頻脈治療的安全性,讓
  • 3. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊VOL.020 3THRS 生病孩子在專業醫療團隊與安全醫療設備的環境下,能 更安心地恢復健康。醫療儀器能有效治癒且大幅改善昔 日治療的副作用。(圖二)   台大兒童醫院從2015年2月開始施行冷凍消融術,一 直到11月共有23例患者(年齡中位數16.3歲,最小的只 有6歲)施行冷凍消融術治療,其中19位是房室結迴路 頻脈患者,另外4位患者是右前(right anterior)/中間隔 (midseptal)房室迴路頻脈。病患平均體重56公斤(最 輕20公斤)。大多數患者擁有正常的心臟結構,其中有2 例(8.6%)有先天性心臟疾病。平均頻脈週期長度為340 毫秒。輻射透視時間平均為28.3分鐘(範圍10.2至99.6分 鐘),治療時間平均為168分鐘(範圍70至331分鐘)。 使用6毫米冷凍導管有12例,8毫米冷凍導管用在10名患 者,只有一位使用4毫米冷凍導管。冷凍消融病灶的平 均次數為5次,和冷凍定位(cryomapping)的中位數為 4次。冷凍消融的急性成功率是95.6%(22/23)。6例患 者在冷凍時有不同程度房室傳導阻礙(26%),但都立 即恢復正常竇性心率,沒有長期房室傳導障礙,也沒有 永久併發症如血栓,冠狀動脈損傷或心臟穿孔等。(圖 三)在平均追蹤4.7個月(1-9個月)。目前沒有發現有 復發的病例。這是首次研究冷凍消融術在台灣兒童和青 少年應用。在我們的研究中沒有永久性房室傳導阻斷, 此外直到現在沒有發生復發情形。因此冷凍導管消融術 在兒童和青少年患者有房室竇附近的頻脈的治療是安全 的,並且有很高的急性成功率。雖然根據過去文獻,心 律不整的復發率比高頻燒灼術更高,但冷凍消融術提供 了幾個重要的優點如關於房室傳導系統有更高的安全性 有和冠狀動脈循環不易損傷。然而為了降低復發率,完 全消除迴繞路徑可能是必要的,而復發率是否如目前結 果那麼低,仍需要更長期的追蹤。然而考量安全性,對 台灣兒童的房室竇附近頻脈,冷凍消融術治療未來可能 會逐漸取代高週波燒灼,成為首選的治療方式。 Reference 1. Kubuš P, Vít P, Gebauer RA, Zaoral L, Peichl P, Fiala M, Janoušek J. Long-term results of paediatric radiofrequency catheter ablation: a population-based study. Europace. 2014 Dec;16(12):1808-13. 2. Hindricks G. Incidence of complete atrioventricular block following attempted radiofrequency catheter modification of the atrioventricular node in 880 patients. results of the Multicenter European Radiofre- quency Survey (MERFS) The Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1996;17:82-8. 3. Kugler JD, Danford DA, Houston K, Felix G. Radiofrequency catheter ablation for paroxysmal supraventricular tachycardia in children and adolescents without structural heart disease. Am J Cardiol 1997;80:1438-43. 4. Drago F, Russo MS, Silvetti MS, De Santis A, Iodice F, Naso Onofrio MT. Cryoablation of typical atrioventricular nodal reentrant tachycardia in children. Pacing Clin Electrophysiol. 2010;33:475-481. 5. Collins KK, Schaffer MS. Use of cryoablation for treatment of tachyarrhythmias in 2010: survey of current practices of pediatric electrophysiologists. Pacing Clin Electrophysiol. 2011;34:304-308. 6. Qureshi MY, Ratnasamy C, Sokoloski M, Young ML. Low recurrence rate in treating atrioventricular nodal reentrant tachycardia with triple freeze-thaw cycles. Pacing Clin Electrophysiol. 2013;36(3):279-85. 7. Santangeli P, Proietti R, Di Biase L, Bai R, Natale A. Cryoablation versus radiofrequency ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. J Interv Card Electrophysiol. 2014 Mar; 9(2):111-9. 8. Bastani H, Insulander P, Schwieler J, Tabrizi F, Braunschweig F, Kennebäck G, Drca N, et al. Cryoablation of superoparaseptal and septal accessory pathways: A single centre experience. Europace 2010; 12:927-972. 圖二、林志玲捐贈台大兒童醫院的心臟病童「新式心臟冷凍消融醫療儀 器」。 圖三、冷凍消融術基本資料。
  • 4. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊THRS VOL.0204 簡介冷凍導管消融術(Cryoablation) 與心房顫動 臺大醫院新竹分院 林廷澤醫師 前言   心房顫動(atrial fibrillation)是最常見的心律不 整,且為引起中風的主因,其盛行率占總人口約1%, 隨著年齡增加,盛行率也隨之上升,在80歲以上的人 口中約占10% 1 。藉由電燒達到肺靜脈隔離(pulmonary vein isolation, PVI)在對藥物治療較無效的心房顫動患 者,是有效且建議的選擇 2 。尤其在陣發性的心房顫動 患者,其一年後的電燒成功率可以達到60%到75% 3,4 。 臨床上常使用的經導管高頻電氣燒灼術(radiofrequency catheter ablation, RFCA),於單點上利用電流產生熱能 破壞細胞,並點與點連接達到PVI。而冷凍導管消融術 (Cryoablation)為一近來新興的術式,使用液態的氧化 亞氮(nitrous oxide, N2O)注入球囊導管中,達到在球囊 與細胞介面-30到-50˚C的低溫,造成破壞細胞的效果 5,6 。 冷凍導管消融術原理簡介   冷凍導管消融術利用焦耳-湯姆孫效應(Joule– Thomson effect),藉由氧化亞氮達到低溫,在-20˚C的環 境下,心肌細胞外基質會結冰,滲透壓變高,造成細胞 內水分往外移動;在更低溫-40˚C時,細胞內結冰進而破 壞胞器,接著造成臨近血管損傷和血流停止;回溫過程 中,因冰晶融解造成急速滲透壓下降、組織充血和血管 滲漏等現象,亦造成細胞傷害 6 (圖一)。冷凍導管消融 術造成的傷害面積,與冷凍溫度、時間、導管的方向、 冷凍再回溫的次數和接觸面積有關 7 。 臨床效果及後遺症   第一代冷凍導管氣球 (cryoballoon)在治療陣發性 的心房顫動患者,一年的成功率為69.9% 8 ,約和RFCA 相當。而在2013年,第二代的冷凍導管氣球(Arctic Front Advance AdvanceTM , Cardiac CryoAblation Catheter, Medtronic, 圖二)於臨床上使用後,在許多試驗中顯現出 成功率上升至78-84% 9-11 。冷凍導管消融術其後遺症包括 隔神經麻痺(phrenic nerve palsy, 7-9%, twice increase in second generation cryoballoon)、心包膜積水(pericardial effusion,1.5-14%)、血塊栓塞(thrombo-embolism, 8-14%)、肺靜脈狹窄(pulmonary vein stenosis, 1-3%) 和胃輕癱(gastroparesis, 1.8%) 12 。 冷凍導管消融術與高頻電氣燒灼術之比較   在短期成功率方面,兩者相仿(97.5% in cryo vs 97.6% in RFCA) 13 ,在手術時間則是以冷凍導管消融 術較短,而在兩年的追蹤後,兩者在治療陣發性心房 顫動之成功率也相當(63.2% in cryo vs 57.3% in RFCA, p=0.25) 14 。主要後遺症比率兩者沒有太大差別,然在隔 神經麻痺方面,冷凍導管消融術則是高出許多(7-9% in 圖一、冷凍消融術利用低溫造成細胞病變機制。 Adapted from J Interv Card Electrophysiol (2011) 32:233-242
  • 5. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊VOL.020 5THRS cryo vs 0.11% in RFCA)。最近在前瞻性、非劣性臨床試 驗(Non inferiority trial)的臨床試驗中,也證實冷凍導 管消融術的療效(success rate: 73.6% in cryo vs 70.7% in RFCA of 12 months follow-up),但在接受冷凍導管消融 術的患者中,有較多的併發症(12.2% in cryo vs 5.0% in RFCA) 15 ,也包括了較多病人有隔神經麻痺。 總結   於心房顫動的導管治療方面,RFCA仍是傳統上最常 使用的技術,然而冷凍導管消融術在臨床試驗上也證明 了有相當的成功率和安全性,而隨著第二代冷凍導管氣 球的發展,此技術將成為新興且有效的治療方法之一。 Reference 1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: National implications for rhythm management and stroke prevention: The anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (atria) study. JAMA. 2001;285:2370-2375. 2. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC, Jr., Conti JB, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Murray KT, Sacco RL, Stevenson WG, Tchou PJ, Tracy CM, Yancy CW. 2014 aha/acc/hrs guideline for the management of patients with atrial fibrillation: A report of the american college of cardiology/ american heart association task force on practice guidelines and the heart rhythm society. Circulation. 2014;130:e199-267. doi: 110.1161/CIR.0000000000000041. Epub 0000000000002014 Mar 0000000000000028. 3. Pappone C, Augello G, Sala S, Gugliotta F, Vicedomini G, Gulletta S, Paglino G, Mazzone P, Sora N, Greiss I, Santagostino A, LiVolsi L, Pappone N, Radinovic A, Manguso F, Santinelli V. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: The apaf study. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2340-2347. Epub 2006 Oct 2316. 4. Jais P, Cauchemez B, Macle L, Daoud E, Khairy P, Subbiah R, Hocini M, Extramiana F, Sacher F, Bordachar P, Klein G, Weerasooriya R, Clementy J, Haissaguerre M. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: The a4 study. Circulation. 2008;118:2498-2505. doi: 2410.1161/ CIRCULATIONAHA.2108.772582. Epub 772008 Nov 772524. 5. Sarabanda AV, Bunch TJ, Johnson SB, Mahapatra S, Milton MA, Leite LR, Bruce GK, Packer DL. Efficacy and safety of circumferential pulmonary vein isolation using a novel cryothermal balloon ablation system. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1902-1912. Epub 2005 Oct 1920. 6. Gage AA, Baust J. Mechanisms of tissue injury in cryosurgery. Cryobiology. 1998;37:171-186. 7. Tse HF, Ripley KL, Lee KL, Siu CW, Van Vleet JF, Pelkey WL, Lau CP. Effects of temporal application parameters on lesion dimensions during transvenous catheter cryoablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:201-204. 8. 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J Cardiovasc Electrophysiol. 2014;25:840-844. doi: 810.1111/ jce.12417. Epub 12014 May 12412. 11. Di Giovanni G, Wauters K, Chierchia GB, Sieira J, Levinstein M, Conte G, de Asmundis C, Baltogiannis G, Saitoh Y, Ciconte G, Julia J, Mugnai G, Irfan G, Brugada P. One-year follow-up after single procedure cryoballoon ablation: A comparison between the first and second generation balloon. J Cardiovasc Electrophysiol. 2014;25:834-839. doi: 810.1111/jce.12409. Epub 12014 Apr 12409. 12. Bhat T, Baydoun H, Asti D, Rijal J, Teli S, Tantray M, Bhat H, Kowalski M. Major complications of cryoballoon catheter ablation for atrial fibrillation and their management. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2014;12:1111-1118. doi: 1110.1586/14779072.14772014.1492 5802. Epub 14772014 Aug 14779012. 13. Schmidt M, Dorwarth U, Andresen D, Brachmann J, Kuck KH, Kuniss M, Lewalter T, Spitzer S, Willems S, Senges J, Junger C, Hoffmann E. Cryoballoon versus rf ablation in paroxysmal atrial fibrillation: Results from the german ablation registry. J Cardiovasc Electrophysiol. 2014;25:1-7. doi: 10.1111/jce.12267. Epub 12013 Oct 12217. 14. Mugnai G, Chierchia GB, de Asmundis C, Sieira-Moret J, Conte G, Capulzini L, Wauters K, Rodriguez-Manero M, Di Giovanni G, Baltogiannis G, Ciconte G, Saitoh Y, Julia J, Brugada P. Comparison of pulmonary vein isolation using cryoballoon versus conventional radiofrequency for paroxysmal atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2014;113:1509-1513. doi: 1510.1016/j.amjcard.2014.1501.1425. Epub 2014 Feb 1512. 15. Luik A, Radzewitz A, Kieser M, Walter M, Bramlage P, Hormann P, Schmidt K, Horn N, Brinkmeier-Theofanopoulou M, Kunzmann K, Riexinger T, Schymik G, Merkel M, Schmitt C. Cryoballoon versus open irrigated radiofrequency ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: The prospective, randomized, controlled, noninferiority freezeaf study. Circulation. 2015;132:1311-1319. doi: 1310.1161/CIRCULATIONAHA.1115.016871. Epub 012015 Aug 016817. 圖二、Arctic Front Advance Cryoablation Balloon Catheter, Medtronic. Image provided courtesy of Medtronic.
  • 6. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊THRS VOL.0206 2015 APHRS 與會心得 臺大醫院新竹分院 廖敏村醫師     今 年 有 幸 參 與 一 年 一 次 的 亞 太 心 律 醫 學 會 (APHRS, Asia Pacific Heart Rhythm Society),今年 舉辦地點在澳洲的墨爾本,墨爾本是澳洲最有文化的 城市,在此舉辦亞太心律醫學會真是再適合不過(但 澳洲被在歸在亞太地區不知道澳洲的心律專家們怎麼 想?)。澳洲的人口跟台灣差不多,但土地卻是台灣 的兩百多倍(雖然70%左右是沙漠地形)。墨爾本與 台灣的時差為提早三個小時,所以來到此地則必須早 睡早起。   過去心律會議以美國心律醫學會(HRS, Heart Rhythm Society)為最大會議(今年已第三十六 屆),而亞太地區的心律醫學會則是新興的會議,今 年則是第八屆。今年APHRS會議主要將議題區分為 Atrial fibrillation(AF)、AF/Anti-coagulation、Allied Professional、Basic、Device、Genetics、Pediatrics、 Sports Arrhythmia、Supraventricular tachycardia (SVT)、Ventricular tachycardia(VT)等。從基礎 研究為主的basic science、genetic study等,到臨床的各 式各樣的ablation與許多新的devices都有詳細的探討, 另外也有針對較少人研究的sport arrhythmia有所著 墨。會議中除了有新的東西之外,還有許多基本的課 程可以複習。各議題分別在各自一間會議室裡進行, 可以聆聽世界各國的專家演講。專家們整理的資料都 相當新,亦包含了今年各重要期刊所發表的論文。 雖然相對於HRS琳琅滿目、目不暇給的大拜拜課程, APHRS則是小而美、麻雀雖小五臟具全的形式,探討 心律學界目前最新的進展與未來的展望。   如同美國心律醫學會一樣,同一個時段會有多種 不同主題的研討會進行著,因此選擇自己想聽的課程 非常的重要。如果想要聽AF的新進展,就無法聽到 Device的部分。APHRS不像HRS會有錄影後制,所以 錯過了的課程是無法再回頭來聽的,未來若APHRS 會議更臻成熟,是否有像HRS一樣出一份華麗的隨身 碟,包含了會議所有的精華,除了錄影的上課檔之 外還有珍貴的PDF檔案,提供與會人員回到自己國家 之後可以繼續觀看。此次參與會議,著重在Device的 課程,第一站前往會前(pre-congress)的CRT研討 會,討論目前St. Jude Medical的Quadripolar,從latest activation site、triple-site pacing(2RV-1LV, 1RV-2LV pacing)到multi-point pacing(MPP),會議中也提供 投票功能的網頁與講者互動,可經由投票的結果看其 他觀眾的意見。會議中針對MPP的辯論以及專家的病 例分享相當精彩。   目前device的潮流往leadless的方向進展,國外 已經有在放的leadless pacemaker,除了Medtronic的 Micra之外,St. Jude Medical的Nanostim也已經有臨床 試驗報告發表在今年的NEJM,相信過不了多久,台 灣也就可以置放。而置放的方式跟傳統的pacemaker 不同,勢必要重新學習。未來也許也會發展出leadless dual-chamber pacemaker,技術上應該是可以克服兩個 device之間的溝通。   參與會議的心得是,科技真是日新月異,醫學的 進展也相對非常迅速,每年都會有新的技術與發現。 臨床的業務雖然繁忙,但也需要與時俱進,了解目前 專業的領域進展到什麼地步,才能跟得上時代與世界 接軌。 林口長庚醫院 葉勇信醫師   一年一度的亞太心律醫學會議(APHRS),今年 十一月十九日至二十二日在澳洲墨爾本舉行,APHRS 是每年亞太地區最重要的心律不整會議,每年輪流在 亞太各國舉辦,而它的重要性近年來在國際上也越來 越受到重視,許多國際關於心律不整診斷治療的準則 或專家共識,都包含了APHRS的背書。今年的會議內 容豐富,而且邀請到全世界許多重量級的醫師與學者 前來演講,相信許多參加這次會議的人收穫良多。 而值得高興的是,今年的會議,台灣有許多醫師也受 邀擔任speaker,據本學會統計,一共有30位醫師發 表37個topic,在這個重要的會議能有如此的成績,可 見台灣心律不整相關的研究與經驗得到國際學界的肯 定!   這個成果歸屬於大家,本學會與有榮焉,而我們 也必須感謝許多前輩與老師成果斐然,並努力增加台 灣在國際心律不整學界的曝光度,所以我們可以不僅 是去聽別人演講,同時有機會踏上學界浪頭,站在國 際舞台發表成果。希望將來大家仍能持續努力,接下 前人的棒子,努力使台灣心律不整的學術水準站在領 先的地位!
  • 7. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊VOL.020 7THRS 圖一 圖二 E C G o f t h e M o n t h 臺大醫院 林柏志醫師 20歲女性,無過去病史,主訴左胸痛及喘已一個月,在咳嗽時疼痛會加劇,之前因在大陸未尋求治療,回台時因疼痛 難忍來到急診。心電圖如下,請問可能的診斷? 心電圖一開始可見到的異常包括poor R progression, qRBBB,V2-4 convex STE,limb leads & lateral leads low QRS voltage。病患於急診發現左側呼吸音減低,照 CXR發現左側pneumothorax,如右圖一。住院做完VATS bullectomy跟pleurodesis後,回診時心電圖已回復正常, 如下圖二。 Reference Shiyovich, A., Vladimir, Z., & Nesher, L. (2011, JANUARY/ FEBRUARY). Left spontaneous pneumothorax presenting with ST- segment elevations: A case report and review of the literature. Heart & Lung, 40(1), 88-91
  • 8. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊THRS VOL.0208 媒 體 及 學 會 新 聞 脈新 動聞 馬偕紀念醫院 祁栢慶醫師 1. 美國食品藥物管理局批准首例磁振造影相容的植 入式去顫器 FDA Approves First ICD Designed to Be MRI Compatible 資料來源: Michael O'Riordan/ Heartwire 2015/9/14   美國食品和藥物管理局(FDA)已經批准了第一 個設計為可安全接受MRI而設計的植入式心臟去顫器 (ICD)。這個裝置(Evera MRI ICD,美敦力)是由 單腔或雙腔ICD經過韌體和硬體的改良,而使其相容 MRI掃描。   FDA的批准是根據Evera MRI研究的結果,其中包 括275名使用MRI相容ICD的病人隨機分配到MRI掃描 組或者對照組。MRI掃描組接受一系列全身MRI掃描-- 包括胸部、胸椎、頸椎、和頭部。這項研究顯示並沒 有MRI導致的併發症,其結果亦發表在心律協會2015 年科學會議(HRS 2015 Scientific Session)。美敦力公司 表示這項新通過的系統-包括Evera MRI ICD和可安全使 用在MRI磁場下的導線(Sprint Quattro,Medtronic)- 將再這個月供醫生使用。   第二家MRI相容的ICD(Iforia,Biotronik)也已經 過測試,包括已完成的ProMRI研究。不過Biotronik的 ICD裝置尚未被美國FDA批准。 2. 世代研究,統合分析:咖啡和增加房顫風險無關 聯性 Cohorts, Meta-Analysis: No Link Between Coffee and Increased Risk for Atrial Fibrillation 資料來源: Deborah Brauser / Heartwire from Medscape 2015/9/23   又一個在健康人的研究,權衡咖啡是否可能不利 於心血管健康,得到的答案是否定的。   瑞典一項超過76,000個參加者的前瞻性世代(Cohort of Swedish Men 及 Swedish Mammography Cohort)分 析顯示,儘管有超過七千多個房顫個案,卻和咖啡的 飲用沒有相關性。另一包括六個研究的個案總數多達 250,000人的統合分析,顯示喝最多咖啡的人發生房顫 的整體相對危險性為0.96(95%信賴區間0.84-1.08), 每天喝兩杯咖啡的個案發生房顫的相對危險性為0.99 (95%信賴區間0.94-1.03)。   主要作者Susanna C Larsson (Karolina Institutet, Stockholm, Sweden)表示這些結果並不認人訝異。“這 告訴我們咖啡愛好者可以繼續喝咖啡,至少中等程度 的飲用,不會因此而增加房顫產生的風險。”然而, 她注意到這項研究並不能回答對於已經有房顫的患 者,咖啡是否會引發心律不整。   這些發現已經在2015年9月23日由BMC Medicine線 上發表。 3. Apple Watch心電圖配件:比心率監測更強大 資料來源: 心臟電生理網 (http://www.heartep.com/?p=458) 2015/10/18   儘管在蘋果Apple Watch上有著能媲美專業設備的 心率監測功能,但畢竟這款手錶並未獲得美國食品及 藥物管理局的認可,不能為用戶提供心電圖數據和更 準確的醫療建議,所幸即將推出的一款新配件會彌補 這一點。近日AliveCor公司宣布,為Apple Watch帶來 了一款全新的心電圖配件,它被做成可彎曲的腕帶樣 式,其中集成了雙電極心電圖監測器,只需佩戴於手 腕上即可實現持續的心電圖監測功能。   此前AliveCor也曾為iPhone推出過類似的配件,但 iPhone的版本實際上是一款手機殼。   在運行OS 2 系統的Apple Watch 上,用戶可以利 用配套的Apple Watch ECG應用來隨時查看自己的心電 圖狀態,同時還能記錄心臟活動情況和語音註釋,在 iPhone 版上並不具備這樣的功能。Apple Watch ECG 所 記錄下來的用戶心電圖數據將會被直接上傳至醫療機
  • 9. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊VOL.020 9THRS 構,所以不僅能提供更準確的醫療建議,從中還能得 了解到自己是否會有潛在的疾病。   正如iPhone 版那樣,Apple Watch 心電圖配件與手 錶也通過超聲波的途徑相無線連接,相比藍牙可減少 92% 的耗電,同時數據傳輸速度更快。   Apple Watch 心電圖配件目前正在申請FDA 認證, 預計將在2016 年正式發售,價格為199 美元(約合台 幣6400元) 4. F D A 批 准 新 藥 P r a x b i n d 用 於 中 和 普 栓 達 (Pradaxa)的抗凝血效果 FDA Approves Praxbind to Reverse Anticoagulant Pradaxa 資料來源: Caroline Cassels / Medscape Medical News 2015/10/16   美國食品和藥物管理局(FDA)授權加快批准 Praxbind (idarucizumab) 為使用抗凝劑Pradaxa (普栓達 [dabigatran], 百靈佳) 患者使用在緊急情況--當需要逆轉 普栓達的抗凝血效應時。   FDA藥品評價和研究中心血液學和腫瘤產品室主 任Richard Pazdur說:“Pradaxa的抗凝劑作用對有些患 者是重要而可以挽救生命,但其中也有情況逆轉該藥 物作用是醫療上必要的措施,”“今天批准的藥物為 醫學社會提供一個重要工具,用以處理使用Pradaxa時 出血不能控制的緊急或危及生命情況。”   2010年FDA批准Pradaxa在有心房顫動患者中預防 中風和全身性的血栓,以及為深靜脈血栓形成和肺栓 塞治療和預防。Praxbind是第一個批准的抗凝逆轉劑專 門作用在Pradaxa—經由結合藥物中和其效應。Praxbind 溶液是靜脈注射藥物。   根據FDA指出,Praxbind的安全性和有效性來自於 三項試驗---共計283例健康志願受試者使用普栓達。在 給予Praxbind後,參加者的血液普栓達濃度立即減低並 持續共至少24小時。在這項研究中,使用Praxbind最常 見副作用是頭痛。   另外試驗包括123例用普栓達患者由於不能控制出 血或因為需要緊急手術的情況使用Praxbind。在這項正 在進行的試驗中,根據實驗室測試,在接受Praxbind的 4小時內89%患者普栓達的抗凝劑效果被完全逆轉。在 這項患者試驗,最常見副作用是低鉀,混亂,便秘, 發熱和肺炎。   普栓達的逆轉效應使患者暴露於來自所患疾病(例 如心房顫動)的血栓和中風的風險。Praxbind說明書建 議患者適當時立即恢復他們的抗凝劑治療,由患者的 醫療照顧提供者決定。   Praxbind是在FDA的加快批准程序下被通過,這個 程序允許管理局在醫療上迫切需要的嚴重情況時,批 准該藥物有替代指標或一個間接的臨床終點的效果合 理地預測對患者臨床獲益。程序被設計提供患者較早 得到新藥,但製藥公司將被要求在批准後提交額外臨 床資訊以驗證藥物的臨床獲益。 5. 拜瑞妥:在腎臟疾病患者無嚴重出血導致死亡的 風險 然而房顫患者合併腎功能不全的嚴重出血仍屬常 見 Xarelto: No Major Risk for Death from Bleeding in Renal Disease However, Major Bleeds were More Common in Afib Patients with Kidney Impairment 資料來源: MedPage Today 2015/11/11   雖然嚴重出血常發生於房顫患者同時有腎臟疾病 並使用rivaroxaban(拜瑞妥)治療時,不論患者有無腎 功能障礙,其致命性出血機率幾乎是相同的。   維吉尼亞州海軍醫療中心心臟病學負責人Capt. Sally Tamayo說明:致命的大出血事故發生率在使用拜 瑞妥的房顫患者:腎功能不全者為0.09每100人年;而 沒有腎功能不全者為0.09每100人年。   然而,腎臟疾病患者有較高的嚴重出血的發生率- 4.52每100人年,和類似族群而沒有腎臟疾病的發生率 相比為2.54每100人年,Tamayo在美國心臟協會的會議 海報發表。   Tamayo的研究小組說:“較高嚴重出血機率的 部分原因可能是由於腎臟疾病有複雜合併症---由較高 的CHA2 DS 2 –VASc分數顯示,這也是值得進一步探 討。”該研究當中腎病患者的CHA 2 DS 2 –VASc分數 為5.1;而那些沒有腎臟疾病的分數為4.4。Tamayo說: “不論病人有沒有腎臟疾病,他們的死亡率相同是項 令人欣慰的結果,我們現在更仔細地分析這個龐大數 據,看看是否亞組有更好的結果。”   Tamayo和他的同事分析國防電子病歷部約10萬個 受益人。他們試圖找出那些在2015年1月到6月間經歷 了嚴重出血而需要住院治療的人。這項研究最終收錄 44,793個個案,其中6,921被診斷為腎病。該組中,有 312例患者發生大出血。在其中沒有腎病的36,891使用 rivaroxaban房顫患者, 981例患者曾發生大出血。不論有 無腎功能不全,曾有過大出血的平均年齡都是78歲, 約85%的嚴重出血發生在腸胃道。腦內出血占嚴重出 血的比例在沒有腎病的族群為9.1%;而在腎病患者則 為5.1%。在312個經歷嚴重出血的腎功能不全患者中有 169例(54.2%)採用輸血治療; 981例沒有腎功能不全 的出血患者中488例(49.7%)使用輸血治療。   腎功能不全患者有較高的比例使用較低劑量的 rivaroxaban。 這組腎功能不全患者約50.3%使用每日 rivaroxaban 20毫克,約43.5%使用15毫克,和約6.2% 使用10毫克的治療劑量。而無腎功能不全患者73%以 上使用20毫克的劑量治療,而21.1%的人使用15毫克的 劑量。   前任美國心臟病學院院長Douglas Zipes說:“本研 究的亮點是心臟和腎臟之間的微妙聯繫--我們學在過去 的幾年一直在學習的迷人關係。”“有心臟疾病和腎 臟疾病的患者的結果比那些單獨有心臟疾病而腎功能 正常的人差很多,但其機制尚不清楚” 他也表示醫師 在治療同時有房顫及腎病的患者應特別注意出血以及 其他心血管事件。
  • 10. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊THRS VOL.02010 6. 美敦力推出首例節律器遠程監控app獲FDA批准 FDA Approves, Medtronic Launches the First Remote Monitoring Pacemaker app 資料來源: Stacy Lawrence/ FierceMedical Devices 2015/11/17   美敦力公司發布了第一款獲 FDA批准的植入性節律器遠程監控 app。節律器的監控一直是標準照 顧,但這種新一代版本的監控app遠 遠超越一個專用設備的功能。   這種新型的名為MyCareLink的 智能監控剛獲得FDA批准,該監控 設備是一種手持便攜設備閱讀器, 其可以將節律器相對應的智能設備(安卓或蘋果設 備)上的app連接起來,通過手機上網或Wi-Fi連接, 就可以將資料上傳至美敦力遠程監控服務網(Medtronic CareLink Network)。該服務網已被100多萬名使用節律 器的心臟病患所使用。 7. ANNEXA-R:新型藥物逆轉Rivaroxaban的抗凝 血效果 ANNEXA-R: Novel Agent Sustains Anticoagulant Reversal From Rivaroxaban 資料來源: Heartwire from Medscape 2015/11/20     根 據 第 3 期 A N N E X A 系 列 研 究 新 公 佈 的 結 果 1 ,新藥andexanet alfa(PRT064445,Portola Pharmaceuticals)經由推注和接續點滴注射,可以 立即並持續逆轉rivaroxaban(拜瑞妥Xarelto, Bayer/ Janssen)在老年患者的Xa因子抑制效果。     第 一 部 分 A N N E X A - A 的 試 驗 評 估 a p i x a b a n (Eliquis,艾必克凝,Bristol-Myers Squibb/Pfizer)的 抗凝逆轉效果,而ANNEXA-R 則評估rivaroxaban的抗 凝逆轉。這兩個試驗在使用研究藥物的健康受試者和 安慰劑對照組相比較,主要和次要終點都有達到,包 括顯著逆轉抗Xa活性。第二部分的評估則在使用研究 藥物組接續的點滴藥物輸注;第二部分ANNEXA-A的 結果今年早些時候已經公佈。   第二部分ANNEXA-R的結果上周在美國心臟協會 2015年會 (AHA 2015 Scientific Sessions) 公布。同一時 間發表在新英格蘭醫學雜誌 (New England Journal of Medicine) 的所有第三期試驗的結果總整理 2 。     在 美 國 心 臟 協 會 會 議 上 , 首 席 研 究 員 M a r k Crowther (McMaster University, Hamilton, ON) 報導, 在接受rivaroxaban 4天的39名健康志願者中,那些隨 機分配到andexanet alfa 800毫克靜脈推注並隨後持續2 小時的每分鐘8毫克輸注的實驗組,其抗凝因子Xa的 變化與相對應的安慰劑對照組相比有顯著的差異(P < 0.0001)。   而且“在其他會議報告的我們先前的研究結果, 並沒有看到任何的毒性副作用,”Crowther說。他補充 說:“當我們得到FDA批准該藥物,我們終於能有這 樣一個逆轉劑即將改變這些患者出血的治療方式。因 為現在,我們沒有這樣的批准藥物。”   官方評論員Jerrold Levy (Duke University School of Medicine, Durham, NC) 同意並指出,儘管新型口服 抗凝血劑(NOACs)的安全性令人印象深刻,抗凝的 反轉在緊急情況時仍為必要關鍵。Levy表示:“對於 來就診的出血患者,我們可以使用特定的逆轉藥物將 抗凝效果去除,但臨床醫生必須治療病人和根本的問 題。” 參考文獻 1. Crowther M, Gold A, Lu G, et al. ANNEXA-R Part 2: A phase 3 randomized, double-blind, placebo-controlled trial demonstrating sustained reversal of rivaroxaban-induced anticoagulation in older subjects by andexanet alfa (PRT064445), a universal antidote for factor XA (FXA) inhibitors. American Heart Association 2015 Scientific Sessions; November 11, 2015; Orlando, FL. 2. Siegal DM, Curnutte JT, Connolly SJ, et al. Andexanet alfa for the reversal of factor XA inhibitor activity. N Engl J Med 2015; DOI:10.1056/NEJMoa1510991. 台北市立萬芳醫院 陳威達醫師 台大醫院 賀立婷醫師 Atrial Fibrillation News Circulation. 2015 Sep 17. Rate-Control Treatment and Mortality in Atrial Fibrillation. 作者:Chao TF, et al.   背景:目前美國及歐洲對於心房顫動的治療指引, 都將心跳速度控制列為第一級的推薦。即使如此,心跳 速度控制對於存活率的影響目前仍然未知。本研究的目 的就是探討心房顫動病人使用心跳速度控制,與沒有心 跳速度控制的相比,是否會有較好的存活率。   方法與結果:本研究使用台灣的健保資料庫。共有 43879位使用乙型阻斷劑的心房顫動病人,18466位使用 鈣離子阻斷劑的心房顫動病人,以及38898未使用毛地黃 的心房顫動病人被納入本研究。對照組則有168678位沒 有使用任何心跳速度控制藥物的病人。實驗的終點是所 有理由的死亡率。在4.9±3.7年的追蹤期內,共有88263 會病人死亡 (32.7%)。調整了基本特性的差異後,接受 乙型阻斷劑及鈣離子阻斷劑的病人,相較於沒有接受任 何心跳速度控制的病人,有較低的死亡率 (hazard ratio = 0.76 and 0.93)。相對的,使用毛地黃的病人則有較高的死 亡率。(hazard ratio = 1.12)。本結果在分組分析中,以及 研究新知
  • 11. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊VOL.020 11THRS 在傾向配對中,也呈現一樣的結果。   結論:在這個全國性的心房顫動世代分析中,使用 乙型阻斷劑及鈣離子阻斷劑的病人,有較低的死亡率, 其中又以乙型阻斷劑較為明顯。毛地黃則會提高死亡 率。須要有前瞻性且亂數分組的研究來驗證本研究的結 果。 European Heart Journal. 2015 Sep 14. Lean Body Mass and Risk of Incident Atrial Fibrillation in Post-Menopausal Women. 作者:Azarbal F, et al.   目標:過高的BMI是心房顫動的一個危險因子,本 研究的目標是探討淨體重 (除去脂肪的體重) 是否也會影 響心房顫動的發生。   方法及結果:Women’s Health Initiative是一個分析 在1994到1998年間,40個美國醫學中心的50-79歲的女性 的研究。其中有11393位參與者來自三個醫學中心,他們 都有接受了雙源X光吸收儀檢測。基本特性及臨床病史 也都加以記錄。心房顫動的發生率則利用住院紀錄以及 Medicare的診斷碼來分析。排除了已經是心房顫動以及 不完整的資料的病人後,仍有8832位平均年連63.3歲的病 人被納入本研究。在11.6年的追蹤中,共有1035位女性 發生了心房顫動。經過變相調整後,淨體重仍然會關聯 於較高的心房顫動發生率。總淨體重每增加五公斤,會 提高1.24 hazard ratio;中心的淨體重每提高五公斤,會提 高1.51 hazard ratio;周邊的淨體重美提高五公斤,會提高 1.39 hazard ratio。即使在經過脂肪重量的調整之後,總淨 體重仍然與心房顫動發生率有顯著的關係。   結論:較高的淨體重是一個很強的心房顫動獨立危 險因子。在調整過肥胖相關的危險因子之後,我們發現 過高的BMI造成心房顫動的風險上升,主要是來自於淨 體重與心房顫動的關係。 J Am Coll Cardiol. 2015 Jul 7. Electrophysiological, Electroanatomical, and Structural Remodeling of the Atria as Consequences of Sustained Obesity. 作者:Mahajan R, et al.   背景:肥胖以及心房顫動都是重要的公共衛生議題   目標:本研究將探討在肥胖患者中,心房顫動總體 心臟電生理及構造基底的形成。   方法:十隻羊被餵與36周的高熱量的飲食來造成肥 胖,並在接下來的36周內,維持此狀態。另外十隻被控 制體重的瘦羊,則被當成對照組。所有的羊都接受了電 生理檢查,3D電器解剖mapping,血液動力及影像學的評 估 (包括了心臟超音波及雙源X光吸收儀),以及組織和分 子的評估。評估的內容包括了心房的電位,傳導速度, 不反應性,心房顫動的易發性,脂肪組織的侵入,心房 纖維化,以及心房內TGF-β1的表現量。   結果:與對照組相比,肥胖的羊有較多的總身體脂 肪,較大的左心房體積,左心房壓力,以及肺動脈壓 力。有較低的心房傳導速度以及較高的傳導異質性,有 較多的碎裂電波 (fractionated electrogram),較低的心房 後側電位,以及增加的電位異質性。關於有效不反應期 (effective refractory phase),則沒有影響。肥胖的羊有較 多次,維持較久,以及累積較久的心房顫動時間。心臟 外的脂肪會浸潤入左心房的後壁,這區域與減低的電位 處相吻合。心房纖維化以及TGF-β1的表現量,在肥胖羊 都有上升。   結論:持續性的防胖會造成總體雙心房的構造改 變,包括了左心房擴大,傳導速度不正常,碎裂電波, 增加TGF-β1表現量,增加心房纖維化,以及增加了心房 顫動的易發性。肥胖也會造成左心房後壁的低電位以及 心臟外脂肪的侵入。 J Am Coll Cardiol. 2015 Sep 22. Age Threshold for Increased Stroke Risk Among Patients with Atrial Fibrillation: A Nationwide Cohort Study from Taiwan. 作者:Chao TF, et al.   背景:近期有研究指出,在CHA2DS2-VASc低風險 (男性0分,女性1分) 的心房顫動患者中,亞洲族群比非 亞洲族群有更高的中風機會。   目標:本研究假設CHA2DS2-VASc中使用的年齡閾 值 (65歲),在台灣的心房顫動患者中,需要降的比非亞 洲患者還要低。   方法:台灣的健保資料庫中,有186570位沒有接 受抗血栓治療的心房顫動患者。其中有9416位男性的 CHA2DS2-VASc為0分,有6390位女性的CHA2DS2- VASc為1分。在年齡的基礎上,他們的中風風險接受了 分析。   結果:每年男性 (0分) 及女性 (1分) 的中風率為 1.15%及1.12%,且在年齡超過50歲後,隨著年齡增長, 中風的機率就越高。若用50歲設定為分組的條件,超過 50歲組每年有1.78%的中風率,而小於50歲組則每年只有 0.53%的中風率。這個觀察在男性 (1.95% v.s. 0.46%) 及 女性 (1.58% v.s. 0.64%) 皆一樣。在次分組的分析中,50 到54歲的男性及女性患者,每年的中風率分別是1.47%及 1.07%。   結論:台灣50-64歲的心房顫動患者的每年中風機率 是1.78%,超過了使用抗血栓藥物來預防中風的閾值。小 於50歲的台灣患者,其每年中風的機率是0.53%,此為真 正低風險,而且可以不使用抗血栓藥物。對於亞洲的心 房顫動患者而言,是否需要將年齡的閾值降低到50歲, 需要更多的研究來進一步的探討。 European Heart Journal, 2015 Sep 29. The ORBIT Bleeding Score: A Simple Bedside Score to Assess Bleeding Risk in Atrial Fibrillation. 作者:O’Brien EC, et al.   背景:對於心房顫動的治療決策,常會受到出血風 險的影響。然而,現今的出血評估工具,仍然有其限 制。   目標:作者嘗試要在一個大型的心房顫動患者群
  • 12. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊THRS VOL.02012 中,利用常規可取得的臨床資訊,發展出一個新的評估 出血風險的計分系統。   方法:ORBIT-AF是一個在176個美國醫療單位中進 行的前瞻性心房顫動分析。作者即是分析了ORBIT-AF 的資料。在經過平均兩年的追蹤後,作者利用回歸的統 計方式,找出了關聯於服用抗血栓藥物的心房顫動病人 主要出血的獨立因子。作者也根據因子與出血的關聯強 度,創造了一個五因子的出血風險的計分風是。這個計 分法與HAS-BLED及ATRIA計分法,也被拿來比較。   結果:在7411個使用抗血栓藥物的ORBIT-AF的患者 中,主要出血的機率是每年4%。ORBIT 危險計分法能夠 很好的區分出出血患者與沒出血的患者。這個計分法與 HAS-BLED與ATRIA相較,有類似的預測效果,但在外 拓到ROCKET-AF的比較中,則明顯優於HAS-BKED及 ATRIA這兩種計分法。   結論:有五個元素的ORBIT計分法,與HAS-BLED 及ATRIA相比,有較好預測主要出血的能力。ORBIT危 機計分法提供了一個簡單,好記的工具來支持臨床的醫 療決定。 European Heart Journal, 2015 Sep 28. Efficacy of Antiarrhythmic Drugs Short-Term Use After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation (EAST- AF) trial. 作者:Kaitani K, et al.   目標:心房顫動電燒手術後的早期復發,很大一部 分的理由來自於電燒過程中產生的左心房干擾性刺激。 作者們嘗試評估心房顫動電燒手術後,使用三個月的抗 心律不整藥物是否能減少早期的心律不整復發率,並改 善左心房的重塑,並導致較好的長期預後。   方法及結果:2038位患者在接受心房顫動電燒手術 後,被亂數的分配到接受90天class I 或 class III抗心律不 整藥物組 (1016位病人) 或是對照組 (1022位病人)。研究 終點是復發超過30秒的心房頻脈,需要接受再次的電燒 手術,住院,或是到術後一年仍需使用class I或class III 的抗心律不整藥物。在手術後90天內,使用抗心律不整 藥物組,有較低的心房頻脈發生率。然而,在手術一年 後,有無使用抗心律不整藥物,在本研究的研究終點 中,並沒有顯著差異。   結論:在心房顫動電燒手術後的90天內使用抗心律 不整藥物,能夠降低使用藥物期間的心房頻脈發生率, 但並不能造成長期臨床預後的進步。 Circulation 2015 Oct 23. Potassium Channel Blockade Enhances Atrial Fibrillation-Selective Antiarrhythmic Effects of Optimized State-Dependent Sodium Channel Blockade. 作者:Aguilar M, et al.   背景:對於心房顫動而言,目前仍然欠缺有效且安 全的藥物。與單離子通道阻斷劑相比,多離子通道的阻 斷劑被認為有較多的好處,然而,這種藥物的發展幾乎 全是經驗性的。本研究測試了將鉀離子阻斷劑加入最佳 化的鈉離子阻斷劑,是否能改善心房的針對性,及抗心 房顫動的效果。   方法及結果:心肌細胞及組織的鈉離子通道阻斷的 數學模擬模式,視覺mapping及動作電位的紀錄被使用 於本研究。在數學模擬模式中,合併鈉離子通道阻斷及 快速鉀離子 (IKr) 通道阻斷,相對於單純阻斷鈉離子通 道,產生了較明顯的心房選擇性的鈉離子流減少,也增 加了心房顫動的專一性,更有效率的結束了心房顫動。 合併鈉離子通道阻斷及超快速鉀離子 (IKur) 通道阻斷, 有類似的效果,但是不會產生IKr阻斷所引發的心室動作 電位延長。如同數學模擬模式的演算一樣,在犬心中加 入dofetilide (IKr阻斷劑) 可強化pilsicainide (INa阻斷劑) 所 產生的心房選擇性。此外,dofetilide與pilsicainide併用, 相較於單用pilsicainide,有較高的心房顫動停止率。單用 pilsicainide不能降低心房顫動的引發率,但併用dofetilide 及pilsicainide則可以使AF無法被引發。   結論:鉀離子阻斷可以強化鈉離子阻斷的心房專一 性及抗心房顫動的效果。同時阻斷鈉離子及鉀離子可能 是一個未來抗心房顫動藥物發展的方向。 Circulation. 2015 Oct 23. Simultaneous Bi-Atrial High Density (510 - 512 Electrodes) Epicardial Mapping of Persistent and Long-Standing Persistent Atrial Fibrillation in Patients: New Insights into the Mechanism of Its Maintenance. 作者:Lee S, et al.   背景:持續性心房顫動的機轉目前仍然不明。我們 為持續性心房顫動的開心手術患者,進行高密度且同步 的雙心房外mapping,來驗證持續性心房顫動是由一或多 個driver所引起的,並分析心房被活化的特性。   方法及結果:十二位要接受開心手術的持續性心房 顫動的患者被納入本研究。雙心房的電器訊號被510-512 個心外膜的導極給同步紀錄一到五分鐘。作者為每個患 者建立了32秒鐘的活化時序性。在心房顫動時,12個病 人中有11個出現了多個起始點。起始點可以是陣發或持 續的,多數位於左心房的外側壁。剩下的一位病人,僅 出現了電氣訊號的破出點,卻沒有發現啟動點。在12個 病人中的五個,透過反覆出現的啟動點訊號,可以引發 出類似reentry的電氣活動,但並沒有真正的reentry活動被 發現。   結論:在持續性心房顫動的12位患者中,電氣的啟 動點或是破出點,維持了心房顫動的持續。沒有Reentry 電氣活動被發現。 J Am Coll Cardiol. 2015 Oct 27. Comparative Performance of ATRIA, CHADS2, and CHA2DS2-VASc Risk Scores Predicting Stroke in Patients With Atrial Fibrillation: Results From a National Primary Care Database. 作者:Van Den Ham Ha, et al.
  • 13. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊VOL.020 13THRS   背景:以往有研究指出CHADS2及CHA2DS2-VASc 有類似的預測能力。最近,有一個新的計分系統: ATRIA,被發展出來並接受評量。   目標:本研究比較了CHADS2,CHA2DS2-VASc及 ATRIA計分法的中風預測率,以及他們在心房顫動患者 中,對於抗血栓藥物的影響。   方法:在1998到2012年間,沒有在接受Warfarin 治療的心房顫動患者被收錄在Clinical Practice Research Datalink資料庫。病人由診斷心房顫動開始被追蹤,直到 發生中風,被開立warfarin,死亡或是研究結束。中風的 獨立預測因子將會被探討,並用以分類中風的風險,作 者也計算重新分類後是否能提高預測率。   結果:總共有60594位心房顫動患者被收入本研究。 每年的中風率是2.99%。利用CHA2DS2-VASc分類為中 或高風險患者的中風率,比使用CHADS2或ATRIA分類 的還要低。年齡以過往的中風病史為最強的預測因子。 根據C統計 (C statistics) 的評估,ATRIA滿分的患者為 0.70,CHADS2及CHA2DS2-VASc滿分皆為0.68。若使 用ATRIA重新分類患者,相較於CHADS2及CHA2DS2- VASc而言,其淨重分配進步 (net reclassification improvement) 為0.23。   結論:ATRIA計分法在英國Clinical Practice Research Datalink心房顫動的世代分析中有較好的表現。它能較正 確的挑選出低風險的族群,這族群可能會被CHA2DS2- VASc分類為較高的風險群。如此的重新分類,可以避免 抗血栓藥物被過度的使用於非常低風險的心房顫動患者 上。 Device News N Engl J Med. 2015 Sep 17. Percutaneous Implantation of an Entirely Intracardiac Leadless Pacemaker. 作者:Reddy Vy, et al.   背景:心律調節器常因為併發症而受到限制,包括 了感染或是導極所產生的問題。作者研究了一個非手術 置入,經由導管放入右心室的無導線心律調節器。   方法:在這個多研究中心的研究中,我們為需要永 久單腔心室電刺激的患者,植入一種可以主動固定的無 導線心律調節器。第一級的成效研究終點為六個月內有 可接受的電刺激閾值 (在0.4ms時小於2.0V) 及可接受的感 受振幅 (R波超過5mV)。第一級的安全研究終點為六個月 內沒有發生嚴重的併發症。前三百位完成六個月追蹤的 患者會被收錄進行成效及安全性的研究。這樣的研究會 被拿來跟過往的歷史資料做比較(成效達成率85%;安全 達成率86%)。另外的預後則會在所有參與研究的526患者 中進行分析。   結果:在526位患者中,有504位成功的接受了無導 線心律調節器的安裝。第一級成效研究終點有90%的患 者達到標準,而第一級安全研究終點則有93.3%的患者 達到標準。在六個月時,有6.7%的患者發生了相關的嚴 重不良事件,包括了取出心律調節器 (1.7%),心臟穿孔 (1.3%),以及電刺激閾值上升導致需要取出或是置換心律 調節器 (1.3%)。   結論:無導線的心律調節器在大多數的病人中,能 夠滿足電刺激及感受性的要求。器材併發症的發生率約 為每15位患者中有一位會發生。 Europace. 2文字範本015 Nov 26. [Epub ahead of print] Reduced Long-term Overall Mortality in Heart Failure Patients with Prolonged QRS Treated with CRT Combined with ICD vs. Heart Failure Patients with Narrow QRS Treated with ICD Only. 作者:Palmisano P, et al.   背景:目前尚未知道,在心衰竭合併QRS延長,裝 置CRT-D的病患,和心衰竭但QRS是窄的病患,裝置 ICD,哪一種類的病人預後較好。因此此篇研究在比較這 兩組病人長期死亡率的不同。   方法及結果:有312位病患收入研究,平均年齡為 66歲, 84%為男性,平均之LVEF 25%。138病患QRS duration ≥120 ms,裝置了CRT-D。平均追蹤46個月, CRT-D組的病患有明顯較低的死亡率,包含較低的心衰 竭死亡率。冠狀動脈死亡率,非心因性死亡率以及猝死 率兩組則是沒有差異。對於CRT有反應的病人是一個獨 立的預測因子。   結論:在心衰竭需要放置ICD的病患,QRS延長而放 置CRT-D的病患,相對於QRS為窄的病患,有較佳的存 活率,原因為有較低的心衰竭死亡率。 JACC Heart Fail. 2015 Oct 31 [Epub ahead of print] Long-Term Echocardiographic Response to Cardiac Resynchronization Therapy in Initial Nonresponders. 作者:Burns KV, et al.   背景:接受CRT治療的患者,長期預後與6-12個月 後的心臟超音波相關。然而有一些病患,心臟超音波的 進步需要較久時間的追蹤才能發現。   方法:此觀察性研究收錄2003-2011裝置CRT的患者 者,病患於手術前,裝置一年後 (mid-term),以及三年 後 (long-term) 皆追蹤心臟超音波。心臟超音波有正向反 應定義為left ventricular end-systolic volume ≥15%。全 死亡率的比較分為三組:mid-term responders,long-term responders以及nonresponders。   結果:294位病人收入研究,一年後有120位病人為 nonresponders,有52位 (43%) 有較晚的反應。Long-term responders與mid-term responders的死亡率與住院率相等, 都明顯比nonresponders低。   結論:在CRT置放至少三年後的追蹤,有一大部分 的nonresponders在置放CRT一年後有較晚的心臟超音波 改善,不論改善的時間早晚,存活率和住院率在有心臟 超音波改善的病人是相同的。
  • 14. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊THRS VOL.02014 Ventricular Tachycardia News Circulation. 2015 Jul 9. Arrhythmic Mitral Valve Prolapse and Sudden Cardiac Death. 作者:Basso C, et al.   背景:即使沒有造成血流動力學的影響,二尖瓣脫 垂仍有可能造成心室心律不整以及猝死。造成心室電氣 訊號不穩定的解剖構造的理由目前仍不明。   方法及結果:650個心因性猝死的年輕成年人的心臟 病理解剖被拿來分析,其中以二尖瓣脫垂為唯一心因性 猝死的理由的病例被挑選出來重新檢驗。這樣的病人有 43位,其中26位為女性。其中12位有取得到心電圖,在 這12位中,有10位的inferior leads呈現T波倒置,而且所 有的病人都呈現RBBB pattern的心室心律不整。有70%的 患者是兩片瓣膜都受到影響。所有的病人都可以在乳突 肌處發現心室纖維化,88%的患者可以在inferobasal wall 發現心室纖維化。另外有存活的二尖瓣脫垂病人 (30位發 生過心室心律不整,14位沒有發生過),接受了有顯影劑 注射的心臟核磁共振檢查。病人的心室心律不整若屬於 RBBB pattern或是多型性的,有70%會兩片瓣膜都受到影 響。在有發生過心室心律不整的病人中,有93%會在核 磁共振上面表現出延遲的顯影,而沒有心室心律不整的 病人只有14%有此表現。延遲顯影的位置分布,與猝死 患者的病理解剖發現,是互相吻合的。   結論:二尖瓣脫垂是一個被低估的可能造成猝死 的理由,大多數發生在年輕的成年女性。乳突肌以及 inferobasal wall的纖維化,可能是源自於脫垂瓣膜的拉 扯,是結構上的標誌,並且也吻合於心室心律不整的源 頭。有顯影劑注射的心臟核磁共振可以協助風險評估與 判斷。 J Cardiovasc Electrophysiol. 2015.26(2):145-50 Ventricular Tachycardia Originating from the Septal Papillary Muscle of the Right Ventricle: Electrocardiographic and Electrophysiological Characteristics. 作者:Santoro F, et al.   簡介:來自雙側心室乳突肌的心室期外收縮或心室 頻脈在最近開始被描述。對於來自右心室乳突肌的心室 頻脈,目前仍沒有很好的文獻紀載。過往沒有研究討論 過這種病人的心電圖的特性以及電燒的特性。   方法:在155個連續的接受心室期外收縮或是心室頻 脈電燒的心臟結構正常的病人中,有8位的心室期外收縮 或是心室頻脈是來自於右心室的中膈乳突肌。心室心律 不整的源頭的判定是根據activation / pace mapping,以及 心臟內的超音波。所有病人都接受了電燒治療。   結果:這八位病人有兩位是男性,它們的左心室 收縮分率都是正常的。他們有左傾且向上的心軸,在 胸前導極的訊號上,有全部負向 (negative concordance) 或是較晚轉換 (late R wave transition) 的R波。有五位 病人的心室期外收縮是自發性的,有另外兩位必須要 靠isoprotenerol才能引發,有一位必須要isoprotenerol及 phenylephrine才能夠引發。心室期外收縮也能利用鈣離子 的注射或是快速的電刺激所引起。Adenosine沒辦法使心 室頻脈停止,也沒辦法抑制心室期外收縮或是心室頻脈 的活性。電燒時間,放射線暴露時間以及手術時間分別 為10.3分鐘,36.4分鐘以及76.3分鐘。在平均約八個月的 追蹤期內,平均心室期外收縮的負荷由術前的14%降到 術後的0.1%。   結論:來自右心室中膈乳突肌的心室期外收縮或是 心室頻脈可以有典型的心電圖特徵。電燒此解剖區域是 有效且可行的。 J Am Coll Cardiol. 2015 Dec. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 3: Hypertrophic Cardiomyopathy, Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy and Other Cardiomyopathies, and Myocarditis : A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology 作者:Barry JM, et al. 針對肥厚性心肌病變: 1. 對於臨床上沒有症狀,超音波或是核磁共振沒有發現 左心室肥厚的患者來說,參與競爭性運動是可以被接 受的,特別是對於那些沒有心因性猝死家族病史的患 者來講。(class IIa, level C) 2. 可能罹患肥厚性心肌病變的運動員,應該盡量不要參 加競爭性的運動,除了低強度的運動以外。(class III, level C) 3. 控制心臟相關症狀或是抑制心室心律不整的藥物,不 應該單純因為要讓病人參與高強度的運動就開立。 (class III, level C) 4. 預防性的心臟電擊器,不應該單純因為要讓病人參與 高強度的運動就植入。心臟電擊器的適應症,不應該 因為病人是參與競爭性比賽的運動員或不是運動員就 有所不同。(class III, level B) 針對左心室不緻密病變(LV Noncompaction) 1. 除 非 有 更 進 一 步 的 臨 床 證 據 , 針 對 無 症 狀 的 L V Noncompaction病人,若心室收縮功能正常,攜帶式心 電圖或運動心電圖無顯著的心室頻脈,也沒有不明原 因昏倒的病史,那麼參與競爭性的運動是可以被考慮 的。(class IIb, level C) 2. 運動員若已經被確定診斷為LV Noncompaction,且其 心臟收縮功能受到影響,或是攜帶式心電圖及運動心 電圖呈現心房或心室的心律不整,或是有昏倒的病 史,則不應該再參加競爭性的運動。但若是低強度的 運動,則可能可以參與。(class III, level C) 針對其他的心肌病變 1. 有症狀的擴張性心肌病變,限制性心肌病變,浸潤性 心肌病變的運動員,不應該再參加競爭性的運動。但 若是低強度的運動,則可能可以參與。(class III, level C)
  • 15. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊VOL.020 15THRS 針對心肌炎患者 1. 運動員在發生過急性心肌炎之後,若想要重回競爭性 的運動,必須在病發後的三到六個月以後,先接受心 臟超音波,24小時心電圖及運動心電圖的評估。(class I, level C) 2. 運動員想要再次接受訓練或是重回競爭性的運動,必 須要符合下列所有條件:(class IIa, level C) A. 心室收縮功能恢復正常。 B. 血清檢測的心臟損傷,發炎及心臟衰竭的指標皆恢 復正常。 C. 24小時心電圖及運動心電圖沒有顯現出臨床上相關 的心律不整,如頻繁的或是複雜性的心室或上心室 期外收縮。 目前為止,心肌炎所產生的核磁共振上的延遲顯影(late gadolinium enhancement)的消失與否,能否作為判斷運 動員能否重回競爭性運動的依據,仍舊沒有定論。 3. 如果罹患心肌炎的運動員的發炎還在持續中,就不應 該參與競爭性的運動。這樣的建議不論年齡,性別或 是左心室功能都一樣。(class III, level C) 針對心律不整性右心室心肌病變 (Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy, ARVC) 1. 被確定診斷為ARVC的運動員,不應該再參加競爭性 的運動,但若是低強度的運動,則可能可以參與。 (class III, level C) 2. 被診斷為邊緣性 (borderline) ARVC的運動員,不應該 再參加競爭性的運動,但若是低強度的運動,則可能 可以參與。(class III, level C) 3. 被診斷為疑似 (possible) ARVC的運動員,不應該再參 加競爭性的運動,但若是低強度的運動,則可能可以 參與。(class III, level C) 4. 預防性的心臟電擊器,不應該單純因為要讓病人參與 高強度的運動就植入,因為可能會遇到因為電擊器植 入所產生的併發症。(class III, level C) 針對心包膜炎 1. 被診斷為心包膜炎的運動員,不論病因是什麼,在急 性期都不應該參加競爭性的運動。當疾病活性完全消 失,包括了超音波上見不到心包膜積液,而且血清檢 驗發炎指標恢復正常,則運動員可以恢復正常的活 動。若心包膜炎有引發心肌炎,則恢復運動的建議必 須要跟隨心肌炎的病程來決定。若產生了慢性限制性 的心包膜炎 (chronic constrictive pericarditis),則所有競 爭性的運動都不建議參加。(class III, level C) Medication News European Heart Journal. 2015 Sep 17. Bradycardia and Atrial Fibrillation in Patients with Stable Coronary Artery Disease Treated with Ivabradine: An Analysis from the SIGNIFY Study. 作者:Fox K, et al.   目標:本實驗探討19083位穩定心血管疾病患者服用 Ivabradine以及安慰劑後,對於心搏過緩以及心房顫動的 影響。   方法及結果:有37.4%的病人在使用Ivabradine後產 生心搏過緩,另外,有37.2%的病人有加拿大心臟協館 學會分級超過兩級的心絞痛。在所有有使用Ivabradine的 患者中,有發生心搏過緩的病人,與沒有發生心搏過緩 的相比,心血管疾病死亡率或心肌梗塞的發生率都沒有 差別 (2.5% v.s. 2.9%, 每年)。就算在發生心絞痛的次分組 中,也是一樣的。(2.5% v.s. 3.2%, 每年)。共有754患者在 治療期間發生心房顫動 (2.2% 每年,使用Ivabradine v.s. 1.5% 每年,使用安慰劑),其中有469位病人發生在心絞 痛組。雖然在有發生心房顫動的病人中,實驗終點的發 生率有較高,但都沒有辦法達到統計學上的差異。   結論:不論在全部族群或是有心絞痛的族群中,心 搏過緩常在接受Ivabradine治療的患者身上發現,但這樣 的發現並不會影響長期的預後。心房顫動的發生相較起 來發生率較低,也不會對於長期的預後有所影響。 European Heart Journal. 2015 Sep 14. Clinical Outcomes in Patients with Atrial Fibrillation According to Sex during Anticoagulation with Apixaban or Warfarin: A Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. 作者:Vinereanu D, et al.   目標:評估使用apixaban或warfarin心房顫動的病 人,根據性別分組,來分析其臨床預後,藥效,安全 性。   方法與結果:ARISTOTLE是一個收錄了11785位 男性,6416位女性的心房顫動患者,接受warfarin或 apixaban治療,屬於亂數分組,雙盲,安慰劑控制組的研 究。一級研究目標為中風或全身性血栓,二級研究目標 為任何理由的死亡以及心血管疾病的死亡。一級安全性 研究目標是大出血,二級安全性研究目標是大出血以及 臨床相關的小出血。男性與女性的中風或是全身性血栓 的機率相似。然而,在已經中風或是暫時性腦缺血的患 者中,女性有較低的中風再發率。女性有較低的任何理 由死亡率以及心臟血管疾病死亡率,並有一個較不會大 出血的趨勢。Apixaban相對於Warfarin而言,都有較好的 效果以及較安全的特性,則不論性別都可以觀察到。   結論:在Aristotle實驗中,男女有類似的中風以及全 身性血栓發生率,但是女性有較低的死亡率以及較低的 臨床相關出血發生率。Apixaban相對於Warfarin而言,不 論男女都有較高的藥效和安全性。
  • 16. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊THRS VOL.02016 【國內】 1.THRS CIEDs Training Program Part II: ICD 主辦單位:中華民國心律醫學會 時  間:2016年1月10日(星期日) 地  點:台北市立萬芳醫院5樓階梯教室      (台北市文山區興隆路三段111號)      高雄醫學大學附設中和醫院第一會議室       (高雄巿三民區自由一路100號6樓) 2.3D 電生理定位病例討論會 主辦單位:中華民國心律醫學會 時  間:2016年1月30日(星期六) 地  點:台大醫院國際會議中心203室      (台北市中正區徐州路2號) 3.2016 International Forum of Ventricular Arrhythmia 主辦單位:中華民國心律醫學會 時  間:2016年3月12~13日(星期六~日) 地  點:台北威斯汀六福皇宮      http://www.westin-taipei.com      (台北市南京東路三段133號) 【國外】 1.2016第65屆美國心臟會議科學會議(ACC.16 65th Annual Scientific Session) 時間:2016年4月2日到4日 地點:美國芝加哥 2.2016第37屆美國心律科學會議 (Heart Rhythm Society’s 37th Annual Scientific Sessions) 時間:2016年5月4日到7日 地點:美國舊金山 活 動 日 誌 林口長庚醫院 葉勇信醫師 我的EP時代(那我的少女時代呢?) 臺大醫院心導管室 陳橙葦放射師   「嗶嗶~嗶嗶~嗶嗶~」還來不及擔心和害怕就開始一 整天忙碌與緊湊的步調!白黑綠紅紅黃綠藍橘紫的接著 ECG,匆匆的準備藥品: fentanyl、heparin,匆匆消毒鋪 上無菌單,再匆匆拆著四極導管、十極導管、二十極導 管、電燒管、sheath…。這一樣樣未知的東西一瞬間通通 傾巢而出,感覺得出學姐恨不得有八隻手來解決周遭發 生的事情。在我經過一陣手忙腳亂的把東西都準備好給 醫師後,他對我點點頭後開始悠悠的準備手術,好像是 在對我說,歡迎來到浩瀚的EP世界。   唉!又是未知EP的一天!如法炮製的學著學姐的節 奏! 懵懵懂懂地接著心電圖,接完的那剎那「耶!橙葦 右腳左腳的lead接反了」陳醫師透過麥克風說著再檢查 一遍!心裡大驚了一下就這麼十條線,也可看出我接反 了!這好神喔!終於接好12導程心電圖,我仰頭看著訊 號們讚嘆自己剛剛完成了了不起的東西,一個又一個看 不懂的訊號直撲而來。「嗶嗶~嗶嗶~~~嗶嗶~~」突然有 一聲不規則的心跳聲出現,本來在打報告查論文的,討 論CASE的,連在滑手機的醫師都不約而同轉望向那心電 圖異口同聲的說「喔!是RVOT」然後又繼續各回各的 工作崗位!我愣了一下!這…也太神奇了!一眼就知道 是哪裡的心律不整。我腦海中浮現了江湖術士的隔空抓 藥、中醫師的隔針線把脈,到底是真的假的?約一小時 後,治療完成,本來是佔30%的VPC一隻也不剩,診斷 完全正確和我所認知的seeing is believing不同,憑藉的是 訊號。EP的一切的一切都讓人如此不可置信但又是如此 迷人!   經過了數百個日子,不知道多少個pacemaker、 ICD,多少個PSVT、WPW,多少個VT、AF,總算一 點一點解開EP神秘的面紗,了解EKG上下左右前後的秘 密。這一路學習上要非常感謝學姐們放慢腳步和我一起 完成繁忙的工作。還有充滿教學熱忱的醫師們不厭其煩 的拿著那顆心臟重複的講解,讓我能夠堅持在這浩瀚神 秘又有趣的EP世界繼續緩緩的前進。這是我的EP時代, 那我的少女時代呢?哭哭~
  • 17. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年12月出刊VOL.020 17THRS