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Arrhythmia news no.41

Arrhythmia news no.41

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本 期 摘 要
Cutting-Edge Care for Heart Rhythm
如何預測及預防心因性猝死
認識心因性猝死 — 我們要知道的保健知識
ECG of the Month
醫學新知
P1
P2
P3
P5
P9
Cutting-Edge Care for Heart Rhythm
~ Challenging Times, Infinite Possibilities. ~
亞東醫院 心臟內科 劉芫宏醫師 / 汐止國泰綜合醫院 心臟內科 盧彥佑醫師
大家期待已久的中華民國心律醫學會年度盛事即
將到來,2021 年年會將在 4/17- 4/18 於台北喜來登
大飯店 B2 舉辦,今年的主題是心律治療的最新進展
(Cutting-Edge Care for Heart Rhythm),集國內外心律專
家將心律最新資訊帶給大家。
於 4 月 17 日下午分別於林口長庚醫院及台大醫院
以 Live demonstration 的形式對 Long-standing persistent
atrial fibrillation,Left ventricular summit arrhythmia 及
心 臟 衰 竭 病 患 ventricular tachycardia 之 電 燒 治 療,
以 及 應 用 High density mapping 治 療 Complex atrial
arrhythmia 與 LAA Occluder 置放來做示範。同時於其
他會場探討如何處理 SVT 發生於心臟結構異常之病患
或罕見之電燒部位,心律不整發生於先天性心臟病成
年人之處理,以及對於 Optimal ICD programming and
testing 國際專家共識及 CIED 之進展做更新討論及影
像學對電生理檢查及治療之輔助。Plenary Lecture 將
邀請 Peng-Sheng Chen 教授於 4 月 17 日上午演講,主
題為"The Unmet Needs for Heart Rhythm Researches at
Present and in The Future"。本日並探討心房顫動、心
室心律不整治療策略更新,心臟衰竭病患發生心律不
整之處置,LAA Occluder 病患之選擇、處理及相關之
現況。此外,兩天之議程對電生理檢查單位相關之技
術人員都有舉辦訓練課程。與往年不同的是導入醫療
人工智慧輔助心臟醫療照護於今年議程之議程中,以
及開放國內外心臟科醫師組隊參加心電圖知識電競大
賽。另有精彩的 Luncheon Symposium,論文發表競賽
Chaired Poster (Basic and Clinical) 及精實的訓練課程。
最重要的是希望本會之會員踴躍參與下屆學會之理監
事投票,選出學識豐富,熱心會務之優秀人才。
相信大家在 Cutting-Edge Care for Heart Rhythm 短
短的兩天會議,一定會收穫滿滿,不虛此行。
總 編 輯:
盧彥佑 Yen-Yu Lu
本期主編:
劉芫宏 Yuan-Hung Liu
編 輯:
蔡文欽 Wen-Chin Tsai
陳威達 Wei-Ta Chen
黃奭毓 Shih-Yu Huang
葉勇信 Yung-Hsin Yeh
陳煌中 Huang-Chung Chen
張耀庭 Yao-Ting Chang
吳政億 Cheng-I Wu
洪 元 Yuan Hung
No.041
THRS
2 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 3 月出刊
心因性猝死 (sudden cardiac death; SCD) 是全世界死
亡最重要的原因之一,心因性猝死大部分 (75%) 以心
室頻脈或顫動做為初始表現 (Katritsis et al., 2016)。即
便醫學不斷進步,心因性猝死的能活著出院比例仍然
很低,約為 10% (Al-Khatib et al., 2018)。所有心臟死
亡中約有 50%是猝死 (Al-Khatib et al., 2018),由心因
性猝死造成的所有自然死亡比例為 13% (Wong et al.,
2019)。冠心病是西方世界最常見的心因性猝死病因,
佔心因性猝死 75-80%的病例,其他大部分是心肌病變
和遺傳性離子通道疾病 (Wong et al., 2019)。亞東醫院
統計心因性猝死病例經心血管攝影確認者,急性冠心
症佔 71% (unpublished data)。
預測及預防心因性猝死在過去幾十年一直是非常重
要且具挑戰性的議題。年紀大是非常強的心因性猝死
危險因子,在 35 歲後,每年猝死機率為 1/1000,且隨
著年紀大而增加;男性風險比女性高;心臟衰竭 ( 特別
是心臟收縮功能差者 )、心肌梗塞後患者、心室心律不
整病史者及心臟驟停的倖存者皆是高心因性猝死危險
因子 (Al-Khatib et al., 2018)。然而 50% 的心因性猝死
患者並沒有已知心臟疾病,其中大部分有潛藏冠心症,
因此控制冠心症危險因子對一般大眾更為重要,如膽
固醇、血糖、血壓、體重控制及戒抽菸 (Priori et al.,
2016)。
對 家 族 有 遺 傳 性 心 肌 病 變 ( 包 括 non-ischemic
cardiomyopathy, hypertrophic cardiomyopathy,
arrhythmogenic RV cardiomyopathy 等 ) 或 遺 傳 性 離 子
通道疾病 ( 包括 long QT syndrome, Brugada syndrome,
catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia,
early repolarization syndrome 等 ) 或 家 族 有 心 因 性 猝
死病史的患者,強烈建議做心電圖及心臟超音波篩檢
(Priori et al., 2016)。
對一般大眾,是否有簡單的方式如心電圖就可預測
未來可能發生心因性猝死,從而提早預防 ? Holkeri 等
人追蹤 6830 人平均 24.3 年,發現心電圖有 (1) 左心
室肥厚 , (2)T 波倒轉 (T wave inversion), (3) 心跳大於每
分鐘 80 下 , (4)QRS 期間 (duration) 大於 110 毫秒 , (5)
PR 期間大於 220 毫秒之 5 項心電圖因子的 3 項或以上
者,未來發生心因性猝死的機會是沒有心電圖變化者
的 10.23 倍 (Holkeri et al., 2020)。
以目前的實證醫學,以下幾點是預防心因性猝死最
重要的項目 (AHA NEWS December 19, 2016)。
1. 戒菸。
2. 家族有心因性猝死病史及心肌病變者需做篩檢。
3. 心 射 出 率 差 之 心 臟 衰 竭 患 者 (heart failure with
reduced EF) 需放置植入性去顫器。
4. 心臟衰竭及心血管疾病患者需接受治療準則建議的
治療 (guideline-directed medical therapy)
5. 心室心律不整患者在植入性去顫器前需查明是否有
可逆的病因。
早期找出高心因性猝死風險給予適當治療,可有效
的預防心因性猝死的發生。
Reference
1. Al-Khatib, S.M., Stevenson, W.G., Ackerman, M.J.,
Bryant, W.J., Callans, D.J., Curtis, A.B., Deal, B.J.,
Dickfeld, T., Field, M.E., Fonarow, G.C., et al. (2018).
2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of
Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention
of Sudden Cardiac Death: Executive Summary.
Circulation 138, e210-e271.
2. Holkeri, A., Eranti, A., Haukilahti, M.A.E., Kerola, T.,
Kentta, T.V., Tikkanen, J.T., Anttonen, O., Noponen,
K., Seppanen, T., Rissanen, H., et al. (2020). Predicting
sudden cardiac death in a general population using an
electrocardiographic risk score. Heart 106, 427-433.
3. Katritsis, D.G., Gersh, B.J., and Camm, A.J. (2016).
A Clinical Perspective on Sudden Cardiac Death.
Arrhythmia & electrophysiology review 5, 177-182.
4. Priori, S.G., Blomstrom-Lundqvist, C., Mazzanti,
A., Blom, N., Borggrefe, M., Camm, J., Elliott, P.M.,
Fitzsimons, D., Hatala, R., Hindricks, G., et al. (2016).
2015 ESC Guidelines for the Management of Patients
With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of
Sudden Cardiac Death. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 69,
176.
5. Wong, C.X., Brown, A., Lau, D.H., Chugh, S.S.,
Albert, C.M., Kalman, J.M., and Sanders, P. (2019).
Epidemiology of Sudden Cardiac Death: Global and
Regional Perspectives. Heart, lung & circulation 28,
6-14.
如何預測及預防心因性猝死
亞東醫院 心臟內科 劉芫宏醫師
No.041 THRS 3
中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 3 月出刊
近幾年,新聞報導許多公眾人物發生猝死的事件,
職業涵蓋知名藝人、公務員、警察、企業家、司機等,
其中不少人是處於青壯年時期,讓人不勝唏噓。此類
事件頻繁發生,因而喚起民眾對心因性猝死的重視,
甚至就醫尋求諮詢。本篇回顧中華民國心律學會心律
不整衛教網心因性猝死的衛教資訊,及整理最近相關
的衛教新聞報導,希望提供給大家基本重要心因性猝
死的保健知識。
什麼是心因性猝死 ?
猝死 (sudden death) 依照 1970 年世界衛生組織、
1979 年國際心臟病學會、及美國心臟學會的定義為:
不論原因,在症狀發生後 24 小時內死亡,稱之為猝死;
而其後世界衛生組織的定義修正為發病後 6 小時內死
亡都統稱為猝死。亞東醫院劉芫宏醫師更明確提及,
心因性猝死 (sudden cardiac death, SCD) 是指在症狀發
作後一小時內,因心臟原因突然發生無預期的死亡。1,2
心因性猝死的盛行率
中華民國心律醫學會醫療政策與媒體公關委員會主
委翁國昌教授,在國家網路醫藥採訪指出,根據全球
相關研究,大於 35 歲的成年人,心因性猝死盛行率約
0.1% - 0.2%,換算全台每年奪走約 2 萬 3000 人至 4 萬
6000 人的性命。而 50 歲過後,若合併有心臟疾患,其
機率更可能高至每年 10% - 25%。
臺北榮民總醫院心臟內科主治醫師鐘法博指出,
心因性猝死若無緊急處置,可以出院的存活率僅
5%~10%,而且在發生時多達 9 成伴隨心律不整。另外
一方面,根據中華民國心律醫學會統計,台灣約有 50
萬人有心律不整的問題,每年有將近萬人因嚴重的心
律不整而就醫,最嚴重的後果是心因性猝死。
心因性猝死的症狀
心因性猝死總是來的那麼突然,那麼發生遺憾之前,
身體是否會有一些徵兆來警告我們呢 ? 根據研究指出,
發生心因性猝死且有目擊者的病人,其先驅症狀與狹
心症或心肌梗塞相關者幾乎占了一半,其中大部分是
胸痛,其次是無任何症狀或僅輕微不舒服,極少數病
人會以呼吸短促、頭暈或心悸來表現。3
另外我們知道,心因性猝死通常伴隨著心律不
整,而且絕大部分是惡性心室心律不整 (ventricular
arrhythmia),包括心室頻脈與心室顫動。1,4
所以,我們
平時也要注意有無心室心律不整的臨床症狀,如心悸、
心跳停了一拍或多跳一拍、呼吸短促、胸痛、頭暈、
昏厥。1,3
心因性猝死的原因
心因性猝死直接致死原因主要來自於惡性心室心律
不整,不正常的心跳過速使心臟宛如空轉,輸出血液
不足造成腦部及身體各器官缺氧而陷入昏迷,最終心
跳停止。中華民國心律醫學會網站新知委員會主委盧
彥佑主任表示,心因性猝死的原因大致可分為心血管
疾病、心臟結構問題、先天性心臟病及其他少見原因,
其中最常見的原因是心血管疾病。5
常見的原因有 :
1. 心血管疾病:
(1) 冠狀動脈疾病:心因性猝死大多數發生在患有冠
狀動脈疾病的病人中,大部分的人其冠狀動脈被
膽固醇和其他沉積物阻塞,少數人可能因先天冠
狀動脈異常、冠狀動脈發炎或病毒感染 ( 如川崎
病 ),進而減少了心臟組織的血液灌流,導致氧
氣養分供應不足,產生心絞痛等症狀。
(2) 急性心肌梗塞:冠狀動脈疾病病人中,因為血管
嚴重狹窄或血管內壁脂肪斑塊破裂,進而形成血
栓阻塞血管,造成急性心肌梗塞,可能併發心惡
性心室心律不整,最後結果是心臟驟停。另外,
心肌梗塞病人即使接受緊急心導管介入性治療
後,心肌梗塞的組織可能會留下疤痕組織,進而
產生異常的電氣迴路,導致惡性心室心律不整。
2. 心臟本身結構的問題:
(1) 心臟擴大(心肌病變):主要病變發生在心臟的
肌肉組織,包含有擴張型、肥厚型、及限制型心
肌病變,導致心臟收縮或舒張功能異常,這些異
常的心肌組織本身很容易導致心律不整。其中,
新聞常報導因病毒感染合併心肌炎病例,就是屬
於此類原因,通常導致擴張型心肌病變。而發生
在年輕族群中,激烈運動後猝死的病例,可能有
潛在的肥厚型心肌病變而未被檢查出來。
(2) 瓣膜性心臟病:心臟瓣膜因種種原因造成逆流或
狹窄,會導致心臟擴大或心肌增厚,進而發生心
律不整的風險就會增加。例如,主動脈瓣嚴重狹
窄的病人,可能突然間血液打不出去,造成心輸
出量減少,進而發生症狀,如胸痛、無力、或猝
死。
(3) 原發性心律不整:當心臟存在有先天異常傳導神
經,或心肌細胞的離子通道有變異時,心臟的電
生理系統也會出現問題,如沃爾夫 - 巴金森 - 懷
特氏症候群 (Wolff-Parkinson-White Syndrome)、
布魯格達氏症候群 (Brugada syndrome)、長 QT 症
候群 (long QT syndrome )、或兒茶酚胺敏感性多
認識心因性猝死 — 我們要知道的保健知識
高雄長庚醫院 心臟內科 陳煌中醫師
No.041
THRS
4 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 3 月出刊
形性心室頻脈等。這類病人可能有遺傳的因素,
容易在特殊情境下,引發致命性心律不整,導致
猝死。
3. 先天性心臟病:當兒童或青少年突然發生猝死時,
可能是由於出生時出現的心臟缺陷所引起的。另外,
經過先天性心臟缺陷矯正手術的成年人,猝死的風
險仍有可能比較高。
4. 其他:肺栓塞、心包膜填塞、主動脈剝離、嚴重電
解質異常。
心因性猝死的高危險群
心因性猝死最常見的原因是心血管 ( 冠狀動脈 ) 疾
病,所以有心血管疾病危險因子的族群,都應該要特
別防範猝死的發生。
這些危險因子包括
:
年齡、
高血壓、
高膽固醇血症、糖尿病、早發性冠狀動脈疾病家族史、
抽煙、肥胖、無適當運動、身心壓力等。6
1. 年齡:男生在年紀大於 45 歲以上,女生在年紀大於
55 歲以上,罹患心血管疾病的機率會增加,而心因
性猝死的發生率也會隨年齡增長而增高。
2. 慢性病:國人常見的慢性病,包括三高 ( 高血壓、
高膽固醇血症、糖尿病 ) 等,這些都是可以控制的
危險因子。
3. 早發性冠狀動脈疾病家族史:定義為,若有父親或
其兄弟 55 歲前,母親或其姊妹 65 歲前罹患冠狀動
脈疾病。
4. 抽菸:國人普遍瞭解吸菸可能導致癌症,同時也會
導致心血管疾病。香菸含有許多可能危害心血管疾
病的物質,包括尼古丁、一氧化碳以及自由基等,
會使血管內皮細胞功能受損,導致發炎反應,增加
氧化壓力,造成動脈粥狀硬化,提高血管栓塞的機
率。國民健康署統計發表,罹患急性心肌梗塞的男
性病患中,74.5% 曾經吸菸,在發病後仍持續吸菸
者更高達 38.5%。若病患能在第一次急性心肌梗塞
後立刻戒菸,再次梗塞的風險能降低到與非吸菸者
相同。
5. 飲酒過量:過量的飲酒會升高血中三酸甘油脂值,
以及血管收縮造成血壓升高、心律不整等問題。
6. 肥胖:高血壓學會理事長台大醫院心臟內科王宗道
教授說明,正常身體質量指數 (BMI) 為 24 以下,但
如果高於 27,就容易導致三高疾病。就高血壓病人
而言,減重 10 公斤,就可能少吃 1 顆降血壓藥物。
7. 其他:性別 ( 男性 ),環境 ( 冬天氣溫低 ),病人本
身有先前心因性猝死發作病史,心因性猝死家族史,
使用非法藥物 ( 如可卡因或苯丙胺或減肥藥、藥品
過量 ),營養失衡 ( 如鉀或鎂血液濃度過低 ),睡眠
呼吸中止症,慢性腎病等。
心因性猝死如何預防 ?
由上述內文可知,心因性猝死最重要的病因為冠狀
動脈疾病,其餘為心臟結構問題、先天性心臟病及其
他少見原因。國民健康局呼籲有三高、肥胖、吸菸習
慣、缺少運動以及有家族遺傳心血管疾病之高危險群,
要落實下列六大行動:6
1. 掌握三高、腰圍數值:提醒民眾應定期測量三高及
腰圍,民眾可利用免費成人健檢找出危險因子,
40 ~ 64 歲民眾每 3 年一次,65 歲以上則每年一次。
2. 揪團運動,預約健康:適當的身體活動可以提升體
能狀況,規律運動更可減少心血管疾病等慢性疾病
的急性發作。國民健康署建議「五三一」原則,每
周平均運動五天,每天平均三十分鐘,心跳達到每
分鐘 110 次以上,或做到些微喘還能說話的運動強
度。
3. 健康飲食,多蔬果:國民健康局推動「天天五蔬果,
三餐飲食聰明吃」,希望民眾養成良好飲食習慣,
增加纖維的攝取及飽足感;喝白開水取代喝含糖飲
料;儘量少吃零食宵夜及甜點;同時三餐正常並且
要均衡飲食,以及吃東西時細嚼慢嚥,維持每餐八
分飽。
4. 節制飲酒,絕不過量:依據美國心臟學會對飲酒的
建議,男性不宜超過 2 個酒精當量 (drinks/day),女
性不宜超過 1 個酒精當量,每個酒精當量為 15 公克,
約相當於啤酒 360 毫升,葡萄酒 120~150 毫升,高
粱等烈酒 30~40 毫升。
5. 成功戒菸,遠離心臟病:吸菸者在戒菸的二十分鐘
後,血壓會降低,心跳也減慢至正常的頻率;戒菸 8
小時血中的尼古丁和一氧化碳濃度減半,氧氣濃度
回到正常值;戒菸 2 週至 3 個月得到心臟病危險性
開始下降,肺功能開始改善;戒菸 1 年後罹患冠狀
動脈疾病機率可減少一半。呼籲吸菸者一起來展開
戒菸行動,並可善加利用醫療院所提供戒菸服務。
6. 辨別心臟病發作警訊:一旦出現疑似症狀如胸悶、
左前胸或上腹部有壓迫感、胸痛、呼吸困難或感覺
消化不良、心悸、冒冷汗,合併暈眩、疲倦無力、
噁心、嘔吐等症狀發生,應儘速就醫接受檢查和治
療;有冠狀動脈病史者,在送醫前可先使用醫師開
立的舌下含片,做緊急救護,再送醫接受治療。
另外,彰化基督教醫院心臟內科廖英傑醫師指出,
惡性心律不整除了可以用藥物控制來預防之外,有些
特定的心律不整也可接受經導管電器燒灼治療。另一
方面,有些病人有裝置植入式體內去顫器 (Implantable
cardioverter-defibrillator, ICD),因為它可以及時治療大
部分導致心因性猝死的惡性心律不整,被視為緊急救
命的植入式裝置。醫師會藉由篩選出高風險病人,如
心肌病變、心肌梗塞病人合併左心室收縮功能不良者、
心因性猝死倖存者、或高危險性心臟遺傳性疾病等,
來裝置 ICD 以達到初級或次級預防心因性猝死。
No.041 THRS 5
中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 3 月出刊
發現有人猝死時,如何緊急處理 ?
心因性猝死發生時,病人已無行為能力,所以旁觀
第三者的緊急處置為病人能否存活的重要關鍵。汐止
國泰醫院心臟內科盧彥佑主任說明,若有目擊家人朋
友或路人發生猝死時,我們可以做哪些緊急處置?
1. 儘早識別心因性猝死:需確認昏厥病人意識是否喪
失 ? 病人是否有自主呼吸及心跳 ?
2. 儘早呼救:同時撥打 119 請求支援,因為越早醫療
專業人員介入進行「現場急救」及「緊急運送」,
猝死病人的存活率越高。
3. 早期心肺復甦:心肺復甦術是政府提倡救人的全民
運動,猝死病人若沒有及時施行心肺復甦術,則存
活率每分鐘將下降 7% - 10%;如果及時施行心肺復
甦術,前述每分鐘下降存活率則會減半。
4. 早期除顫:心因性猝死通常伴隨著惡性心室心律
不整,而電擊正是可以使心臟恢復正常心跳的方
式。文獻指出,因突發性心律不整而導致猝死的個
案,如能在一分鐘內給予電擊,急救成功率可高達
90%。7
將自動體外心臟電擊去顫器 (AED) 設置於人
潮眾多的公共場所,供民眾搶救時使用,可降低心
因性猝死病人到院前的死亡率。
心因性猝死發生總是讓人措手不及,藉由本篇希望
讓大家對心因性猝死有更深一層的認知。對於一般民
眾,期許養成良好健康生活習慣及定期健康檢查,以
達到初級預防的效果;而已經有心臟疾病或發生過心
因性猝死的病人,在配合醫師治療之下,做到次級預
防的目標。
Reference
1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant
WJ, Callans DJ, Curtis AB, et al. 2017 AHA/ACC/
HRS Guideline for Management of Patients With
Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden
Cardiac Death: Executive Summary: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Clinical Practice Guidelines
and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2018 Sep
25;138(13):e210-e271.
2. Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden
death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook
of Cardiovascular Medicine。Philadelphia, Pa:WB
Saunders;1997:742-779.
3. de Vreede-Swagemakers JJ, Gorgels AP, Dubois-
Arbouw WI, et al. Out-of-hospital cardiac arrest in the
1990's: a populationbased study in the Maastricht area
on incidence, characteristics and survival. J Am Coll
Cardiol. 1997;30:1500-5.
4. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al.
2015 ESC Guidelines for the management of patients
with ventricular arrhythmias and the prevention
of sudden cardiac death: The Task Force for the
Management of Patients with Ventricular Arrhythmias
and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the
European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by:
Association for European Paediatric and Congenital
Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2015;36:2793-2867.
5. 胸悶、胸痛等症狀別輕忽!以免猝死找上門。康健
雜誌 2019/01/18; 作者 : 台大醫院內科主治醫師蔡佳
醍
6. 衛生福利部國民健康署網站
7. 公共場所 AED 急救資訊網
高雄長庚醫院 心臟內科 李威杰醫師 / 陳勉成教授
E C G o f t h e M o n t h
Reversible left bundle branch block after
revascularization in a patient presenting with
unstable angina pectoris
案件描述
我們描述一位 80 歲的男性,因為在一個月內有逐
漸變厲害的胸痛合併呼吸喘而住院,嚴重甚至會冒冷
汗,在休息後和使用舌下含片可以緩解。病人在四年
前有前壁心肌梗塞病史,且接受緊急心導管手術,於
冠狀動脈左前降支中段置入塗藥性支架,本身還有糖
尿病及高血壓,可是血管打通後,心臟功能仍然無法
回復正常,左心室輸出分率大約維持 30%-35% 左右,
紐約心臟學會心臟功能分期在第三期,在近期胸痛時
心電圖(圖一)顯示,
竇狀心律但有新的左支傳導阻斷,
No.041
THRS
6 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 3 月出刊
圖一、病人胸痛時,心電圖呈現左支傳導阻斷。
血管攝影呈現冠狀動脈左前降支近端有明顯狹窄
( 圖二 ),進行血管成形術合併塗藥支架置入後,血
管狹窄改善 ( 圖三 )。
圖四、隔天追蹤病人心電圖,左前束支為主的左支
傳導阻斷消失,呈現無明顯傳導阻斷。
QRS 段約 186 毫秒,在側壁表現 qR 狀態,在 aVL 導
極到 R wave 最高點超過 45 毫秒,所以為左前束支為
主的左支傳導阻斷,所以預期是心室中膈最上面或是
左心室前上壁的病兆缺血性變化造成心電圖新的變化。
另外,配合上臨床狀態,其實是符合心臟再同步治療
的適應症。
病人抽血檢驗呈現正常的心肌酵素,心衰竭指數
NT-pro BNP 為 5700 pg/ mL。冠狀動脈攝影顯示在左前
降支近端有明顯再狹窄的情形 ( 圖二 ),進行血管成形
術合併塗藥支架再置入打通血管狹窄後 ( 圖三 ),病人
症狀明顯改善。隔天追蹤心電圖中,左前束支為主的
左支傳導阻斷消失,且 QRS 段縮短至 120 毫秒,完全
恢復至與之前相同的心電圖 ( 圖四 ),所以這個病例呈
現因心肌缺血所造成的左前束支為主的左枝傳導阻斷,
可以藉由改善冠狀動脈灌流而消失。
討論
臨床上在處理急性胸痛的病人時,若遇有合併左支
傳導阻斷的心電圖表現時,常常是一個很大的困擾,
根據治療觀念及準則,新發生的左支傳導阻斷,是必
須當作 ST 段上升心肌梗塞來處置,也就是需要儘快安
排緊急再灌流治療,時間上就不容許做太多的檢驗或
處置來鑑別診斷是否真有心肌梗塞,然而在緊急導管
檢查之後,卻常發現其實並沒有明顯的冠狀動脈阻塞,
而且再灌流處理完,左支傳導阻斷也沒有在後續心電
圖中消失,甚至 QRS 段的寬度也沒有變化。
在所有急性冠心症病人中,心電圖呈現左支傳導阻
斷者約佔 2%,這些人通常較多為年老、女性、有心臟
病史、高血壓與心衰竭,有較高的出血傾向。1
而因左
支傳導阻斷而啟動的緊急心導管患者,其實假陽性緊
急啟動比例高達 44%,許多人並未真的有嚴重阻塞的
冠狀動脈。2
所以左支傳導阻斷應該要被視為一個心血
管危險度的表現,而不是一個獨立的風險預測因子。
而 Sgarbossa criteria 於 1996 年發表認為有三個條件可
以幫助診斷左支傳導阻斷病人是否為 ST 段上升心肌梗
塞,其中包含 : (1) 任意導程出現同向的 ST 段上升超
過 1mm,(2) 導極 V1、V2 或 V3 出現 ST 段下降超過
1mm,(3) 任意導極出現反向的 ST 段上升超過 5mm。3
左前束支為主的左支傳導阻斷心電圖表現為 : (1) 心
軸左偏 ( 約 -45 度至 -90 度 )、(2) 在 I 和 aVL 導極 qR
表現、(3) 在 II 及 III 及 aVF 導極 rS 表現、(4) 在 aVL
導極到 R wave 最高點超過 45 毫秒,而左後束支為主
的左傳導枝阻斷心電圖表現為 (1) 心軸右偏 ( 約 +90 度
至 +180 度 )、(2) 在 III 導極 qR 表現、(3) 在 I 導極 rS
表現。
左傳導支源自希氏束,並發出左前束支與左後束
支,原則上它不像右束支那麼容易受損而產生右支傳
導阻斷,左傳導支除非發生嚴重傷害,才會產生左支
傳導阻斷。4
若因心肌梗塞產生左支傳導阻斷,通常梗
塞的範圍是在前壁或前中膈壁,且是大範圍的受損,
很少見的情況下,如果傳導系統的近端是由房室竇動
脈供應的,那麼下壁或後壁的梗塞就有可能引起左支
傳導阻斷。5
而心肌梗塞時所發生的左支傳導阻斷通常
是永久性的,但是少數仍可能會回復,一般說來有左
支傳導阻斷的病人多為年紀較大的族群,原先就有結
構性心臟病,或心臟衰竭患者,在這樣的情形下,左
支傳導阻斷可能是來自於傳導組織老化、纖維化、心
肌缺氧、左心室再塑性或肥厚等原因造成。6

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Arrhythmia news no.41

  • 1. 本 期 摘 要 Cutting-Edge Care for Heart Rhythm 如何預測及預防心因性猝死 認識心因性猝死 — 我們要知道的保健知識 ECG of the Month 醫學新知 P1 P2 P3 P5 P9 Cutting-Edge Care for Heart Rhythm ~ Challenging Times, Infinite Possibilities. ~ 亞東醫院 心臟內科 劉芫宏醫師 / 汐止國泰綜合醫院 心臟內科 盧彥佑醫師 大家期待已久的中華民國心律醫學會年度盛事即 將到來,2021 年年會將在 4/17- 4/18 於台北喜來登 大飯店 B2 舉辦,今年的主題是心律治療的最新進展 (Cutting-Edge Care for Heart Rhythm),集國內外心律專 家將心律最新資訊帶給大家。 於 4 月 17 日下午分別於林口長庚醫院及台大醫院 以 Live demonstration 的形式對 Long-standing persistent atrial fibrillation,Left ventricular summit arrhythmia 及 心 臟 衰 竭 病 患 ventricular tachycardia 之 電 燒 治 療, 以 及 應 用 High density mapping 治 療 Complex atrial arrhythmia 與 LAA Occluder 置放來做示範。同時於其 他會場探討如何處理 SVT 發生於心臟結構異常之病患 或罕見之電燒部位,心律不整發生於先天性心臟病成 年人之處理,以及對於 Optimal ICD programming and testing 國際專家共識及 CIED 之進展做更新討論及影 像學對電生理檢查及治療之輔助。Plenary Lecture 將 邀請 Peng-Sheng Chen 教授於 4 月 17 日上午演講,主 題為"The Unmet Needs for Heart Rhythm Researches at Present and in The Future"。本日並探討心房顫動、心 室心律不整治療策略更新,心臟衰竭病患發生心律不 整之處置,LAA Occluder 病患之選擇、處理及相關之 現況。此外,兩天之議程對電生理檢查單位相關之技 術人員都有舉辦訓練課程。與往年不同的是導入醫療 人工智慧輔助心臟醫療照護於今年議程之議程中,以 及開放國內外心臟科醫師組隊參加心電圖知識電競大 賽。另有精彩的 Luncheon Symposium,論文發表競賽 Chaired Poster (Basic and Clinical) 及精實的訓練課程。 最重要的是希望本會之會員踴躍參與下屆學會之理監 事投票,選出學識豐富,熱心會務之優秀人才。 相信大家在 Cutting-Edge Care for Heart Rhythm 短 短的兩天會議,一定會收穫滿滿,不虛此行。 總 編 輯: 盧彥佑 Yen-Yu Lu 本期主編: 劉芫宏 Yuan-Hung Liu 編 輯: 蔡文欽 Wen-Chin Tsai 陳威達 Wei-Ta Chen 黃奭毓 Shih-Yu Huang 葉勇信 Yung-Hsin Yeh 陳煌中 Huang-Chung Chen 張耀庭 Yao-Ting Chang 吳政億 Cheng-I Wu 洪 元 Yuan Hung
  • 2. No.041 THRS 2 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 3 月出刊 心因性猝死 (sudden cardiac death; SCD) 是全世界死 亡最重要的原因之一,心因性猝死大部分 (75%) 以心 室頻脈或顫動做為初始表現 (Katritsis et al., 2016)。即 便醫學不斷進步,心因性猝死的能活著出院比例仍然 很低,約為 10% (Al-Khatib et al., 2018)。所有心臟死 亡中約有 50%是猝死 (Al-Khatib et al., 2018),由心因 性猝死造成的所有自然死亡比例為 13% (Wong et al., 2019)。冠心病是西方世界最常見的心因性猝死病因, 佔心因性猝死 75-80%的病例,其他大部分是心肌病變 和遺傳性離子通道疾病 (Wong et al., 2019)。亞東醫院 統計心因性猝死病例經心血管攝影確認者,急性冠心 症佔 71% (unpublished data)。 預測及預防心因性猝死在過去幾十年一直是非常重 要且具挑戰性的議題。年紀大是非常強的心因性猝死 危險因子,在 35 歲後,每年猝死機率為 1/1000,且隨 著年紀大而增加;男性風險比女性高;心臟衰竭 ( 特別 是心臟收縮功能差者 )、心肌梗塞後患者、心室心律不 整病史者及心臟驟停的倖存者皆是高心因性猝死危險 因子 (Al-Khatib et al., 2018)。然而 50% 的心因性猝死 患者並沒有已知心臟疾病,其中大部分有潛藏冠心症, 因此控制冠心症危險因子對一般大眾更為重要,如膽 固醇、血糖、血壓、體重控制及戒抽菸 (Priori et al., 2016)。 對 家 族 有 遺 傳 性 心 肌 病 變 ( 包 括 non-ischemic cardiomyopathy, hypertrophic cardiomyopathy, arrhythmogenic RV cardiomyopathy 等 ) 或 遺 傳 性 離 子 通道疾病 ( 包括 long QT syndrome, Brugada syndrome, catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, early repolarization syndrome 等 ) 或 家 族 有 心 因 性 猝 死病史的患者,強烈建議做心電圖及心臟超音波篩檢 (Priori et al., 2016)。 對一般大眾,是否有簡單的方式如心電圖就可預測 未來可能發生心因性猝死,從而提早預防 ? Holkeri 等 人追蹤 6830 人平均 24.3 年,發現心電圖有 (1) 左心 室肥厚 , (2)T 波倒轉 (T wave inversion), (3) 心跳大於每 分鐘 80 下 , (4)QRS 期間 (duration) 大於 110 毫秒 , (5) PR 期間大於 220 毫秒之 5 項心電圖因子的 3 項或以上 者,未來發生心因性猝死的機會是沒有心電圖變化者 的 10.23 倍 (Holkeri et al., 2020)。 以目前的實證醫學,以下幾點是預防心因性猝死最 重要的項目 (AHA NEWS December 19, 2016)。 1. 戒菸。 2. 家族有心因性猝死病史及心肌病變者需做篩檢。 3. 心 射 出 率 差 之 心 臟 衰 竭 患 者 (heart failure with reduced EF) 需放置植入性去顫器。 4. 心臟衰竭及心血管疾病患者需接受治療準則建議的 治療 (guideline-directed medical therapy) 5. 心室心律不整患者在植入性去顫器前需查明是否有 可逆的病因。 早期找出高心因性猝死風險給予適當治療,可有效 的預防心因性猝死的發生。 Reference 1. Al-Khatib, S.M., Stevenson, W.G., Ackerman, M.J., Bryant, W.J., Callans, D.J., Curtis, A.B., Deal, B.J., Dickfeld, T., Field, M.E., Fonarow, G.C., et al. (2018). 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary. Circulation 138, e210-e271. 2. Holkeri, A., Eranti, A., Haukilahti, M.A.E., Kerola, T., Kentta, T.V., Tikkanen, J.T., Anttonen, O., Noponen, K., Seppanen, T., Rissanen, H., et al. (2020). Predicting sudden cardiac death in a general population using an electrocardiographic risk score. Heart 106, 427-433. 3. Katritsis, D.G., Gersh, B.J., and Camm, A.J. (2016). A Clinical Perspective on Sudden Cardiac Death. Arrhythmia & electrophysiology review 5, 177-182. 4. Priori, S.G., Blomstrom-Lundqvist, C., Mazzanti, A., Blom, N., Borggrefe, M., Camm, J., Elliott, P.M., Fitzsimons, D., Hatala, R., Hindricks, G., et al. (2016). 2015 ESC Guidelines for the Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 69, 176. 5. Wong, C.X., Brown, A., Lau, D.H., Chugh, S.S., Albert, C.M., Kalman, J.M., and Sanders, P. (2019). Epidemiology of Sudden Cardiac Death: Global and Regional Perspectives. Heart, lung & circulation 28, 6-14. 如何預測及預防心因性猝死 亞東醫院 心臟內科 劉芫宏醫師
  • 3. No.041 THRS 3 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 3 月出刊 近幾年,新聞報導許多公眾人物發生猝死的事件, 職業涵蓋知名藝人、公務員、警察、企業家、司機等, 其中不少人是處於青壯年時期,讓人不勝唏噓。此類 事件頻繁發生,因而喚起民眾對心因性猝死的重視, 甚至就醫尋求諮詢。本篇回顧中華民國心律學會心律 不整衛教網心因性猝死的衛教資訊,及整理最近相關 的衛教新聞報導,希望提供給大家基本重要心因性猝 死的保健知識。 什麼是心因性猝死 ? 猝死 (sudden death) 依照 1970 年世界衛生組織、 1979 年國際心臟病學會、及美國心臟學會的定義為: 不論原因,在症狀發生後 24 小時內死亡,稱之為猝死; 而其後世界衛生組織的定義修正為發病後 6 小時內死 亡都統稱為猝死。亞東醫院劉芫宏醫師更明確提及, 心因性猝死 (sudden cardiac death, SCD) 是指在症狀發 作後一小時內,因心臟原因突然發生無預期的死亡。1,2 心因性猝死的盛行率 中華民國心律醫學會醫療政策與媒體公關委員會主 委翁國昌教授,在國家網路醫藥採訪指出,根據全球 相關研究,大於 35 歲的成年人,心因性猝死盛行率約 0.1% - 0.2%,換算全台每年奪走約 2 萬 3000 人至 4 萬 6000 人的性命。而 50 歲過後,若合併有心臟疾患,其 機率更可能高至每年 10% - 25%。 臺北榮民總醫院心臟內科主治醫師鐘法博指出, 心因性猝死若無緊急處置,可以出院的存活率僅 5%~10%,而且在發生時多達 9 成伴隨心律不整。另外 一方面,根據中華民國心律醫學會統計,台灣約有 50 萬人有心律不整的問題,每年有將近萬人因嚴重的心 律不整而就醫,最嚴重的後果是心因性猝死。 心因性猝死的症狀 心因性猝死總是來的那麼突然,那麼發生遺憾之前, 身體是否會有一些徵兆來警告我們呢 ? 根據研究指出, 發生心因性猝死且有目擊者的病人,其先驅症狀與狹 心症或心肌梗塞相關者幾乎占了一半,其中大部分是 胸痛,其次是無任何症狀或僅輕微不舒服,極少數病 人會以呼吸短促、頭暈或心悸來表現。3 另外我們知道,心因性猝死通常伴隨著心律不 整,而且絕大部分是惡性心室心律不整 (ventricular arrhythmia),包括心室頻脈與心室顫動。1,4 所以,我們 平時也要注意有無心室心律不整的臨床症狀,如心悸、 心跳停了一拍或多跳一拍、呼吸短促、胸痛、頭暈、 昏厥。1,3 心因性猝死的原因 心因性猝死直接致死原因主要來自於惡性心室心律 不整,不正常的心跳過速使心臟宛如空轉,輸出血液 不足造成腦部及身體各器官缺氧而陷入昏迷,最終心 跳停止。中華民國心律醫學會網站新知委員會主委盧 彥佑主任表示,心因性猝死的原因大致可分為心血管 疾病、心臟結構問題、先天性心臟病及其他少見原因, 其中最常見的原因是心血管疾病。5 常見的原因有 : 1. 心血管疾病: (1) 冠狀動脈疾病:心因性猝死大多數發生在患有冠 狀動脈疾病的病人中,大部分的人其冠狀動脈被 膽固醇和其他沉積物阻塞,少數人可能因先天冠 狀動脈異常、冠狀動脈發炎或病毒感染 ( 如川崎 病 ),進而減少了心臟組織的血液灌流,導致氧 氣養分供應不足,產生心絞痛等症狀。 (2) 急性心肌梗塞:冠狀動脈疾病病人中,因為血管 嚴重狹窄或血管內壁脂肪斑塊破裂,進而形成血 栓阻塞血管,造成急性心肌梗塞,可能併發心惡 性心室心律不整,最後結果是心臟驟停。另外, 心肌梗塞病人即使接受緊急心導管介入性治療 後,心肌梗塞的組織可能會留下疤痕組織,進而 產生異常的電氣迴路,導致惡性心室心律不整。 2. 心臟本身結構的問題: (1) 心臟擴大(心肌病變):主要病變發生在心臟的 肌肉組織,包含有擴張型、肥厚型、及限制型心 肌病變,導致心臟收縮或舒張功能異常,這些異 常的心肌組織本身很容易導致心律不整。其中, 新聞常報導因病毒感染合併心肌炎病例,就是屬 於此類原因,通常導致擴張型心肌病變。而發生 在年輕族群中,激烈運動後猝死的病例,可能有 潛在的肥厚型心肌病變而未被檢查出來。 (2) 瓣膜性心臟病:心臟瓣膜因種種原因造成逆流或 狹窄,會導致心臟擴大或心肌增厚,進而發生心 律不整的風險就會增加。例如,主動脈瓣嚴重狹 窄的病人,可能突然間血液打不出去,造成心輸 出量減少,進而發生症狀,如胸痛、無力、或猝 死。 (3) 原發性心律不整:當心臟存在有先天異常傳導神 經,或心肌細胞的離子通道有變異時,心臟的電 生理系統也會出現問題,如沃爾夫 - 巴金森 - 懷 特氏症候群 (Wolff-Parkinson-White Syndrome)、 布魯格達氏症候群 (Brugada syndrome)、長 QT 症 候群 (long QT syndrome )、或兒茶酚胺敏感性多 認識心因性猝死 — 我們要知道的保健知識 高雄長庚醫院 心臟內科 陳煌中醫師
  • 4. No.041 THRS 4 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 3 月出刊 形性心室頻脈等。這類病人可能有遺傳的因素, 容易在特殊情境下,引發致命性心律不整,導致 猝死。 3. 先天性心臟病:當兒童或青少年突然發生猝死時, 可能是由於出生時出現的心臟缺陷所引起的。另外, 經過先天性心臟缺陷矯正手術的成年人,猝死的風 險仍有可能比較高。 4. 其他:肺栓塞、心包膜填塞、主動脈剝離、嚴重電 解質異常。 心因性猝死的高危險群 心因性猝死最常見的原因是心血管 ( 冠狀動脈 ) 疾 病,所以有心血管疾病危險因子的族群,都應該要特 別防範猝死的發生。 這些危險因子包括 : 年齡、 高血壓、 高膽固醇血症、糖尿病、早發性冠狀動脈疾病家族史、 抽煙、肥胖、無適當運動、身心壓力等。6 1. 年齡:男生在年紀大於 45 歲以上,女生在年紀大於 55 歲以上,罹患心血管疾病的機率會增加,而心因 性猝死的發生率也會隨年齡增長而增高。 2. 慢性病:國人常見的慢性病,包括三高 ( 高血壓、 高膽固醇血症、糖尿病 ) 等,這些都是可以控制的 危險因子。 3. 早發性冠狀動脈疾病家族史:定義為,若有父親或 其兄弟 55 歲前,母親或其姊妹 65 歲前罹患冠狀動 脈疾病。 4. 抽菸:國人普遍瞭解吸菸可能導致癌症,同時也會 導致心血管疾病。香菸含有許多可能危害心血管疾 病的物質,包括尼古丁、一氧化碳以及自由基等, 會使血管內皮細胞功能受損,導致發炎反應,增加 氧化壓力,造成動脈粥狀硬化,提高血管栓塞的機 率。國民健康署統計發表,罹患急性心肌梗塞的男 性病患中,74.5% 曾經吸菸,在發病後仍持續吸菸 者更高達 38.5%。若病患能在第一次急性心肌梗塞 後立刻戒菸,再次梗塞的風險能降低到與非吸菸者 相同。 5. 飲酒過量:過量的飲酒會升高血中三酸甘油脂值, 以及血管收縮造成血壓升高、心律不整等問題。 6. 肥胖:高血壓學會理事長台大醫院心臟內科王宗道 教授說明,正常身體質量指數 (BMI) 為 24 以下,但 如果高於 27,就容易導致三高疾病。就高血壓病人 而言,減重 10 公斤,就可能少吃 1 顆降血壓藥物。 7. 其他:性別 ( 男性 ),環境 ( 冬天氣溫低 ),病人本 身有先前心因性猝死發作病史,心因性猝死家族史, 使用非法藥物 ( 如可卡因或苯丙胺或減肥藥、藥品 過量 ),營養失衡 ( 如鉀或鎂血液濃度過低 ),睡眠 呼吸中止症,慢性腎病等。 心因性猝死如何預防 ? 由上述內文可知,心因性猝死最重要的病因為冠狀 動脈疾病,其餘為心臟結構問題、先天性心臟病及其 他少見原因。國民健康局呼籲有三高、肥胖、吸菸習 慣、缺少運動以及有家族遺傳心血管疾病之高危險群, 要落實下列六大行動:6 1. 掌握三高、腰圍數值:提醒民眾應定期測量三高及 腰圍,民眾可利用免費成人健檢找出危險因子, 40 ~ 64 歲民眾每 3 年一次,65 歲以上則每年一次。 2. 揪團運動,預約健康:適當的身體活動可以提升體 能狀況,規律運動更可減少心血管疾病等慢性疾病 的急性發作。國民健康署建議「五三一」原則,每 周平均運動五天,每天平均三十分鐘,心跳達到每 分鐘 110 次以上,或做到些微喘還能說話的運動強 度。 3. 健康飲食,多蔬果:國民健康局推動「天天五蔬果, 三餐飲食聰明吃」,希望民眾養成良好飲食習慣, 增加纖維的攝取及飽足感;喝白開水取代喝含糖飲 料;儘量少吃零食宵夜及甜點;同時三餐正常並且 要均衡飲食,以及吃東西時細嚼慢嚥,維持每餐八 分飽。 4. 節制飲酒,絕不過量:依據美國心臟學會對飲酒的 建議,男性不宜超過 2 個酒精當量 (drinks/day),女 性不宜超過 1 個酒精當量,每個酒精當量為 15 公克, 約相當於啤酒 360 毫升,葡萄酒 120~150 毫升,高 粱等烈酒 30~40 毫升。 5. 成功戒菸,遠離心臟病:吸菸者在戒菸的二十分鐘 後,血壓會降低,心跳也減慢至正常的頻率;戒菸 8 小時血中的尼古丁和一氧化碳濃度減半,氧氣濃度 回到正常值;戒菸 2 週至 3 個月得到心臟病危險性 開始下降,肺功能開始改善;戒菸 1 年後罹患冠狀 動脈疾病機率可減少一半。呼籲吸菸者一起來展開 戒菸行動,並可善加利用醫療院所提供戒菸服務。 6. 辨別心臟病發作警訊:一旦出現疑似症狀如胸悶、 左前胸或上腹部有壓迫感、胸痛、呼吸困難或感覺 消化不良、心悸、冒冷汗,合併暈眩、疲倦無力、 噁心、嘔吐等症狀發生,應儘速就醫接受檢查和治 療;有冠狀動脈病史者,在送醫前可先使用醫師開 立的舌下含片,做緊急救護,再送醫接受治療。 另外,彰化基督教醫院心臟內科廖英傑醫師指出, 惡性心律不整除了可以用藥物控制來預防之外,有些 特定的心律不整也可接受經導管電器燒灼治療。另一 方面,有些病人有裝置植入式體內去顫器 (Implantable cardioverter-defibrillator, ICD),因為它可以及時治療大 部分導致心因性猝死的惡性心律不整,被視為緊急救 命的植入式裝置。醫師會藉由篩選出高風險病人,如 心肌病變、心肌梗塞病人合併左心室收縮功能不良者、 心因性猝死倖存者、或高危險性心臟遺傳性疾病等, 來裝置 ICD 以達到初級或次級預防心因性猝死。
  • 5. No.041 THRS 5 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 3 月出刊 發現有人猝死時,如何緊急處理 ? 心因性猝死發生時,病人已無行為能力,所以旁觀 第三者的緊急處置為病人能否存活的重要關鍵。汐止 國泰醫院心臟內科盧彥佑主任說明,若有目擊家人朋 友或路人發生猝死時,我們可以做哪些緊急處置? 1. 儘早識別心因性猝死:需確認昏厥病人意識是否喪 失 ? 病人是否有自主呼吸及心跳 ? 2. 儘早呼救:同時撥打 119 請求支援,因為越早醫療 專業人員介入進行「現場急救」及「緊急運送」, 猝死病人的存活率越高。 3. 早期心肺復甦:心肺復甦術是政府提倡救人的全民 運動,猝死病人若沒有及時施行心肺復甦術,則存 活率每分鐘將下降 7% - 10%;如果及時施行心肺復 甦術,前述每分鐘下降存活率則會減半。 4. 早期除顫:心因性猝死通常伴隨著惡性心室心律 不整,而電擊正是可以使心臟恢復正常心跳的方 式。文獻指出,因突發性心律不整而導致猝死的個 案,如能在一分鐘內給予電擊,急救成功率可高達 90%。7 將自動體外心臟電擊去顫器 (AED) 設置於人 潮眾多的公共場所,供民眾搶救時使用,可降低心 因性猝死病人到院前的死亡率。 心因性猝死發生總是讓人措手不及,藉由本篇希望 讓大家對心因性猝死有更深一層的認知。對於一般民 眾,期許養成良好健康生活習慣及定期健康檢查,以 達到初級預防的效果;而已經有心臟疾病或發生過心 因性猝死的病人,在配合醫師治療之下,做到次級預 防的目標。 Reference 1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ, Callans DJ, Curtis AB, et al. 2017 AHA/ACC/ HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2018 Sep 25;138(13):e210-e271. 2. Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine。Philadelphia, Pa:WB Saunders;1997:742-779. 3. de Vreede-Swagemakers JJ, Gorgels AP, Dubois- Arbouw WI, et al. Out-of-hospital cardiac arrest in the 1990's: a populationbased study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-5. 4. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2015;36:2793-2867. 5. 胸悶、胸痛等症狀別輕忽!以免猝死找上門。康健 雜誌 2019/01/18; 作者 : 台大醫院內科主治醫師蔡佳 醍 6. 衛生福利部國民健康署網站 7. 公共場所 AED 急救資訊網 高雄長庚醫院 心臟內科 李威杰醫師 / 陳勉成教授 E C G o f t h e M o n t h Reversible left bundle branch block after revascularization in a patient presenting with unstable angina pectoris 案件描述 我們描述一位 80 歲的男性,因為在一個月內有逐 漸變厲害的胸痛合併呼吸喘而住院,嚴重甚至會冒冷 汗,在休息後和使用舌下含片可以緩解。病人在四年 前有前壁心肌梗塞病史,且接受緊急心導管手術,於 冠狀動脈左前降支中段置入塗藥性支架,本身還有糖 尿病及高血壓,可是血管打通後,心臟功能仍然無法 回復正常,左心室輸出分率大約維持 30%-35% 左右, 紐約心臟學會心臟功能分期在第三期,在近期胸痛時 心電圖(圖一)顯示, 竇狀心律但有新的左支傳導阻斷,
  • 6. No.041 THRS 6 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 3 月出刊 圖一、病人胸痛時,心電圖呈現左支傳導阻斷。 血管攝影呈現冠狀動脈左前降支近端有明顯狹窄 ( 圖二 ),進行血管成形術合併塗藥支架置入後,血 管狹窄改善 ( 圖三 )。 圖四、隔天追蹤病人心電圖,左前束支為主的左支 傳導阻斷消失,呈現無明顯傳導阻斷。 QRS 段約 186 毫秒,在側壁表現 qR 狀態,在 aVL 導 極到 R wave 最高點超過 45 毫秒,所以為左前束支為 主的左支傳導阻斷,所以預期是心室中膈最上面或是 左心室前上壁的病兆缺血性變化造成心電圖新的變化。 另外,配合上臨床狀態,其實是符合心臟再同步治療 的適應症。 病人抽血檢驗呈現正常的心肌酵素,心衰竭指數 NT-pro BNP 為 5700 pg/ mL。冠狀動脈攝影顯示在左前 降支近端有明顯再狹窄的情形 ( 圖二 ),進行血管成形 術合併塗藥支架再置入打通血管狹窄後 ( 圖三 ),病人 症狀明顯改善。隔天追蹤心電圖中,左前束支為主的 左支傳導阻斷消失,且 QRS 段縮短至 120 毫秒,完全 恢復至與之前相同的心電圖 ( 圖四 ),所以這個病例呈 現因心肌缺血所造成的左前束支為主的左枝傳導阻斷, 可以藉由改善冠狀動脈灌流而消失。 討論 臨床上在處理急性胸痛的病人時,若遇有合併左支 傳導阻斷的心電圖表現時,常常是一個很大的困擾, 根據治療觀念及準則,新發生的左支傳導阻斷,是必 須當作 ST 段上升心肌梗塞來處置,也就是需要儘快安 排緊急再灌流治療,時間上就不容許做太多的檢驗或 處置來鑑別診斷是否真有心肌梗塞,然而在緊急導管 檢查之後,卻常發現其實並沒有明顯的冠狀動脈阻塞, 而且再灌流處理完,左支傳導阻斷也沒有在後續心電 圖中消失,甚至 QRS 段的寬度也沒有變化。 在所有急性冠心症病人中,心電圖呈現左支傳導阻 斷者約佔 2%,這些人通常較多為年老、女性、有心臟 病史、高血壓與心衰竭,有較高的出血傾向。1 而因左 支傳導阻斷而啟動的緊急心導管患者,其實假陽性緊 急啟動比例高達 44%,許多人並未真的有嚴重阻塞的 冠狀動脈。2 所以左支傳導阻斷應該要被視為一個心血 管危險度的表現,而不是一個獨立的風險預測因子。 而 Sgarbossa criteria 於 1996 年發表認為有三個條件可 以幫助診斷左支傳導阻斷病人是否為 ST 段上升心肌梗 塞,其中包含 : (1) 任意導程出現同向的 ST 段上升超 過 1mm,(2) 導極 V1、V2 或 V3 出現 ST 段下降超過 1mm,(3) 任意導極出現反向的 ST 段上升超過 5mm。3 左前束支為主的左支傳導阻斷心電圖表現為 : (1) 心 軸左偏 ( 約 -45 度至 -90 度 )、(2) 在 I 和 aVL 導極 qR 表現、(3) 在 II 及 III 及 aVF 導極 rS 表現、(4) 在 aVL 導極到 R wave 最高點超過 45 毫秒,而左後束支為主 的左傳導枝阻斷心電圖表現為 (1) 心軸右偏 ( 約 +90 度 至 +180 度 )、(2) 在 III 導極 qR 表現、(3) 在 I 導極 rS 表現。 左傳導支源自希氏束,並發出左前束支與左後束 支,原則上它不像右束支那麼容易受損而產生右支傳 導阻斷,左傳導支除非發生嚴重傷害,才會產生左支 傳導阻斷。4 若因心肌梗塞產生左支傳導阻斷,通常梗 塞的範圍是在前壁或前中膈壁,且是大範圍的受損, 很少見的情況下,如果傳導系統的近端是由房室竇動 脈供應的,那麼下壁或後壁的梗塞就有可能引起左支 傳導阻斷。5 而心肌梗塞時所發生的左支傳導阻斷通常 是永久性的,但是少數仍可能會回復,一般說來有左 支傳導阻斷的病人多為年紀較大的族群,原先就有結 構性心臟病,或心臟衰竭患者,在這樣的情形下,左 支傳導阻斷可能是來自於傳導組織老化、纖維化、心 肌缺氧、左心室再塑性或肥厚等原因造成。6
  • 7. No.041 THRS 7 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 3 月出刊 Reference: 1. Stenestrand U, Tabrizi F, Lindback J, Englund A, Rosenqvist M, Wallentin L. Comorbidity andmyocardial dysfunction are the main explanations for the higher 1-year mortality in acutemyocardial infarction with left bundle-branch block. Circulation. 2004; 110:1896–902. 2. Larson DM, Menssen KM, Sharkey SW, Duval S, Schwartz RS, Harris J, Meland JT, Unger BT, Henry TD. False-positive" cardiac catheterization laboratory activation among patients with suspected ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA. 2007; 298:2754–60. 3. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topol EJ, Califf RM, Wagner GS. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle- branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. N Engl J Med. 1996;334(8):481-7. 4. Godman MJ, Lassers BW, Julian DG. Complete bundle- branch block complicating acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1970; 282:237–40. 5. Hindman MC, Wagner GS, JaRo M, Atkins JM, Scheinman MM, DeSanctis RW, Hutter AH Jr, Yeatman L, Rubenfire M, Pujura C, Rubin M, Morris JJ. The clinical significance of bundle branch block complicating acute myocardial infarction. 1. Clinical characteristics, hospital mortality, and one-year follow- up. Circulation. 1978;58(4):679-88. 6. Bauer GE. Development of Bundle Branch Block. Am J Cardiol. 1964; 14:346–51. 高雄長庚醫院 心臟內科 方燕楠醫師 / 陳煌中醫師 Cardiac Arrhythmia 醫學新知 Heart Rhythm. 2021;18(1):20-26. Clinical significance of myocardial scar in patients with frequent premature ventricular complexes undergoing catheter ablation 作者 : Michael Ghannam, Miki Yokokawa, Jackson J. Liang 等 背景:頻繁的早發性心室收縮 (premature ventricular complexes, PVC) 可能會導致心肌病變(PVC-induced cardiomyopathy),而心肌疤痕(scarring)皆可能發生於無明顯心臟疾病且已知心肌病變的頻繁 PVC 病人。 目標:本研究目的是在探討心臟磁振造影確立的心肌疤痕,對頻繁 PVC 病人之心肌病變的射頻燒灼術成功率,及 術後左心室收縮功能改善程度的影響。 方法:本研究連續收錄 351 位頻繁 PVC 病人(181 位為男性、年紀 38 至 68 歲、左心室射出分率 39% 至 63%), 所有病人都接受心臟磁振造影來探查心肌疤痕,病人於射頻燒灼術後左心室射出分率上升≧ 10%、從異常的左心室 射出分率恢復至正常,則被定義為具有 PVC 心肌病變。 成果:心肌疤痕存在的比例為 38%(134/351),心肌疤痕組的病人接受治療後有 49%(66/134)左心室射出分率 改善或恢復正常、無心肌疤痕組的病人則為 25%(54/217),透過單變量分析可以發現心肌疤痕的存在、PVC 比例 >22%、男性、無臨床症狀、PVC 寬度 >150 毫秒(P < 0.01 for all),與心肌病變之發生有關。而心肌疤痕的存在獨 立關聯於心肌病變(OR 2.2; 95% CI 1.3-3.7; P < 0.005)。心肌疤痕組的手術成功率顯著低於無心肌疤痕組(70% vs 82%; P < 0.01)。
  • 8. No.041 THRS 8 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 3 月出刊 (圖一) (圖二) 結論:心臟磁振造影確立的心肌疤痕獨立關聯於 PVC 心肌病變。雖然心肌疤痕的存在會導致手術成功率降低,但該 病人族群術後左心室射出分率改善的比例卻較高。 Europace. 2021;23:91-98 Prospective use of ablation index for the ablation of right ventricle outflow tract premature ventricular contractions: a proof of concept study 作者 : Alessio Gasperetti, Rita Sicuso, Antonio Dello Russo 等 目標與背景:導管射頻燒灼術是一種治療特發性早期心室收縮 (premature ventricular contractions, PVC) 有效的選項, 而燒灼指標(ablation index)是一個新穎的燒灼標識,它融合射頻能量的強度、導管與心臟組織的接觸力量、和能 量的施放時間等參數,經公式計算來推測燒灼病灶之深度。目前的文獻仍缺乏以燒灼指標作為導引,進行右心室出 口(RV outflow tract)PVC 的射頻燒灼術之相關預後。 方法與成果:本研究是一個在多家醫學中心進行的前瞻性研究,連續收錄 60 位右心室出口之 PVC 的病人(年紀 26.2 歲至 62.2 歲、58% 為男性、左心室射出分率 52.4% 至 60%)(34 位為中隔壁、26 位為側壁),接受以燒灼指 標作為導引來進行右心室出口 PVC 的射頻燒灼術(側壁須達到燒灼指標邊界值 590、中隔壁則須達到燒灼指標邊界 值 610)。使用傾向匹配的統計方法比較另外 60 位接受一般標準術式的病人,發現接受一般標準術式的病人於術後 6 個月之心律不整復發率較高(28% vs 7%, P = 0.003)( 圖一 ),若以不同的燒灼部位來區分亦可發現此現象(側壁 27% vs 4%; P = 0.06; 中隔壁 29% vs 9%, P = 0.05)( 圖二 )。燒灼指標導引的確可以有效地改善心律不整之復發率 [ 總 和 OR 6.61 (1.95-22.35), P = 0.001; 中隔壁 OR 5.99 (1.21-29.65), P = 0.028; 側壁 OR 11.86 (1.12-124.78), P = 0.039]。 結論:以燒灼指標導引輔助特發性 VPC 的射頻燒灼術,相較於一般標準術式,在術後 6 個月有較佳的預後。
  • 9. No.041 THRS 9 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 3 月出刊 Circ Arrhythm Electrophysiol. 2021;14(1):e008993. Prospective Elimination of Distal Coronary Sinus to Left Atrial Connection for Atrial Fibrillation Ablation (PRECAF) Randomized Controlled Trial 作者 : Ling Kuo, David S. Frankel, Aung Lin 等 背景:先前的研究指出冠狀靜脈竇和左心房之間存在肌肉袖連結,本篇研究針對初次進行心房顫動燒灼術的病人, 探討額外的遠端冠狀靜脈竇和左心房肌肉袖連結之燒灼,是否可以減少心房心律不整之復發。 方法:本研究為單一醫學中心進行的隨機對照試驗,於 2018 年 8 月至 2019 年 8 月,連續收錄 35 位初次進行心房 顫動燒灼術的病患(包括肺靜脈隔離或非肺靜脈觸發燒灼術),遠端冠狀靜脈竇和左心房之燒灼隔離的進行方式, 是使用十極導管置於冠狀靜脈竇且於冠狀靜脈竇遠端進行節律分析,針對左心房最早活化處進行燒灼,當十極導管 局部心房電訊號改變且左心房最早活化處變為中隔或頂部,則達到遠端冠狀靜脈竇和左心房之隔離。( 如圖示 ) 高雄長庚醫院 心臟內科 張韶政醫師 / 陳煌中醫師 Cardiac Devices Circ Arrhythm Electrophysiol. 2021;14:e009261. Long-Term Safety and Feasibility of Left Bundle Branch Pacing in a Large Single-Center Study 作者 : Lan Su, Songjie Wang, Shengjie Wu 等 背景 : 之前的短期小型研究顯示左束支刺激 (left bundle branch pacing, LBBP) 能夠提供較低且穩定的刺激閾值,本文 目的主要探討 LBBP 長期的可行性及安全性。 方法 : 本文從 2017 年 4 月至 2019 年 1 月,納入 632 位曾接受 LBBP 的病患,研究會在 1, 6, 12, 24 個月的時候評估 相關刺激參數、併發症、心電圖,及心臟超音波測量值。 成果 : 在 632 人中有 618(97.8%) 成功達到 LBBP,平均追蹤時間是 18.6 ± 6.7 個月,其中有 231 位病人追蹤了 2 年。 LBBP 在最初裝置時的閾值是 0.65 ± 0.27 mV@0.5ms,而在 2 年追蹤時閾值是 0.69 ± 0.24 mV@0.5ms,左束支阻 斷的病人 QRS 寬度明顯下降(167.22 ± 18.99 vs. 124.02 ± 24.15 ms, P<0.001)。QRS ≥120 ms 的病人在植入後的 左心室射出分率顯著上昇(167.22 ± 18.99 vs. 124.02 ± 24.15 ms, P<0.001)。中重度三尖瓣逆流在一年後下降,有 55(8.9%) 位病患發生永久性右束支損傷,有 6 位發生左束支閾值增加至 >3V 或 loss of bundle capture,有 2 位發生 loss of conduction system capture, 成果:35 位病患當中有 30 位完成術後 6 個月追蹤,實驗組與控制組各 15 位,兩組在基準特性和心房顫動類型是相 仿的,控制組有 7 位患者發生心房心律不整,而實驗組則只有 1 位患者發生心房心律不整(46.7% vs 6.7%, HR 0.12, P = 0.047)。 結論:從這個小型隨機對照試驗窺知,在初次進行心房顫動燒灼術時(包括肺靜脈隔離或非肺靜脈觸發燒灼術), 額外的遠端冠狀靜脈竇和左心房之隔離或許可以減少心房心律不整的復發。
  • 10. No.041 THRS 10 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 110 年 3 月出刊 結論 : 這篇大型的長期觀察性研究顯示 LBBP 是可行的,擁有高成功率及低併發症。因此,LBBP 不管對心搏過慢 或心衰竭一個都是可靠的生理性刺激方式。 J Am Coll Cardiol Clin Electrophysiol. Feb 10, 2021. Epublished AI Filter Improves Positive Predictive Value of Atrial Fibrillation Detection by an Implantable Loop Recorder 作者 : Suneet Mittal, Susan Oliveros, Jia Li 等 背景 : 植入式心臟監察儀(Implantable loop recorder, ILR)能夠連續偵測心律不整,包括心房顫動事件,但同時也有 信號判讀的問題。如何能夠有效排除雜訊以提高陽性預測值(positive predictive value)是這裝置要面對的問題,本 研究探討人工智能是否能夠提供解決方案。 方法 : 此篇文章針對 1500 件來自有隱源性腦中風(cryptogenic stroke)或已知有心房顫動並有植入式心臟監察儀 (Reveal LINQ, Medtronic, Minneapolis, Minnesota) 病人的心房顫動事件進行分析。每次心房顫動事件會標記真偽以評 估陽性預測值,一個含雙部件以人工智能為基礎的過濾裝置(2-part AI-based filter, Cardiologs, Paris, France)會使用 深度神經網路(deep neural network, DNN)來偵測心房顫動,最後 進行陽性預測值的評估。( 如圖示 ) 成果 : 此文章收集 425 位有植入式心臟監察儀的病人 (mean age 69 ± 10 years; 62% men),在排除了 17(1.1%) 件無法判的心電圖後, 剩下的 1483 個事件中有 800 個 (53.9%) 在人工判讀下被判定為心 房性心律不整。使用 DNN filter 後 ILR-detected AF 事件的陽性預 測值會從53.9% (95% 信賴區間: 51.4% to 56.5%)上升到74.5% (95% 信賴區間 : 71.8% to 77.0%; p < 0.001)。小於 30 分鐘的心房顫動事 件上升幅度會最明顯,最容易發生偽陽性心房顫動事件的是心房 早期收縮(premature atrial contractions),無法偵測真實心房顫動 事件的機會是微乎其微。 結論 : 不管現今的 ILR 程序的選項如何,要能夠讓陽性預測值達 最大化,並維持原有的偽陽性事件,人工智能方案可能可以減少 判定偽陽性事件所需的精力及時間。