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Arrhythmia news 032

Arrhythmia news 032

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總 編 輯:
林維祥 Wei-Shiang Lin
本期主編:
陳建佑 Jan-Yow Chen
編 輯:
鐘法博 Fa-Po Chung
林文裕 Wen-Yu Lin
張鴻猷 Hung-Yu Chang
林永國 Yung-Kuo Lin
牛亞蕾 Ya-Lei Niu
林俊呈 Jiunn-Cherng Lin
陳儒逸 Ju-Yi Chen
賀立婷 Li-Ting Ho
本 期 摘 要
諾貝爾獎與心律不整專區
APHRS 2018 與會心得
ECG of the Month
脈動新聞
研究新知
活動日誌
P1
P2
P7
P9
P15
P19
諾貝爾獎與心律不整專區
2003 年諾貝爾化學獎介紹
彰濱秀傳紀念醫院心臟內科 牛亞蕾醫師
  彼得·阿格雷(Peter Agre,1949 年 1 月 30 日-),
美國醫生和分子生物學家。因對細胞膜中的水通道的
發現以及對離子通道的研究,獲得了 2003 年諾貝爾
化學獎。阿格雷早年畢業於奧格斯堡學院,後進入約
翰·霍普金斯大學並獲得醫學博士學位。1988 年,阿
格雷成功從紅血球分離出一種膜蛋白,在經過多種分
析、蛋白質定序與該蛋白質 cDNA 的定序後,他確
定這就是大家尋覓已久的水通道。阿格雷將之命名為
“aquaporin",意即「水孔」。Aquaporin 的形狀,正
是它只能讓水分子通過的原因。水分子會成單一縱列,
進入彎曲狹窄的通道,通道中的極性與偶極力會幫助
水分子旋轉,以適當的角度擠過狹窄的通道;而通道
中有一個帶正電的區域,會排斥帶正電的離子,便可
以避免水合質子偷渡。水通道的研究之所以熱門,是
因為它與體液的排出有關。特別是腎臟,它每天都得
從尿液中回收水份,以調節體內的含水量。體液的滯
留,可能會引起鬱血性心臟衰竭,而許多遺傳疾病也
與aquaporin的缺陷有關,例如腎性尿崩症(nephrogenic
diabetes insipidu)。
  羅德里克·麥金農(Roderick MacKinnon,1956 年
2 月 19 日-),美國洛克菲勒大學分子神經生物學和
生物物理學教授。因對細胞膜中的離子通道功能的物
理化學屬性的研究,尤其是 X 射線晶體學的蛋白質結
構的研究而分享獲得了 2003 年諾貝爾化學獎。1998
年,麥金農做出了鏈黴菌的離子通道蛋白質 KcsA 的高
解析三維結構影像,並首度從原子層次去了解離子通
道的作用方式。KcsA 離子通道中有一種「濾嘴」,能
水孔示意圖彼得·阿格雷博士
No.032THRS2 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊
  此次年會是繼西元 2012 年台北舉辦第 5 屆亞太心
律醫學會 APHRS,六年後,再度舉辦,這次在台北舉
辦第 11 屆 APHRS,是亞太心律醫學會有史以來最盛
大的會議,其盛況逼近每年在美國舉辦 Heart Rhythm
Society(HRS),總共有 58 國,超過 3455 位專家蒞臨,
The 11th
Asia Pacific Heart Rhythm Society Scientific
Session(APHRS 2018) in Taipei
與會心得
彰化基督教兒童醫院 兒童心臟科 吳焜烺醫師
讓鉀離子(K+)通過,卻不允許同族元素中體積更小
的鈉離子(Na+)通過,這令科學家百思不得其解。但
是麥金農根據 KcsA 的立體結構,發現離子通道中「濾
嘴」邊上的四個氧原子的位置,恰好跟鉀離子在水溶
液中的情況一樣,亦即濾嘴邊上的氧與水分子的氧距
離相同,所以鉀離子能夠安然通過通道,一如在水中
一樣;但鈉離子尺寸較小,無法順利接上濾嘴邊上的
四個氧原子,因此只能留在水溶液,而無法輕易穿過
通道。而離子通道的開關會受到細胞的控制,麥金農
發現,離子通道的底部有個閘門,當離子通道接收到
特定的訊號,離子通道蛋白質結構便會發生改變,因
此造成閘門的開關。
參考資料 :
1. 諾貝爾獎官方網站
2. 科學人雜誌 , 2003
羅德里克·麥金農博士
鈉離子 (Na+ ) 與鉀離子 (K+) 在離
子通道內或外時與氧分子 (O) 的距
離不同,使鉀離子易通過。
舉辦 320 場的研討會,其中台灣共有 687 位專家參加
這次盛會,這種盛況恐怕是空前絕後,而我何其幸運
參與此次盛會。
  會場外有一面牆,擺著各國國旗,人們來來往往,
看著 58 個國家國旗牆,真是美麗,也變成了打卡聖地,
大家搶著留影,變成一個大會重要地標。
No.032 THRS 3中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊
  晚宴的時候,公布各國參加人數,令人訝異參加
人數最多,居然不是地主國台灣,反而日本是最多的
國家,而龐大的強國也來了近五百位,每晚都也 China
night,就連美國也有兩百多位專家共襄盛舉,真是國
際化的大會,也知道這次參與籌備的工作人員辛苦了。
看看廠商的展覽區和每天的美食區的人潮,就知
道人非常多,大家一邊聊天和一邊享用美食,不管中
式和西式點心、紅茶、咖啡,每天都免費提供,這是
在 APHRS 未有過的創舉,使你免於挨餓和昏睡,真是
德政啊!
  一樓劇院隨時有公開演講,號稱近年來最大的國
際會議,真是名不虛傳,就連我們兒科的場次高達八
場,這在歷屆是絕對沒有的事,總之不論在人數場次
展區規模,都有令人目不暇給的活動。
  介紹一下兒科的情況,因為我們地處偏避,就是
不會有人走錯路,進來打瞌睡的地方,如果沒兒科
的場次,你就會看著我,尋找可以打瞌睡的教室,
所以聽眾不多,但也有 20-40 人左右,此次陣容龐
大, 無 法 一 一 詳 述, 邀 請 了 Boston children Hospital
Dr. Edward P Walsh,韓國的 Dr. Eun-jun BAE、Dr. Jin
Eun Ban、Dr. June Huh,日本的 Dr. Aya Miyazaki、Dr.
Jun Yoshimoto、Dr. Masaki Ohsawa、Dr. Kenji Ando、
Dr. Masatsugu Nozoe, 澳 洲 的 Dr. Caroline Medi, Dr.
Christian Turner、Dr. AnDr.ea Pflaumer,印度 Dr. Aparna
Jaswal 都是亞洲各國引領一方的大師。
No.032THRS4 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊
  邁阿密 Joe DiMaggio 兒童醫院楊明倫教授主講無
輻射電燒在兒科領域的運用,使用上的限制,以及輻
射對兒童的傷害,如何在無輻射下運用 3D 系統操作導
管,深入淺出的介紹,受益匪淺。
  華盛頓兒童國家衛生系統兒童心內科 Dr. Berul 患
有心室頻脈的病童,在 EP room 使用 MRI 為工具,通
過 MRI 進行術前預測心室消融地點。MRI 亦可識別的
消融後病變與臨床結果關係。立即性 (real time) MRI 鑑
定如有間隙或不充分病變的情況,就要再度消融治療,
以減少心律失常復發。
  漂 亮 又 有 氣 質 的 多 倫 多 兒 童 醫 院 Dr. Elizabeth
Sephnson 主要演講心臟再同步治療在先天性心臟病
的運用,適應症不像大人那麼標準化,如 Systemic
heart failure ( 大人是 NYHA Class III),Moderate
to severe ventricular dysfunction( 大 人 是 LVEF35%),
QRS duration >133% of normal maximum for age( 大人是
QRS>120 ms),心臟再同步治療在先天性心臟病術後有
QRS 延長情況下,CRT 改善了嬰兒的血壓和提高心臟
指數的趨勢。這些發現預期 CRT 可以改善嬰兒的術後
電氣不同步的現象。
  除了嚴肅的正式會外,晚上活動更令人能充分體
會台灣之美,不同天有不同的主題,以下一一介紹︰
第一天晚上,舒果新米蘭蔬食
  第一天晚上是未排活動,因此變成了私下好友聚
會的好時間,由台大兒童醫院吳美環院長做東,我們
與邁阿密 Joe DiMaggio 兒童醫院楊明倫教授一起續舊,
楊教授是國內兒童電生理的先驅,幾乎台灣從事兒童
電生理的醫師,都曾經在楊教授那裡學習過,因此如
果他回國大家一定要與教授同聚,從教授身上可以知
道美國兒童 EP 的趨勢和新知,因為楊教授越來越養
生,所以選擇以素食為主的舒果新米蘭蔬食來聚餐,
真是健康養生另類美食,不過這頓晚餐應是這四天最
清淡的一餐再來就每天都很撐了。
第二天,台北國際會議中心
  開幕式是在第二天晚上,一開始入場就要安檢,
應該是重要人士要來,後來證實是我們的大家長蔡英
文總統親自蒞臨致詞,可見這次辦的多成功,連總統
都來了,總統以英文致詞表示,很高興「亞太心律醫
學會學術會議」睽違 6 年後再次回到臺灣舉行,尤其
看到來自這麼多個國家的專家先進參與這場盛會。對
於本屆大會主席陳適安醫師及中華民國心律醫學會理
事長陳勉成籌辦本次年會的用心,總統也表達感謝之
意。總統特別感謝陳適安醫師及其團隊的付出及努力,
總統表示,「亞太心律醫學會」年度學術會議是全球
最重要的心律醫學盛事之一,很榮幸這次會議在臺灣
No.032 THRS 5中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊
舉辦,相信將促成臺灣和世界有更多的交流與合作計
畫。最後,總統再次感謝與會貴賓過去及未來的貢獻,
期盼與大家共同合作,打造一個更健康的世界,並祝
會議圓滿成功。
  開幕沙畫的表演精彩,將 THRS 的 LOGO 所象徵
的內涵與 EP study ICD device, cryoballoon 事物連接,
讓 EP 的世界藉由沙畫一一呈現,娓娓道來。沙畫並搭
配音樂,賦予強烈的視覺效果。從 THRS 畫到全世界
都來參加 APHRS,短短的表演道盡了台灣的電生理歷
史與 APHRS 的關聯。
  應該是享譽國際朱宗慶打擊樂的表演,這一直是
台灣之光,能看到如此美妙的音樂和節奏,透過富涵
台灣特色的打擊樂,與世界一同探索藝術文化之美,
也可體會在 EP room 內單調的心跳聲是多大對比。
  晚宴則以自助式 Buffet 的形式進行,可以說,吃
的非常盡興,同時透過美食與各國貴賓互相交流,寒
暄。
第三天,故宮晶華 Faculty dinner
  終於知道為何故宮華晶華的英文叫 silk palace 了,
因為建築好像絲的外表,跟古色古香的故宮真是搭配,
在夜晚燈光下,越加顯示其雍容華貴。
  晚宴一開始,由陳適安教授與現任 APHRS 總裁
Jonathan Kalman 教授,日本 Masayasu Hiraoka 教授
(APHRS 2008-2011 總裁 ),新加坡 Wee Siong Teo 教
授 (APHRS 2016 總裁 ),韓國 Young-Hoon Kim 教授
(APHRS 2014-2015 總裁 ),共同舉杯敬酒,為大會預
祝成功並慰問 faculty 辛勞。
No.032THRS6 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊
  而故宮晶華的餐點,真是精緻到令人讚嘆,以故
宮國寶入菜,例如翠玉白菜、弦紋鼎佛跳牆、肉形石、
多寶閣甜點集等,翠玉白菜 - 嚴選產自台灣中部的娃娃
菜,菜葉的白綠漸層必須精選,以貼切符合國寶的外
型。弦紋鼎佛跳牆 - 故宮晶華特別訂製的仿古容器,以
細緻光滑的陶瓷替代質樸厚實的青銅,盛裝閩菜之首 -
佛跳牆。肉形石 - 臨摹國寶肉形石,精切成與其相似度
極高的形狀,成品口感細緻、油亮光滑,豐腴不油膩,
汁多且入味,底層再舖上切成細長條狀的絲瓜,鮮綠
的色澤引人食慾,清爽的口感更減低蹄膀肉的膩口。
除了大飽眼福又有十分美味重點是還能吃的飽真是令
人難忘。
第四天,圓山大飯店 Gala Dinner
  混合形式的晚宴,可以坐圓桌,也可以自由走動,
在聆聽西洋風味的樂團主唱旋律中,在具中國式宮殿
建築的圓山大飯店中,彷彿置身海外的感覺,大家必
吃台灣小吃擔仔麵,好厚的生魚片…等,太多說不完
的美食與美酒。
  因為是最後一晚了,大家除了互道會議成功外,
也開始拍照留念,很難得能與這些前輩合照,這是與
陳適安教授,楊明倫教授夫婦和高榮翁根本主任的合
照,期待明年再見。
  最終陳適安教授把會旗交給泰國,2019 年 APHRS
曼谷見,其實在自己國家辦會議不易有太多感受,但
由於主辦單位的努力,還是讓我過了一個不一樣的國
際會議,感受到不同於日韓其他國家開會的感覺,總
之,盛大、熱情、好客、成功是我的結論。

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Arrhythmia news 032

  • 1. 總 編 輯: 林維祥 Wei-Shiang Lin 本期主編: 陳建佑 Jan-Yow Chen 編 輯: 鐘法博 Fa-Po Chung 林文裕 Wen-Yu Lin 張鴻猷 Hung-Yu Chang 林永國 Yung-Kuo Lin 牛亞蕾 Ya-Lei Niu 林俊呈 Jiunn-Cherng Lin 陳儒逸 Ju-Yi Chen 賀立婷 Li-Ting Ho 本 期 摘 要 諾貝爾獎與心律不整專區 APHRS 2018 與會心得 ECG of the Month 脈動新聞 研究新知 活動日誌 P1 P2 P7 P9 P15 P19 諾貝爾獎與心律不整專區 2003 年諾貝爾化學獎介紹 彰濱秀傳紀念醫院心臟內科 牛亞蕾醫師   彼得·阿格雷(Peter Agre,1949 年 1 月 30 日-), 美國醫生和分子生物學家。因對細胞膜中的水通道的 發現以及對離子通道的研究,獲得了 2003 年諾貝爾 化學獎。阿格雷早年畢業於奧格斯堡學院,後進入約 翰·霍普金斯大學並獲得醫學博士學位。1988 年,阿 格雷成功從紅血球分離出一種膜蛋白,在經過多種分 析、蛋白質定序與該蛋白質 cDNA 的定序後,他確 定這就是大家尋覓已久的水通道。阿格雷將之命名為 “aquaporin",意即「水孔」。Aquaporin 的形狀,正 是它只能讓水分子通過的原因。水分子會成單一縱列, 進入彎曲狹窄的通道,通道中的極性與偶極力會幫助 水分子旋轉,以適當的角度擠過狹窄的通道;而通道 中有一個帶正電的區域,會排斥帶正電的離子,便可 以避免水合質子偷渡。水通道的研究之所以熱門,是 因為它與體液的排出有關。特別是腎臟,它每天都得 從尿液中回收水份,以調節體內的含水量。體液的滯 留,可能會引起鬱血性心臟衰竭,而許多遺傳疾病也 與aquaporin的缺陷有關,例如腎性尿崩症(nephrogenic diabetes insipidu)。   羅德里克·麥金農(Roderick MacKinnon,1956 年 2 月 19 日-),美國洛克菲勒大學分子神經生物學和 生物物理學教授。因對細胞膜中的離子通道功能的物 理化學屬性的研究,尤其是 X 射線晶體學的蛋白質結 構的研究而分享獲得了 2003 年諾貝爾化學獎。1998 年,麥金農做出了鏈黴菌的離子通道蛋白質 KcsA 的高 解析三維結構影像,並首度從原子層次去了解離子通 道的作用方式。KcsA 離子通道中有一種「濾嘴」,能 水孔示意圖彼得·阿格雷博士
  • 2. No.032THRS2 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊   此次年會是繼西元 2012 年台北舉辦第 5 屆亞太心 律醫學會 APHRS,六年後,再度舉辦,這次在台北舉 辦第 11 屆 APHRS,是亞太心律醫學會有史以來最盛 大的會議,其盛況逼近每年在美國舉辦 Heart Rhythm Society(HRS),總共有 58 國,超過 3455 位專家蒞臨, The 11th Asia Pacific Heart Rhythm Society Scientific Session(APHRS 2018) in Taipei 與會心得 彰化基督教兒童醫院 兒童心臟科 吳焜烺醫師 讓鉀離子(K+)通過,卻不允許同族元素中體積更小 的鈉離子(Na+)通過,這令科學家百思不得其解。但 是麥金農根據 KcsA 的立體結構,發現離子通道中「濾 嘴」邊上的四個氧原子的位置,恰好跟鉀離子在水溶 液中的情況一樣,亦即濾嘴邊上的氧與水分子的氧距 離相同,所以鉀離子能夠安然通過通道,一如在水中 一樣;但鈉離子尺寸較小,無法順利接上濾嘴邊上的 四個氧原子,因此只能留在水溶液,而無法輕易穿過 通道。而離子通道的開關會受到細胞的控制,麥金農 發現,離子通道的底部有個閘門,當離子通道接收到 特定的訊號,離子通道蛋白質結構便會發生改變,因 此造成閘門的開關。 參考資料 : 1. 諾貝爾獎官方網站 2. 科學人雜誌 , 2003 羅德里克·麥金農博士 鈉離子 (Na+ ) 與鉀離子 (K+) 在離 子通道內或外時與氧分子 (O) 的距 離不同,使鉀離子易通過。 舉辦 320 場的研討會,其中台灣共有 687 位專家參加 這次盛會,這種盛況恐怕是空前絕後,而我何其幸運 參與此次盛會。   會場外有一面牆,擺著各國國旗,人們來來往往, 看著 58 個國家國旗牆,真是美麗,也變成了打卡聖地, 大家搶著留影,變成一個大會重要地標。
  • 3. No.032 THRS 3中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊   晚宴的時候,公布各國參加人數,令人訝異參加 人數最多,居然不是地主國台灣,反而日本是最多的 國家,而龐大的強國也來了近五百位,每晚都也 China night,就連美國也有兩百多位專家共襄盛舉,真是國 際化的大會,也知道這次參與籌備的工作人員辛苦了。 看看廠商的展覽區和每天的美食區的人潮,就知 道人非常多,大家一邊聊天和一邊享用美食,不管中 式和西式點心、紅茶、咖啡,每天都免費提供,這是 在 APHRS 未有過的創舉,使你免於挨餓和昏睡,真是 德政啊!   一樓劇院隨時有公開演講,號稱近年來最大的國 際會議,真是名不虛傳,就連我們兒科的場次高達八 場,這在歷屆是絕對沒有的事,總之不論在人數場次 展區規模,都有令人目不暇給的活動。   介紹一下兒科的情況,因為我們地處偏避,就是 不會有人走錯路,進來打瞌睡的地方,如果沒兒科 的場次,你就會看著我,尋找可以打瞌睡的教室, 所以聽眾不多,但也有 20-40 人左右,此次陣容龐 大, 無 法 一 一 詳 述, 邀 請 了 Boston children Hospital Dr. Edward P Walsh,韓國的 Dr. Eun-jun BAE、Dr. Jin Eun Ban、Dr. June Huh,日本的 Dr. Aya Miyazaki、Dr. Jun Yoshimoto、Dr. Masaki Ohsawa、Dr. Kenji Ando、 Dr. Masatsugu Nozoe, 澳 洲 的 Dr. Caroline Medi, Dr. Christian Turner、Dr. AnDr.ea Pflaumer,印度 Dr. Aparna Jaswal 都是亞洲各國引領一方的大師。
  • 4. No.032THRS4 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊   邁阿密 Joe DiMaggio 兒童醫院楊明倫教授主講無 輻射電燒在兒科領域的運用,使用上的限制,以及輻 射對兒童的傷害,如何在無輻射下運用 3D 系統操作導 管,深入淺出的介紹,受益匪淺。   華盛頓兒童國家衛生系統兒童心內科 Dr. Berul 患 有心室頻脈的病童,在 EP room 使用 MRI 為工具,通 過 MRI 進行術前預測心室消融地點。MRI 亦可識別的 消融後病變與臨床結果關係。立即性 (real time) MRI 鑑 定如有間隙或不充分病變的情況,就要再度消融治療, 以減少心律失常復發。   漂 亮 又 有 氣 質 的 多 倫 多 兒 童 醫 院 Dr. Elizabeth Sephnson 主要演講心臟再同步治療在先天性心臟病 的運用,適應症不像大人那麼標準化,如 Systemic heart failure ( 大人是 NYHA Class III),Moderate to severe ventricular dysfunction( 大 人 是 LVEF35%), QRS duration >133% of normal maximum for age( 大人是 QRS>120 ms),心臟再同步治療在先天性心臟病術後有 QRS 延長情況下,CRT 改善了嬰兒的血壓和提高心臟 指數的趨勢。這些發現預期 CRT 可以改善嬰兒的術後 電氣不同步的現象。   除了嚴肅的正式會外,晚上活動更令人能充分體 會台灣之美,不同天有不同的主題,以下一一介紹︰ 第一天晚上,舒果新米蘭蔬食   第一天晚上是未排活動,因此變成了私下好友聚 會的好時間,由台大兒童醫院吳美環院長做東,我們 與邁阿密 Joe DiMaggio 兒童醫院楊明倫教授一起續舊, 楊教授是國內兒童電生理的先驅,幾乎台灣從事兒童 電生理的醫師,都曾經在楊教授那裡學習過,因此如 果他回國大家一定要與教授同聚,從教授身上可以知 道美國兒童 EP 的趨勢和新知,因為楊教授越來越養 生,所以選擇以素食為主的舒果新米蘭蔬食來聚餐, 真是健康養生另類美食,不過這頓晚餐應是這四天最 清淡的一餐再來就每天都很撐了。 第二天,台北國際會議中心   開幕式是在第二天晚上,一開始入場就要安檢, 應該是重要人士要來,後來證實是我們的大家長蔡英 文總統親自蒞臨致詞,可見這次辦的多成功,連總統 都來了,總統以英文致詞表示,很高興「亞太心律醫 學會學術會議」睽違 6 年後再次回到臺灣舉行,尤其 看到來自這麼多個國家的專家先進參與這場盛會。對 於本屆大會主席陳適安醫師及中華民國心律醫學會理 事長陳勉成籌辦本次年會的用心,總統也表達感謝之 意。總統特別感謝陳適安醫師及其團隊的付出及努力, 總統表示,「亞太心律醫學會」年度學術會議是全球 最重要的心律醫學盛事之一,很榮幸這次會議在臺灣
  • 5. No.032 THRS 5中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊 舉辦,相信將促成臺灣和世界有更多的交流與合作計 畫。最後,總統再次感謝與會貴賓過去及未來的貢獻, 期盼與大家共同合作,打造一個更健康的世界,並祝 會議圓滿成功。   開幕沙畫的表演精彩,將 THRS 的 LOGO 所象徵 的內涵與 EP study ICD device, cryoballoon 事物連接, 讓 EP 的世界藉由沙畫一一呈現,娓娓道來。沙畫並搭 配音樂,賦予強烈的視覺效果。從 THRS 畫到全世界 都來參加 APHRS,短短的表演道盡了台灣的電生理歷 史與 APHRS 的關聯。   應該是享譽國際朱宗慶打擊樂的表演,這一直是 台灣之光,能看到如此美妙的音樂和節奏,透過富涵 台灣特色的打擊樂,與世界一同探索藝術文化之美, 也可體會在 EP room 內單調的心跳聲是多大對比。   晚宴則以自助式 Buffet 的形式進行,可以說,吃 的非常盡興,同時透過美食與各國貴賓互相交流,寒 暄。 第三天,故宮晶華 Faculty dinner   終於知道為何故宮華晶華的英文叫 silk palace 了, 因為建築好像絲的外表,跟古色古香的故宮真是搭配, 在夜晚燈光下,越加顯示其雍容華貴。   晚宴一開始,由陳適安教授與現任 APHRS 總裁 Jonathan Kalman 教授,日本 Masayasu Hiraoka 教授 (APHRS 2008-2011 總裁 ),新加坡 Wee Siong Teo 教 授 (APHRS 2016 總裁 ),韓國 Young-Hoon Kim 教授 (APHRS 2014-2015 總裁 ),共同舉杯敬酒,為大會預 祝成功並慰問 faculty 辛勞。
  • 6. No.032THRS6 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊   而故宮晶華的餐點,真是精緻到令人讚嘆,以故 宮國寶入菜,例如翠玉白菜、弦紋鼎佛跳牆、肉形石、 多寶閣甜點集等,翠玉白菜 - 嚴選產自台灣中部的娃娃 菜,菜葉的白綠漸層必須精選,以貼切符合國寶的外 型。弦紋鼎佛跳牆 - 故宮晶華特別訂製的仿古容器,以 細緻光滑的陶瓷替代質樸厚實的青銅,盛裝閩菜之首 - 佛跳牆。肉形石 - 臨摹國寶肉形石,精切成與其相似度 極高的形狀,成品口感細緻、油亮光滑,豐腴不油膩, 汁多且入味,底層再舖上切成細長條狀的絲瓜,鮮綠 的色澤引人食慾,清爽的口感更減低蹄膀肉的膩口。 除了大飽眼福又有十分美味重點是還能吃的飽真是令 人難忘。 第四天,圓山大飯店 Gala Dinner   混合形式的晚宴,可以坐圓桌,也可以自由走動, 在聆聽西洋風味的樂團主唱旋律中,在具中國式宮殿 建築的圓山大飯店中,彷彿置身海外的感覺,大家必 吃台灣小吃擔仔麵,好厚的生魚片…等,太多說不完 的美食與美酒。   因為是最後一晚了,大家除了互道會議成功外, 也開始拍照留念,很難得能與這些前輩合照,這是與 陳適安教授,楊明倫教授夫婦和高榮翁根本主任的合 照,期待明年再見。   最終陳適安教授把會旗交給泰國,2019 年 APHRS 曼谷見,其實在自己國家辦會議不易有太多感受,但 由於主辦單位的努力,還是讓我過了一個不一樣的國 際會議,感受到不同於日韓其他國家開會的感覺,總 之,盛大、熱情、好客、成功是我的結論。
  • 7. No.032 THRS 7中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊 中國醫藥大學附設醫院心臟血管系 陳建佑醫師 E C G o f t h e M o n t h 病史 :   一個 57 歲女性,過去有 hyerthyroidism 經適當藥物治療病史。 從三年前開始出現斷斷續續心悸胸悶的情形, 脈搏可高達 200 次 / 分。Long RP paroxysmal supraventricular tachycardia 在一地區醫院被記錄到,靜脈給予 Adenosine 可以將 PSVT 轉為 sinus rhythm。   心電生理檢查及高頻燒灼手術 : 經 3D mapping,確認為一 para-hisian atrial tachycardia。小心地在 Earliest activation site 給予 RF energy 後,atrial tachycardia 就停止,未再發作。   Focal parhisian atrial tachycardia 被定義為由 para-hisian region 發生的 atrial tachycardia。 其 earliest activation site 距 離記錄到 His signal 的導極需在 1 公分以內。可以小心地在 right atrial septum, non-coronary cusp 或 right mid septum 被 成功 ablation。 Reference: Yang JD et al. Heart Rhythm 2017;14:1344–1350 圖 1. Long RP paroxysmal supraventericular tachcyardia 圖 2. 經高頻燒灼手術後的 ECG.
  • 8. No.032THRS8 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊 圖 1. Atrial flutter with 4:1 AV conduction. 圖 2. 經高頻燒灼手術後的心電圖 . 病史 :   一個 52 歲女性,1 年多前接受心房顫動經高頻燒灼手術病史。左心房在 3D voltage mapping 呈現廣泛的 low voltage。從一個月開始出現斷斷續續心悸胸悶的情形,心電圖呈現 atrial flutter with 4:1 atrioventricular conduction。   心電生理檢查及高頻燒灼手術 : 經 3D mapping,確認為一 left atrium atypical atrial fluter。Reentry circuit 繞行 left atrium 前後壁,通過前壁的一個 low voltage slow conductive isthmus。在 此 slow conductive isthmus site 給予 RF energy 後,atrial flutter 就未再發作。
  • 9. No.032 THRS 9中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊 中國醫藥大學附設醫院心臟血管系 吳宏彬醫師 脈新 動聞 媒 體 及 學 會 新 聞 1. 穿戴式自動除顫器於心肌梗塞後病人 Wearable Cardioverter–Defibrillator after Myocardial Infarction   在心肌梗塞後合併低射出分率病人,心因性猝 死為其主要死亡原因之一,然而依現行治療指引, 植入式體內去顫器並不適用於心肌梗塞後 40 天至 90 天病人,VEST study (Vest Prevention of Early Sudden Death Trial) 主要研究穿戴式自動除顫器使用於心肌 梗塞後合併低射出分率 90 天內是否能降低病人因心 律不整造成死亡比例。   此研究共收錄了 2302 位心肌梗塞後合併左心室 射出分率低於 35% 的病人,其中 3 分之 2 共 1524 位病人歸類為受試組及其餘 778 位歸類為對照組, 受試組病人除標準藥物治療外,於心肌梗塞後會接 受穿戴式自動除顫器 90 天,而對照組病人只接受標 準藥物治療;研究顯示受試組病人平均每日穿戴自 動除顫器時間為 18 小時,因為心律不整死亡比例受 試組為 1.6% 相對於對照組為 2.4%(relative risk, 0.67; 95% confidence interval [CI], 0.37 to 1.21; P = 0.18) ( 圖 A). 任何原因死亡比例受試組為 3.1% 相對於對 照組為 4.9% (relative risk, 0.64; 95% CI, 0.43 to 0.98; uncorrected P = 0.04) ( 圖 B) . 非心律不整死亡比例受 試組為 1.4% 相對於對照組為 2.2% (relative risk, 0.63; 95% CI, 0.33 to 1.19; uncorrected P = 0.15)。受試組 48 位死亡病人中有 12 位於死亡時正穿著穿戴式自動除 顫器,20 位 (1.3%) 接受過正確電擊治療而 9 位 (0.6%) 接受過不正確電擊治療。此試驗顯示穿戴式自動除 顫器受試組相對於對照組並不能明顯降低心律不整 死亡比例。 Reference: Olgin JE, Pletcher MJ, Vittinghoff E, Wranicz J, Malik R, Morin DP, Zweibel S, Buxton AE, Elayi CS, Chung EH, Rashba E, Borggrefe M, Hue TF, Maguire C, Lin F, Simon JA, Hulley S, Lee BK; VEST Investigators. N Engl J Med. 2018 Sep 27;379(13):1205-1215. doi: 10.1056/NEJMoa1800781.
  • 10. No.032THRS10 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊 2. 穿戴式自動除顫器於高齡病人使用經驗 - 前瞻性 登記結果 Experience with the wearable cardioverter defibrillator in older patients: Results from the Prospective Registry of Patients Using the Wearable Cardioverter Defibrillator   此篇研究主要是比較使用穿戴式自動除顫器病 人,在年齡大於 65 歲與小於 65 歲病人族群,在穿 戴時間、發生心律不整風險比例與最後轉接受植入 體內去顫器比例是否有所不同。    研 究 總 共 收 入 病 人 共 1732 位, 其 中 722 位 (41.7%) 為大於等於 65 歲,1010 位 (58.3%) 為小於 65 歲;每日穿戴式自動除顫器使用時間為年長者較 長 (median 22.8 h/d (IQR 21.5 -23.2) vs 22.3 h/d (IQR 19.5 - 23.0); P<.001). 最終接受植入體內去顫器比例為年長者較高 (41.8% vs 36.5%; P 5 .034) 而年長者大於等於 65 歲也有較高比例出現持 續性心室頻脈 / 心室顫動 (per 100 patient-year, 31.95 vs 9.82; P =0.027)及接受穿戴式自動除顫器治療(6.92 vs 2.37; P =0.034)。研究結果顯示年長者有較好的遵 醫囑性、較頻繁的心室心律不整及最終接受體內去 顫器比例;穿戴式自動除顫器或許在老年人扮演一 個重要的風險評估。 Reference: Experience with the wearable cardioverter-defibrillator in older patients: Results from the Prospective Registry of Patients Using the Wearable Cardioverter-Defibrillator Daimee, Usama A. et al. Heart Rhythm , Volume 15 , Issue 9 , 1379 – 1386 3. 使用腎上腺素於到院前心跳休止病人隨機對照試驗 A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of- Hospital Cardiac Arrest   Epinephrine (adrenaline) 腎上腺素對於心跳休止 病人可能好處在於其作用於 α 腎上腺素受體,進而 使得小動脈收縮增加舒張壓,進而改善冠狀動脈循 環,使得病人有較高機會恢復自發性循環;然而腎 上腺素可能會作用於 β 腎上腺素受體,使心臟出現 心律不整及提高心臟氧氣需求,又有可能增加心跳 休止風險;此外,α 腎上腺素受體刺激作用可能會 造成血栓形成及造成腦部微循環功能不良,進而使 急救病人腦部缺氧嚴重程度加重,此研究即探討腎 上腺素對於心跳休止病人治療效益。   此研究於英國共收錄了 8014 位到院前心跳休止 病人,依隨機對照試驗方式,其中 4015 位病人接受 腎上腺素注射而 3999 位病人接受生理食鹽水注射 作為對照組;主要指標為 30 天存活率;次要指標 為出院時存活率及其是否有較佳的神經學預後 ( 依 modified Rankin scale,0 級為無症狀而 6 級為死亡, 分數小於 3 分定義為有較佳的神經學預後 )。   結果顯示當治療 30 天,腎上腺素治療組病人 有 130 位 (3.2%) 存活,比對照組 94 位 (2.4%) 較 佳 (unadjusted odds ratio for survival,1.39; 95% confidence interval [CI], 1.06 to 1.82; P = 0.02);然而在 較佳的神經學預後方面兩組比例並無差別;甚至腎 上腺素治療組病人在出院時有較高嚴重神經功能不 良 (modified Rankin scale 4-5) 比例 (39 of 126 patients [31.0%] vs. 16 of 90 patients [17.8%])。( 如下圖 ) Reference: A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest G.D. Perkins, et.al. N Engl J Med. 2018 Aug 23;379(8):711-721. doi:10.1056/NEJMoa1806842. Epub 2018 Jul 18 Percent 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 * %ofpatients Received ICD 36.5 41.8 EF improved 43.9 41.5 Other 21.1 18.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 ** ** * * %ofpatients Daily wear hours <12 4.3 1.8 12 to 14 3.1 1.1 14 to 16 4.3 2.2 16 to 18 6.7 3.2 18 to 20 9.4 5.5 20 to 22 17.6 17.7 22 to 24 54.7 68.4 15 10 29 20 3904 12 17 23 35 3881 Placebo Group Score on Modified Rankin Scale Epinephrine Group 0 1 10 100 12 27 8 8 0 1 2 3 4 5 6
  • 11. No.032 THRS 11中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊 4. 心血管電子裝置物感染進行導線移除病人中風風險 Stroke in patients with cardiovascular implantable electronic device infection undergoing transvenous lead removal   當病人有心血管電子裝置物感染,進行導線移 除時,如病人同時有開放性卵圓孔(Patent Foramen Ovale),細菌贅生物可能經過卵圓孔造成中風嚴重 的併發症;此研究為回溯性追蹤自 2000 年 1 月至 2017 年 7 月底於梅約診所因心血管電子裝置物感染 接受導線移除病人;總共有 774 位病人收案,其中中 風比例為 1.9%(手術術前中風比例為 0.9%,手術術 後中風比例為 1%);中風病人中高達 46.7% 超音波 顯示有開放性卵圓孔,相對於未中風病人有開放性卵 圓孔比例才 12.9% ( P =0.0002)。因此病人如有右邊贅 生物合併開放性卵圓孔造成右邊至左邊分流,在進行 導線移除時中風風險會明顯上升;手術術前以超音波 偵測病人是否有開放性卵圓孔或許是需要的。 Reference: Stroke in patients with cardiovascular implantable electronic device infection undergoing transvenous lead removal. Justin Z. Lee, et.al. Heart Rhythm Volume 15, Issue 11, Pages 1593-1600 (November 2018). DOI: 10.1016/j.hrthm.2018.08.008 5. 胸腔內視鏡方式針對非瓣膜心房顫動作左心耳關閉 術 -201 位病患預後報告 Thoracoscopic stapler-and-loop technique for left atrial appendage closure in nonvalvular atrial fibrillation: Mid-term outcomes in 201 patients   左心耳關閉為預防非瓣膜心房顫動產生心因性 血栓口服抗凝血劑的替代療法;東京都立多摩綜合 醫療中心回溯分析自 2008 年 10 月至 2017 年 2 月接 受胸腔內視鏡方式作左心耳關閉術的病人;病人於 手術後一個月停止口服抗凝血劑使用,並於手術後 1 年接受腦部核磁共振檢查評估有無出現新的血栓 中風;總共有 201 位病患接受手術 ( 男性 118 位; 女性 83 位 ),平均年齡為 74 歲 (68 至 94 歲 );平均 CHA 2 DS 2 –VASc score 為 4.1 ± 1.4,平均 HAS- BLED score 2.9 ± 1.0;平均手術時間為 28 分鐘, 所有的左心耳皆移除且術中食道心臟超音波確定完 全關閉;沒有發生任何院中死亡或主要手術併發症; 198 位病人接受平均 48 個月 ( 範圍 12 – 110) 追蹤, 只有 2 位出現心因性梗塞中風;51 位病人有接受腦 部核磁共振檢查,其平均 CHA 2 DS 2–VASc score 為 4.7 ± 1.6,有 2 位病人各出現 1 個小的病兆;胸 腔內視鏡方式關閉左心耳為一安全有效的治療。 Figure 3 A: Transvenous lead removal may I.d to dislodgment of endocardial lead vegetation. B: Paradoxical embolism of vegetation across a patent foramen ovate into the systemic circulation. C: Even after removal of the pacemaker lead, a mobile cast may still remain, leading to persistent risk of embolization. Figure 3 Three-dimensional left atrial enhanced computed tomographic images taken before (left) and 1 month after (right) surgery, showing a bulky left atrial appendage (left, arrow) was satisfactorily cut and stapled (right,arrow). Figure 1 The 4 thoracoscopic ports. Arrow indicates the stapler port. Reference: Thoracoscopic stapler-and-loop technique for left atrial appendage closure in nonvalvular atrial fibrillation: Mid-term outcomes in 201 patients Toshiya Ohtsuka, MD, et.al. Heart Rhythm Volume 15, Issue 9, Pages 1314-1320 (September 2018) DOI: 10.1016/j.hrthm.2018.05.026
  • 12. No.032THRS12 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊 很榮幸受到學會邀請,任命撰寫關於一些電生理 的醫學新進展!處於知識爆炸的時代,實在無法將 所有的新知一次囊括,以下將幾個看到比較重要或 有趣的資訊與大家分享。 Effects of angiotensin-neprilysin inhibition as compared to angiotensin inhibition on ventricular arrhythmias in reduced ejection fraction patients under continuous remote monitoring of implantable defibrillator devices Heart Rhythm. 2018 Mar;15(3):395-402    心臟衰竭的治療在近年來 sacubitril–valsartan 的臨床運用,有了重大的治療突破。除了在過去 PARADIGM-HF 所顯示出的心衰治療療效,就在今 年 11 月初 2018 美國芝加哥 AHA 年會會議上又公布 了 PIONEER-HF 的結果,證實 sacubitril–valsartan 在 急性心臟衰竭使用的安全性,並相較 Enalapril 有效 降低 NT-proBNP 的濃度。不過在心律不整上,今年 三月 Heart rhythm 也刊登了一篇有趣的文章,顯示 sacubitril–valsartan 在心臟衰竭的心室心律不整上有 正向的療效。   本事驗是一個前瞻性的臨床試驗,主要收錄 120 位心臟衰竭裝置 ICD 或是 CRT-D 的患者,美國紐約 心臟衰竭分級在第二級以上,心臟射出分率須小於 40%,這些患者都有接受 ICD remote monitor。患者 先接受標準心臟衰竭治療,並觀察九個月後,開始 使用 sacubitril–valsartan,另外再觀察九個月。ICD remote monitor 所記錄到的心室心律不整以及 ICD 的 治療紀錄接著被進一步分析。研究結果顯示患者在 接受 sacubitril–valsartan 後,相較於使用 ACEI 時期, 顯著減少 NSVT、VT and ICD shock,另外也顯著增 加 CRT-D biventricular pacing 的比例。在心房顫動部 分,兩組之間並無顯著差異,但仍表現出 sacubitril– valsartan 時期有較少 events 的趨勢。    Seasonal variation in the risk of ischemic stroke in patients with atrial fibrillation: A nationwide cohort study Heart Rhythm. 2018 Jun 30. pii: S1547- 5271(18)30669-6.   許多心臟血管疾病都被發現與季節的變遷有很 大的關係,包括心肌梗塞、心臟衰竭以及缺血性中 風。心房顫動是一個勝盛行的心律不整,並會增加 四到五倍的梗塞性中風風險。過去丹麥有一個研究 顯示:在冬天相較於夏天,心房顫動有較高的發生 機會。這篇論文試圖探討一個假設:心房顫動的梗 塞性中風風險是否在冬天也有較高的風險。 中國醫藥大學附設醫院心臟血管系 林晏年醫師
  • 13. No.032 THRS 13中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊   本研究使用台灣健保資料庫,收錄 2000 至 2012 年共 289,559 名心房顫動患者,以及 34,991 個梗塞 性中風事件。本研究發現冬天確實是一年四季最冷 的季節,同時也是中風風險最高的季節,達 0.33% 每 100 人月。相較於夏天,春天顯著增加了 10% 梗 塞性中風的風險,而冬天則顯著增加了 19% 的梗塞 性中風風險。均溫在 20 度以下的時期相較於均溫在 30 度以下的時期,可以發現梗塞性中風風險也有顯 著增加。   本研究結果提醒了臨床照顧上,醫師在寒冷季 節需特別注意心房顫動患者的梗塞中風風險,並適 時的給予高風險心房顫動患者一些衛教。 Novel Electrocardiographic Criteria for Real- Time Assessment of Anterior Mitral Line Block JACC Clin Electrophysiol. 2018 Jul;4(7):920-932   傳統典型心房撲動在完成 cavo-tricuspid isthmus 後, 會 去 檢 視 bidirectional block, 然 而 在 mitral isthmus dependent atrial flutter 電燒,使用 differential pacing 來檢測 bidirectional block 並不容易,特別在 一些有嚴重心房組織纖維化的患者,檢測時更加困 難。本研究提出了一個創新的 criteria,可以即時判 斷 anterior mitral line 是否已經阻斷。    本 研 究 提 出 一 個 V1 jump 與 V1 delay 的 criteria,定義為左心耳 pacing spike 到 V1 P wave 尖 峰的時間。研究發現,當在 SR 進行 anterior mitral line 電燒時,持續以左心耳 pacing,若觀察到 V1 delay 達 30ms 以 上, 是 一 個 即 時 的 anterior mitral line block 的 指 標, 該 指 標 的 sensitivity 為 95%, specificity 為 100%, 而 positive predictive value 則 為 100%,negative predictive value 為 88%。 由 於 有 時 電燒是在 AF 的情況下,anterior mitral line block 發 生在 AF/AFL termination 之前,作者提出了 absolute V1 delay 203ms 可以做為 anterior mitral line block 的 指 標, 其 sensitivity 為 92%,specificity 為 84%, 而 positive predictive value 為 90%,negative predictive value 87%。   本研究也提到了 P wave morphology 的改變,並 用 3D LAT map 來做說明,非常有趣的文章,值得再 進一步探討。 Longer Duration Versus Increasing Power During Radiofrequency Ablation Yields Different Ablation Lesion Characteristics JACC Clin Electrophysiol. 2018 Jul;4(7):902-908   心律不整電燒的成功關鍵決定在產生一個可 靠的電燒 lesion,因此不同電燒導管的設計,包括 irrigated 導管、contact force 導管,不同電燒的設定, 例如 high power short duration 等等,不同電燒方式, 像是 bipolar 電燒、multipolar 電燒等等備受重視,然 而最容易的方式莫過於調整 power 或是 duration。因 此對於不同部位的電燒,如何依地制宜,需要更多 的資訊作為參考,本研究為此進行以下設計。   本研究使用 irrigated catheter,以 10g 的 contact force 力量,對牛心進行體外電燒,並探討不同電燒 lesion 的特質。研究結果顯示較長的電燒時間以及越 大的電燒能量能夠產生較大的電燒 lesion。然而,若 比較時間因素以及能量因素兩個條件,可以發現相 同比例變化的能量可以產生較大的 lesion volume。在 體內電燒研究分析,50 瓦 5 秒鐘所產生的電燒 lesion 容積相當於 20 瓦 30 秒鐘,然而前者電燒 lesion 深 度卻顯著少於後者。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.32 0.32 0.30 0.30 26.0 0.28 0.28 0.28 0.27 0.27 0.30 22.4 27.8 29.0 28.7 27.5 25.2 0.33 19.0 23.1 19.9 18.4 17.3 0.34 Mean Temperature MeanTemperature(℃) Month Ischemic stroke rate Incidencerate(per100person-months)
  • 14. No.032THRS14 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊   作者在文章尾端 clinical implication 部分提到了 兩個要點。首先,對於深度較深的目標,例如 mid- myocardial VT、papillary VT 或是 left atrial appendage ridge 發出的 atrial arrhythmia,與其增加 duration 的時 間與次數,不如增加電燒能量。其二,對於電燒部 位較薄並且須避免 collateral injury 的結構,例如左心 房後壁,宜採用高能量短時間的電燒策略。 Intermittent Anticoagulation Guided by Continuous Atrial Fibrillation Burden Monitoring Using Dual Chamber Pacemakers and Implantable Cardioverter-Defibrillators– Results from the Tailored Anticoagulation for Non-Continuous Atrial Fibrillation (TACTIC-AF) Pilot Study Heart Rhythm. 2018 Jul 6. pii: S1547- 5271(18)30593-9   心房顫動增加缺血性中風達 4 至 5 倍之多,高 風險患者須持續使用抗凝血劑來預防中風。近年來, 由於新型口服抗凝血劑的導入,患者不僅可以獲得 中風預防,也大幅減少出血機會。然而,研究顯示 仍舊有一定比例患者或發生抗凝血劑相關的不良反 應,包括腸胃出血、腦出血等等。在這樣的背景之 下,TACTIC-AF 是一個前驅研究,試著探討透過有 條件的減少藥物使用,以兼顧心房顫動中風預防以 及抗凝血劑出血的風險。   本研究所選擇的族群是非永久性心房顫動患 者,中風風險小於 CHADS2 分數三分,且有相對較 少 AF burden。這些患者原先都有裝置去顫器或節律 器,透過 remote monitor 來進行藥物使用依據。本 研究先選擇一組患者接受持續抗凝血劑治療,另外 一組採取量裁式的抗凝血劑治療,即符合持續 30 天 Continuous AT/AF 小於六分鐘且一天內總 AF burden 小於 6 小時,患者可以停止抗凝血劑,反之則持續 或重新接受抗凝血劑治療。研究結果顯示,患者減 少了 75% 的藥物使用涵蓋率,追蹤過程雖無缺血中 風事件,但仍有兩件腸胃出血事件以及腦出血事件。 Christopher C. Cheung et al. 也在同期雜誌內表示這是 一個很有趣的研究議題,不過本研究並非隨機分派 研究,此外研究收案人數相對不足,此外,對於心 房顫動 burden 的定義仍有討論空間。過去 IMPACT 試驗也做了類似的實驗設計,但因裁式的抗凝血劑 治療在兩年內無法證實更有效的改善中風、栓塞以 及出血,研究被提早終止。這個議題有待未來更多 研究來進一步探討。 Adverse Events in Tailored Anticoagulation Patients Adverse Event Total On DOAC Off DOAC Minor hemorrhagic event 2 2* 0 Minor hemorrhagic event 1 0 1% Stroke/TIA 0 0 0 Lead insulation damage 1 1 0 Syncope 1 1 0 Death 2 1# 1% * =2 gastrointestinal bleeds % =fatal intracranial hemorrhage (single patient) # =fatal pneumonia Adverse Events in Control Patients Adverse Event On DOAC Minor hemorrhagic event 2 Minor hemorrhagic event 0 Stroke/TIA 0 LV thrombus 1 Death 0 AT/AF Monitoring 1. Biweekly Scheduled Transmissions 2. Alert Triggered Transmissions (AF Burden > limit) 3. Patient Activated Transmissions Continuous AT/AF Episode > 6 min or Total AF Burden > 6 hrs over 24 hrs Continue/ Restart OAC Stop OAC No for 30 continuous days Yes 400 350 300 250 200 150 100 50 0 90s 60s 30s 15s 50W 20W 30W 40W 50W 40W 30W 20W Power(w) Times (Seconds) LesionSize(mm)
  • 15. No.032 THRS 15中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊 研究新知 Device 中國醫藥大學附設醫院心臟血管系 鄭英男醫師 Comparison of electrocardiogram characteristics and pacing parameters between left bundle branch pacing and right ventricular pacing in patients receiving pacemaker therapy. ESC, doi:10.1093/europace/euy252, Europace (2018) 0, 1–8 目的:本文主要探討,相較傳統的節律器由右心室起 博 (RV pacing),於左側支傳導起博 (LBBP) 與心電圖特 徵的可行性。 方法與結果:40 位需要裝置心臟節律器的病患,前瞻 性的收入本研究中。20 位病患接受左側支傳導起博節 律器裝置 (LBBP group),剩下 20 位病患接受傳統治療 方式 (RVP group)。左側支起博節律器是經由中膈穿刺 於心室中膈底部放置導線。初始與三個月後評估包括 : 心電圖,節律器參數,節律器置放位置與起博位置, 與安全性。在左側支傳導起博節律器組 (LBBP group), 起搏線成功放置在隔膜左側心內膜附近。 LBBP 期間 的心電圖模式顯示右束支傳導延遲。兩名患者的左束 支傳導阻滯(LBBB)被 LBBP 改善。節律器放置,經 由 3D 心臟超音波確認起搏導線位置。在 RVP 組中, 心電圖顯示 LBBB 模式。LBBP 組的 QRS 持續時間為 111.85±10.77 ms, 在 RVP 組 為 160.15±15.04 ms(P <0.001)。起搏閾值(植入時:LBBP 組為 0.73±0.20 V,在 RVP 組為 0.61±0.23 V)在追蹤的 3 個月時保持 低水平和穩定。追蹤 3 個月內未觀察到不良事件發生。 結論:本研究顯示 LBBP 在臨床上為可行的與安全的。 LBBP 有更低的起博閾值與在心電圖上窄的 QRS 波, 在需要心室起博節律器的病患身上這或許會是一項新 的治療策略。 C o n t i n u e d v s . i n t e r r u p t e d d i r e c t o r a l anticoagulants at the time of device surgery, in patients with moderate to high risk of arterial thrombo-embolic events (BRUISE CONTROL-2) European Heart Journal (2018) 39, 3973–3979. doi:10.1093/eurheartj/ehy413 目標:治療指導準則建議在放置節律器與去顫器手術 繼續使用 warfarin 而不需要改用 heparin 過渡療法,在 BRUISE CONTROL 試驗中顯示此項建議減少 80% 的 手術部位血腫的發生。但是目前新型的口服抗凝血劑 (direct oral anticoagulants (DOACs)),已廣泛的使用於治 療心房顫動的病患。我們需要尋求對於使用新型抗凝 血劑的病患在接受裝置置入手術的停藥時間與藥物調 整策略,我們假定接受裝置置入手術的患者持續使用 新型口服抗凝血劑有更低的手術部位血腫發生率。 方法與結果:我們隨機分配患有心房顫動且 CHA2DS2- VASc 分 數 ≥2 的 患 者, 分 為 持 續 組 與 間 斷 組 新 型 口 服 抗 凝 血 劑(DOAC: dabigatran, rivaroxaban, or apixaban)。主要結果是盲目評估,臨床上顯著的裝置 術後口袋血腫:導致再次手術,中斷抗凝或延長住院時 間。在持續使用組中,術前和術後 DOAC 劑量之間的 中位時間為 12 小時;在中斷組中,中位時間為 72 小 時。在持續的 DOAC 組中,328 例患者中有 7 例(2.1% ; 95% CI 0.9-4.3)發生臨床顯著血腫,中斷的 DOAC 組 中有 334 例(2.1%;95% CI 0.9-4.3)患者也有 7 例發 生臨床顯著血腫(P =0.97)。併發症並不常見,並且 兩組中皆包括一次中風和一次症狀性心包積液。 結論:在臨床上,如果與本試驗相似的患者族群,不管 持續使用 DOAC 或是中斷使用,皆是合理的治療策略。 Permanent His Bundle Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Heart Failure and Right Bundle Branch Block Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2018;11:e006613 背景:利用雙心室起搏的心臟再同步治療 (Cardiac resynchronization therapy) 是治療左心室 (LV) 收縮功能 障礙、左束支阻滯和心臟衰竭的有效方法。但雙心室 起搏的效果對於右束支阻滯 (RBBB) 的患者,好處可能 是有限的。他的長期的希式束起搏 (His bundle pacing
  • 16. No.032THRS16 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊 (HBP)) 最近被報導為心臟再同步治療的一種選擇。這 項研究的目的是評估右束支傳導阻滯和心臟衰竭患者 HBP 的可行性和結果。 方法:HBP 被嘗試作為初級或搶救 ( 失敗的 LV lead 植 入 ) 的策略,用於左心室射血分數減少,右束支傳導阻 滯,QRS 持續時間 ≥120 ms,和紐約心臟協會二至四級 心臟衰竭的患者。進行植入物特徵,紐約心臟協會功 能分類,和心臟超音波資料分析和追蹤。 結果:平均年齡 72±10 歲,女性佔 15%,平均左心室 射血分數為 31±10%。39 例患者中有 37 例 (95%) 成 功執行 HBP,78% 的患者的右束支傳導阻滯收窄。希 式束捕獲 (His capture) 和束支傳導 (bundle branch block) 校正閾值分別為 1.1±0.6 v 和 1.4±0.7 v, 在 1 毫秒。在 15±23 個月的平均追蹤時間內,QRS 從 158±24 顯著 縮小至 127±17 毫秒 (P=0.0001),左心室射出分數從 31±10% 增加到 39±13% (P=0.004),紐約心臟協會功 能分類的水準從 2.8 ±0.6 降低到 2±0.7 (P=0.0001)。3 名患者的捕獲閾值增加。 結論:永久性的 HBP 明顯縮短 QRS 持續時間和改善左 心室射血功能分數,在右束支傳導阻滯患者的和原本 左心室射血功能不佳的病患。永久性的 HBP 是右束支 傳導阻滯患者的和原本左心室射血功能不佳的病患, 在接受心臟再同步治療的一個很有希望的選擇。 Tachyarrhythmia 中國醫藥大學 心臟血管系 郭哲瑋醫師 Atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy: prevalence, clinical impact, and management Heart Failure Reviews, 2018 Nov 19. doi: 10.1007/ s10741-018-9752-6. 簡介:肥厚型心肌病(HCM)是最常見的遺傳性心肌 病,其特徵為左心室肥大和系列性臨床表現。心房顫 動(AFib)是 HCM 患者常見的持續性心律失常,主要 與左心房擴張和重塑有關。有幾種臨床表性,心電圖 (ECG)和心臟超音波(ECHO)特徵與 HCM 患者的 房顫發展有關;最強的預測因子是左心房大小,年齡和 心衰竭等級。心房顫動可導致功能逐漸下降,心衰竭 加重,並增加全身性血栓栓塞的風險。 HCM 患者的心 房顫動治療側重於症狀緩解(通過心率和 / 或節律控制 方法)和預防血栓栓塞(通過抗凝劑使用)等並發症。 最後,最近的證據顯示,早期節律控制策略可能會產 生更有利的短期和長期預後。 A decade of catheter ablation of cardiac arrhythmias in Sweden: ablation practices and outcomes European Heart Journal, 17 November 2018; 00, 1–11. doi:10.1093/eurheartj/ehy709 目標:導管消融電燒手術被認為是許多快心律異常的 首選治療方法,但在療效與安全性方面缺乏令人信服 的臨床數據。本論文使用瑞典國家註冊資料數據,包 括消融範圍,手術特徵,消融療效和不良事件提報。 方法與結果:本研究收錄 2006 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日期間在瑞典接受導管消融的患者(≥18 歲)。 追蹤結果(包括重複消融和生命狀態)與收入於 2016 年 12 月 31 日之前完成。共納入 26642 名患者(57±15 歲,62%男性),共接受 34428 例消融手術。總共有 4034 個副傳導路徑 / 沃夫巴金森懷特症候群 (Wolff- Parkinson-White syndrome)(12 %),7358 個 房 室 結 節折返性心動過速 (AVNRT)(21%),1813 個房性心 動過速(5.2%),5481 個典型心房撲動 (atrial flutter) (16%),11916 心房顫動(Af,35%),2415 房室 節(7.0%),581 心室性早搏(PVC,1.7%)和 964 心室性心動過速(VT)消融(2.8%)。中位數追蹤時 間為 4.7 年(四分位數間距為 2.7-7.0)。隨著時間過去, 接受消融治療的 AF,VT 和 PVC 病人數逐年增加(P fig.1 Pathophysiology and clincial impact of atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy patients
  • 17. No.032 THRS 17中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊 <0.001)。對於所有心律失常類型,消融手術的手術時 間縮短與輻射線曝露時間隨之減少。不同心律之間的 重複消融率不同,其中心房顫動 (AF) 中的重複消融率 最高(3 年內為 41%)。已知的不良事件發生率很低 (n = 595,1.7%)。消融後立即死亡的情況很少見(n = 116,0.34%)。 結論:導管式消融手術在過去數十年之間,演進為更 為複雜的手術方式,但是輻射線透視使用時間也隨著 下降,而此項技術似乎改善了心房顫動的預後。 Posterior wall isolation using the cryoballoon in conjunction with pulmonary vein ablation is superior to pulmonary vein isolation alone in patients with persistent atrial fibrillation: A multicenter experience. Heart Rhythm. 2018 Aug;15(8):1121-1129. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.05.014. 背景:肺靜脈分離術(PVI)合併左心房後壁分離術 (PVI + PWI)的手術方式,與某些心房顫動(AF)患 者的臨床結果改善有關。 目的:此項多醫學中心研究目標主要評估持續性心房 顫動的患者,使用低溫消融術短期與長期的預後結果 ( 肺靜脈分離術與左心房後壁分離術比較 )。 方法:我們檢查了連續 390 例使用左心房後壁分離 (PVI + PWI(n = 222 [56.9% ])) 與單獨使用肺靜脈分離術 (PVI, n = 168, [43.1% ] ) 進行首次低溫消融術的手術安 全性和療效以及短期和長期預後 )。 結果:使用 6.3±1.4 應用和 17±2 分鐘低溫消融術, 在 99.7%的所有肺靜脈中實現急性分離(PVI + PWI = 99.8 % 對 比 單 獨 PVI = 99.3 %;P = .23)。 使 用 13.7±3.2 次應用和 34±10 分鐘的低溫消融術完成左 心房後壁分離術 (PWI)。1.8%的患者需要使用輔助射 頻消融才能完成 PVI(4±2 分鐘),而接受 PWI 術式 的患者有 32.4%(5±2 分鐘)需要使用輔助射頻消融 術。 PVI + PWI 較後壁分離術式為多(77.2% ±6.4% vs. 40.6% ±4.9% ; P <.001),而和總左心房分離相比 (53.3% ±4.2% vs. 36.3% ±3.8% ; P <.001)。此外, PVI + PWI 與更高的心房顫動終止相關(19.8% vs. 8.9%;P = .003),而轉為心房撲動(12.2% vs . 5.4% ; P = .02)。兩組的不良事件相似,而心房顫動復發和所 有房性心律失常的在追蹤 12 個月內,PVI + PWI 組較 低。此外,在 Cox 回歸分析中,PVI + PWI 成為無復 發性房性心律失常的重要預測因子(風險比值:2.04; 95%信賴區間:1.15-3.61; P = .015)。 結論:PVI+PWI 能在低溫消融術的幫忙下能夠安全又 有效的達成。這個術式似乎比單獨 PVI 使用更能降低 持續性的心房顫動復發。 Clinical Features of Post Cardiac Injury Syndrome Following Catheter Ablation of Arrhythmias: Systematic Review and Additional Cases Heart, Lung and Circulation 2018 xx, 1–8. https:// doi.org/10.1016/j.hlc.2018.09.001 背景:心臟損傷後症候群 (PCIS) 是心律不整經導管射 頻消融術後相當麻煩但並不少見的併發症。我們的目 的是研究與經導管射頻消融術後相關的心臟損傷後症 候群 (PCIS) 的臨床特點。 方法:為此,我們進行了電腦化文獻搜索,搜索到 19 例發表案例,此外,我們還從我們的中心納入了另外 2 個新案例。對 21 例經導管射頻消融後的 PCIS 病例進 行了案例分析。 結果:在這 21 例病例中,PCIS 最常見發生於心房撲動 / 顫動 (atrial flutter/fibrillation) 消融 (71.4%) 後,其次是 房室折返性心博過速 (AVRT) 消融後 (9.5%)、房室結 (AVN) 消融後 (9.5%)、房室結折返性心動過速(AVNRT) 消融後 (4.8%) 和心室性心搏過速 (VT) 消融後 (4.8%)。 38% 的 PCIS 被認為是因於繼發性心臟穿孔。具體症狀 或特徵包括肋膜性胸痛 (76.2%)、發熱 (76.2%)、發炎 症標記升高 (76.2%)、心包積液 (90.5)、胸腔積液 (76.2) 和肺浸潤 (28.6%)。有趣的是,所有 6 例肺浸潤病例均 為心房撲動 / 顫動消融後 (6/15, 40%)。嚴重的臨床表現 包括心包填塞、大量的肋膜積液、低蛋白血症和低鈉 血症,以及大面積肺浸潤合併低氧血症。值得注意的 是,有 7 例病患使用了經驗性抗生素治療 ( 其中五位有 肺浸潤 ),但未得到任何幫助。在 4.1 ± 5.3 (1 至 19 個 月 ) 的平均追蹤中沒有發生死亡率。 結論:在心房撲動 / 顫動 (AFL/AF) 經導管射頻消融後 最常見的與消融相關的 PCIS。肺浸潤是一個很重要的 PCIS 特徵在心房撲動 / 顫動 (AFL/AF) 經導管射頻消融 後,它可能會被誤認為肺炎。雖然 PCIS 是麻煩,甚至 危險,但它確實具有良性的預後。
  • 18. No.032THRS18 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊 Usefulness of the CHA2DS2-VASc Score to Predict the Risk of Sudden Cardiac Death and Ventricular Arrhythmias in Patients With AtrialFibrillation Am J Cardiol 2018;00:1−6 背景:突發性心搏停止 (Sudden cardiac death(SCD)) 是 心室性心律不整 (ventricular arrhythmias(VAs)) 最具破 壞性的表現,也是心房顫動 (af) 患者死亡的主要原因。 我們假設 CHA2DS2-VASc score,包括年齡和幾個臨床 危險因素,可以為心房顫動患者用來估計個人突發性 心搏停止 / 心室性心律不整 (SCD/Vas) 的風險。 方法:從 2000 年到 2011 年,從 " 臺灣國民健康保險 研究資料庫 " 中確定了 288,181 名未被診斷有先行性 突發性心搏停止 / 心室性心律不整的心房顫動患者。 結果:在 1, 065, 751 個人 / 年的隨訪中 , 11, 166 名患 者經歷了每年 1.05% ( 從 0.34% 開始增加 ) 的突發性心 搏停止 / 心室性心律不整 SCD/Vas 危險度,危險度從 CHA2DS2-VASc score 評分為 0 到 9 分的患者分別從 0% 到 2.63%。CHA2DS2-VASc score 明顯是 SCD/Vas 的重 要預測指標,調整後的危險比為 1.21 (95% 信賴區間 為 1.21 至 1.21) 。隨著 CHA2DS2-VASc score 從 1 提高 到 9,SCD/Vas 的危險比從 1.28 上升到 4.17,相較於 CHA2DS2-VASc score 評分為 0 的患者。 結論:CHA2DS2-VASc score 是一種方便的評分系統, 除了可用於腦中風風險危險度做分層外,還可用於預 測心房顫動患者的 SCD/Vas 風險。 Is Obstructive Sleep Apnea associated with Ventricular Tachycardia? A retrospective study from the National Inpatient Sample and a literature review of the pathogenesis Obstructive Sleep Apnea. Clin Cardiol. 2018 Oct 7. doi: 10.1002/clc.23092. 背 景: 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暫 停 Obstructive sleep apnea (OSA) 是一個已知的獨立危險因素在多種心血管疾 病和死亡率中。OSA 與心室性心律不整 (ventricular arrhythmias) 的 關 係 尚 不 太 清 楚。 本 分 析 旨 在 探 討 OSA 與 心 室 過 速 性 心 律 不 整 的 關 係 (ventricular tachyarrhythmia)
  • 19. No.032 THRS 19中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊 假說:OSA 與心室性心律不整的增加有關。 方 法: 審 查 了 2012-2014 年 國 家 住 院 樣 本 National Inpatient Sample (NIS) 的 資 料。 使 用 相 關 的 ICD-9- CM 代碼,將與 OSA 相關的出院病患為目標人群。主 要結果 (The primary outcome) 是診斷心室性心動過速 (VT) 在有 OSA 的人群。次要結局包括 VF 和心臟驟停 (cardiac arrest) 的比率。進行了多變數分析,以檢查 VT 與多個潛在混淆臨床變數的關聯。 結果:在 18,013,878 次健康衝突中,943,978 受試者 (5.24) 被診斷為 OSA。與沒有 OSA 診斷的患者相比, OSA 患者中 VT 和 VF 更為普遍 (2.24% 對 1.16%;p < 0.001 和 0.3% 對 0.2%;p < 0.001)。OSA 組心臟驟停的 可能性率無統計學上的意義 (1, 95% CI 0.97-1.02, p < 0.76)。在未經調整的分析中,所有被檢查的共病症 (comorbidities) 在 OSA 患者中的發病率明顯較高,包括 糖尿病、高血壓、慢性腎衰竭、急性冠心症和心衰竭。 結論:OSA 與心室心室性心律不整發生率的增加有關。 Study of Rhythm Disturbances in Acute Myocardial Infarction. J Assoc Physicians India. 2018;66:54-58. 介紹:心律失常是急性冠狀疾病常見的表現,也是急 性心肌梗塞 (AMI) 常見的嚴重併發症的原因。然而, 由於早期再灌注治療和立即性血管成形術的及時,心 律失常導致的死亡率已有明顯的降低。但心律不整仍 是急性心肌梗塞發生前、發生期間或之後的關鍵事件。 很少有臨床研究描述這類心律不整的類型,以及它們 與急性心肌梗塞臨床概況的相關性和對結果的影響。 在農村三級護理中心,急性心肌梗塞患者所接受的治 療是再灌注治療。由於來自印度中部的印度人口大多 是來自農村地區的農業社區,醫療援助資源有限。三 級護理中心只能在急性心肌梗塞的病患提供早期再灌 注治療。關於該地理區域急性心肌梗塞後心律紊亂的 資料很少。 目的:目的探討急性心肌梗塞 (AMI) 的節律紊亂及其 對預後的影響。 方法:在 2012 年 4 月至 2014 年期間,所有急性 ST 段 升高和非非 ST 段升高的心肌梗塞病患的病例在接受再 灌注或 ICU 停留期間所有節律紊亂。 結果:節律紊亂被觀察到出現在 40-69 歲的時候。胸痛 (97%) 和心悸 (63%) 是最常見的抱怨。高血壓是最常見 的危險因素。竇性心博過速 (Sinus tachycardia)(86%), 心室性期外收縮 (ventricular ectopics) (17%) 和心室性心 博過速 (ventricular tachycardia) (16%) 是最常見的快速 心律失常。竇性心動過速 (68%), 右 (23%) 和左 (18%) bundle branch blocks 是最常見的心律過慢的原因。觀察 到過快的心律失常的死亡率較高。 結論:與其他地方的研究相比,觀察到竇性心動過速 和心動過速是 AMI 中最常見的心律失常。在其他地方 的大多數研究中觀察到的心房顫動並不是這項研究中 常見的心律失常。快速性的心律不整的死亡率較高在 急性前壁心肌梗死 (AWMI)(55.71%) 和急性下壁心肌梗 死 (IWMI)(17.14%) 中均有統計學意義 p < 0.0001 。 【國內】 1. THRS CIED PHYSICIAN TRAINING COURSE: CRT and ICD, Lecture and Workshop( 請線上報名 ) 時間 : 108 年 1 月 19 日 ( 星期六 ) 地點 : 台北張榮發基金會國際會議中心 10 樓 1002 會議室 線上報名網址 : https://ppt.cc/f9TsIx 2. THRS Annual Conference in Conjunction with 2019 International Forum of Ventricular Arrhythmia 時間 : 108 年 3 月 23-24 日 ( 星期六 - 日 ) 地點 : 台北張榮發基金會國際會議中心 10 樓 【國外】 1. EHRA 2019-The Annual Congress of the European Heart Rhythm Association 時間:108 年 3 月 17 日到 3 月 19 日 地點:葡萄牙里斯本 2. 40th Annual Heart Rhythm Scientific Sessions 時間:108 年 5 月 8 日到 11 日 地點:美國舊金山 3. ESC Congress 2019 時間:108 年 8 月 31 日到 9 月 4 日 地點:法國巴黎 活 動 日 誌
  • 20. No.032THRS20 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 12 月出刊