Tsu-Juey Wu
發行單位:中華民國心律醫學會
          (Taiwan Heart Rhythm Society)(Taiwan Heart Rhythm Society)
地  址:地  址:1004110041台北市中正區...
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊THRS VOL.0112
心 律 調 節 器 新 訊 息
高雄榮民總醫院心臟內科 蕭相江醫師
  西元2013年9月1日於荷蘭阿姆斯特丹舉行歐...
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊VOL.011 3THRS
= 0.85-1.68, P=0.30)。 Stavrakis說:「從我們研究,經過
24個月追蹤,DFT測試不會降...
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊THRS VOL.0114
Cryoablation的臨床效果
高雄榮民總醫院心臟內科 江承鴻醫師
  房室竇迴旋性頻脈(Atrioventri...
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊VOL.011 5THRS
E K G o f t h e M o n t h :
Multiform Fascicular Tachycard...
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊THRS VOL.0116
1. 心臟猝死(SCA)更容易發生於運動健身房以外的
非傳統運動設施處
www.theheart.org Aug 1...
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊VOL.011 7THRS
血壓,糖尿病,吸煙,短暫性腦缺血發作或中風病史
大多伴隨著低ABI指數。那些低ABI更可能有CHA2DS2-
VAS...
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊THRS VOL.0118
1.81, 95% confidence interval [CI] = 1.03-3.17, P=0.04; HR ...
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊VOL.011 9THRS
功能加入現有的CHA2DS2VASc or CHADS2 score,CrCl
<60 mL/min仍無法對目前使用...
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊THRS VOL.01110
【國內】
1、 2013年10月19日 10:00 ~ 16:00/2013 心臟電生理相關
專業人員教育課程(南...
中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊VOL.011 11THRS
2013 中華民國心律醫學會秋季研討會
MULTAQ®
經證實能降低心房纖維顫動病患
因心血管事件住院或死亡
適應症與使用方式:
MULTAQ®
適用於最近6個月內有陣發性或持續性心房纖維顫動(AF)或心房撲動(AFL),且目前處於竇性節律(sinus
rhythm)狀態或即將接受治...
Answers for life.
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Arrhythmia News 011
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Arrhythmia News 011

  1. 1. Tsu-Juey Wu 發行單位:中華民國心律醫學會           (Taiwan Heart Rhythm Society)(Taiwan Heart Rhythm Society) 地  址:地  址:1004110041台北市中正區忠孝西路一段台北市中正區忠孝西路一段5050號號2222樓之樓之2626 886-2-23821528 網  址:網  址:www.thrs.org.twwww.thrs.org.tw I S S NI S S N ::2 2 2 3 - 0 1 3 02 2 2 3 - 0 1 3 0 總總  編編  輯輯::  林彥璋 林彥璋Yenn-Jiang LinYenn-Jiang Lin 林林 宏宏 Kuo-Hung LinKuo-Hung Lin 本期主編:本期主編:  李政鴻 李政鴻Cheng-Hung LiCheng-Hung Li 編 輯:編 輯:  邱舜南 邱舜南Shuenn-Nan ChiuShuenn-Nan Chiu 蔡文欽蔡文欽Wen-Chin TsaWen-Chin Tsa  鄭詩璁 鄭詩璁Shih-Tsung ChengShih-Tsung Cheng 趙子凡趙子凡Tze-Fan ChaoTze-Fan Chao  張鴻猷 張鴻猷Hung-Yu ChangHung-Yu Chang 黃世鐘黃世鐘Shih-Chung HuangShih-Chung Huang  陳建佑 陳建佑Jan-Yow ChenJan-Yow Chen 祁祁 慶慶Po-Ching ChiPo-Ching Chi  黃炳賢 黃炳賢Bien-Hsien HuangBien-Hsien Huang 陳偉華陳偉華Wei-Hua TangWei-Hua Tang  黃姍惠 黃姍惠Shan-Huei HuangShan-Huei Huang 沃宏達沃宏達Hung-Ta WoHung-Ta Wo 本 期 摘 要 886-6-2-23821528886-2-23821528 Sep. 2013 VOL. 011011 Ts -u-JuJuJ eyey WWWuuTsu-Juey Wu Sep. 2Sep. 2Arrhythmia NewsArrhythmia News P1 對心律醫學會的期許 P1 核磁共振相容(MRI conditional)心臟節律器 P2 心律調節器新訊息 P3 Dronedarone 在心房顫動治療之角色 P4 Cryoablation的臨床效果 P4 老年人使用抗血栓治療藥物之安全 P5 EKG of the month P6 脈動新聞 P7 研究新知 P10 活動日誌 P11 中華民國心律醫學會秋季研討會 對 心 律 醫 學 會 的 期 許 各位會員大家好:   中華民國心律醫學會成立至今已超過兩年,正朝著 下個年頭積極前進。回顧草創至今,在前理事長陳適安 教授、新任理事長吳茲睿教授、及各委員會的委員合作 下,中華民國心律醫學會持續推動各項教育活動及學術 研討,並積極與國際各心律不整學會接軌。當然,這一 切還要有各位會員們的全力支持與配合,才能有現今的 豐碩成果。   在這兩年多的起步階段,中華民國心律醫學會順利 地舉辦了第一次年會,主辦完第五屆亞太心律醫學會國 際學術研討會 (APHRS 2012);至於年輕會員與臨床專業 人員的教育訓練、病人的衛教活動、國際大型研討會的 心得分享、及國內各項的研討會議,更是不計其數。   瞻望未來,第六屆亞太心律醫學會國際學術研討會 (APHRS 2013)即將在香港舉行,歐洲心臟學會國際學術 研討會也甫於荷蘭阿姆斯特丹閉幕,相關的心得分享正 在安排與進行;對於心臟科新進熱血所舉辦的心臟專科 甄審也如火如荼。相信這個秋季對各位會員們來說也依 舊繁忙與充實。   對於學會而言,這兩年多的起步階段之後,正是邁 向下一個階段的契機。新的Arrhythmia News與官方網站 甫換上新的版面,希望能讓大家感受到學會的創新與突 破。也寄望各位會員能積極參與學會舉辦的各項活動, 並持續提供意見,讓學會能夠繼續成長與壯大。   祝大家 身體健康、萬事如意 林口長庚醫院 心臟內科系    葉森洲 敬上 核磁共振相容(MRI conditional)心臟節律器 林口長庚醫院 心臟內科系 葉勇信醫師   當病人心跳過慢,有時造成頭暈甚至昏倒時,植入 心臟節律器是必要的治療,它可以幫助病患維持心律, 同時也會儲存相關資料,過去以來,心臟節律器會受到 核磁共振檢查(Magnetic Resonance Imaging, MRI)強 大磁場檢測的影響而產生危險,並可能失去正常功能, 因此,植入一般傳統心臟節律器不可以接受核磁共振檢 查。而核磁共振檢查是現今醫師在臨床診斷中風、癌 症、神經壓迫、肌肉骨骼損傷時重要的影像工具,在診 斷某些特定疾病時具有高對比的解像力,它不具侵入 性,不會產生游離輻射,是現代醫學常用的診斷工具。   現在有新一代“核磁共振相容”(MRI conditional) 心臟節律器,它可以在特定情況下接受核磁共振檢查。 它改良系統導線設計及電路設計,以防止過去傳統心臟 節律器所可能產生的風險。不過,即使植入的是核磁共 振相容心臟節律器,並不表示“隨時”可以接受核磁共 振檢查,這是病患、醫師以及放射相關人員必須知道的
  2. 2. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊THRS VOL.0112 心 律 調 節 器 新 訊 息 高雄榮民總醫院心臟內科 蕭相江醫師   西元2013年9月1日於荷蘭阿姆斯特丹舉行歐洲 心臟醫學會議,有一議題關於心律調節器,題目為 “Promising results from lead-free pacemaker”「從無電 線心律調節器的研究-有希望結果」。每年有百萬病人接 受心律調節器植入,電線為主要併發症的來源。一般的 問題,包括感染、電線脫落及穿破心臟。最近發展兩種 不同處理方法,較少侵襲性及避免使用電線:有動力裝 置處理方法加上電池到儀器裡面;及非動力裝置處理方 法,利用傳送的動力。現今在早期動物模式結果心律調 節器用其自己的電源為大維他命丸的大小。微型化的大 小提供直接入心臟,帶來的無電線心律調節進一步更接 近現實交付該設備的潛力。Matthew Bonner和同事從美敦 力公司提出最新的資料報告這個 '動力' 的系統,其主要 功能包括體積小(小於 1 cc 和大約十分之一大小當前心 律調節),和估計平均電池壽命 10 年。本系統設計經導 管送至心臟內定位。研究原型16隻羊植入右心室心尖, 以便直接測量電極。參數記錄包括電刺激的閾值 (可引 心跳的最小電量)、R波振幅(確定心跳的電氣訊號)和 阻抗 (電阻的電流量,用來確定電極是否與心臟表面接 觸)。從六周的研究結果揭示了類似起搏閾值在原型和黃 金標準傳統程式是0.24毫秒為單位)。此外R波振幅和阻 抗發現,情況穩定。研究表示微型心臟心律調節器比常 規心臟心律調節器具有較低的能源需求,預計在今年開 始,加入人體臨床試驗。   此外,今年EUROPACE有一議題,題目為“Meta- analysis shows no impact on mortality for defibrillation threshold test in ICD patient”,在可植入性心室整流去顫 器 (ICD)裝置時作Defibrillation threshold test (DFT),在 長期追蹤結果顯示不影響全死亡率及心室心率不整。在 可植入性心室整流去顫器 (ICD) 植入時,去顫閾值測試 (DFT) 預估停止心室顫動所須的能量。根據從義大利和 加拿大的兩個大型問卷調查,使用 DFT 的差異在臨床實 際操作中,範圍從33%到 68%。任何指南對DFT的處理 均未提及。Stavos Stavrakis統計分析評估,在ICD裝置 時,作不作DFT的好處。在研究中,Stavrakis 和他的同 事從MEDLINE和EMBASE資料庫發現了八個研究,收 集5020病人在裝置ICD時DFT測試作與不作評估結果。 3,068病人經歷了DFT和1,952病人卻不作DFT。但值得注 意,只有一個研究隨機分配,和包括小數目的病人。不 執行DFT的理由包括患者特性(四個研究)、該中心的 標準做法(三個研究),和被隨機分配到不做DFT(一 項研究)。合起來評估,DFT測試與沒有DFT測試測試 相比,不會降低總死亡率 (risk ratio [RR] = 0.94, 95% CI = 0.74-1.21, P=0.65) 或心室性心律不整 (RR = 1.19, 95% CI 事:節律器必須要設定成特別的參數模式才能接受核 磁共振檢查。因此在接受檢查之前,病患需先會診心臟 科,請節律器廠商使用programmer啟動適合核磁共振檢 查的參數模式(DOO mode,增加output),或者用一個 7cmx5cm的MRI啟動裝置透過無線電波與心臟節律器連 結,這個動作不會有任何不適而且只需要一點時間。而 醫護相關人員在讓病人接受核磁共振檢查之前,也要詢 問病患節律器是否有先參數重設定。設定成可接受核磁 共振檢查的模式時,節律器以DOO mode起搏病人的心 臟,這時節律器以固定方式強制起搏心臟,不會配合病 患心臟本身的心跳,少數人可能因此會覺得心跳有些不 舒服,因此病患可與心臟科醫師討論打開與關掉接受核 磁共振檢查模式的時間,減少其間可能發生的不舒服的 機會。目前新一代“核磁共振相容”(MRI conditional) 心臟節律器在歐美國家已被使用,雖然臨床觀察時間相 對較短,與傳統心臟節律器相比較,其安全性並沒有特 別的疑慮。   核磁共振相容心臟節律器目前在國內使用有些限 制:第一,它目前只有雙腔(dual chamber)而沒有單 腔(single chamber)的機型,因為單腔還沒獲得健保 給付的關係,因此,例如心房顫動病患,如果病人只接 受單腔心室導線置放,就不能植入核磁共振相容心臟節 律器。第二,核磁共振相容心臟節律器與經靜脈進入心 臟的導線是配套的,如果過去裝的是傳統心律調節器, 即使在電池用電耗盡時,換成核磁共振相容心臟節律 器,但因為導線已沾黏在靜脈而沒有換,這樣仍不可接 受核磁共振檢查,所以電池用電耗盡時,通常不會換核 磁共振相容心臟節律器。第三,核磁共振檢查只能使用 1.5T(Tesla)的儀器,檢查時使用的最高SAR(能量吸收比) 值,也需要注意,有的廠家限制2W/kg,有的廠家限制 4W/kg。最後,根據健保規定,健保只給付一般傳統心臟 節律器,核磁共振相容心臟節律器需要另外付數萬元的 差價。   另外,針對特定心臟衰竭或惡性心律不整病患可能 需要植入的心臟再同步治療(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)或植入式去震顫器(Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD),目前國內仍沒有核磁共 振相容的節律器,需等將來科技的進步。
  3. 3. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊VOL.011 3THRS = 0.85-1.68, P=0.30)。 Stavrakis說:「從我們研究,經過 24個月追蹤,DFT測試不會降低總死亡率或心室性心律 不整,所帶來的問題為是否要常規做DFT測試 」。除了 費用之外,他補充說,它需要加以考慮DFT測試並非無 不良影響。重覆誘發心室顫動和隨後的電擊可能導致血 壓下降、損害心臟功能,或甚至在罕見的情況下,導致 死亡。還有一些仍然需要DFT測試,如那些從右側植入 的ICD,或那些病態肥胖的患者。鑒於大多數研究非隨 機性質,他說,現在有必要進一步有大型多中心隨機對 照試驗來適當地確定臨床結果。Stavrakis說:「這將需 要提供足夠的證據來改變關於DFT測試在臨床實際的操 作」。   關於心臟再同步治療 (CRT) 議題,題目為“CRT: No benefit, even harm, in narrow QRS heart failure”。CRT 在 寬QRS間距的心衰竭病人為標準治療。EchoCRT 研究提 供小於130毫秒窄QRS患者沒有任何好處。這試驗提早 結束,在起初預先計畫分析顯示從瑞士蘇黎士大學醫院 Johannes Holzmeister研究宣稱‘合併有潛在性危害’, 發現CRT可能會增加這些患者的死亡率。EchoCRT該研 究在新英格蘭醫學雜誌同時發表。這些結果提供醫師 重要和及時指導,有關於如何適當地分配可用資源給 正確的病人。當前的準則強烈建議CRT在竇性心律在藥 物治療下、低左心室功能和寬QRS波依然存在症狀的病 人。最大效益似乎是最長的QRS和左束支傳導阻滯患 者。許多心臟衰竭的病人QRS間距小於120毫秒, CRT 目前不推薦使用。The Echocardiography Guided Cardiac Resynchronized Therapy (EchoCRT) 研究,評估CRT 對窄 QRS 患者的死亡率和發病率的影響。在NYHA功能第三 或四級心臟衰竭,在809位患者,LVEF 35%或小於35% 的病人,1比1隨機分配至CRT組 (n = 404)或對照組(n = 405),對照組把CRT關掉。從美國、加拿大、澳大利亞 和歐洲的115中心招收病人。結果顯示,在平均追蹤19.4 個月,主要的結果(合併從任何原因死亡或第一次住院 的心衰竭惡化)。在CRT組的患者發生28.7%和對照組的 25.2%。此外,CRT組患者11.1%死亡vs.對照組的6.4%, 與心血管病死亡率CRT組病人為9.2%和對照組為4.2%。 次組分析未發現CRT組有好處。“本研究的結果否定了 在QRS間距130毫秒或小於130毫秒機械性不同步心超音 波測量,在CRT有好的反應。” Dronedarone在心房顫動治療之角色 台北榮總心臟內科 趙子凡醫師 結構做了修改,透過降低Amiodarone的親脂性將半衰期 縮短至約13-19小時,此外也透過移除碘基以減少對甲 狀腺產生的副作用。有關Dronedarone最重要的臨床試 驗,是2009年發表於NEJM 的ATHENA trial 3 總共於37個 國家,551 個醫學中心收錄了4628位陣發性(paroxysmal) 或持續性(persistent) 心房顫動的患者。針對治療組給予 Dronedarone 400mg BID,在平均21個月的追蹤期間中, 接受Dronedarone 治療的患者相較於服用placebo 的病 患,有明顯較低的第一次心因性住院率(HR = 0.74, 95% CI = 0.67-0.82, P<0.001)及心因性死亡率(HR = 0.71, 95% CI = 0.51-0.98, P=0.03)。這是抗心律不整藥物第一次在 大規模的研究中,被證實可以改善病人的預後。然而 在接下來的PALLAS trial中 4 使用Dronedarone 的病患, 卻有較高的心因性死亡,中風及心臟衰竭住院率,這 個研究也因此提前中止。 PALLAS trial所收錄的病患和 ATHENA trial有很大的不同,PALLAS study的病患為 永久性(permanent)心房顫動的患者,且高達近7成的病 患,有心臟衰竭病史。此外,有接近1/3的病患,同時使 用Digoxin,而Dronedarone會增加毛地黃的血中濃度約 1/3,這可能是study group有較高心因性死亡率的重要原 因之一。 那麼臨床上,我們應該如何使用Dronedarone呢? 我想最 適當的做法,還是應該遵循國際guideline的建議。首先, 對於心臟衰竭的病患,Dronedarone是不建議使用的。此 外,也不應開立Dronedarone 予 permanent AF的病患。至 於針對non-permanent AF的病患,若給予Dronedarone的目 的是用於心律控制,維持竇性心律,那麼根據ESC 2012 的治療指引,是class I 的indication。若目的是想降低心   心房顫動(atrial fibrillation; AF)是臨床上最常見 的心律不整,它會大幅增加約5-6倍缺血性腦中風的 風險。長期以來,大家一直有興趣的是rate control 和 rhythm control這兩種治療策略何者較好。至目前為止, 約有7個隨機的研究(randomized trial)在探討這個議題 (PIAF, AFFIRM, RACE, STAF, HOT CAFÉ, AF-CHF 和 J-RHYTHM)。雖然這7個研究的設計不完全相同,所 定義的primary outcome也不一樣,然而對於all-cause mortality或cardiovascular death而言,這些過去的研究都 顯示二種治療策略(rate or rhythm control)並沒有顯著的 差異。特別值得一提的是在這7個研究中,AFFIRM trial 1 所收錄的病人人數最多(4,060位),追蹤的期間也最長(平 均3.5年)。雖然結果顯示,以總死亡率而言,rate control 與 rhythm control這二組並無有意義的差別。然而二組間 的p value為0.08,似乎有趨勢指向以rhythm control為治 療主軸的這一組病患,死亡率略高。值得注意的是,在 AFFIRM trial中,有一定比例的病患交叉分配到另一個組 別(from rate to rhythm control: 14.9%; from rhythm to rate control: 37.5% at 5 years),這對於結果的解讀,造成一定 的影響。之後的研究針對AFFIRM trial進行了on-treatment analysis 2 結果顯示,可以維持在sinus rhythm的病人,預 後較佳(hazard ratio [HR] = 0.72),然而使用抗心律不整藥 物,卻會增加2倍的死亡風險。這個結果暗示,如果我們 可以有個較安全、副作用少的抗心律不整藥物,對於病 患可能會有更大的幫助。   Amiodarone是臨床上常用來治療心房顫動的藥物, 然而缺點包括過長之半衰期,並有導致甲狀腺功能異常 及肺部纖維化等副作用。Dronedarone將Amiodarone 的
  4. 4. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊THRS VOL.0114 Cryoablation的臨床效果 高雄榮民總醫院心臟內科 江承鴻醫師   房室竇迴旋性頻脈(Atrioventricular nodal reentry tachycardia, AVNRT)是最常見的心室上頻脈,其治療方 法以射頻燒灼術(Radiofrequency ablation)為主,但這種 治療方法存在一點產生永久性房室阻斷(Atrioventricular block)併發症的風險,而冷凍燒灼術(Cryoablation)提供 射頻燒灼術外的另一種治療選擇。在國外的孩童以及年 輕成人族群中,有越來越高的比例以冷凍燒灼術作為 AVNRT的第一線治療方法。   Hanninen等人統合分析了1990年01月至2012年08月 共14篇比較冷凍燒灼術與射頻燒灼術用於治療AVNRT 的文章,共包含5,617名病患,其中4,551名接受射頻燒 灼術,1,066名接受冷凍燒灼術。在主要終點方面,接 受冷凍燒灼術的病人急性失敗率為3.1%,而接受射頻燒 灼術的病人為2.2%,兩者並未達到顯著差異(P=0.12); 在AVNRT的長期復發率方面,接受冷凍燒灼術的病人 為9.7%,接受射頻燒灼術的病人為3.8%,兩者達到顯著 差異(P<0.001);在產生永久性房室阻斷的機率方面,接 老年人使用抗血栓治療藥物之安全 高雄榮民總醫院心臟內科 葉同成醫師 受冷凍燒灼術的病人為0%,接受射頻燒灼術的病人為 0.75%,兩者P值為0.05,屬於borderline significance。在 次要終點方面,分析發現冷凍燒灼術所使用導管尖端的 直徑(4毫米或6毫米)及治療中有無額外進行「保險」冷凍 燒灼,對於急性失敗率和長期復發率的影響並沒有顯著 差異,亦即和射頻燒灼術相比,急性失敗率均無顯著差 異,但長期復發率均顯著較高。此外,冷凍燒灼術執行 步驟的時間顯著較長(111.7分鐘vs.81.2分鐘,P<0.001), 但放射線暴露的時間顯著較短(13.5分鐘 vs. 15.9分鐘, P<0.001)。   根據這個統合分析的結果,射頻燒灼術仍然是 AVNRT較為優先的治療方法。主要原因在於好操作、長 期復發率較低、和執行步驟的時間較短(縮短約30分鐘)。 然而,在某些特殊族群,如小孩或年輕成人,或心臟構 造屬高風險者,可考慮以冷凍燒灼術治療AVNRT,以避 免產生永久性房室阻斷的機會。   在美國目前每年有70萬人有腦血管疾病,每年有130 萬人有冠狀動脈疾病,每年有120萬人有周邊血管疾病, 同時併存有這些疾病之患者將須服用多種抗血栓之藥 物,包括抗凝血劑之Warfarin和抗血小板之Ticlopidine、 Clopidogrel或Aspirin。當兩種或三種合併使用時,我們 稱它為複雜性抗血栓治療,這些防止再次心血管疾病發 生的藥物,需視病患使用此類藥,是否會增加上下腸胃 道出血之風險來加以增減。   這些使用複雜抗血栓治療的老年族群與腸胃道出 血之相關性仍然未知,所以此研究將年紀大於60歲之 榮民有使用抗凝血-抗血小板藥、Aspirin+抗血小板藥、 Aspirin+抗凝血藥或三種都使用之族群來進行研究,此 研究共收錄7萬8千1百33人次,平均年齡為72.3歲,這些 人都至少使用兩種抗血栓藥,有64%使用抗凝血藥+抗 血小板藥和使用Aspirin+抗血小板藥,有6%之病患三種 皆使用,而造成上腸胃道出血之發生率為每1000人年有 20.1,造成下腸胃道出血之發生率為每1000人年有70.1。 而三種藥物都使用〈包括Aspirin+Warfarin+Ticlopidine或 Clopidogrel〉,有較高比率需輸血,甚至需住院治療。 在使用兩種以上抗血栓治療族群,上腸胃道出血比率會 增加40%到60%,在使用抗凝血藥+抗血小板藥物的這一 族群會增加下腸胃道出血比率30%,而使用Aspirin+抗凝 血藥及三種都使用之疾患會增加輸血比率,使用兩種以 上抗血栓藥物之病患,住院之比率也增高。   此篇研究建議在老年人〈大於60歲〉之病患使用複 雜抗血栓治療將造成上腸胃道出血、下腸胃道出血、輸 血及住院比率上升,所以在年紀大之病患使用此複雜抗 血栓治療應特別小心。 因性的住院率,則為class IIa 的indication。因此,針對症 狀非常明顯,需長期服用抗心律不整藥物且無因心衰竭 住院病史的陣發性心房顫動患者,Dronedarone提供了臨 床醫師一個相對安全且可能對病患預後有幫忙的藥物選 擇。 參考文獻: 1. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-1833. 2. Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004;109:1509-1513. 3. Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, et al. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360:668-678. 4. Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, et al. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:2268-2276.
  5. 5. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊VOL.011 5THRS E K G o f t h e M o n t h : Multiform Fascicular Tachycardia 馬偕紀念醫院心臟內科 祁栢慶醫師   抗凝血藥物〈Warfarin〉本身就是一種不好調控之 藥物,因為它會與很多藥物及食物產生交互作用,進而 造成抗凝血之功能太高及太低,此藥物早就名列美國藥 物管理局十大副作用之藥物,所以很多醫師不願意使用 或不敢使用。目前心房纖維顫動之病患日趨增加。此類 患者中風之比例為一般人之5倍,若使用抗凝血藥可使中 風比率下降,此類病患又常併有冠狀動脈疾病、腦血管 疾病及周邊血管疾病,所以常併用Aspirin、Ticlopidine 及Clopidogrel。若兩種以上藥物合用,如上篇所述將增 加上、下腸胃道出血、輸血及住院之比率。所以在出血 及預防中風、心肌梗塞兩相抗衡之情況下,如何使用這 些藥物,將考驗醫生之智慧。且我們東方人更容易有腸 胃道出血之情形產生,上期之Heart rhythm highlight之 新抗凝血藥介紹,有些藥物會增加腸胃道出血,有些較 不會,所以期待未來是否此類抗凝血藥有大型研究告訴 我們兩種合併或三種合併使用不會造成上、下腸胃道出 血、輸血及住院比率增加。   30歲男性,有left posterior fascicular ventricular tachycardia (LPFVT)經電燒術的病史。因心律不整復發而再次入院。 心律不整呈RBBB,每三跳為一周期的波形轉變(如圖)。原以為是LPFVT合併多個出口所造成的多種QRS型態,然而在 apical 1/3的心室中膈處進行電燒無效。最後以立體定位找到P1、P2,以及成功電燒的位置是在左心室中膈的高位。   回顧此心電圖,lead I前兩個QRS呈現rS波形,第三個QRS是QS型態。三者軸向皆為右下,第三個QRS軸向更右 偏。鑑別診斷包括left anterior fascicular ventricular tachycardia或upper septal fascicular VT。支持upper septal fascicular VT的證據有: (1) QRS波相對較窄(84ms)。(2)心室頻脈時,His訊號是在心室訊號之前。(3)因LAF及LPF不同程度的 activation而造成不同的QRS軸向及cycle length的改變。根據JCE 2013的文獻1指出此種multiform fascicular tachycardia共 同經過的迴路即為upper septal fascicle。 1. Sung RK, Kim AM, Tseng ZH, Han F, Inada K, Tedrow UB, Viswanathan MN, Badhwar N, Varosy PD, Tanel R, Olgin JE, Stephenson WG, Scheinman M. Diagnosis and ablation of multiform fascicular tachycardia. Journal of cardiovascular electrophysiology. 2013;24:297-304
  6. 6. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊THRS VOL.0116 1. 心臟猝死(SCA)更容易發生於運動健身房以外的 非傳統運動設施處 www.theheart.org Aug 12, 2013 http://www.theheart.org/article/1568503.do   心臟猝死是更可能發生在非傳統運動設施相對於 傳統健身房,這表明更廣泛的安置自動體外除顫器 (AEDs)可能有助於改善心臟猝死的復甦成功率。 在2013年8月7日美國心臟病學院發表雜誌的研究中, Richard Page博士(麥迪遜,威斯康辛大學醫學和公共 衛生院)和他的同事報告說,在健身俱樂部和傳統健身 房所有心臟猝死的發生率是每設施站每年為0.024,這 意味著在每個傳統的運動設施用地其每42年有一人發生 心臟猝死。另外,“我們觀察到室內網球設施、溜冰 場、保齡球館比傳統的運動設施有更高的猝死發生率, 分別每設施在每11、13和27年就有一人猝死。”在西雅 圖華盛頓州發生在1996年和2008年之間,研究小組分析 了849心跳猝停病例的公共室內位置。總共有52人猝死 發生在傳統的運動設施,如健身俱樂部和健身中心,而 發生在非傳統運動設施地點有84人,包括網球場,社區 活動中心,保齡球館,溜冰場,舞蹈室,在不與運動有 關的室內公共場所有713例猝死。   運動設施處猝死的存活出院率最高,發生在傳統 健身中心有56%的猝死個體存活至出院,和如果猝死發 生在一個非傳統運動設施地點,有45%的猝死個體存活 至出院(P = 0.233)。而其他室內公共空間猝死病例生 存到出院率比這兩個不同運動設施明顯較低(49%對 34%,P = 0.001)。Dr. Page等人認為,“這重要訊息 應強調的是這些猝死的發病率較高,主要因涉及到發生 場所,並不意味著和風險評估個人參加特定的活動或在 特定設施相關”。在此篇的社論中,Drs. Sarah Gutbrod and Igor Efmov(華盛頓大學聖路易斯,密蘇里州)確 認並證明AEDs對突然心跳猝停死亡的重大好處,並提 到“不幸的是,許多研究已經證實,從猝死到治療的時 間延遲,是決定生存是最關鍵的因素,然而若只依賴 EMS工作人員手中的設備,是不可能得到理想的電擊時 間區間標準(collapse-to-shock interval threshold)”。 “因 此,在緊急情況下讓社會大眾適當使用AEDs應成為必 不可少的設備與方案。” 2. 心電圖幫助確認心臟衰竭患者是否受益於心臟節 律器植入手術的新研究發表 www.webmd.com Aug 13, 2013. http://www.webmd.com/heart-disease/heart-failure/news/20130813/ study-ids-best-heart-failure-patients-for-pacemakers   新研究發表如何確認心臟衰竭患者最有可能受益於 得到一個心臟節律器。此前有研究表明,接受心臟節律 器可能改善其症狀,並減少一些心臟衰竭的病人再入院 和死亡的風險。另外有三分之一到二分之一的心臟衰竭 患者接受心臟節律器是無法獲得改善,然而,該研究的 作者指出能夠確定哪些心衰竭患者可因心臟節律器手術 植入來獲得幫助是非常重要的,因為此項手術是昂貴的 並帶有風險。美國丹佛醫療衛生中心的研究人員,利用 2006年和2009年之間的心臟節律器與心臟衰竭的數據中 來分析此醫療保險的受益者。這些患者經過長達三年 的追蹤,其死亡率分別是在手術後30天為0.8%,在手 術後一年的9%,和手術後三年為接近26%。各種原因 導致再次入院的機率在30天與一年內,分別為10.2%和 43.3%,這項研究發表在8月14日發行的美國醫學協會 雜誌。研究人員並發現,植入心臟節律器患者若有伴隨 左束支傳導阻滯與較長的QRS間期,其死亡與住院風險 最低,而這一發現將影響醫師決定心臟衰竭的病人是否 接受心臟節律器。   電生理檢查和心律不整中心主任,蘭吉特蘇瑞博 士,在紐約市Lenox Hill醫院說到,“這項研究顯示, 一種簡單,廉價的心電圖工具 - 在確定誰可能會受益於 這種昂貴但有潛在風險治療的心臟節律器術式,將是非 常有效的。”“它表明一個簡單的心電圖可以幫助對心 臟衰竭患者的鑑別能力,並確認給予適合的治療術式 - 拯救生命和減少醫療經濟負擔與併發症的可能性。” 3. 利用ABI指數來確定非瓣膜性房顫患者所存在心 血管疾病的可能性 www.medpagetoday.com August 14, 2013. http://www.medpagetoday.com/Cardiology/Arrhythmias/40994   在一份義大利ARAPACIS註冊研究顯示,在納入參 考Ankle-brachial index(ABI指數)情況下,可更好地確 定在非瓣膜性房顫患者所存在心血管疾病的可能性。根 據羅馬Sapienza大學,Dr. Francesco Violi與其同事的研 究指出,在CHA2DS2-VASc的風險得分標記下為17.3% 可能為有心血管疾病的患者裏,若加入0.90或更低的 ABI的參考訊息,這個數字將上升至33%。他們並且認 為,如果加入測量ABI於新的分數統計,則應該有更多 非瓣膜性心房顫動患者成為抗凝血劑治療的潛在族群, 而這可能有重要的治療意義,因此,投入前瞻性研究去 驗證這個新的定義於血管疾病的風險得分是有其必要 性。   非瓣膜性房顫患者往往有動脈粥樣硬化的併發症, 如急性心肌梗死。週邊動脈疾病是全身動脈粥樣硬化 的一個標誌,但此疾病於房顫患者的患病率中的條件 還沒有得到很好的研究。而ABI是一個明確的診斷工具 用於週邊動脈疾病,並常常伴隨著心血管疾病和死亡的 事件,並已被證明可以改善心血管疾病風險預測的準 確性。美國心臟協會最近也已公佈測量和解釋ABI的標 準。   在ARAPACIS註冊研究裏的2,027名成年非瓣膜性 房顫患者中,評估ABI值在0.90或以下的患病率,其資 料能更好地預測的血管危險性。整體而言,研究中21% 的患者為ABI 在0.90或以下,其陣發性房顫的比例為 18%而永久性房顫則會增加到24%。其中絕大多數患 者(90%)至少有一個動脈粥樣硬化的危險因素。高 媒 體 及 學 會 新 聞 脈 新 動 聞 亞東醫院心臟內科 黃姍惠醫師
  7. 7. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊VOL.011 7THRS 血壓,糖尿病,吸煙,短暫性腦缺血發作或中風病史 大多伴隨著低ABI指數。那些低ABI更可能有CHA2DS2- VASc得分為2或更高(93%對82%,P <0.001)。然 而,儘管有如此之高的風險,其治療效果卻不理想。其 中只有19%的患者正在接受抗血小板治療,61%接受口 服抗凝血劑; 4%為同時接受合併治療。 4. St. Jude Medical 啟用MediGuide系統的磁導航 電燒導管獲得FDA批准 www.medgadget.com Aug 16, 2013. http://www.medgadget.com/2013/08/mediguide-enabled-ablation- catheters.html   MediGuide系統使 用磁導航來同時追蹤介 入性導管設備,並即時 呈現3D數據,使其比 一般放射拍攝過程中有 更快的成像。這可以減 少病人和臨床醫生的X 射線源的輻射暴露量。 此新的電燒導管可在不 使用X-ray的情況下來 追蹤導管位置來慢慢 前進至所要到達的治療部位,以進行有效電燒治療。 Dr. Chun Hwang,猶他谷地區醫學中心的心臟電生理 主任,則是第一個使用此新的介入電燒治療導管的醫 師。 5. 加拿大MaRS EXCITE計劃納入Metronic of Can- ada的去腎神經技術療法將為高血壓治療帶來優 異的成本效益 www.medgadget.com Aug 19, 2013. http://www.medgadget.com/2013/08/mars-excite-and-medtronic-of- canada-focused-on-bringing-cost-effective-hypertension-therapy-to- canadians.html   去年Medgadget有 很多去腎神經技術的 報告,包括美敦力公 司的SYMPLICITY系 統,這是一種針對抗 高血壓藥物患者的微 創治療。現在已經有 70個國家(包含美國和日本)參與此研究,未來可能有數 百萬人將受益於此新技術。   火星卓越計劃(MaRS Excellence in Clinical Innovation and Technology Evaluation - EXCITE)選擇加拿大的美敦 力公司為參與此計劃的前三家公司之一,在通過單一的 統一市場機制下和以證據為基礎的過程,來幫助加快創 新醫療技術的採納和企業報銷。MaRS EXCITE選擇的 對象準則,主要是基於其技術的潛力,並在與現行方法 相比下,能大大改善患者的臨床結果,而且更能降低系 統成本。在2012年3月,加拿大衛生部就已發出IV級許 可證給美敦力公司的SYMPLICITY腎臟去神經系統。這 是第一個在加拿大治療頑固性高血壓的許可設備。牌照 的發牌條件包括了市場後續罕見的不良事件的監測,以 確保其持續的安全性和有效性。 Atrial Fibrillation News 台北榮總員山分院心臟科 李政鴻醫師 花蓮慈濟醫院心臟內科 蔡文欽醫師 Circulation. 2013 Sep Oxidized CaMKII Triggers Atrial Fibrillation (Purohit A et al.)   Angiotensin II (Ang II)以及活性氧(ROS)被證實為引 起病人心房顫動的風險因子(risk factors),然而ROS與心 房顫動之間的分子機轉(molecular pathway)仍是未知的。 Ca2+ /calmodulin-dependent protein kinase II (CaMKII) 近來 被認為是活化氧ROS導致心律不整的訊號,因此,本篇 作者假設氧化狀態的CaMKIIδ(ox-CaMKII)可以引起心 房顫動。此研究中,作者發現,與竇性心律病人來比, 心房顫動病人的心房內,ox-CaMKII level是上升的;同 時也發現,與注射正常生理食鹽水的老鼠來比,注射Ang II的老鼠其心房內的ox-CaMKII level也是較高的。注射 Ang II比注射生理食鹽水的老鼠,較易產生心房顫動,由 此可知,以老鼠而言,Ang II是心房顫動的風險因子。而 對缺少CaMKIIδ (MM-VV)這個重要氧化基因的Knock- in mice和在心肌上(myocardial-restricted) over-expression 以methionine sulfoxide reductase A(MsrA TG)[MsrA TG是 一個可以還原ox-CaMKII的酵素]基因的transgenic mice而 言,可以減少因注射Ang II引起的心房顫動。 因此,作 者發現CaMKII是一個伴隨ROS上升與心房顫動發生的分 子訊號;而減低ox-CaMKII的治療方式也許可以預防或減 少心房顫動的發生。 J Am Coll Cordiol. 2013 Jul Efficacy, Safety and Outcomes of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (Machino-Ohtsuka T et al.)   此研究探討的是,心房顫動合併心臟衰竭但左心室 射出率正常的病人(HFPEF),接受導管電燒術的效果與 安全。 對HFPEF病人而言,心房顫動會觸發(precipitate) 臨床的惡化。此研究共收錄連續74位接受導管電燒 術的AF病人,這些AF病人均為compensated HFPEF (LVEF>50%)。在電燒術前與術後12個月,用超音波來 評估左心室的strain/strain rate。並探討電燒術後AF-free probability以及維持竇性心律有關的因子。結果發現,經 過34±16月的追蹤後,單次與多次電燒後的drug-free成 功率,分別為27%(n=20)及45%(n=33)。多次電燒合併藥 物的成功率為73%(n=54)。追蹤期間並無重大併發症。 多變相迴歸分析發現AF type (而非long-standing persistent AF)及無高血壓者為術後維持竇性心律的獨立因子(HR = 研究新知
  8. 8. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊THRS VOL.0118 1.81, 95% confidence interval [CI] = 1.03-3.17, P=0.04; HR = 0.49, 95% CI = 0.24-0.96, P=0.04)。LV systolic indices (包 括LVEF,LV strain/strain rate at systole)及diastolic indices (E/E’)等係數只有在術後仍維持竇性心律的病人才有改 善。因此,作者發現,對於心房顫動合併HFPEF病人, 接受多次電燒術及藥物治療是有效及安全的。然而,目 前的研究結果僅是單組分析(single-arm analysis),因此, 仍需要大型、隨機、有對照組的研究來進一步證實。 J Mol Cell Cardiol. 2013 Sep Oxidative stress in atrial fibrillation: An emerging role of NADPH oxidase. (Youn JY et al.)   心房顫動是最常見的心律不整。心房顫動病人發生 缺血性中風的風險較常人高達七倍。要改善AF病人的照 護,需要對AF的原因及其產生之血栓栓塞併發症有更好 的了解。而目前心律不整的治療效果有限,且效果未能達 到目標。有愈來愈多的證據指向氧化壓力(oxidative stress) 在AF的致病機轉上,扮演一定的角色。過多的活化氧 (ROS,reactive oxygen species)可能與心臟的結構與電氣再 型塑(structural and electrical remodeling)過程有關,導致纖 維化與血栓形成。特別是,從越來越多的臨床與動物實 驗結果來看,NAPDH oxidase (NOX)可能是造成AF時ROS 過度產生的酵素。的確,藉由angiotensin II及atrial stretch 等已知可誘發AF的因子可以活化NOX。此外,statins, 抗氧化劑,ACEI或ARB已經證實可以預防術後AF的發 生;在這些研究中,statins,ACEI或ARB可以減弱NOX 的活性。另一方面,哪些特定NOX isoform參與AF的致 病機轉,以及多大程度的NOX活化可以造到AF的發生, 這些所涉及的詳細分子機轉仍未清楚。此篇Review討論 了oxidative stress對AF發生的原因與後果,特別針對NOX pathways的角色有討論。 Circulation. 2013 Sep Causes of Death and Influencing Factors in Patients with Atrial Fibrillation: A Competing Risk Analysis from the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy Study (Marijon E et al.)   心房顫動與死亡率上升是相關的。但是對於接受適 量抗凝血劑治療的AF病人,死亡的特定原因及死因的預 測因子仍未清楚。此篇研究來自Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy (RE-LY) study, 共收錄18113個病人(平均年齡71.5±9歲,男性64%, CHADS2 score平均2.1±1分),隨機分配接受Dabigatran或 Warfarin。平均追蹤時間為2年,完成追蹤病人達99.9%。 所有死因依研究者事先定義之原因來分類。總共1371 人死亡(年死亡率為3.84%,95% CI 3.64-4.05)。心因性 死亡(包括心因性猝死及漸進性心衰竭)占所有死亡的 37.4%,中風及出血引起之死亡占9.8%。若依Dabigatran 或Warfarin來檢驗死因,Dabigatran明顯比Warfarin降低 血管性死亡率(如栓塞與出血相關之死亡)(risk ratio [RR] = 0.63, 95% CI = 0.45-0.88, P<0.001),而其他的死因則 Dabigatran與Warfarin兩組無差異,包括心因性死亡(RR = 0.96, 95% CI = 0.80-1.15, P=0.64)。獨立預測(死亡)因 子(independent predictor)中最強為心衰竭(HR = 3.02, 95% CI = 2.45-3.73, P<0.001),intraventricular conduction delay (HR = 1.99, 95% CI = 1.61-2.47, P<0.001)及心肌梗塞病史 (HR = 2.05, 95% CI = 1.61-2.62, P<0.001)。由研究結果得 知,在目前使用抗凝血藥物的AF病人中,大部分病人並 非死於中風。此研究強調,為進一步減少AF的死亡率, 發現有效的抗凝血藥物已經不夠,必須進一步發現其他 足以減少AF死亡率的治療方式。 N Engl J Med. 2013 Aug Dabigatran versus Warfarin in Patients with Mechanical Heart Valves (Eikelboom JW et al.)   Dabigatran是直接作用於thrombin的抑制劑,已證實 可使用於心房顫動病人,作為Warfarin外的替代選擇。 作者於此為研究接受金屬瓣膜置換術病人使用Dabigatran 的效果。此項研究是phase 2劑量測定(dose-validation)研 究,研究對象為2組病人,一組為在過去7天中剛接受主 動脈瓣或二尖瓣膜置換術之病人,另一組是已接受此類 手術至少3個月以上之病人。病人以2:1比例方式隨機分 配至接受Dabigatran或Warfarin。Dabigatran起始劑量之選 擇(150, 220, or 300mg bid)是依據腎功能選擇。目標為調 整劑量至於藥物trough期時,血中濃度至少達50ng/ml。 Warfarin劑量調整,則依thromboembolic risk來訂INR目標 為2.0~3.0或2.5~3.5。研究的primary endpoint為Dabigatran 於trough期的血中濃度。在Dabigatran組,於累積達252 位病人因為過多的栓塞及出血事件後,此項研究被迫提 早結束。在as-treated分析中,Dabigatran需調整或停藥 的病人為52/162位(32%)。發生中風者有9位(占5%),而 接受Warfarin治療者則無中風案例。重大出血事件的發 生,Dabigatran有7位(4%),Warfarin有2位(2%)。所有併 發重大出血事件的病人都發生了心包膜出血(pericardial bleeding)。本研究結論為,對於接受金屬瓣膜置換術後 的病人,Dabigatran比Warfarin的使用,產生栓塞與出 血併發症的機率明顯上升,因此沒有好處反而增加了風 險。 Eur Heart J 2013 Aug Renal function and outcomes in anticoagulated patients with non-valvular atrial fibrillation: the AMADEUS trial. (Apostolakis S et al.)   由於腎功能對心房顫動病人預後之影響的資料 有限,本研究希望對此進一步了解。研究資料來自 AMADEUS trial,AMADEUS是比較定量idraparinux 與傳統的anticoagulation (Vitamin K antagonists)的一項 multicenter,randomized,open-label non-inferiority的研 究。作者由事後分析(post hoc)來評估腎功能對使用抗凝 血藥物的AF病患預後之影響。Primary efficacy outcome 是中風及全身性栓塞(systemic embolish, SE),而principal safety outcome則是major bleeding。研究結果顯示,在 全部4576位病人,平均追蹤時間達325±164天中,共 有45位發生中風,103位有重大出血事件。病患的肌酸 酐廓清率CrCl >90 mL/min者,每年發生stroke/SE的比 率為0.6%,相比CrCl為60-90 mL/min者的0.8%,與CrCl <60 mL/min者的2.2% (P< 0.001,linear association)。在 調整中風的風險因子後,病患腎功能CrCl <60 mL/min 者比CrCl ≥60者,其發生stroke/SE的風險高過2倍,而 重大出血事件的風險則高過60%。對於CHA2DS2VASc score 1-2分的病人,病患腎功能CrCl <60 mL/min者比 CrCl ≥60者,中風的風險高達8倍。可惜的是,若把腎
  9. 9. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊VOL.011 9THRS 功能加入現有的CHA2DS2VASc or CHADS2 score,CrCl <60 mL/min仍無法對目前使用之CHADS2 scores(P=0.05) 或CHA2DS2VASc(P=0.63)的評估方是有改善。本研究結 論是,對於使用抗凝血劑的AF病人,腎功能受損(CrCl <60 mL/min)會使中風風險加倍,使重大出血的風險增加 60%。若腎功能受損加入目前stroke risk prediction scores 中,對風險的預測是有幫助,但是腎功能受損加入前後 對CHADS2 scores或CHA2DS2VASc的本身的風險預測能 力卻沒有明顯區別。 Ventricular Tachycardia / Device News 台北榮總心臟內科 趙子凡醫師 Circulation. 2013 August Stroke or Transient Ischemic Attack in Patients with Transvenous Pacemaker or Defibrillator and Echocardiographically Detected Patent Foramen Ovale. (Desimone CV et al., USA)   這個研究的目的是想探討patent foramen ovale (PFO) 的存在是否會增加有cardiac implantable electronic device (CIED)的病患,發生腦梗塞或暫時性腦缺氧(TIA)的機 率。作者回溯性地分析了6,075位接受CIED植入的病患, 其中有364位被診斷有PFO,在為期約 4.7±3.1年的追蹤 期間,有PFO的病患,發生cardioembolic stroke 或 TIA的 風險較高(8.2% versus 2.0%, HR = 3.49; P<0.001)。在校正 了一些重要的臨床變項後,PFO的存在和cardioembolic stroke/TIA的相關性仍然存在(HR = 3.30, 95% CI = 2.19- 4.96; P<0.001)。至於在總死亡率而言,二組病患則沒有 顯著的差異(HR = 0.91, 95% CI = 0.77-1.07; P=0.25)。 J Cardiovasc Electrophysiol. 2013 August Recovery of Atrioventricular Conduction After Pacemaker Placement Following Cardiac Valvular Surgeryhttp://www.heartrhythmjournal.com/article/ S1547-5271(11)01039-3/fulltext - article-footnote- 1#article-footnote-1. (Rene AG et al., USA)   病患在接受心臟瓣膜手術後,常會發生房室傳導阻 斷(atrioventricular block; AVB)而需接受永久性心律調節 器(permanent pacemaker; PPM)置入手術。然而在手術後 會有多少病患的AVB會恢復,和有多少病患是真正完 全依賴PPM仍不清楚。這個研究的作者分析了98位在心 臟瓣膜術後,接受了PPM植入的病患,發現約有40%的 病人在後續的追蹤中,並沒有高度房室阻斷(high degree AVB)的證據,在57位(58%)持續有high degree AVB的 病患中,有77%完全依賴pacing。在多變項的分析中, 只有術後立刻發生持續性AVB (persistent AVB in the immediate postoperative period)是預測late AVB的危險因 子(odds ratio [OR] = 5.3, 95% CI = 2.1-13.5, P<0.001)。 有趣的是,在術後一個月內房室傳導恢復的病患,仍有 26%的病人在之後的追蹤中,會發生AVB。 Circulation. 2013 August Prospective Randomized Study to Assess the Efficacy of Site and Rate of Atrial Pacing on Long- Term Progression of Atrial Fibrillation in Sick Sinus Syndrome: Septal Pacing for Atrial Fibrillation Suppression Evaluation (SAFE) Study. (Lau CP et al., Hong Kong)   對於因病竇症候群(sick sinus syndrome; SSS)而接受 了永久性心律調節器(permanent pacemaker; PPM)置入的 病患,右心房(RA)導線置放的位置和是否開啟continuous atrial overdrive pacing algorithm對於發生持續性心房顫 動(persistent AF)的影響仍未知。這個研究的作者前瞻 性的收錄了385位SSS和陣發性AF的病患,依據右心房 導線置放的位置和是否開啟continuous atrial overdrive pacing algorithm,將病患隨機分成4組(RA appendage ON; RA appendage OFF; RA septum ON; RA septum OFF)。 在平均3.1年的追蹤期間,有99位病患發生persistent AF (annual rate = 8.3%)。分析的結果顯示不論是右心房導線 置放的位置或是否開啟continuous atrial overdrive pacing algorithm,和persistent AF的發生均沒有相關性。 N Engl J Med. 2013 September Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with a Narrow QRS Complex. (Ruschitzka F et al., Switzerland)   對於systolic heart failure with a wide QRS complex的病 患,cardiac-resynchronization therapy (CRT)可以有效的降 低死亡率。然而對於narrow QRS complex 卻合併心臟收 縮不同步(mechanical dyssynchrony)的病患,CRT的植入 是否可以改善預後,是個重要卻未知的議題。此研究收 錄了809位NYHA Fc III-IV, left ventricular ejection fraction (LVEF)≦35%, QRS≦130ms, 且經心臟超音波證實有明 顯左心室mechanical dyssynchrony的心臟衰竭病患。在 CRT植入後,隨機將病人分成bi-ventricular pacing on 或 off 二組。在平均追蹤19.4個月後,結果顯示bi-ventricular pacing並沒有下降primary endpoint (任何原因死亡或因 心臟衰竭住院),反而增加了病患的死亡率(28.7% versus 25.2%; HR = 1.81, 95% CI = 1.11-2.93, P=0.02)。這個研究 的結果暗示,QRS的寬度也許仍然是選擇哪些病患需接 受CRT植入最好的工具。 Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 September Cardiac Perforation From Implantable Cardioverter- Defibrillator Lead Placement: Insights From the National Cardiovascular Data Registry. (Hsu JC et al., USA)   心臟破裂(cardiac perforation)是執行體入去顫器 (implantable cardioverter-defibrillator; ICD)植入一項嚴重的 併發症,然而發生心臟破裂的預測因子和對於病患預後 的影響,並不十分清楚。這個研究利用美國 ICD Registry 的資料,分析了440,251位第一次接受ICD 植入的病患, 其中有625位病患(0.14%)發生心臟破裂,危險因子包括 old age, 女性, left bundle branch block,心臟衰竭症 狀明顯,較高的left ventricular ejection fraction (LVEF) 和非單腔的ICD系統。病患一但發生心臟破裂,會大幅 增加住院中死亡的風險(OR = 17.7, 95% CI = 12.2-25.6, P<0.001)。這個研究的結果顯示,雖然cardiac perforation 發生的機率並不高,但卻會嚴重地影響病患的預後。
  10. 10. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊THRS VOL.01110 【國內】 1、 2013年10月19日 10:00 ~ 16:00/2013 心臟電生理相關 專業人員教育課程(南區)/高雄蓮潭會館401教室/中華 民國心律醫學會 (有學分) 2、 2013年11月9日 14:00 ~ 18:00/心電圖教學課程/高雄金 典酒店42樓珊瑚水晶琥珀廳/中華民國心律醫學會 3、 2013年12月14日 14:00 ~ 18:00/心電圖教學課程/台北 喜來登大飯店2樓瑞穗園/中華民國心律醫學會 4、 2013年12月15日/THRS CIEDs Physician Training Program Part II : ICD/ 中華民國心律醫學會 (有學分) 5、 2013年12月21日/EP Case Report/中華民國心律醫學會 6、 2014年3月8-9日/2014 THRS 年會/台北六福皇宮/中華 民國心律醫學會 (有學分) 【國外】 1、 2013年10月3-4日/第七屆比利時心律會議(7th Belgian Heart Rhythm Meeting)/布魯塞爾-比利時(Brussels, Belgium)/ www.bhrm.be#sthash.9mlYiRPM.dpuf 2、 2013年10月6-9日/第十三屆心律國際研討會(13th International Workshop on Cardiac Arrhythmias- Venice Arrhythmias)/威尼斯-義大利(Venice, Italy)/ www.venicearrhythmias.org 3、 2013年10月12-14日/2013急性心臟照護(Acute Cardiac Care)/馬德里-西班牙(Madrid- Spain)/ www.escardio. org/congresses/aca. 4、 2013年10月20-23日/2013心律會議(Heart Rhythm Congress)/伯明罕市-英國(Birmingham, UK)/ www. heartrhythmcongress.com/ 5、 2013年10月27-29日第十三屆國際工作坊-探討心律不 整(13th International Workshop on Cardiac Arrhythmias- Venice Arrhythmias)/威尼斯-義大利 (Venice, Italy)/ www.venicearrhythmias.org#sthash.KyotiwMx.dpuf 6、 2013年11月24-25日/第六屆歐洲Af討論年會(6th Annual Conference Europe AF)/倫敦-英國(London, UK)/ www.europeaf.com 7、 2013年12月6-7日/第三年度心房顫動的革新-專家提 供創新的治療案例作分享及討論(Third Annual AF Innovations Live Cases from the Experts)/紐約-美國 (New York, USA)/ www.af-innovations.com/#sthash. L7aygyB4.dpuf 活 動 日 誌 國軍高雄總醫院 黃世鐘醫師
  11. 11. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國102年9月出刊VOL.011 11THRS 2013 中華民國心律醫學會秋季研討會
  12. 12. MULTAQ® 經證實能降低心房纖維顫動病患 因心血管事件住院或死亡 適應症與使用方式: MULTAQ® 適用於最近6個月內有陣發性或持續性心房纖維顫動(AF)或心房撲動(AFL),且目前處於竇性節律(sinus rhythm)狀態或即將接受治療成為正常節律的患者,可降低病患發生心血管疾病而住院的風險:年齡≧70歲以上,曾有 過心房纖維顫動(AF)或心房撲動(AFL)之病患;65≦年齡<70歲,且帶有下列心血管相關危險因子之ㄧ的患者(例 如,高血壓、糖尿病、曾發生過腦血管意外、左心房直徑≧50 mm或左心室射出率[LVEF] <40%) MULTAQ® 的成人建議劑量只有一種,即每次400 mg,每日兩次。MULTAQ® 的服用方式為早晚各一錠,與早餐及晚餐 併服。MULTAQ® 開始治療前,必須先停用第I類或第III類抗心律不整藥物(如:amiodarone、flecainide、propafenone、 quinidine、disopyramide、dofetilide、sotalol)或CYP3A強效抑制劑(如:ketoconazole) MULTAQ® 禁用於下列患者: 第2或第3級房室傳導阻滯、完全性束支阻斷、遠端阻斷、竇房節功能障礙、心房傳導缺陷,或病竇症候群(sick sinus syndrome)之患者(使用功能性節律器者除外)。心搏徐緩<50 bpm者。心房顫動持續六個月以上之永久性心房顫動患者 (或未知其心房顫動發作持續時間),且醫師不再認為可恢復竇性節律之患者。具不穩定性血液動力學之患者。有症狀的 心衰竭患者且最近曾因心臟代償不全而住院或紐約心臟學會(NYHA)分類為第IV類的心衰竭患者。併用CYP3A之強效 抑制劑者,例如ketoconazole、itraconazole、voriconazole、cyclosporine 、telithromycin、clarithromycin、nefazodone及 ritonavir。併用會延長QT間隔及可能增加Torsades de Pointes風險的藥物或草藥,如phenothiazines抗精神病藥物、三環抗 憂鬱劑、某些口服的巨環類抗生素(marcrolide)及第I類和第III類抗心律不整藥物。QTc Bazett間隔≧500msec或PR間隔 >280 msec者。嚴重肝功能不全者。曾發生與amiodarone相關的肝臟或肺臟毒性之患者。 警語及注意事項 治療期間發展為永久性心房顫動患者 建議服用MULTAQ® 的病患至少每六個月進行ECG檢測,若服用MULTAQ® 的患者發展為永久性心房顫動,應停止使用 MULTAQ® 。 - 永久性心房顫動患者之心血管疾病死亡及心衰竭 MULTAQ® 增加永久性心房顫動患者之心血管疾病死亡(主要為心律不整)及心衰竭之風險。使用dronedarone治療的病患應 至少每三個月監測其心臟節律。接受治療成為正常節律的患者若發生心房顫動(臨床顯示)應停用MULTAQ® 。MULTAQ® 對永久性心房顫動患者並無助益。 脈泰克膜衣錠400毫克 - 增加永久性心房顫動患者中風之風險,治療期間出現心衰竭症狀或左心室收縮功能不良之患者: 病患應被告知,若出現心衰竭的症狀或徵兆(例如,體重增加、依賴性水腫、或呼吸急促的情況增加),必須向醫師諮 詢。若有心衰竭的情況出現,應停止使用MULTAQ® 。 治療期間應追蹤病患是否有左心室收縮功能不良的情況發生,若發生左心室收縮功能不良,應停止使用MULTAQ® 。 - 肝臟損傷: MULTAQ® 市後的使用經驗中,曾有肝細胞性(hepatocellular)肝臟損傷(包含危及生命的肝臟衰竭)的少數個案報告。開始治療 MULTAQ® 前,應監測病患之肝功能。若發現ALT檢測值上升超過正常值上限的三倍時,應重複進行檢測,若確認為ALT上升 超過正常值上限的三倍,應停止MULTAQ® 治療,並嚴密監測病患之肝功能直至ALT恢復為正常值。應告知病患如發生任何 可能的肝臟損傷的徵兆。 治療開始後creatinine的血中濃度會上升,Dronedarone開始服藥後,血中的creatinine濃度約會增加0.1 mg/dl,此情況在停藥 後為可逆。Creatinine的血中濃度升高是由於creatinine從腎小管分泌被抑制而造成,而對腎絲球的過濾速率沒有影響。 藥物交互作用: Dronedarone主要經由CYP 3A代謝,並且會中度地抑制CYP 3A及CYP 2D6。可能會抑制P-glycoproteins (P-gP)的運送。1. 懷孕婦女: 懷孕分類:X。2. 授乳婦女: 未知MULTAQTM 是否會分泌於人類乳汁中。因此到底該停止 哺育母乳或停用藥物,則必須視該藥物對母體的重要性而定。3. 藥物不良反應: 腹瀉 (9%)、無力感 (7%)、噁心 (5%)、 包括紅疹、搔癢、濕疹、皮膚炎、過敏性皮膚炎 (5%)、腹痛(4%)、心搏徐緩 (3%)、嘔吐(2%)、消化不良的症狀及徵兆 (2%)4. 過量:若有藥物過量的情況發生,應監測病患的心臟節律及血壓。治療應根據其症狀,採取支持性療法。5. 藥理治 療分類(ATC碼): C01BD07。作用機轉:Dronedarone具有所有Vaughan-Williams四種類型的抗心律不整特性。藥物動力學: Dronedarone會被廣泛地代謝,其全身性的生體可用率低;若與食物併服,則可以提高生體可用率。排除半衰期為13-19小 時。 衛署藥輸字第025224號。許可證發證日期:2010/6/28。 關於MULTAQ® 之最新處方資訊 (Prescribing Information), 請上www.sanofi.com.tw或電洽賽諾菲醫療資訊服務02-27172168。 MULTAQ® 400 mg為一種口服的白色橢圓形膜衣錠 TW.DRO.12.09.03 使用前詳閱說明書警語及注意事項 北市衛藥廣字第 10110184 號
  13. 13. Answers for life. healthcare.siemens.com

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