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SEMIOLOGIA QUIRUGICA <br />APENDICITIS AGUDA<br />UNINORTE – FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS<br />Thiago SantosPrando<br />
Ubicación:  2-3  cm  por  debajo  del  ángulo  iliocecal,  en punto de confluencia de las 3 tenias del intestino grueso.  ...
Drenaje  venoso:  Vena  apendicular,  que  acompaña  a arteria apendicular.  <br />Inervación: proceden del plexo solar (c...
AnatomíadelApéndice<br />
Posición del apéndice: <br />a.  Retrocecal    (65%) <br />b.  Pelviano    (31%) <br />c.  Subcecal    (2%) <br />d.  Prei...
7 – 10% población general <br />Rara en edades extremas, donde mortalidad &gt;% <br />&gt;% entre 20-30 años <br />Relació...
Obstrucción de apéndice. <br />a.  (60%) Hiperplasia folículos linfoides submucosa (&gt;% en niños) <br />b.  (35%)  Reten...
Fisiopatología<br />
a.  Obstrucción <br />b.  Incremento de presión intraluminal<br />c.  Obstrucción venosa y linfática <br />d.  Edema <br /...
No  Perforada: <br />Catarral<br />Flegmonosa<br />Gangrenada.<br />Perforada<br />Clasificaciónanátomo – clínica<br />
1)  Acumulación  de  secreción  mucosa  que  agudamente distiende el lumen <br />2)  Aumento de  presión intraluminal<br /...
Catarral o congestiva<br />
1)  Mucosa  presenta  pequeñas ulceraciones o es completamente destruida <br />2) Mucosa  es  invadida  por enterobacteria...
Flegmonosa<br />
1)  Congestión  y  éstasis  local produceanoxia de lostejidos<br />2)  Mayorvirulencia de lasbacterias<br />3)  Aumenta  f...
Gangrenada<br />
i.  Perforaciones se hacen más grandes <br />ii.  Líquido  peritoneal  purulento  y  de  olor fétido <br />iii.  Se produc...
Clínica (cronología apendicular de Murphy) <br />a.  Síntomas  aparición &lt; 24 hrs. <br />i.  Molestias  abdominales  pr...
Clínica (cronología apendicular de Murphy) <br />a.  Síntomas  aparición &lt; 24 hrs. <br />vi.  (10%) Diarrea (&gt;% en n...
Diagnóstico<br />El dolor apendicular TIPICO  (55%)<br />tiene la part. de  iniciarse  en  forma difusa, mal definida, en ...
b.  Examen Físico<br />i.  Signo de McBurney (+) <br />ii.  Signo de Blumberg (+) <br />iii.  Signo de Rovsing (+) <br />i...
Signo de McBurney<br />Presionando punto de unión de 1/3 externo con 2/3 internos <br />de  línea trazada entre espina  il...
Signo de Rovsing<br />Presión  en  FII  y  FlanI  -&gt;  compresión  de  sigmoides  y  colon izquierdo -&gt; distensión de...
Signo de Lacene<br />Presionando a dos  traveses de dedo por encima y detrás de espina  iliaca antero superior derecha -&g...
Signo del Psoas o MeltzerHausman<br />Paciente  en  decúbito  lateral  izquierdo.  Extensión  de cadera  derecha  del  pac...
Signo del Obturador <br />Paciente    en  decúbito  supino.  Rotación  interna  de  cadera derecha con pierna derecha flex...
Exame Físico<br />Signo de Rovsing<br />Signo de MeltzerHausman<br />
a.  Recuento completo y fórmula sanguínea. <br />i.  Leucocitosis <br />1)  Niños y jóvenes adultos &gt; 10000 <br />2)  A...
b.  Análisis de orina (25% da patológico) <br />i.  Piuria<br />ii.  Hematuria microscópica (15%) <br />iii.  Albuminuria<...
a.  Ecografía.  Bueno  en  mujeres  fértiles  y  niños (descarta otras posibles etiologías)  <br />i.  Apéndice  localizad...
b.  Radiografía  de  abdomen .  Perforación <br />&lt;% causa neumoperitoneo. Indicada en sospecha <br />de peritonitis pr...
c.  TAC -&gt; considerar en atipías. <br />i.  Apéndice distendido <br />ii.  Pared engrosada <br />iii.  Grasa adyacente ...
EnfermedadesGastrointestinales<br />Gastroenteritis<br />Linfadenitis mesentérica<br />Divertículo de Meckel -&gt;  &gt;% ...
Enfermedades Urológicas Gastroenteritis<br />Pielonefritis<br />Cólico ureteral<br />Enfermedades Ginecológicas <br />Enfe...
a.  Perforación.  Infrecuente en primeras 12 hrs. del cuadro. &lt; 10 y &gt; 50 años -&gt; 50%.  <br />i. Dolor importante...
ii.  Absceso apendicular <br />1)  Evolución: 7 – 10 días <br />2)  &gt; fiebre, con espículas <br />3)  &gt; leucocitosis...
d.  Peliflebitis.  Trombosis  portal  séptica.  &gt;%  E.  coli. Diagnóstico:  TAC  (trombo  y  contenido  gaseoso en  int...
Preoperatorio. <br />a.  Reposición hídrica con suero salino <br />b.  Mantener diuresis <br />c.  Corrección electrolític...
Tratamiento Antibiótico. <br />Para mejorar control de  infección  local y generalizada y reducir incidencia de infeccione...
Apendicectomía. <br />Incisiones <br />i.  Laparotomía media -&gt; peritonitis <br />ii.  Incisión  transversa  de  Roque ...
Apendicectomía. <br />Pus en cavidad peritoneal -&gt; tinción de Gram y cultivo <br />Peritonitis -&gt; lavar  y drenar ca...
Tratamiento<br />
Tratamiento de Plastrón Apendicular <br />a.  Hospitalización <br />b.  Hidratación parenteral <br />c.  ATB terapia: Gram...
Drenaje de Abscesos Apendiculares. <br />a.  Reposo digestivo <br />b.  Hidratación parenteral <br />c.  ATB terapia: Gram...
Apendicectomía Incidental. <br />Resección de apéndice normal en laparotomía realizada por otro motivo. Bueno en edad  con...
Gracias...<br />Tudo posso naquele que confio...<br />
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Apendicitis Aguda Prando

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Trabajo apresentado a la catedra de Semiologia Quirugica, ministrada por la Profa. Dra. Tereza, en el 4 curso de Medicina de la Universidad del Norte.

Univ. Thiago Prando

Published in: Education, Health & Medicine

Apendicitis Aguda Prando

  1. 1. SEMIOLOGIA QUIRUGICA <br />APENDICITIS AGUDA<br />UNINORTE – FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS<br />Thiago SantosPrando<br />
  2. 2. Ubicación: 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal, en punto de confluencia de las 3 tenias del intestino grueso. <br />Dimensiones: 2.5 - 23 cm. (media: 5 – 10 cm) <br />Anchura: 6-8 mm. <br />Externamente: liso color gris rosado. <br />En extremo proximal algunas veces se encuentra un repliegue valvular (válvula de Gerlach) (se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende). <br />Fijación: en su base al ciego y a la porción terminal del íleon por el mesoapéndice (&gt;%). <br />Meso pudiera fijarle directamente a peritoneo de FID. <br />Pudiera también, no tener meso y estar cubierto sólo por peritoneo (apéndice subseroso). <br />Cuatro túnicas: serosa, muscular, submucosa y mucosa. <br />Túnica serosa: constituye meso de apéndice, en borde libre discurre la arteria apendicular (una de las cuatro ramas de la arteria mesentérica superior) (irrigación Ileobicecoapendiculocólica). <br />AnatomíadelApéndice<br />
  3. 3. Drenaje venoso: Vena apendicular, que acompaña a arteria apendicular. <br />Inervación: proceden del plexo solar (como los del colon) por medio de plexo mesenterio superior. <br />Túnica muscular, dos capas: longitudinales y circulares. <br />Túnica mucosa y submucosa, igual a intestino grueso: <br />Epitelio cilíndrico <br />Estroma reticulada <br />Muscular mucosa <br />Glándulas tubulares <br />Posee tejido linfoide de gran desarrollo, comparado a la amígdala o a una placa de Peyer. Máximos en segunda década de la vida. <br />Agenesia y duplicación descritos. <br />AnatomíadelApéndice<br />
  4. 4. AnatomíadelApéndice<br />
  5. 5. Posición del apéndice: <br />a. Retrocecal (65%) <br />b. Pelviano (31%) <br />c. Subcecal (2%) <br />d. Preileal (1%) <br />e. Paracólico derecha (0.4%) <br />f. Postileal (0.4%) <br />AnatomíadelApéndice<br />
  6. 6. 7 – 10% población general <br />Rara en edades extremas, donde mortalidad &gt;% <br />&gt;% entre 20-30 años <br />Relación hombre : mujer = 2 : 1, desciende desde los 25 años, hasta igualarse en ancianos. <br />Factores predisponentes o asociados: <br />Excesos alimentarios <br />Dietas ricas en carnes <br />Estreñimiento <br />Incidencia<br />
  7. 7. Obstrucción de apéndice. <br />a. (60%) Hiperplasia folículos linfoides submucosa (&gt;% en niños) <br />b. (35%) Retención fecal, fecalitos o coprolitos. <br />Masa central orgánica rodeada de capas de sales de fosfatos y carbonatos (&gt;% en adultos). <br />c. (4%) Cuerpos extraños <br />d. (1%) Estenosis o tumores cecales <br />e. Otros: Ascarislumbricoides, arteritis obliterante, embolismo, bridas, TBC. <br />Fisiopatología<br />
  8. 8. Fisiopatología<br />
  9. 9. a. Obstrucción <br />b. Incremento de presión intraluminal<br />c. Obstrucción venosa y linfática <br />d. Edema <br />e. Isquemia de mucosa <br />f. Infección invasiva (anaerobios : aerobios = 3 : 1) <br /> i. (80%) E. coli (aerobia GN) <br />ii. (70%) B. fragilis (anaerobia GN) <br />iii. (40%) Pseudomonaspp. <br />g. Perforación <br />Cronología.<br />
  10. 10. No Perforada: <br />Catarral<br />Flegmonosa<br />Gangrenada.<br />Perforada<br />Clasificaciónanátomo – clínica<br />
  11. 11. 1) Acumulación de secreción mucosa que agudamente distiende el lumen <br />2) Aumento de presión intraluminal<br />3) Obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales <br />4) Macroscópicamente: edema y congestión de la serosa. <br />Catarral o congestiva<br />
  12. 12. Catarral o congestiva<br />
  13. 13. 1) Mucosa presenta pequeñas ulceraciones o es completamente destruida <br />2) Mucosa es invadida por enterobacterias<br />3) Colección en la luz apendicular de un exudatomucopurulento<br />4) Infiltración de PMN y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa <br />5) Macroscópicamente: serosa con congestión intensa, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie <br />6) Difusión hacia cavidad libre del contenido mucopurulentoIntraluminal<br />Flegmonosa<br />
  14. 14. Flegmonosa<br />
  15. 15. 1) Congestión y éstasis local produceanoxia de lostejidos<br />2) Mayorvirulencia de lasbacterias<br />3) Aumenta flora anaeróbica, que lleva a una necrobiosis total <br />4) Macroscópicamente: superficiepresenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, com microperforaciones<br />5) Aumenta líquido peritoneal. Olor fecaloideo<br />Gangrenada<br />
  16. 16. Gangrenada<br />
  17. 17. i. Perforaciones se hacen más grandes <br />ii. Líquido peritoneal purulento y de olor fétido <br />iii. Se produce: <br />1) Peritonitis generalizada <br />2) Plastrón apendicular <br />3) Absceso apendicular <br />Perforada<br />
  18. 18. Clínica (cronología apendicular de Murphy) <br />a. Síntomas aparición &lt; 24 hrs. <br />i. Molestias abdominales progresivas y persistente cólico central o alta (por obstrucción y distensión) -&gt; (+) nervios autonómicos viscerales aferentes (T8 – T10) <br />ii. (90%) Anorexia <br />iii. Estreñimiento <br />iv. Fiebre (&lt; 38.5° C) (más alta en niños) <br />v. (70%) Náuseas y vómitos (por estimulación de peristalsis intestinal producto de congestión venosa) (&gt;% en niños) <br />Diagnóstico<br />
  19. 19. Clínica (cronología apendicular de Murphy) <br />a. Síntomas aparición &lt; 24 hrs. <br />vi. (10%) Diarrea (&gt;% en niños) <br />vii. (4 – 6 hrs) -&gt; Localización del dolor en FID (por estimulación de fibras nn. somáticas cuando inflamación afecta peritoneo parietal). Aumenta con los movimientos. Continuo o severo. <br />Posición antiálgica de semiflexión<br />(25%) dolor en FID inicial sin síntomas previos <br />Otros: escalofríos (bacteriemia), disuria, dolor lumbar. <br />Diagnóstico<br />
  20. 20. Diagnóstico<br />El dolor apendicular TIPICO (55%)<br />tiene la part. de iniciarse en forma difusa, mal definida, en epigastrio (Signo de Rove) o alrededor del ombligo: periumilical (signo de Jacob). Esto se debe a que la distensión de la serosa visceral transmite aferencias vía simpática al plexo solar, el que se integra<br />a nivel de T10 con el dermatoma correspondiente el que traduce el dolor a nivel epigástrico o umbilical. (1)<br />Cuando el cuadro infeccioso progresa y compromete la serosa parietal, el dolor es somático, la aferencia se integra en la médula lumbar y de ahí vuelve la eferencia como contractura musc. y dolor referido a la FID (2)<br />
  21. 21. b. Examen Físico<br />i. Signo de McBurney (+) <br />ii. Signo de Blumberg (+) <br />iii. Signo de Rovsing (+) <br />iv. Signo de Lanz (+) (apéndice pélvico) <br />v. Singo de Lacene (+) <br />vi. Signo de Morris (+) <br />vii. Hiperestesiacutánea de Sherren (+) <br />viii. Signo del Psoas (+) <br />ix. Signo de la Roque (+) <br />x. Signo del Obturador (+) <br />xi. Disociación de temperaturas (+) <br />xii. Tacto rectal. Apendicitis atípicas. Evaluación de masa dolorosa o doloren zona pararrectal. <br />xiii. Exploración pélvica (enmujeres). <br />xiv. Masapalpable FID -&gt; sugerente de absceso o plastrón apendicular. <br />Diagnóstico<br />
  22. 22. Signo de McBurney<br />Presionando punto de unión de 1/3 externo con 2/3 internos <br />de línea trazada entre espina iliaca anterosuperior derecha y <br />ombligo (línea espino-umbilical) -&gt; dolor -&gt; McBurney<br />positivo. <br />Signo de Blumberg<br />Presionando pared de FID con toda la mano y retirándola bruscamente -&gt; dolor -&gt; inflamación de peritoneo apendicular y vecino -&gt; Blumberg positivo. <br />Exame Físico<br />
  23. 23. Signo de Rovsing<br />Presión en FII y FlanI -&gt; compresión de sigmoides y colon izquierdo -&gt; distensión del ciego -&gt; compresión indirecta del apéndice -&gt; dolor en FID -&gt; irritación peritoneal -&gt; Rovsing positivo. <br />Signo de Lanz<br />Presionando en punto de unión de 1/3 externo derecho y 1/3 medio de línea biespinosa -&gt; dolor -&gt; apendicitis pélvica<br />Exame Físico<br />
  24. 24. Signo de Lacene<br />Presionando a dos traveses de dedo por encima y detrás de espina iliaca antero superior derecha -&gt; dolor -&gt; apendicitis retrocecal o ascendente externa <br />Signo de Morris <br />Presionando en 1/3 interno de línea espino-umbilical derecha -&gt; dolor -&gt; peritonitis ascendente interna <br />Hiperestesia cutánea de Sherren<br />Hipersensibilidad superficial en zona apendicular <br />Exame Físico<br />
  25. 25. Signo del Psoas o MeltzerHausman<br />Paciente en decúbito lateral izquierdo. Extensión de cadera derecha del paciente -&gt; estiramiento de músculo iliopsoas -&gt;inflamación local -&gt;dolor -&gt; psoas positivo. <br />Signo de la Roque <br />Presión continua en punto McBurney -&gt; en varón -&gt; contracción de cremáster derecho -&gt; ascenso de testículo derecho <br />Exame Físico<br />
  26. 26. Signo del Obturador <br />Paciente en decúbito supino. Rotación interna de cadera derecha con pierna derecha flexionada -&gt; dolor hipogástrico -&gt; obturador positivo -&gt; apendicitis de apéndice pélvico. <br />Exame Físico<br />
  27. 27. Exame Físico<br />Signo de Rovsing<br />Signo de MeltzerHausman<br />
  28. 28. a. Recuento completo y fórmula sanguínea. <br />i. Leucocitosis <br />1) Niños y jóvenes adultos &gt; 10000 <br />2) Ancianos -&gt; puede estar normal <br />3) Embarazadas -&gt; 10000 – 20000 &gt;&gt;&gt; en perforaciones <br />ii. Neutrofilia &gt; 75% (&gt;% en jóvenes) <br />iii. Desviación a la izquierda <br /> Leucocitos: <br /> &lt; 8000 (4.5%) <br /> &gt; 15000 (67%) <br /> Normal (16%) <br /> Por otra causa: (25 – 75%) <br />Pruebas de Laboratorio<br />
  29. 29. b. Análisis de orina (25% da patológico) <br />i. Piuria<br />ii. Hematuria microscópica (15%) <br />iii. Albuminuria<br /> &gt; 20 leucocitos / campo (ITU) <br /> &gt; 30 GR / campo (ITU)<br />c. Electrolitos séricos, BUN, Creatinemia. Para determinar alteracioneselectrolíticas.<br />Pruebas de Laboratorio<br />
  30. 30. a. Ecografía. Bueno en mujeres fértiles y niños (descarta otras posibles etiologías) <br />i. Apéndice localizado -&gt; inflamado. Apéndice no localizado -&gt; descarta apendicitis. <br />ii. Engrosamiento mural &gt; 6 mm <br />iii. Pérdida de comprensibilidad <br />iv. Formación de apendicolitos<br />v. Pérdida de ecogenicidadsubmucosa (perforación) <br />vi. Colección líquida periapendicular o pélvica (perforación)<br />Radiología<br />
  31. 31. b. Radiografía de abdomen . Perforación <br />&lt;% causa neumoperitoneo. Indicada en sospecha <br />de peritonitis primaria por neumonía. <br />i. Distensión de ciego con niveles hidroaéreos de ID próximos <br />ii. Fecalito calcificado <br />iii. Pérdida de sombra de psoas D° <br />iv. Escoliosis hacia la D° <br />v. Gas en luz apendicular<br />Radiología<br />
  32. 32. c. TAC -&gt; considerar en atipías. <br />i. Apéndice distendido <br />ii. Pared engrosada <br />iii. Grasa adyacente ensuciada <br />iv. Plastrón o absceso pericecal<br />v. Apendicolitos<br />vi. Aire libre FID<br />Radiología<br />
  33. 33. EnfermedadesGastrointestinales<br />Gastroenteritis<br />Linfadenitis mesentérica<br />Divertículo de Meckel -&gt; &gt;% enniños<br />Úlcera péptica perforada (rápida evolución a peritonitis) <br />Diverticulitis<br />Colecistitis<br />Enteritis regional (enfermedadinflamatoria) <br />Cáncerperforado de ciego<br />Pancreatitis aguda <br />Hepatitis<br />Diagnóstico Diferencial<br />
  34. 34. Enfermedades Urológicas Gastroenteritis<br />Pielonefritis<br />Cólico ureteral<br />Enfermedades Ginecológicas <br />Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) <br />Embarazo ectópico <br />Endometriosis<br />Quistesováricos<br />Diagnóstico Diferencial<br />
  35. 35. a. Perforación. Infrecuente en primeras 12 hrs. del cuadro. &lt; 10 y &gt; 50 años -&gt; 50%. <br />i. Dolor importante <br />ii. Fiebre<br />b. Masa inflamatoria apendicular. Resultado final de una perforación cubierta del apéndice cecal. (2 – 6% de las apendicitis) <br />i. Plastrón. Conglomerado de asas intestinales y epiplón, cubriendo apéndice perforado. <br /> 1) Evolución: 7 – 10 días <br />2) &gt; fiebre <br />3) &gt; leucocitosis <br />4) Masa palpable dolorosa FID <br />5) Signos peritonitis generalizada (-) <br />Complicaciones<br />
  36. 36. ii. Absceso apendicular <br />1) Evolución: 7 – 10 días <br />2) &gt; fiebre, con espículas <br />3) &gt; leucocitosis <br />4) Masa palpable dolorosa FID <br />5) Diferencial: plastrón <br />6) Confirmación: radiología <br />c. Absceso intraabdominal o pélvico. Tras perforación. ATB no los previenen ni los tratan. Se manejan con: <br />i. Aspiración guiada por ECO o TAC <br />ii. Drenaje quirúrgico (casos complicados) <br />Complicaciones<br />
  37. 37. d. Peliflebitis. Trombosis portal séptica. &gt;% E. coli. Diagnóstico: TAC (trombo y contenido gaseoso en interior de vena porta), Doppler. Puede aparecer en el pre o postoperatorio. Cursa con: <br />i. Fiebre alta <br />ii. Ictericia <br />iii. Escalofríos <br />iv. Absceso hepático (&lt;%) <br />Complicaciones<br />
  38. 38. Preoperatorio. <br />a. Reposición hídrica con suero salino <br />b. Mantener diuresis <br />c. Corrección electrolítica <br />d. Aspiración con SNG (peritonitis) <br />e. Paracetamol y paños fríos (fiebre) <br />f. NO INDUCIR ANESTESIA en fiebre &gt; 39° C <br />g. Tratamiento ATB (profiláctico: 1 dosis pre y 2 post; terapéutico: &gt; 5 días) <br />Tratamiento<br />
  39. 39. Tratamiento Antibiótico. <br />Para mejorar control de infección local y generalizada y reducir incidencia de infecciones de herida quirúrgica. <br />a. Cefalosporinas 2° (Cefoxitina) &lt; 24 hrs. <br />b. Triterapia en sospecha de perforación (ampicilina, gentamicina, metronidazol) 3 - 5 días .<br />Tratamiento<br />
  40. 40. Apendicectomía. <br />Incisiones <br />i. Laparotomía media -&gt; peritonitis <br />ii. Incisión transversa de Roque Davis -&gt;permite extensión medial <br />iii. Incisión oblicua de McBurney<br />Uso de Jareta: haciendo sutura seromuscular. Al cerrarla como una bolsa, permite que muñón quede hacia adentro. <br />Uso de mesoplastía.<br />Tratamiento<br />
  41. 41. Apendicectomía. <br />Pus en cavidad peritoneal -&gt; tinción de Gram y cultivo <br />Peritonitis -&gt; lavar y drenar cavidad abdominal <br />Apendicitis complicada -&gt; dejar drenaje con salida diferente a herida operatoria <br />Apéndice normal (20%) -&gt; extirparse. Explorar otras patologías.<br />Tratamiento<br />
  42. 42. Tratamiento<br />
  43. 43. Tratamiento de Plastrón Apendicular <br />a. Hospitalización <br />b. Hidratación parenteral <br />c. ATB terapia: Gram (-) y anaerobios <br />d. Colonoscopía / enema baritado en 3 meses, para descartar Cáncer de Colon en &gt; 35 años <br />e. Apendicectomía electiva 3 meses post cuadro. <br />Tratamiento<br />
  44. 44. Drenaje de Abscesos Apendiculares. <br />a. Reposo digestivo <br />b. Hidratación parenteral <br />c. ATB terapia: Gram (-) y anaerobios <br />d. (80%) ATB sistémicos + drenaje percutáneo guiado con ECO ó TAC + apendicectomía electiva (6 – 12 semanas) (60% riesgo &gt; nueva apendicitis a 2 años) <br />e. Apendicectomía inmediata (+ segura). Se deja herida abierta ATB sistémicos &gt; 5 días o hasta que leucocitosis y T° sean normales<br />Tratamiento<br />
  45. 45. Apendicectomía Incidental. <br />Resección de apéndice normal en laparotomía realizada por otro motivo. Bueno en edad con mayor incidencia. Consecuencias adversas sin mayores evidencias. Exige paciente estable clínicamente. <br />Tratamiento<br />
  46. 46. Gracias...<br />Tudo posso naquele que confio...<br />

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