Generation O: How did we get here? What can we do?


Published on

Youth and Opioid Addictions:
by Melanie Willows, Clinical Director, Substance Use and Concurrent Disorders Program at The Royal

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Total views
On SlideShare
From Embeds
Number of Embeds
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Generation O: How did we get here? What can we do?

  1. 1. Genera&on O  How did we get here?  What can we do?  Melanie Willows B.Sc. M.D. C.C.F.P. C.A.S.A.M. C.C.S.A.M.  Clinical Director, Substance Use and Concurrent Disorders Program  Mano&ck Public Informa&on Mee&ng On Fentanyl  November 14, 2012 
  2. 2. Discussion Points  •  Current paOerns of substance use in youth  •  What is an addic&on and what is experimental  •  Risk Factors and Protec&ve Factors for Addic&on  •  What is an opioid?  Why are opioids so addic&ve? 
  3. 3. Discussion Points cont’d  •  What makes fentanyl so dangerous?  •  Signs and symptoms of opioid intoxica&on and  withdrawal  •  Preven&on and Treatment of opioid addic&on   in youth 
  4. 4. A Genera&on Exposed…  •  Although experimenta&on with alcohol and other  drugs is a natural part of adolescence,  experimenta&on involving opioids is high risk as  addic&on occurs much more rapidly than with  other drugs      »  Na&onal Ins&tute of Drug Addic&on (NIDA) 
  5. 5. Table 1. Past Year Drug Use (%) for the Total Sample,  and by Sex and Grade, 2011 OSDUHS (CAMH)   Total  Male  Female  G7  G8  G9  G10  G11  G12  Alcohol  54.9  54.6  55.1  17.4  26.4  50.5  59.6  75.5  78.4  Cannabis  22.0  23.0  21.0  2.4  5.9  11.9  23.5  36.8  36.4  Binge  Drinking  22.3  22.7  21.8  1.1  4.1  13.7  24.4  35.3  39.7  Opioid Pain  Relievers  (NM)  14.0  12.9  15.2  8.5  10.9  13.0  14.9  18.0  16.0  CigareOes  8.7  9.3  8.2  2.8  3.7  10.3  14.5  14.4 
  6. 6. What is Addic&on?  •  Chronic disease of brain reward circuitry  •  Addic&on is characterized by inability to  consistently abstain, impairment in behavioural  control, craving, diminished recogniMon of  significant problems with one’s behaviours and  interpersonal relaMonships, and a dysfuncMonal  emoMonal response.      »  Excerpt from American Society of Addic&on Medicine (ASAM) defini&on 
  7. 7. Risk Factors for Addic&on  •  Environment  –  culture and society   (e.g., laws and availability of  substances)  –  peers and family including  actudes    –  early/persistent behavioural  problems  –  poor school performance,  rebelliousness   –  early onset of substance use  •  Drug  –  cost  –  availability  –  rapidity with which the agent  reaches the brain   –  efficacy of the agent as a tranquilizer  •  Host   –  inherited suscep&bility   –  psychophysiologic vulnerability  to the effects of substances  –  mental health disorders 
  8. 8. Protec&ve Factors  •  Posi&ve temperament/self‐acceptance  •  Intellectual ability/academic performance  •  Suppor&ve family/home environment  •  Caring rela&onship with at least one adult  •  External support system (e.g. Religion/church) that  encourages prosocial values   •  Law abidance/avoidance of delinquent peer friendships 
  9. 9. What is an Opioid?  •  Opioids belong to the drug classifica&on depressants  (as do alcohol and benzodiazepines)  •  Opioids are referred to as narco&cs (sleep inducing)   •  Opioids are effec&ve pain killers 
  10. 10. Common Abused Prescrip&on Opioids  Drug Name  AcMve Ingredients  Tylenol #1,2, 3  Codeine with acetaminophen  M‐Eslon, MS Con&n  Morphine  Percocet  Oxycodone with acetaminophen  OxyNeo, Oxycon&n  Oxycodone  Dilaudid  Hydromorphone  Duragesic patch  Fentanyl 
  11. 11. Why Opioids?  Why now?  •  Increasing availability of prescrip&on opioids  –  1977   Oxycodone/Acetaminophen (Percocet)  –  1989   Hydromorphone Hydrochloride (Dilaudid)   –  1991   Morphine (MS IR)  –  1992   Duragesic patch (fentanyl)  –  1993   Morphine (MS Con&n)   –  1996   Oxycodone Hydrochloride CR (Oxycon&n)  –  1996   Duragesic patch added to Ontario Drug Benefits Formulary 
  12. 12. Why Opioids?  Why now? cont’d  –  2000   Oxycodone IR (Oxycon&n IR)  –  2000   Oxycodone Hydrochloride CR (OxyconMn) added to                      Ontario Drug Benefits Formulary  –  2001   Hydromorphone Hydrochloride (Hydromorph Con&n CR)  –  2002   Hydromorphone Hydrochloride (Hydromorph IR)  –  2006   RanFentanyl Patch (generic) added to Ontario Drug               Benefits Formulary 
  13. 13. Fentanyl  •  First synthesized by Paul Jannsen in 1959  •  Synthe&c potent opioid, rapid onset,   short dura&on of ac&on  •  Said to be 80 to 100 &mes more potent   than morphine  •  1960’s introduced as an intravenous   anesthe&c Sublimaze 
  14. 14. Fentanyl cont’d  •  Illicit use of pharmaceu&cal fentanyl first appeared in  the mid‐1970s in the medical community  •  First Durogesic patch was approved by the US FDA in  1990, marketed in Canada in 1992  •  Effec&ve pain medica&on for chronic moderate to  severe pain when used properly 
  15. 15. Fentanyl cont’d  •  Possible to interfere with transdermal delivery  system thereby delivering larger doses of drug more  rapidly to the brain (increases addic&ve poten&al of  this drug)  •  Difficult for user to determine dose (overdose risk)  •  Depending on dose and delivery, physical withdrawal  symptoms may be felt aler several days or weeks of  fentanyl use 
  16. 16. Why Prescrip&on Opioids? Why Now?   Why Fentanyl?   •  Perceived safety because it is a pharmaceu&cal  •  More socially acceptable than heroin  •  Purity  •  Potent opioid (euphoria effects) 
  17. 17. Why Prescrip&on Opioids? Why Now?   Why Fentanyl? cont’d  •  Easy access (inadequate monitoring of   prescrip&on narco&cs)  •  High dose  •  Possible to circumvent delivery system:   chew, suck, snort, smoke, inject 
  18. 18. Opioids Intoxica&on:   What do others observe?  •  Drowsiness or “the Nod”  •  Constricted or pinpoint pupils   •  Slurred speech   •  Impairment in aOen&on   or memory 
  19. 19. Risks of Opioid Intoxica&on  •  Overdose (especially if new user, unknown dose, or  combined with alcohol and/or benzodiazepines)  •  Tolerance for euphoria increases more rapidly than  tolerance to respiratory depression   •  High risk for overdose if relapses aler a period of  abs&nence  •  Accidents  •  Addic&on 
  20. 20. Opioids Withdrawal:   What can you observe?  •  Dilated pupils  •  Anxiety, irritability, anger (drug craving)  •  Agita&on (cannot sit s&ll)  •  Appears to be ill: nausea, vomi&ng,      diarrhea, sweats and chills, watery eyes, runny nose  •  Yawning and Insomnia 
  21. 21. Preven&on of Opioid Dependence  •  Delaying onset of all substance use  •  Treatment of any underlying mental health issues  •  Protec&ve factors previously discussed  •  Safe and secure dispensing, storage and disposal  measures of opioids must be reinforced for pa&ents,  pharmacists and physicians. 
  22. 22. Treatment Op&ons  •  Abs&nence following withdrawal management:   stop using opioids completely  •  Opioid subs&tu&on therapy: receive daily dose   of long‐ac&ng approved and controlled opioid   such as methadone or Suboxone   (buprenorphine/naloxone) 
  23. 23. Op&ons for Treatment of   Opioid Dependence  •  Abs&nence Based  –  Pa&ent preference  –  Has not tried abs&nence based  –  Prior sustained response to abs&nence based treatment  –  Are a younger age  –  Are dependent only on opioids and in par&cular oral opioids 
  24. 24. Op&ons for Treatment of   Opioid Dependence cont’d  •  Abs&nence Based  –  Good prognos&c factors   •  Socially stable  •  Suppor&ve social network  •  Short dura&on of addic&on  •  No major psychiatric comorbidity  Methadone Maintenance Treatment Program Standards and Clinical Guidelines 4th Edi&on February 2011  Buprenorphine/Naloxone for Opioid Dependence: Clinical Prac&ce Guideline CAMH 2011 
  25. 25. Non‐Opioid Management of   Opioid Withdrawal  •  Clonidine ini&a&ng at 0.05mg TID, check BP if   less than 90/60 then hold; dosing of up to  0.1mg‐0.2mg po TID‐QID  •  An&diarrheals :loperamide(Immodium)  •  An&nauseants : dimenhydrinate (Gravol) 
  26. 26. Non‐Opioid Management of   Opioid Withdrawal cont’d  •  Analgesics for myalgias: ibuprofen  •  Night‐&me seda&on: Trazodone, Seroquel, or  Benzodiazepine (but only for short term) 
  27. 27. Residen&al Withdrawal   Management Centre ‐ Level 2  •  Supervision by trained but non‐medical staff  •  May bring prescribed medica&ons  •  Loca&ons  –  OOawa     613.241.1525  –  Cornwall   613.938.8506  –  Kingston   613.549.6461 or toll free 1.888.795.6688 
  28. 28. Substance Use and Concurrent Disorders  Program Assessment and Stabiliza&on Unit   •  Within SUCD program have one of three residen&al  withdrawal management level 3 centres according   to CONNEX  •  24/7 medical/psychiatric monitored detoxifica&on  •  ASU ROMHC 12 beds  (CAMH 18 beds, Humber  Regional Hospital 4 beds) TOTAL 34 BEDS   FOR ALL OF ONTARIO 
  29. 29. Substance Use and Concurrent Disorders  Program Assessment and Stabiliza&on Unit   •  Medical detoxifica&on with  – Buprenorphine/Naloxone  – Methadone  – Clonidine, Diazepam  •  Detoxifica&on followed by 28 day residen&al   treatment program 
  30. 30. Opioid Subs&tu&on Therapy for   Opioid Dependency  •  Long‐ac&ng medica&ons can be used for  detoxifica&on (inpa&ent or outpa&ent) or for  maintenance  –  Methadone  –  Buprenorphine/Naloxone (Suboxone) 
  31. 31. Methadone  •  Synthe&c opioid that relieves drug cravings and  withdrawal symptoms for 24 hr without inducing  seda&on or euphoria  •  Methadone has been extensively researched for  safety and its effec&veness to   reduce morbidity and mortality in   intravenous heroin users. 
  32. 32. Methadone cont’d  •  Regulated, physician requires a   methadone exemp&on  •  Requirements of observed dosing, limits on ini&al  dosing, weekly urine screens 
  33. 33. Youth and Methadone  •  Pa&ents under 18 years of age may be considered  for MMT, however abs&nence based treatment  and/or opioid subs&tu&on tapering should also be  considered for adolescents, par&cularly those with  a shorter dura&on of opioid dependence 
  34. 34. Youth and Methadone cont’d  •  The MMT physician should ensure that there has  been a discussion with the adolescent (and other  family members where possible) about poten&al  issues with methadone including side effects, risks  and difficulty of tapering off.  Methadone Maintenance Treatment Program Standards and Clinical Guidelines 4th Edi&on  February 2011 
  35. 35. Availability of Methadone   Maintenance Services  •  Ontario currently has 37 000 people receiving  methadone  •  Several days to 2 week wait to be ini&ated onto  methadone currently in OOawa   •  Covered by for those with Ontario Drug Benefits or  a private drug plan, otherwise cost is $6 per day 
  36. 36. Buprenorphine/Naloxone  •  Is a par&al opioid agonist  •  Approved in Canada in November 2007  •  Tablet taken sublingually under supervision at a  pharmacy for at least the first 2 months 
  37. 37. Buprenorphine/Naloxone cont’d  •  More rapid &tra&on to stabiliza&on than  methadone  •  May be easier to taper off this medica&on   than methadone  •  Risk of precipitated withdrawal if taken   when not in significant withdrawal 
  38. 38. Other Treatment Resources for Youth  •  Rideauwood  •  Dave Smith Youth Treatment Centre   (residen&al treatment program ages 13‐21)  •  Connex Ontario Health Services Informa&on  •  Youth Services Bureau 
  39. 39. Treatment Outcomes for Youth  •  High rate of treatment dropout is greater than   that seen in adults and is likely related to the  adolescents’ typically low mo&va&on for treatment  and the absence of perceiving their substance use   as a problem  •  Adolescents most commonly report a social   situa&on or peer influence such as socializing with  pretreatment friends as the context for ini&al relapse 
  40. 40. Post‐treatment factors  •  Par&cipa&on in alercare treatment  •  Peer/parental social support  •  Prosocial ac&vi&es  •  Post‐treatment factors have been found to be the  most important determinant of clinical outcomes 
  41. 41. References  •  Methadone Maintenance Treatment Program Standards and  Clinical Guidelines, 4th edi&on February 2011 CPSO  •  Buprenorphine/Naloxone for Opioid Dependence: Clinical  Prac&ce Guideline 2011 (CAMH)  •  Paglia‐Boak, A, Mann, RE, Adlaf, EM (2011). Drug use among  Ontario students,1977‐2011: OSDUHS highlights. (CAMH  Research Document Series No. 32). Toronto, ON: Centre for  Addic&on and Mental Health.  •  NIDA Na&onal Ins&tute on Drug Abuse 
  42. 42. References  •  Lowinson & Ruiz’s Substance Abuse: A Comprehensive  Textbook Filh Edi&on Chapter 57 Adolescent Substance  Abuse R. Milin and S. Walker. Editors Pedro Ruiz &Eric Strain.  LippincoO Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, 2011  •  Substance Abuse: A Comprehensive Textbook 4th Ed.   Lewinson et al. 2005  •  Principles of Addic&on Medicine 4th ed.,   American Society of Addic&on Medicine. 2009 
  43. 43. Websites  •  •  •  •  •  •  •