Manejo Hidroelectrolitico De La Paciente Obstetrico Ginecologica

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Manejo Hidroelectrolitico De La Paciente Obstetrico Ginecologica

  1. 1. Manejo hidroelectrolitico de la paciente Obstetrico Ginecologica Dr. Luis Arnaiz Aparicio. U.C.I. 27 Noviembre 2008
  2. 2. Indicaciones fluidoterapia <ul><li>ALTERACIONES DE LA VOLEMIA Y/O EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO: </li></ul><ul><li>Mantenimiento de aporte hidroelectrolítico y de la glucosa durante el ayuno. </li></ul><ul><li>Depleción de líquido extracelular. </li></ul><ul><li>Depleción acuosa. </li></ul><ul><li>Depleción salina. </li></ul><ul><li>Trastornos acido-base. </li></ul><ul><li>Shock hipovolemico. </li></ul><ul><li>Shock distributivo. </li></ul>
  3. 3. Distribución agua corporal adultos 15% arterial 85% venoso LIQUIDO INTRAVASCULAR: 60 ml/Kg LIQUIDO INTERSTICIAL: 90-140 ml/Kg LIQUIDO EXTRACELULAR: 150-250 ml/Kg (25%) LIQUIDO INTRACELULAR: 400-450 ml/Kg (40%) AGUA CORPORAL TOTAL: 600 ml/Kg (65%)
  4. 4. Composición líquidos orgánicos 7 7.4 pH 16 g/dL 2 g/dL Proteinas 2-95 g/dL 0.5 g/dL Grasas 0-20 mg/dL 90 mg/dL Glucosa 75 mEq/L 4 mEq/L Fosfatos 10 mEq/L 28 mEq/L HCO3 4 mEq/L 103 mEq/L Cl 58 mEq/L 1.2 mEq/L Mg 0.0001 mEq/L 2.4 mEq/L Ca 140 mEq/L 4 mEq/L K 10 mEq/L 142 mEq/L Na LIC LEC
  5. 5. Principios fluidoterapia y aporte de electrolitos <ul><li>NO HAY PROTOCOLO EXACTO DE LA FLUIDOTERAPIA IV. EL VOLUMEN Y TIPO DE SOLUCION SE ESCOGE TRAS VALORAR: </li></ul><ul><li>Necesidades de agua/electrolitos/glucosa. </li></ul><ul><li>Estimar pérdidas previas al ingreso. </li></ul><ul><li>Estimar pérdidas próximas (normales/anormales). </li></ul><ul><li>Valorar patología asociada . </li></ul><ul><li>Valorar situación clínica para tipo de fluido y velocidad de infusión. </li></ul>
  6. 6. Necesidades de agua <ul><li>FORMULA HOLLIDAY-SEGAR: </li></ul><ul><li>Situaciones no patológicas. </li></ul><ul><li>Relaciona peso/tasa metabólica. </li></ul><ul><li>Válida adultos-pediatría: </li></ul><ul><ul><li>Hasta 10 Kg: 4 ml/Kg/h </li></ul></ul><ul><ul><li>Hasta 20 Kg: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>4 ml/Kg/h los primeros 10 + </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 ml/Kg/h los 10 siguientes </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>>20 Kgs: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>4 ml/Kg/h los primeros 10 + </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 ml/Kg/h los 10 siguientes + </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1 ml/Kg/h los siguientes Kgs </li></ul></ul></ul><ul><li>SOLO ADULTOS ( simplificando): </li></ul><ul><ul><li>35 ml/Kg/día de agua. </li></ul></ul>
  7. 7. Pérdidas de agua y electrolitos Sudor: 0.3-0.5 ml/Kg/día (mas si fiebre, ejercicio o agitación) Piel: 5 ml/Kg/dia (mas si quemados, curas abiertas, calor, fiebre) Orina: 1-2 mlKg/h Respiración: 5 ml/Kg/dia Heces: 100-250 ml/dia (mas si diarrea) Pérdidas insensibles Pérdidas sensibles 2.5 mEq/d 2.5 mEq/d 150 mEq/d Cl 5 mEq/d 70 mEq/d K 2.5 mEq/d 2.5m Eq/d 155 mEq/d Na Insensibles Heces Diuresis
  8. 8. Necesidades de electrolitos mEq/Kg/dia 0,3-0,5 Mg 0,5-0,7 P 0,5-1 Ca 1-3 Cl 0,5-1 K 1-2 Na
  9. 9. Fluidoterapia de mantenimiento <ul><li>Lo de arriba se resume en, una vez calculadas las necesidades de agua: </li></ul><ul><ul><li>Aporte de 25-50% de las necesidades de agua en forma de SS 0.9%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aportar 20 mEq de ClK por cada litro de agua. </li></ul></ul><ul><li>Ejemplo: </li></ul><ul><li>Adulto sano de 70 Kg. </li></ul><ul><li>2500 cc de fluidos </li></ul><ul><li>50% SS 0.9% </li></ul><ul><li>50% SG 5% </li></ul><ul><li>50-60 mEq ClK </li></ul>
  10. 10. Fluidoterapia postoperatoria <ul><li>No indicada en pacientes sanos y cirugía menor (o escasa dosis). Si el paciente no va a poder ingerir en menos de 5 días hay que sustituirla por nutrición parenteral: </li></ul><ul><li>35 ml/Kg en adultos aproximadamente. </li></ul><ul><li>1-2 mEq/Kg/dia de Na, 05-1 mEq/Kg/dia de K . </li></ul><ul><li>Reponer pérdidas gástricas con SS 0.45 o 0.9% + K . </li></ul><ul><li>Reponer otras pérdidas digestivas con SS 0.9 o RL (ligeramente alcalinos). </li></ul><ul><li>Reponer sudoración con SS 0.45 o 0.9% (si hiponatremia). </li></ul><ul><li>Al menos 2 g/Kg/día de glucosa (evitar catabolismo). </li></ul>
  11. 11. Shock hemorragico LETARGICO CONFUSO AGITADO ANSIOSO CONSCIENCIA <5 5-15 20-30 >30 DIURESIS (ML/H) >35 30-40 20-30 14-20 FR Baja Baja N N TA >140 >120 >100 <100 FC >40 30-40 15-30 <15 PERDIDA VOLEMIA (%) CLASE IV CLASE III CLASE II CLASE I
  12. 12. Resucitacion en el shock hemorragico CONTROL PUNTO SANGRANTE + DOS PREIFERICAS GRUESAS <ul><li>2000 cc cristaloides </li></ul><ul><li>(RL o SSF0.9%) </li></ul><ul><li>Cristaloides </li></ul><ul><li>0,6 ml/Kg/min </li></ul>RESPUESTA NO RESPUESTA <ul><li>MANTENIMIENTO </li></ul><ul><li>FLUIDOTERAPIA </li></ul><ul><li>(Objetivos arriba). </li></ul><ul><li>VALORAR </li></ul><ul><li>HEMODERIVADOS </li></ul><ul><li>(según complementerarias). </li></ul><ul><li>COLOIDES 500 CC o </li></ul><ul><li>HEMODERIVADOS </li></ul><ul><li>VALORAR </li></ul><ul><li>VASOACTIVOS </li></ul>“ HIPOTENSIÓN CONTROLADA” SIEMPRE PREVENIR LA HIPOTERMIA <ul><li>TAM>60 mmHg </li></ul><ul><li>Diuresis > 0.5 ml/kg </li></ul><ul><li>Lactato < 4 mmol/l </li></ul><ul><li>Exceso de bases -3/+3 </li></ul><ul><li>PVC > 8. </li></ul>RESUCITACION
  13. 13. Complicaciones metabólicas postransfusionales <ul><li>ALCALOSIS METABÓLICA: </li></ul><ul><ul><li>El metabolismo del citrato genera exceso de HCO3. </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede acumularse si hay daño renal agudo establecido o previo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede acompañarse de hipopotasemia. </li></ul></ul><ul><li>HIPOCALCEMIA: </li></ul><ul><ul><li>Secundaria a la unión de calcio iónico al citrato. </li></ul></ul><ul><ul><li>Poco frecuente si función hepática normal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cloruro o gluconato cálcico (mejor el primero si disfunción hepática). </li></ul></ul><ul><li>HIPERPOTASEMIA: </li></ul><ul><ul><li>Los niveles de K aumentan 1 mEq /L/dia en la sangre almacenada. Puede haber hasta 90 mEq/L en los concentrados de hematíes. </li></ul></ul><ul><ul><li>No suele haber elevación significativa en pacientes con función renal normal. </li></ul></ul><ul><li>COAGULOPATÍA POR DILUCIÓN. </li></ul>
  14. 14. Reconocimiento precoz de la sepsis <ul><ul><li>S.R.I.S: </li></ul></ul><ul><ul><li>Respuesta inflamatoria anómala en ausencia de infección. </li></ul></ul><ul><ul><li>Causas múltiples . </li></ul></ul><ul><ul><li>Se requieren dos o mas de los siguientes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Temperatura >38º o <35ª </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>FC>90 lpm </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>FR>20 o pCO2<32 mmHg </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Leucocitos >12000, <4000, o mas de un 10% de formas inmaduras </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>SEPSIS: </li></ul></ul><ul><ul><li>S.R.I.S. debido a la presencia de una infección con cultivos positivos o una infección identificada de forma visual. </li></ul></ul><ul><ul><li>SEPSIS GRAVE: </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepsis y alguno de los siguientes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Petequias. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Relleno capilar de más de tres segundos. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Diuresis <0.5 cc/Kg durante 1 h o necesidad de depuración. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Lactato >2 mmol/L. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cambios bruscos estado mental. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Anormalidad EEG. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Plaquetas <100000. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>C.I.D. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>LPA/SDRA. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Disfunción miocardica </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>SHOCK SEPTICO: </li></ul></ul><ul><ul><li>Sépsis severa mas alguno de los siguientes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>TAM<60 (u 80 si HTA) pese a resucitación con fluidos adecuada. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TAM >60 (u 80 si HTA) a expensas de dopamina (<5 mcg/Kg/min), noradrenalina (<0.25 mcg/Kg/min) o adrenalina (<0.25 mcg/Kg/min) pese a resucitación con fluidos adecuada . </li></ul></ul></ul>
  15. 15. Resucitacion en la sepsis grave/shock séptico <ul><li>La resucitación con fluidos puede consistir en coloides o cristaloides naturales o artificiales. </li></ul><ul><li>No existe argumento alguno, respaldado en evidencia, a favor de un tipo de fluido respecto de otro. </li></ul><ul><li>La exposición a fluidos en pacientes con supuesta hipovolemia se puede realizar mediante: </li></ul><ul><ul><li>1500 - 2000 ml de cristaloides durante 30 minutos. </li></ul></ul><ul><ul><li>300 - 500 ml de coloides durante 30 minutos. </li></ul></ul>
  16. 16. Resucitacion en la sepsis grave/shock séptico <ul><li>La resucitación debe comenzar tan pronto como se reconozca la hipoperfusión tisular inducida por sepsis o sepsis grave. </li></ul><ul><li>Un nivel de lactato en suero elevado identifica la hipoperfusión tisular en pacientes de riesgo no hipotensos . </li></ul><ul><li>Las metas en las 6 primeras horas : </li></ul><ul><ul><li>Presión venosa central 8-12 mm Hg (12-15 en ventilados) </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión arterial media > 65 mm Hg </li></ul></ul><ul><ul><li>Diuresis > 0.5 mL/kg/hr </li></ul></ul><ul><ul><li>ScvO2 ≥ 70% </li></ul></ul><ul><ul><li>Si no se logran con resucitación por fluidos dentro de las 6 hs: </li></ul></ul><ul><ul><li>- Transfundir hematíes concentrados hasta un nivel de hematocrito > 30% y/o </li></ul></ul><ul><ul><li>- Administrar dobutamina (max 20 ug/kg/min) hasta alcanzar la meta. </li></ul></ul>
  17. 17. Acidosis metabólica. ANION GAP= Na-(Cl+HCO3) <ul><li>Elevado (>15): Acidosis hipoclorémica </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal </li></ul><ul><li>Acidosis láctica </li></ul><ul><li>Cetoacidosis diabética, alcoholica, ayuno </li></ul><ul><li>Intoxicación por acidos orgánicos </li></ul>Normal (<15): Acidosis hiperclorémica <ul><li>K normal o alto: </li></ul><ul><li>Cl en sueroterapia </li></ul><ul><li>ATR IV </li></ul>K disminuido pH urinario <ul><li>pH <5: </li></ul><ul><li>Diarrea </li></ul><ul><li>Fistula digestiva </li></ul><ul><li>Derivaciones ureter </li></ul><ul><li>ATR II </li></ul><ul><li>Hipercapania </li></ul><ul><li>pH>5: </li></ul><ul><li>Acetazolamida </li></ul><ul><li>ATR I y II </li></ul><ul><li>La acidosis láctica es resultado </li></ul><ul><li>de un estado de hipoperfusión. </li></ul><ul><li>Precisa fluidos, presores y/o inotropos. </li></ul><ul><li>Solo uso de HCO3 si pH<7,1 </li></ul><ul><li>o ausencia de respuesta a drogas. </li></ul>
  18. 18. Preeclampsia: cambios hemodinamicos
  19. 19. FisiopatoIogia de la preeclampsia <ul><li>Hipertensión por aumento de la resistencia vascular . </li></ul><ul><li>Descenso de flujo renal y filtrado glomerular. </li></ul><ul><li>Retención de sodio . </li></ul><ul><li>La hipertensión causa desplazamiento de líquido del espacio intravascular al intersticial . </li></ul><ul><li>Aumento de permeabilidad vascular a proteinas secundario a lesión endotelial de causa indeterminada. </li></ul><ul><li>Pérdidas renales de proteinas. </li></ul><ul><li>Pese a la retención de sodio volumen plasmático disminuido respecto al embarazo normotensivo . </li></ul>
  20. 20. Manejo de fluidos en la preeclampsia <ul><li>Hay que administrar fluidos: </li></ul><ul><li>¿Qué tipo es el idóneo?: </li></ul><ul><li>¿Qué parámetros monitorizar?: </li></ul><ul><li>Riesgos a evitar </li></ul><ul><li>Si, por hipovolemia relativa y pobre perfusión renal y placentaria. </li></ul><ul><li>No hay evidencia para recomendar coloides sobre cristaloides , por lo que se usan estos. </li></ul><ul><li>Diuresis, PVC , ¿PCP? </li></ul><ul><li>Edema pulmonar . </li></ul>
  21. 21. Magnesio <ul><li>DOSIS CARGA: </li></ul><ul><ul><li>4 g en 4 min. </li></ul></ul><ul><li>PROFILAXIS: </li></ul><ul><ul><li>4 g en 15 min. </li></ul></ul><ul><li>MANTENIMIENTO: </li></ul><ul><ul><li>1-3 g/h durante 24 h. </li></ul></ul><ul><li>INFUSION RÁPIDA: </li></ul><ul><ul><li>Diaforesis, rubor o mareo, nauseas, cefalea, debilidad muscular, palpitaciones, alteraciones visuales. </li></ul></ul><ul><li>PREACUACIONES: </li></ul><ul><ul><li>En la insuficiencia renal, pues este regula el nivel plasmático. </li></ul></ul><ul><li>OTROS RIESGOS: </li></ul><ul><ul><li>Incremento hemorragia postparto y dedificultad respiratoria. </li></ul></ul><ul><li>MANEJO DE LA INTOXICACION: </li></ul><ul><ul><li>Suspensión de la infusión </li></ul></ul><ul><ul><li>Si se detectan síntomas de toxicidad el tratamiento es soporte general y la administración de SALES DE CALCIO (gluconato calcico 1g cada 5 min iv) </li></ul></ul>Parada cardiaca >20 Relajación muscular, depresión respiratoria, Bloqueo AV 10-17 Pérdida reflejos profundos 8-10 Rango terapéutico 4-8 Niveles normales 1,5-2 Efectos mEq/l
  22. 22. COMPOSICION DE LAS SOLUCIONES CRISTALOIDES MAS UTILIZADAS 154 Hipotonico 5,5 0 0 0 0 77 77 S. Salino 0.45% 2567 Hipertonico 5,7 0 0 0 0 1283 1283 S. Salino 7.5% 1026 Hipertonico 5,8 0 0 0 0 513 513 S. Salino 3% 273 Isotonico 6,7 28 0 3 4 109 130 Ringer Lactato 308 Isotonico 5,7 0 0 0 0 154 154 S. Salino 0.9% 253 Isotonico 5 0 0 0 0 0 0 Glucosado 5% Osmolaridad  Tonicidad pH Lactato Mg Ca K Cl Na Solución  Composición ( mEq/L)
  23. 23. SOLUCIONES COLOIDES MAS UTILIZADAS 300 6,9 145 145 Albumina 5 % 308 154 154 ELO-HES (HEA) Hipertónica 6,9 145 145 Albumina 20% 308 154 154 Voluven 6% ( HEA) 370 4 12,5 5,1 145 145 Hemoce (polilgelina) Osmolaridad  pH Ca K Cl Na Solución  Composición ( mEq/L)
  24. 24. Formulaciones de electrolitos disponibles <ul><li>Fosfato dipotásico: </li></ul><ul><ul><li>1 M </li></ul></ul><ul><ul><li>10 ml </li></ul></ul><ul><ul><li>10 mEq P </li></ul></ul><ul><ul><li>20 mEq K </li></ul></ul><ul><li>Cloruro potásico: </li></ul><ul><ul><li>Ampollas al 14.9% </li></ul></ul><ul><ul><li>10 ml </li></ul></ul><ul><ul><li>20 mEq </li></ul></ul><ul><li>Sulfato de Mg: </li></ul><ul><ul><li>Mg 15% </li></ul></ul><ul><ul><li>10 ml </li></ul></ul><ul><ul><li>1.5 g </li></ul></ul><ul><li>Cloruro cálcico: </li></ul><ul><ul><li>Ampollas al 10% </li></ul></ul><ul><ul><li>1 g CaCl </li></ul></ul><ul><ul><li>10 ml </li></ul></ul><ul><ul><li>9.13 mEq </li></ul></ul><ul><li>Gluconato Cálcico: </li></ul><ul><ul><li>10 ml </li></ul></ul><ul><ul><li>46 mEq </li></ul></ul>

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