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Dengue

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Dengue

  1. 1. DENGUE: manejo y vigilancia clínica WILMAR GUTIERREZ PORTILLA MEDICINA INTERNA HOSPITAL BELEN
  2. 2. DENGUE • El dengue es una enfermedad viral aguda, endémo- epidémica, transmitida por la picadura de hembras de mosquitos del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti • Constituye hoy la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico
  3. 3. Historia • 265-420 años D C : en China, cuadros clínicos semejantes a los de dengue – se encuentran reportados en la Enciclopedia China de la Dinastía Chin – Los antiguos chinos ya suponían que la enfermedad estaba relacionada con insectos voladores asociados al agua. • Las primeras epidemias compatibles con dengue clásico en Latinoamérica y el Caribe se dieron en las Antillas Francesas en 1635 y en Panamá en 1699 • Entre 1779 y 1780 se describió en Asia, África y América del Norte una epidemia, debida a una enfermedad con manifestaciones parecidas al dengue • El término «dengue» se originó en América entre 1827 y 1828, a raíz de una epidemia en el Caribe que cursaba con fiebre, artralgias y exantema. – Los esclavos provenientes de África identificaron a esta entidad patológica como dinga o dyenga, homónimo del Swahili Ki denga pepo, que significa ataque repentino (calambre o estremecimiento) provocado por un «espíritu malo». • 1954: epidemia en Filipinas: primer reporte de fiebre hemorrágica del dengue/síndrome de choque por dengue.
  4. 4. Historia • Siglo XX: años 1963 -64: primera epidemia de dengue clásico en América comprobada por laboratorio: – ocurrió en la región del Caribe y en Venezuela – el virus dengue 3 fue el serotipo circulante. – Años antes, entre 1953-54, en situación no epidémica, se había descrito en Trinidad. • Entre los años 1968-69: Caribe: epidemia con los serotipos de dengue 2 y 3. • En 1977 el serotipo Den-1 fue introducido en América a través de Jamaica – Se diseminó por la mayoría de las islas del Caribe causando epidemias – También afectó a algunos países centroamericanos (Belice, Honduras, El Salvador, Guatemala, México) y sudamericanos (Colombia, Venezuela, Guyana, Suriname)
  5. 5. Historia…. • En la década de 1980:la magnitud del dengue se incrementó, – 1982 norte de Brasil con los serotipos 1 y 4 – 1986 afectó Río de Janeiro con el serotipo 1, – posteriormente, se presentaron brotes en Bolivia (1987) Paraguay (1988), Ecuador (1988) y el Perú (1990) en todas con el serotipo 1. • el serotipo que circuló en 1990 en Iquitos y otras ciudades de la Amazonia correspondieron al serotipo 1. – Si bien hubo una comunicación de serotipo 4 en el brote del Perú (NAMRID), este hallazgo no fue confirmado posteriormente • 1981: El serotipo Den-4 fue introducido – desde entonces los tipos 1, 2 y 4 han sido transmitidos simultáneamente en muchos países de las Américas donde Aedes aegypti estaba presente. • En 1981 el brote de dengue ocurrido en Cuba estuvo asociado al serotipo 2, y produjo 158 defunciones, de los cuales 101 fueron niños. • Posteriormente, entre 1989 y 1990 ocurrió otro brote de Dengue hemorragico (dengue severo) en Venezuela – luego aparecieron casos de dengue en países de centro y Sudamérica que previamente habían tenido casos de dengue clásico.
  6. 6. En Perú • los primeros reportes de brotes de un síndrome febril compatible con dengue, fueron descritos en 1700, 1818,1850 y 1876, aunque no se tuvo confirmación laboratorial • La introducción del dengue en el Perú en el siglo XX está ligado a la reintroducción del Aedes aegypti. – Este vector, luego de su eliminación en el Perú en 1956 reingresó en 1984, siendo inminente el ingreso del dengue. • En 1990 ocurrió un explosiva epidemia de dengue clásico debido al serotipo 1, en las principales ciudades de nuestra Amazonía – posteriormente se extendió a las ciudades de la costa norte del pais. • el Aedes aegypti reapareció el año 2000 en Lima, y como era de esperar el dengue ingresó a Lima el 2005 con una epidemia (en el distrito de Comas) – En Lima no hay precipitaciones pluviales importantes, y la presencia del Aedes esta ligado a la falta de disponibilidad del agua en populosos distritos periféricos • 2010 – 2011: epidemia en Iquitos: Den 2 Variedad americana/asiática
  7. 7. En Perú • 2011 - 2012: 29 933 casos de dengue – 84% (25056) son casos confirmados y el 16% (4877) restantes son casos probables. – 87% corresponden a casos sin signos de alarma, – 12,3% a casos de dengue con signos de alarma y – 0,7% a casos de dengue grave. – 31 muertes: ocurridas en 06 departamentos, que son los que notificaron el mayor número de casos: • Loreto (19) • Madre de Dios (06) • San Martín (01) • Cajamarca (01) • Amazonas (01) y • Ucayali (03)
  8. 8. Aedes A. aegypti – Es el principal vector de los virus del dengue en todo el mundo. – En las Américas y Asia, la transmisión del virus se mantiene a través de un ciclo de mosquito-humano sin una reserva de animales grandes. – Este mosquito tiene hábitos domiciliarios, por lo que la transmisión es predominantemente doméstica – Portadores de mono se han identificado en Africa y Asia, pero su importancia en la transmisión no está claro. – El Aedes aegypti, se encuentra distribuido en las principales ciudades de la Amazonía y la costa norte del Perú, desde Tumbes hasta Lima A. albopictus – Un vector del dengue del sudeste de Asia, también ha sido reconocido recientemente en el hemisferio occidental. (reservorio potencial) Ambos de estos mosquitos son capaces de la gran transmisión a los humanos en las zonas endémicas. Actualmente, el dengue es endémico en las regiones tropicales y subtropicales de Asia, África, América del Sur y la cuenca del Caribe.
  9. 9. Distribución virus del dengue
  10. 10. Aspectos entomológicos: CICLO BIOLÓGICO • El huevo. – Mide aprox. 1 mm – es ovalado, blanco y luego se torna negro al desarrollar el embrión. – Es depositado individualmente en diferentes recipientes por encima del nivel del agua. – Eclosiona en 48 h. Puede prolongarse hasta 5 dias. – La hembra deposita de 100-200 huevos por postura, pudiendo resistir las sequías hasta un año • La larva. Tiene tres fases: Fase acuática, de alimentación y de crecimiento. – Se divide en cabeza, tórax y nueve segmentos abdominales – el segmento posterior y anal tienen cuatro branquias lobuladas; un sifón respiratorio corto por el cual respira y se mantiene en la superficie casi vertical. – Poseen cuatro espinas torácicas, dos a cada lado. – El octavo segmento con una hilera de siete a doce dientes formando el peine y sifón con el pecten. – Tiene un movimiento serpenteante. – Es fotofóbico. – La fase completa demora entre ocho a doce días
  11. 11. Aspectos entomológicos: CICLO BIOLÓGICO • La pupa. – En esta fase no se alimenta y su función es la metamorfosis de larva a adulto. – Se mueve rápidamente ante un estímulo y cuando están inactivas flotan en la superficie. Tienen trompeta respiratoria corta y con un solo pelo en el borde de la paleta natatoria. – En la base del abdomen tiene un par de aletas o remos que le sirven para nadar. – Este estadio dura de dos a tres días • El adulto. – Las hembras se distinguen de los anofelinos por tener palpos más cortos y por adoptar una posición horizontal durante el reposo. – Tienen un abdomen agudo. – Es de color negro con manchas blancas y plateadas en diferentes partes del cuerpo. – En el tórax (mesonoto) tiene un dibujo característico con franjas claras a manera de «lira»
  12. 12. Criaderos • En lugares lluviosos, como la selva, los recipientes predilectos son los objetos desechados como llantas, latas, botellas o floreros; en lugares no lluviosos como la costa, son los recipientes caseros para almacenar agua como barriles, tanques bajos y altos, tinajas y baldes
  13. 13. ECOLOGÍA DEL ADULTO • Emergencia. Luego de emerger de la pupa, el insecto se posa sobre las paredes del recipiente durante varias horas hasta el endurecimiento de sus alas y su exoesqueleto. • Apareamiento. Dentro de las 24 horas, después de la emergencia, puede ocurrir el apareamiento. – El macho es atraído por el sonido emitido por el batir de las alas de la hembra durante el vuelo. • Alimentación. Las hembras se alimentan de la mayoría de vertebrados, pero prefieren a los humanos – vuelan en sentido contrario al viento y son atraídas por los olores del hombre. – La sangre sirve para el desarrollo de los huevos
  14. 14. ECOLOGÍA DEL ADULTO…. • Ciclo gonadotrófico. – Después de cada alimentación se desarrolla un lote de huevos. – Si la hembra completa su alimentación sanguínea (2-3 mg) desarrollará y pondrá 100-200 huevos • el intervalo dura de dos a tres días. – La hembra grávida buscará recipientes oscuros o sombreados para depositar sus huevos, prefiriendo aguas limpias y claras. • Rango de vuelo. – La hembra no sobrepasa los 50-100 m durante su vida (puede permanecer en la misma casa donde emergió). – Si no hay recipientes, una hembra grávida puede volar tres kilómetros para poner sus huevos. • Los machos se dispersan menos que las hembras
  15. 15. ECOLOGÍA DEL ADULTO…. • Conducta de reposo. – Descansan en lugares sombreados como alcobas, baños, patios o cocinas. Se les captura sobre ropas colgadas, debajo de muebles, toallas, cortinas y mosquiteros. • Longevidad. Aprox. 45 días – Los adultos pueden permanecer vivos en el laboratorio durante meses.
  16. 16. Virus del Dengue • Pertenece al género Flavivirus, de la familia Flaviviridae • Cuatro serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. • Son virus constituidos por partículas esféricas de 40 a 50 nm de diámetro que constan de proteínas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cápside (c), así como de un genoma de acido ribonucleico (ARN), además tiene otras proteínas no estructuradas (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5 • Cada serotipo crea inmunidad específica a largo plazo contra el mismo serotipo (homólogo), así como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses. • Los cuatro serotipos son capaces de producir infección asintomática, enfermedad febril y cuadros graves que pueden conducir hasta la muerte. • Algunas variantes genéticas parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico – los serotipos 2 y 3 están asociados al mayor número de formas graves y fallecidos • Para que en un lugar haya transmisión de la enfermedad tienen que estar presentes de forma simultánea: el virus, el vector y el huésped susceptible
  17. 17. Patogenia • Solo las hembras adultas del mosquito Aedes Aegypti están directamente involucradas en la transmisión del dengue. • Después de que la hembra del mosquito se alimenta de una persona virémica: – se produce la replicación viral en el mosquito durante 1– 2 semanas (periodo de incubación extrínseco) • Después de este periodo puede transmitir el virus del dengue. • Los intentos de alimentarse pueden ocurrir varias veces en un día a lo largo del periodo de vida del mosquito.
  18. 18. Patogenia…. • Los mosquitos adultos se cobijan dentro de las casas y pican durante intervalos de 1-2 horas por la mañana y las ultimas horas de la tarde. • En áreas de transmisión endémica 1 de cada 20 casas puede contener un mosquito infectado. – Los casos suelen agruparse en los habitantes de la casa y los lugares de desplazamiento de las personas y también por el rango de vuelo del mosquito (800 metros). • Después de la picadura de un mosquito infeccioso: – El virus se replica en los ganglios linfáticos locales, y; – En 2 -3 días se disemina por vía sanguínea a varios tejidos • los virus circulan en la sangre típicamente durante 5 días en los monocitos/macrófagos infectados
  19. 19. Patogenia…. • El malestar y los síntomas gripales que tipifican el dengue probablemente reflejan la respuesta de citosinas de los pacientes; – La mialgia, un síntoma cardinal puede indicar cambios anátomo- patológicos en el musculo tipificado por un moderado infiltrado mononuclear con un acumulo de lípidos • El dolor musculo esquelético (fiebre rompe huesos) refleja la infección por el virus de la medula ósea • El Choque aparece tras la repentina extravasación de plasma a sitios extravasculares, entre ellos la pleura, y las cavidades abdominales; normalmente con defervescencia de la fiebre – el aumento de la permeabilidad vascular está asociado a activación inmune, demostrado por niveles plasmáticos elevados de receptores solubles del factor de necrosis tumoral, IL8 e interferón
  20. 20. TERMINOLOGIA
  21. 21. Caso probable de dengue SIN signos de alarma • Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 dias de evolución que estuvo dentro de los últimos 14 días en área con transmisión de dengue o se encuentre infestada por Aedes aegypti. y que además presenta por lo menos dos de los siguientes criterios – artralgias – mialgias – cefalea – dolor ocular o retro-ocular – dolor lumbar – erupción cutánea (rash) – Sangrado espontaneo leve en piel o prueba de torniquete positiva – Leucopenia
  22. 22. Caso probable de dengue CON signos de alarma Todo caso sospechoso que presenta una o más de las siguientes señales de alarma: – Dolor abdominal intenso y continuo – Vómitos persistentes – Dolor torácico o disnea – Derrame seroso al examen clínico (ascitis, derrame pleural, pericárdico) – Disminución brusca de temperatura o hipotermia – Disminución de la diuresis (disminución del volumen urinario) – Decaimiento excesivo o lipotimia – Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o – convulsión) – Hepatomegalia o ictericia – Incremento brusco de hematocrito, asociado a disminución de plaquetas, – Hipoproteinemia
  23. 23. Caso probable de dengue grave • Todo caso probable de dengue con o sin señal(es) de alarma Y que además, presenta por lo menos uno de los siguientes hallazgos: – Signos de choque hipovolémico* – Síndrome de dificultad respiratoria por extravasación importante de plasma. – Sangrado grave, según criterio clínico – Afectación grave de órganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis). *Deteclado por: presión arterial disminuida para la edad (anexar tabla), presión diferencial < 20 mmHg, pulso rápido y débil (pulso filiforme), frialdad de extremidades o cianosis, llenado capilar > 2 segundos.
  24. 24. Caso confirmado de dengue por laboratorio Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o mas de las siguientes pruebas: – Aislamiento de virus dengue – RT-PCR positivo – Antígeno NS1. – Detección de anticuerpos IgM para dengue – Evidencia de seroconversión en IgM e IgG en muestras pareadas *En casos de reinfección, cuando hay un resultado inicial y posterior de IgM negativo, se padria confirmar el caso por a elevación del titulo de anticuerpos de IgG en muestras pareadas
  25. 25. Caso confirmado de dengue por nexo epidemiológico • Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma de quien no se dispone de un resultado de laboratorio y que procede de área endémica o no endémica, en una situación de brote – No se necesita resultado de laboratorio para considerarlo confirmado. • Cuando no hay brote o epidemia de dengue. los casos probables deberán tener prueba especifica de laboratorio. – Esta definición no se aplica para los casos probables de dengue grave, Ios cuales requieren necesariamente de prueba especifica de laboratorio para su confirmación o descarte
  26. 26. Caso descartado de dengue por laboratorio • Resultado Negativo de IgM e IgG. en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 dias. • Resultado Negativo IgM e IgG. en muestras pareadas. • la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 dias.
  27. 27. DE LA IDENTIFICACION Y REPORTE Todo personal que trabaja en el sector salud y que identifica un caso probable de dengue deberá reportarlo de manera inmediata al responsable de vigilancia epidemiológica o al que haga sus veces en el establecimiento de salud
  28. 28. CIE 10 • A97 DENGUE – A97.0 dengue sin señales de alarma – A97.1 dengue con señales de alarma – A97.2 dengue grave • Para el análisis retrospectivo de los casos anteriormente denominados según la OMS como dengue clásico y dengue hemorrágico: los mismos se identificarán del siguiente modo: el primero como dengue con o sin señales de alarma y el segundo como caso de dengue grave. Denominación antigua Dengue clásico Dengue hemorrágico
  29. 29. CLASIFICACION
  30. 30. Cuadro clínico • Período de incubación: 3 – 10 días • Posee un espectro clínico amplio que incluye las expresiones severas y no severas. • Después del período de incubación, la enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases: 1. fase febril 2. fase crítica y 3. fase de recuperación.
  31. 31. Dengue: curso de la enfermedad
  32. 32. 1. Etapa febril. • Es variable en duración y se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia). – Termina con la caída de la fiebre – durante la misma el enfermo va a tener sudoración, astenia o algún decaimiento, toda esta sintomatología es transitoria. • La caída de la fiebre puede asociarse al momento en que el paciente se agrava – la defervescencia (transición de la etapa febril a la etapa afebril), anuncia el inicio de la etapa crítica de la enfermedad.
  33. 33. 2. Etapa crítica • Coincide con la extravasación de plasma y su manifestación más grave es el Choque • Se evidencia por frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensión • Se produce por incremento brusco de la permeabilidad capilar • A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, así como alteraciones hepáticas y quizás de otros órganos. • En esta etapa: – El hematocrito se eleva – Plaquetas que ya venían descendiendo alcanzan sus valores más bajos
  34. 34. 3. Etapa de recuperación • En la que generalmente se hace evidente la mejoría del paciente. • en ocasiones pudiese existir un estado de sobrecarga de volumen (generada durante la etapa crítica), así como alguna infección bacteriana agregada. • En esta etapa es importante vigilar sobre todo dificultades en el manejo de los líquidos (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, ancianos)
  35. 35. Diagnóstico diferencial
  36. 36. MANEJO DE CASOS • Procede de zona con transmisión de dengue? • ¿Tiene dengue? • Si es Dengue, ¿en qué fase se encuentra? (febril/crítica/recuperación) • ¿Presenta algún signo de alarma? • ¿Cual es el estado hemodinámico? • ¿Está en choque?
  37. 37. Decisiones Manejo • Ser enviado a su casa – Grupo A • Ser hospitalizado – Grupo B • Requiere tratamiento de emergencia – Grupo C Notificación de la enfermedad
  38. 38. Grupo A Quienes pueden ser enviados a su casa? • Puede tolerar volúmenes adecuados de líquidos por vía oral • Orina por lo menos una vez cada 6 horas • No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre • El hematocrito es estable • No hay otras condiciones coexistentes Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alarma hasta que estén fuera del periodo crítico.
  39. 39. Grupo A………. • Los pacientes deben ser evaluados clínicamente a diario y con un hemograma hasta 48 horas después de la caída de la fiebre (según posibilidades) – Que debe monitorearse? • Evolución de la enfermedad • Defervescencia • Aumento del hematocrito con caída rápida y concomitante de las plaquetas • Aparición de signos de alarma
  40. 40. Grupo A………. Cuidados en la casa Que debe hacerse? • Reposo relativo en cama bajo mosquitero • Ingerir líquidos abundantes, dos litros o más al día, estos pueden ser Sales de rehidratación oral (dilución al medio), jugo de fruta, leche, agua de cebada, de arroz y otros – Agua sola puede causar trastornos hidroelectrolíticos • PARACETAMOL para el tratamiento sintomático de la fiebre y dolores ocasionados por el dengue – Adultos: 500 - 1000 mg. por vía oral cada 6 horas. dosis máxima 4 gramos por día. – Niños: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas, esta indicación puede darse en cucharaditas de 5ml, según la edad del niño. No pasar de 90 mg/kg al día. • Baño en tina con agua tibia – temperatura del agua 2° C menor que la temperatura del paciente • Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores • Brindar educación sanitaria al paciente y familia enfatizando la identificación temprana de Signos de Alarma.
  41. 41. Grupo A………. • Que debe evitarse? – No ingerir esteroides ni AINES – Ej. ácido acetil salicílico (aspirina), diclofenaco, naproxeno, etc (IV,IM VO ni en supositorios) – Si el pacientes está tomando uno estos medicamentos debe consultar con su medico la conveniencia de continuar el tratamiento – Administrar antibióticos, solo ante la presencia de una infección agregada que la justifique
  42. 42. Grupo A………. • En casa deberá vigilarse y acudir al establecimiento de INMEDIATO si aparece uno de los siguientes síntomas o signos – Sangrados, puntos rojos en la piel (petequias), sangrado de nariz y/o Encías – Vómitos con sangre – Heces negras – Menstruación abundante / sangrado vaginal – Vómitos – Dolor abdominal espontáneo o a la palpación del abdomen. – Somnolencia, confusión mental – Desmayos – Convulsiones – Manos o pies pálidos, fríos o húmedos – Dificultad para respirar
  43. 43. Grupo B Quienes requieren manejo intrahospitalario Los pacientes con cualquiera de lo siguiente: – Signos de alarma – Condiciones coexistentes como embarazo, lactancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas, etc. – Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte confiable
  44. 44. Grupo B Paciente derivado al hospital por signos de alarma • Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar a! paciente. – Este examen, NO debe retrasar el inicio de la hidratación IV • Administrar únicamente soluciones isotónicas tales como solución salina al 0.9% o Lactato de Ringer, • Comenzar con 10 ml/kg  en 1 h • No usar coloides en el manejo de este grupo de pacientes • Monitoreo de los Signos Vitales – para identificar la hipotensión arterial de manera precoz y otros signos indicadores del shock
  45. 45. Grupo B Paciente derivado al hospital por signos de alarma ………. • Reevaluar: • Si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratación 1 o 2 veces más. • Reevaluar: • Si hay mejoría respecto a los signos de alarma y la diuresis es  de 1 cc/kg/h. – reducir el volumen a razón de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas. • Reevaluar: • Si continua la mejoría clínica y la diuresis sigue siendo adecuada y el hematocrito ha descendido. – reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 horas. • Al superar los signos de Alarma – Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. Si no bebe o lo realiza poco, continuar la hidratación por vía endovenosa (IV) en volúmenes de mantenimiento. • Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del hematocrito aún con la hidratación endovenosa (IV) previamente recomendada, manejar el caso como paciente en shock
  46. 46. Grupo B Paciente derivado al hospital por signos de alarma……….. • Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 hr. • MONITOREO
  47. 47. Grupo B Paciente sin signos de alarma pero derivado al hospital por comorbilidad o circunstancias sociales • Este grupo de pacientes deben. mantenerse hospitalizados en vigilancia de la evolución del dengue y de la condición o de la enfermedad de base as¡ como su tratamiento especifico; – es necesario solicitar evaluación por el especialista según sea el caso. • Debe mantenerse una hidratación adecuada según la tolerancia oral y/o parenteral, así como monitoreo de signos vitales y diuresis. • Los casos de dengue de este grupo, deben ser objeto de especial vigilancia de los signos de alarma a la caída de la fiebre, para evitar el choque y cualquier otra manifestación del dengue grave.
  48. 48. Grupo C Quienes requieren tratamiento de emergencia (DENGUE GRAVE) • Escape severo de fluidos con shock y/o acumulación de fluidos con distrés respiratorio. • Sangrado severo • Daño severo de órgano (s) • Daño hepático con SGOT/AST >= 1000 o SGPT/ALT >= 1000 • Alteración de la conciencia con ECG < 15 • Daño miocárdico con disminución de fracción de eyección de ventrículo izquierdo
  49. 49. Grupo C….. Tratamiento de emergencia (Dengue grave) • Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES 20 ml/kg  en bolo, administrar en 15 – 30 minutos • para sacar al paciente del choque lo antes posible. • Los pacientes con dengue severo deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos. • Si la condición del paciente mejora: – Administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg/ en 1 – 2 hrs – Si mejoría clínica continua y hematocrito esta estable reducir gradualmente la infusión de cristaloides • Si los signos vitales siguen aún inestables (persiste el choque) – Repetir el bolo de cristaloide a igual dosis. (hasta 2 veces) – Si el paciente continua inestable y el hematocrito elevado comparado con el de base, considerar el uso de aminas • De acuerdo al criterio clínico considerar la administración de solución coloide a razón de 10 a 20 ml/kg/hora. en 30 a 60 minutos – Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejoría clínica y laboratorial, cambiar la solución de coloide a cristaloide a razón de – 10 ml/kg/hora durante una a dos horas y continuar la disminución progresiva de acuerdo a evolución del paciente
  50. 50. Grupo C….. Tratamiento de emergencia (Dengue grave) • Tratamiento de hemorragias graves en dengue • Si hay disminución súbita del hematocrito, no acompañada de mejoría del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido – Valorar necesidad de transfundir Paquete de Glóbulos rojos (5 a 10 ml/kg) o sangre fresca lo antes posible a razón de 10 ml/kg., volúmenes que pueden repetirse según evolución del paciente. • Además, es necesario evaluar la función de coagulación del paciente (tiempo de protrombina. tiempo parcial de tromboplastina activada y fibrinógeno) – Si el fibrinógeno es menor 100 mg/dl, priorice la transfusión de crioprecipitados, (1u/10 kg.) – Si el fibrinógeno es mayor a 100mg% y el TP, TPTA es mayor a 1.5 veces el valor normal del control, valorar transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 min. • Las transfusiones profilácticas de plaquetas NO están indicadas, salvo se asocie a una hemorragia considerada importante, y es el criterio medico el que define. – Tener presente que la transfusión plaquetaria no necesariamente va a mejorar las hemorragias de un paciente con Dengue, ya que estas son de origen multicausal: • factores vasculares, desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis, trombocitopenia, entre otros
  51. 51. Grupo C….. Tratamiento de emergencia (Dengue grave) • Criterios de alta – Ausencia de fiebre por 48 hrs – Mejoría clínica manifiesta • bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, no disnea – Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio: • Tendencia a la normalización de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) • Hematocrito estable

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