Tratamiento integrado de la comorbilidad psiquiátrica y adicciones

Manejo
clínico
del
paciente
con

enfermedad
mental
y
adicciones:
El

tratamiento
de
la
comorbilidad.

Antoni
Gual

Unidad
de
Conductas
Adic/vas

ICN.
Hospital
Clínic.
Barcelona

IDIBAPS.
RTA

tgual@clinic.cat

Índice
•  Importancia de la comorbilidad
•  Abordaje motivacional del paciente dual
•  Tratamiento de la comorbilidad más
prevalente
•  Conclusiones

Importancia de la Patologia dual
•  Tasas altas de comorbilidad
•  Peor pronóstico
•  Menor cumplimiento del tratamiento
•  Mayor tendencia al abandono del
tratamiento
•  Mayores tasas de suicidio
•  Menor soporte familiar y social

Estudios epidemiológicos en
población general
• ECA
• ESEMeD
• NESARC

Metodología del ‘Epidemiological
Catchment Area Study’ (ECA)
•  Estudio de trastornos mentales, y por uso de alcohol
y otras drogas. 20.291 habitantes.
•  Instrumento: Diagnostic Interview Schedule (DIS)
•  Clínica psiquiátrica de los adictos sólo valorada en
ausencia de consumos
•  Regresión logística para controlar variables
confundidoras (edad, género, etnia, estado civil y estatus
socioeconómico)

Trastornos psiquiátricos en
población general norteamericana
(Prevalencia de vida)
Trastornos
mentales = 22,5%
Trastornos mentales +
alcohol + drogas = 1,7%
Alcohol = 13,5%
Alcohol + Drogas = 1,1%
Drogas = 6,1%
Trastornos mentales
+ Drogas = 1,5%
Trastornos
mentales +
Alcohol = 3,1%

Trastornos psiquiátricos en
población general norteamericana
(Prevalencia de vida)
Trastornos mentales +
alcohol + drogas = 1,7%
Trastornos mentales
+ Drogas = 1,5%
Trastornos
mentales +
Alcohol = 3,1%
6,3%Comorbilidad global

Patologia mental en la población adicta
‘ECA study’
Drogas Alcohol Pobl.
General
% O.R. % O.R. %
Esquizofrenia
Trastornos afectivos
Trastornos ansiedad
6’8
26’4
32,7
6.2
4.7
2,2
3’8
13’4
19,4
3.3
1.9
1,5
1’5
8’3
14,6
Trastornos
Psiquiatricos
53’1 4.5 36’6 2.3 22’5

Estudio ESEMeD
(European Study of the Epidemiology of Mental Disorders)
•  Estudio de trastornos mentales, y por uso de
alcohol y otras drogas. 21.425 habitantes.
•  Alemania, Bélgica, España, Francia, Holanda e
Italia
•  Instrumento: Composite International Diagnostic
Interview (WMH-CIDI)
•  Se evalua prevalencia de vida y en los últimos 12
meses en población no institucionalizada

Estudio ESEMeD - Comorbilidad
(European Study of the Epidemiology of Mental Disorders)
Alcohol
Abuso Dependencia
Depresión 2.6 6.7
Distimia 1.7 2.2
Tr Ansiedad 2.5 11.2
Fobia Social 2.7 2.7
Resultados expresados en Odds Ratio
(razón de probabilidad)

Estudio NESARC

•  Muestra
representa/va
nacional

•  Entrevistas
cara
a
cara

•  Muestra
entrevistada:
43093
personas,

•  Población
mayor
de
18
años

•  Ciudadanos
no
ins/tucionalizados
residentes

en
USA

•  2001-‐2002

Resultados del estudio EDTA
(Estado actual del Diagnóstico y
tratamiento de los Trastornos Adictivos en
España)

Objetivos del estudio EDTA
Describir la situación actual de la
patología dual en España y analizar la
carga asistencial y las características de
dicha patología en función del ámbito
asistencial donde se atiende y de la
formación especializada del profesional
que la atiende.

Método
•  427 médicos que atienden pacientes con
conductas adictivas en el ámbito público
aceptaron participar.
•  Cada médico proporcionó de forma anónima
información clínica sobre los primeros seis
pacientes que atendió en un dia determinado.

Método (2)
•  2361 pacientes fueron entrevistados (92.1%)
•  Se obtuvieron datos de las siguientes areas:
– Área sociodemogáfica
– Área Clínica
– Diagnósticos
– Tratamientos indicados

Comorbilidad psiquiátrica
51%
34%
15%
Sin comorbilidad
Comorbilidad filiada
Comorbilidad no filiada

Comorbilidad global
798Número de pacientes
903Número de diagnósticos
0,3%6Otros
0,3%6TOC
11,7%275Trastorno por ansiedad
1,4%33Trastorno bipolar
21,6%509Depresión
3,1%74Esquizofrenia
El 11.6% de pacientes tenian más de un diagnóstico

Comorbilidad y edad
X (D)
•  Con comorbilidad 40,5 (10,3)
•  Sin comorbilidad 38,8 (10,5)
T-test; p<0,000

Comorbilidad y género
1312
251
571
227
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Hombres
Mujeres
No Sí
Chi-cuadrado 50,2; p<0,000

Comorbilidad en función de la droga
de abuso
No Sí Total
N % N %
Alcohol 705 65,0 380 35,0 1085
Alcohol + otras drogas 124 51,5 117 48,5 241
Opiaceos 479 71,4 192 28,6 671
Cocaina + psicoestim. 112 69,1 50 30,9 162
Otras Drogas 143 70,8 59 29,2 202
Total 1563 66,2 798 33,8 2361
Chi-cuadrado: 34,44; p<.001

Diferencias en función del Centro de
tratamiento
Chi-cuadrado: 3,37; p<.338

Diferencias en función de la
especialidad del profesional
Chi-cuadrado: ,77; p<.68
Especialidad No Sí Total
N % N %
Atención Primaria 471 66,3 239 33,7 710
Psiquiatra 562 65,0 303 35,0 865
Otra 380 67,1 186 32,9 566
Total 1413 66,0 728 34,0 2141

Conclusiones
•  Trastornos afectivos y alcohol son la
principal asociación comórbida en
pacientes duales
•  Los factores que se asocian a la
patología dual son: mujer, mayor edad,
estar divorciado o viudo, estudios
universitarios y policonsumos.

MI is a higly
recommended
component of a
comprehensive
treatment approach for
dually diagnosed
patients
Martino & Moyers, 2009

Rationale for using MI in DD
patients
•  Very severe population. Harm reduction strategies are
accepted
•  Classical confrontational style may be counterproductive
and even exacerbate psychotic symptoms
•  An MI style trying to elicit motivation for behaviour
change and including harm reduction goals as first steps, is
attractive.
•  Mi is typically recommended as an evidence-based
approach for DD patients (Bellack, 1999; Carey 1996;
Drake 2001; Osher 1989)

Some modification of MI practice is
necessary to address the complex
needs of dually diagnosed patients
Martino & Moyers, 2009

Issues to be addressed in DD patients
•  Need for integrated treatment
•  Cognitive impairment
•  Positive psychotic symptoms
•  Negative psychotic symptoms
•  Acute situations requiring intervention

Treating comorbidity
(Dual Diagnosis)
Three proposed strategies:
• Sequential
• In parallel
• Integrated

Adressing multiple behaviour targets
•  Attend to motivation for using drugs and its
interaction with psychiatric comorbidity
–  Use open ended questions to elicit concerns on
those interactions
•  Target medication and treatment adherence
–  Use feedback and decisional balance to discuss
pros & cons of adherence
–  Pay attention to side effects of medication

When does MI stop being
appropriate?
•  Patients who have become motivated for changing
•  Acute psychiatric exacerbations
•  No clear limit on psychotic functioning allows us
to stablish when MI can be used
•  The response of the patient to an MI intervention
is key: does he respond with increased symptoms
or does he become more organized?

What does research teach us?
•  Three different applications of MI in DD
patients:
1.  Referral engagement
2.  Standard treatment suplement
3.  Stand-alone intervention

Abstinencia al año
•  Design Randomized trial
•  Population Schizophrenia or schizoaffective
+ substance use disorder
•  Nation US
•  N 36 adults (marijuana)
•  MI 5 sessions + 24 CBT sessions
•  Comparison 24 CBT sessions
•  Follow-up 1 year
Barrowclough et al, 2001;
American Journal of Psychiatry, 158:1706-1713

67
33
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%Abstinentat12Months
MI No MI
Barrowclough et al, 2001;
American Journal of Psychiatry, 158:1706-1713
Abstinencia al año

Cumplimiento y reingresos
•  Design Consecutive assignment
•  Population Discharge from treatment
•  Nation US (Pittsburgh, PA)
•  N 23 adults (cocaine+depression)
•  MI 5 individual + 4 group sessions
•  Comparison TAU
•  Follow-up 1 year
Daley et al, 1998; American Journal of Psychiatry, 155:1611-1613

7,2
2
11
2,7
13
5
0
2
4
6
8
10
12
14
Aftercare Sessions
Attended
Hospital
Readmissions
Completed
Treatment
MI TAU
p<.001 p<.03 p<.01
Cumplimiento y reingresos
Daley et al, 1998; American Journal of Psychiatry, 155:1611-1613

Daley & Zuckoff, 1998; Social Work, 43:470-473
•  Design Consecutive cohorts
•  Population Dual diagnosis inpatients
•  Nation US (Pittsburgh, PA)
•  MI 1 pre-discharge session
•  Comparison TAU (no MI)
•  Follow-up Proximal
Asistencia a la primera visita
post-alta

Asistencia a la primera visita
post-alta
67
100
35
53
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Cohort 1 Cohort 2
MI
TAU
Daley & Zuckoff, 1998; Social Work, 43:470-473

Martino et al., 2000; American Journal on Addictions, 9:88-91
•  Design Randomized clinical trial
•  Population Partial hospital program
•  Nation US (New Haven, CT)
•  N 23 dual diagnosis patients
•  MI 1 session (45-60 min)
•  Comparison TAU
•  Follow-up End of treatment (12 wk)
Asistencia al Hospital de dia

Asistencia al Hospital de dia
0 0
31
18 17
22
0
5
10
15
20
25
30
35
Times Tardy Early Departure Days Attended
MI TAU
p<.05p<.05 p<.05
Martino et al., 2000; American Journal on Addictions, 9:88-91

Índice

•  Importancia
de
la
comorbilidad

•  Abordaje
mo/vacional
del
paciente
dual

•  Tratamiento
de
la
comorbilidad
más

prevalente

•  Conclusiones

¿Cual es la comorbilidad más
prevalente?
•  La comorbilidad médica
•  La comorbilidad psiquiátrica
– Tabaco, adicciones y psiquiatría
– Alcohol, ansiedad y depresión
– Adicción y suicidio
– Trastornos de personalidad y adicción
45

prevalente?
46

Tabaco, adicciones y psiquiatría
§  La prevalencia de fumadores es de
2 a 4 veces mayor en población
psiquiatrica que en población
general
§  Son pacientes que fuman más,
tienen más dependencia y extraen
más nicotina en cada inhalación.
§  Hay una relación directa entre la
intensidad de consumos y:
§  Gravedad del trastorno psiquiátrico
§  Número de trastornos psiquiátricos
Ziedonis et al., 2008; Smith, Mazure, & McKee, 2014; de Leon, & Díaz,2005

Tabaco,
adicciones
y
psiquiatría

•  Una
parte
importante
de
pacientes

psiquiátricos
desean
dejar
de
fumar

•  Son
pacientes
más
graves
que
precisan

tratamientos
más
intensivos

•  La
clínica
depresiva
hace
más
diZcil
la

cesación,
pero
los
antecedentes
depresivos
no

son
relevantes

•  Los
alcohólicos
pueden
dejar
de
fumar
y
beber

simultáneamente

prevalente?
49

Fireside. Results
(based in the TLFB)

Tratamiento
farmacológico

Depresión

•  Sertralina

•  Fluoxe/na

•  Venlafaxina

•  Mirtazapina

Alcohol

•  Naltrexona

•  Acamprosato

•  Topiramato

Mejorando
el
tratamiento
de
la

comorbilidad:
‘Partners
in
Care’

•  Se`ng:
managed
care

•  Instrumentos:
CIDI,
AUDIT

•  1365
pacientes
aleatorizados
en
tres
grupos:

– 443
TAU

– 424
programa
de
mejora
con
medicación

– 489
programa
de
mejora
con
psicoterapia

•  TAU
en
pacientes
con
depresión
y
adicción

aumenta
la
probabilidad
de
seguir
deprimido

Watkins
KE,
et
al.
2006

‘Partners
in
Care’.
Caracterís/cas
del

programa
de
mejora

•  Compromiso
ins/tucional
(ﬁnanciacion
de
recursos)

•  Equipo
supervisor
local
de
la
cualidad
de
las

intervenciones

•  Formación
especíﬁca
de
los
profesionales

•  Enfermeras
de
soporte
especializadas

•  Materiales
orienta/vos

•  Acceso
a
enfermera
para
mo/var
en
la
toma
de
la

medicación

•  Acceso
a
psicoterapia
breve
focal
(4
sesiones)

Watkins
KE,
et
al.
2006

‘Partners
in
Care’.
Caracterís/cas
del

programa
de
mejora.
Tasa
de
recaidas,

Watkins
KE,
et
al.
2006

Tratamiento
habitual
Progama de
mejora de la
calidad
p
6 meses 56% 45,3% 0.11
12 meses 60% 46,8% 0.01

•  Pilot study following screening for at-risk drinking
•  604 patients; 390 screened; 87 patients identified + brief alcohol
intervention.
•  63% follow-up at 6 months (n = 55)

Eficacia de la intervención breve a los
6 meses
Drinks per
week
Binge
drinking

59 patients with BD and AUD in treatment with lithium
carbonate and psychosocial interventions were
randomized into two groups; placebo and valproate

Depression & Alcohol
(Pettinati et al. 2013)
•  A review of 8 RCTs of antidepressants (and counseling) for
patients with a depressive disorder and alcohol dependence
reported that 75% of the studies found a relationship
between the medication and reductions in depressive
symptoms and only 3 of the 8 studies (38%) found a
reduction in drinking.
•  Combining ATD with anticraving medication yields to better
results.
•  In the next future genetic factors that may affect medication
treatment response will need to be taken into account.

prevalente?
75

76
Conceptual framework
Bagge CL, Sher KJ.
Clinical Psychology Review 28 (2008) 1283–1296

77
Conceptual framework
alcohol - suicide
Efectos Alcohol Suicidio Suicidio Alcohol
Proximales • Distrés psicológico
• Agresividad
• Impulsividad
• Deterioro cognitivo
• Como parte del plan
suicida
• Para tener coraje
• Para anestesiar el dolor
Distales • Cambios biológicos
(serotonina)
• Depresión inducida
• Deterioro relaciones
• Deterioro profesional
• Deterioro autoestima
• Rechazo y aislamiento
social
• Agravamiento problemas
previos
Mecanismo de accción
Bagge CL, Sher KJ
Clinical Psychology Review 28 (2008) 1283–1296

Conceptual framework: Biological
mechanisms
78
Ali et al. Alcohol: The Lubricant to Suicidality
Innov Clin Neurosci 2013;10(1):20-29.

79
Michel
Lejoyeux
,
et
al.

Archives
of
Suicide
Research,
12:1,
30-‐38,
2008

Alcohol dependence in alcohol-related
suicidal attempts

80
S.
Boenisch
et
al.

European
Psychiatry
25
(2010)
414–420

e ﬁrst contact with the suicide attempter in the
tice after the attempted suicide was reported. The
out the monitoring form according to the
ey gathered during assessment. This included
hic data, information on current and possible prior
2.2. Data processing and statistical analysis
Age was summarised in ‘‘age groups’’. For eth
minimum age was 18 years. ‘‘Methods of suicide
assiﬁcation of suicide attempts depending on alcohol consumption at the time of suicide attempt and a diagnosis of alcohol use
6% 39%
Alcohol dependence in alcohol-related
suicidal attempts

81
Suokas J, Lönnqvist J.
Acta Psychiatr Scand. 1995 Jan;91(1):36-40

82
Atención distinta según el consumo
Tentativa suicida Signif.
Con alcohol
(n=625)
Sin alcohol
(n=393)
Derivados 39% 49% p<0.001
Ingresados 28% 47% p<0.001
Muerte accidental
al año
35% 13% p<0.05
Suicidio al año 3,3% 3,6% ns
Suokas J, Lönnqvist J.
Acta Psychiatr Scand. 1995 Jan;91(1):36-40

prevalente?
83

TP
y
adicción

•  Mayor
complejidad

•  Patrón
adic/vo
irregular

•  Impacto
nega/vo
de
la
adicción
en
el
TP

•  Necesidad
de
un
abordaje
integral

Psychiatr
Serv.
2014
Dec
1;65(12):1406-‐8.
doi:
10.1176/appi.ps.201400235.
Epub
2014
Oct
31.

Integrated
care:
tobacco
use
and
mental
illness:
a
wake-‐up
call
for
psychiatrists.

Williams
JM1,
Stroup
TS,
Bruneme
MF,
Raney
LE.

Author
informaLon

Abstract

Tobacco
use
results
in
numerous
consequences
for
individuals
with
mental
illnesses
and
other

substance
use
disorders,
yet
it
is
not
adequately
addressed
by
behavioral
health
professionals,

including
psychiatrists.
This
column
describes
current
inac/on
among
behavioral
health

professionals
and
some
possible
reasons
for
it
and
recommends
next
steps.
Psychiatrists
should

provide
treatment
for
all
pa/ents
with
a
co-‐occurring
tobacco
use
disorder
and
provide

leadership
to
change
policies
and
prac/ces
in
treatment
centers.
Psychiatrists
can
be
vital

leaders
of
the
eﬀort
to
reduce
the
toll
of
tobacco
use
among
people
with
mental
illnesses,

addic/ons,
or
both.
A
na/onal
movement
for
addressing
tobacco
use
in
the
behavioral
health

ﬁeld
can
be
galvanized
if
more
psychiatrists
par/cipate.

•  Muestra:
Profesionales
en
la
base
de
datos
de
la
SEPD
(>
2000)

•  Par/cipantes:
659
profesionales

•  Encuesta
online

Comparación
entre
la
realidad
y
la
percepción

de
los
profesionales

Comunidades
con
mejor
percepción

de
la
disponibilidad
de
recursos

Conocimiento
de
las
Unidades
de
Psiquiatría

(agudos)
que
aceptan
pacientes
duales

Conocimiento
de
las
Unidades
de

desintoxicación
que
aceptan
pacientes
duales

Conocimiento
del
número
de
Unidades
de

desintoxicación
que
aceptan
pacientes
duales

Conclusiones

•  La
patologia
dual
(y
trial)
es
altamente

prevalente

•  Su
abordaje
debe
ser
mediante
un
modelo
de

atención
integral
y
con
un
es/lo
mo/vacional

•  Ansiedad
y
depresión
son
las
patologías

comórbidas
más
prevalentes

•  El
conocimiento
de
los
recursos
asistenciales

es
todavía
insuﬁciente

Tratamiento integrado de la comorbilidad psiquiátrica y adicciones

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (8)

Similar to Tratamiento integrado de la comorbilidad psiquiátrica y adicciones

Similar to Tratamiento integrado de la comorbilidad psiquiátrica y adicciones (20)

More from Antoni Gual

More from Antoni Gual (6)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Tratamiento integrado de la comorbilidad psiquiátrica y adicciones