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CITASUd. puede hacer una cita con su oficina dental seleccionado despuésde que es elegible y inscrito en el Plan (su fecha...
EXCEPCIONES Y LIMITACIONES                                                   pronóstico pobre o cauto.Los beneficios Dentr...
TERMINACIÓN DE SERVICIOS                                                   bajo el Plan de Freedom el miembro tiene la opc...
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Plan I co-designed and implemented at NPD.

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  1. 1. NPD � Freedom Plan Inscripción & Cobertura de Beneficios 1432 S. Jones Blvd., Las Vegas, NV 89146 • 1-800-926-0925 • 702-737-8900 • Fax 702-259-8381 BIENVENIDO A SELECCION DE SU DENTISTA Y OFFICINA DENTAL NEVADA PACIFIC Cuando Ud. se inscribe en el Plan de Freedom Ud. y su familia seleccionan su dentista de una gran red de oficinas dentales privadas. DENTAL Una lista de las oficinas dentales de la Red de Proveedores Exclusiva A Dental Plan of Choice Nevada Pacific Dental es la de NPD es disponible para permitir que cada miembro seleccione la organización de beneficios oficina más conveniente para ellos. Ud. puede cambiar de dentistadentales más grande de Nevada que les ofrece a Usted y su familia cuando quiera. Cambios realizados antes del 20 del mes seránuna variedad de opciones de beneficios dentales económicos y efectivos el primer día del mes siguiente. Si gusta cambiar de oficinacomprensivos. Este folleto describe su beneficio dental con el Plan dental, simplemente llame al Servicio al Miembro de NPD. Ud. debede Freedom de NPD. Con el Plan Dental de Freedom de NPD, Ud. de seleccionar un dentista dentro de la Red de Proveedores Exclusivapuede disfrutar de beneficios inmediatos porque el Plan de Freedom de NPD aunque planea a utilizar un dentista Fuera de la Red parano tiene períodos de espera ni limitaciones o excepciones para su cuidado dental. Si Ud. no selecciona una oficina dental, uno serácondiciones pre-existentes, excepto para un trabajo en progreso antes seleccionado automáticamente para Ud.de su elegibilidad. Una vez inscrito y elegible en el Plan, Ud. tendráacceso inmediato a un dentista y a sus beneficios. ¿PREGUNTAS? Servicio al Miembro Puede Ayudarle: 1-800-026-0925 o 702-737-8900EL PLAN DE FREEDOM DE NPD Representantes bilingües están disponibles.Le ofrece la opción de donde Ud. recibirá su cuidado. SERVICIO AL MIEMBRO PUEDE:Ud. encontrará que el mejor beneficio y el cuidado más económico es . • Mandarle una lista de los dentistas en la Red de Proveedorestá disponibles por la red de Proveedores Exclusiva de NPD. Cuando Exclusiva de NPDUd. elija a recibir sus servicios de cualquier proveedor de la Red de • Cambiar su selección de dentista de la Red (cambios recibidosProveedores Exclusiva de NPD, Ud. no tendrá ningún Deducible antes del 20 del mes serán efectivos el primer día del mespara cumplir, ni Cuota Máxima por año (o una Cuota Máxima muy siguiente)alta Fuera de la Red) que limite su cuidado, ni Formas de Reclamos a • Explicar sus beneficios y sus costosllenar y a someter. Para recibir cuidado de un especialista Dentro de la • Ayudarle a recibir cuidado para una emergencia dental paraRed Ud. debe de estar referido a un especialista contratado con NPD servicios Dentro de la Redpor su dentista de la Red de Proveedores Exclusiva de NPD y tendrá • Ayudarle a obtener una nueva tarjeta de Miembro (solo parasu referencia preautorizada por NPD. Miembro)Si Ud. elija a recibir cuidado de un dentista que no está dentro de la • Explicar el proceso para referencia a un especialista paraRed de Proveedores Exclusiva de NPD, su beneficio sigue siendo servicios Dentro de la Redcomprensivo y no tiene períodos de espera, sin embargo; su beneficio • Darle información sobre un reclamo Dentro o Fuera de la Red oFuera de la Red es más limitado y tendrá un Deducible Anual y un para una referencia a un especialista Dentro de la RedMáximo Anual. Cuidado de un especialista que no está referido • Explicar el proceso formal de Hacer un/a Agravio o Queja, ypor un dentista de la Red de Proveedores Exclusiva de NPD será ayudarle a comunicar un problemareembolsado usando la lista de beneficios de Fuera de la Red. • Proveer información adicional sobre sus beneficiosCuando desea, al menos que este en medio de un tratamiento, Ud.tiene la opción de ir a un dentista general Dentro de la Red para recibir LUGARES DENTALESel mejor beneficio. La lista de la Red de Proveedores Exclusiva de NPD representa oficinas dentales privadas que proveen servicios dentales generales.MIEMBROS QUE SON ELEGIBLES/CUBIERTOS Favor de seleccionar una oficina dental de la lista e indique el númeroEl Plan de Freedom está diseñado para el empleado y, si elegible, su de la oficina en el formulario de registro. Si su tratamiento dentalfamilia. Al menos que no sea establecido de otra forma por su grupo, requiere los servicios de un especialista, usted será referido por susu cobertura es extendida a su cónyuge e hijos solteros dependientes. dentista general (familiar) de NPD a un especialista contratado conHijos dependientes incluyen: 1. Todos hijos naturales, 2. Hijos NPD. Cuidado de un especialista Dentro de la Red requiere pre-adoptados, 3. Hijastros. Los dependientes solteros serán cubiertos autorización de NPD.hasta la edad de 19 años, o hasta la edad de los 23 años si es un Si Ud. elige a utilizar los servicios de un dentista general o especialistaestudiante de tiempo completo, definido por tener por lo menos 12 no contratados con NPD(un dentista que no está en la lista de la Redunidades. Los dependientes que son retrasados mentales o físicamente de Proveedores Exclusiva de NPD), su beneficio dental para elincapacitados están cubiertos automáticamente. Ud. es elegible para tratamiento será lo que el Plan Permite para el procedimiento en lainscribirse en el Plan después de que Ud. ha cumplido el período Lista de Beneficios, y será sujeto al Deducible Anual y el Máximode espera de beneficios de su organización o durante el período de Anual de su Plan. Ud. es responsable para todos los cobros dentalesinscripción abierta anual de su organización. que cuestan más de lo que el Plan Permite.
  2. 2. CITASUd. puede hacer una cita con su oficina dental seleccionado despuésde que es elegible y inscrito en el Plan (su fecha de vigencia).Su primer cita será para conocer a su dentista y para recibir unaevaluación de su salud dental. Después su dentista puede completar VISIT EAun plan de tratamiento (si trabajo adicional es necesario) que mejor DEN SUcorresponde a sus necesidades dentales. Las pólizas y practicas de LOM TIST APcada oficina pueden variar de una oficina en otra. No todos dentistas ENO ORrealizan todos de los procedimientos. Sus citas son importantes. Si SD OS VUd. no puede asistir a su cita, favor de comunicarlo con la oficina AL A ECEdental con, por lo menos, 24 horas de antelación o la oficina le puede NO! Scobrar un honorario de cita perdida.BENEFICIOS DENTRO DE LA RED PROCEDIMIENTO PARA INSCRIBIRSEVENTAJAS - Para inscribirse en el Plan de Freedom, simplemente llene y entregue • No hay (o es alto) Máximo Anual la forma de inscripción adjunta a su Administrador de Beneficios en • No hay Deducibles su lugar de empleo o a su Fondo de Fideicomiso. Ud. será elegible • No hay Formas de Reclamos para beneficios cuando NPD recibe su forma de inscripción y verifica • No hay Copagos (o si hay, son bajos y fijos) su elegibilidad con su empleador o Fondo de Fideicomiso. Ud. y sus • No hay Excepciones ni Limitaciones para condiciones pre- dependientes deben de inscribirse en el Plan dentro de 31 días de llegar existentes (excepto para trabajos en progreso antes de su a ser elegible para beneficios. Si Ud. no se inscribe en este tiempo, elegibilidad) Ud. no va a poder inscribir ni añadir dependientes en el Plan hasta el • No hay Períodos de Espera para beneficios período de inscripción abierta anual de su organización. Miembros • Menos gastos de su bolsa para los tratamientos pueden añadir dependientes inmediatamente si hay un “evento que • No hay cobros adicionales del dentista para tratamientos califica”, por ejemplo, el nacimiento de un hijo, adopción de un hijo, cubiertos, llamado “ balance billing” o casamiento. Todos los dependientes nuevos deben de ser inscritos dentro de 31 días del “evento que califica”.DESVENTAJAS - • El beneficio Dentro de la Red solo está disponible cuando está COBROS DENTRO DE LA RED realizado por un dentista de la Red de Proveedores Exclusiva de Cuando recibe los servicios Dentro de la Red, Ud. paga los co-pagos NPD por cada procedimiento correspondiente en la Lista de los Copagos. • Una referencia pre-autorizada está requerida para utilizar los Estos co-pagos tienen que ser pagados directamente a la oficina dental beneficios de un especialista Dentro de la Red participante en la Red de Proveedores Exclusiva de NPD donde se recibe el tratamiento. Los co-pagos deben ser pagados el mismo díaBENEFICIOS FUERA DE LA RED del servicio.VENTAJAS - • El beneficio de Fuera de la Red se aplica a los servicios COBROS FUERA DE LA RED realizados por cualquier dentista licenciado en los EE.UU. Si Ud. elige a recibir su cuidado de un dentista que no es un miembro • Lo que el Plan Permite es fijo de la Red de Proveedores Exclusiva de NPD, el Plan pagará la cantidad fija que está la Lista de beneficios de Fuera de la RedDESVENTAJAS - para cada procedimiento especifico, sujeto al Deducible Anual y el • Hay un Deducible Anual Máximo Anual para su Plan de Freedom. En la mayoría de los casos • Hay un Máximo Anual Ud. tendrá que pagar al dentista fuera de la red la diferencia entre lo • Hay un Lista Fijo de lo que el Plan Permite que puede resultar que el Plan Permite y el honorario del dentista. Esta diferencia puede que Ud. paga la diferencia entre lo que el Plan paga y que el ser substancial. Nosotros sugerimos que Ud. pide que su dentista fuera dentista cobra, llamado “balance billing” de la red somete su plan de tratamiento a NPD antes de empezar el • Reembolso requiere el uso de una forma de Reclamo trabajo para que Ud. sepa sus beneficios y costos de su bolsa antes de • Hay más gastos de su bolsa para los tratamientos que utilizando llevar a cabo los servicios. los servicios Dentro de la Red MÉTODO DE REEMBOLSO DENTRO DE LA RED NPD contrata con dentistas generales y especializados para proveer servicios dentales de calidad para miembros de grupo elegibles. NPD compensa a sus dentistas usando reembolso directo, honorario por LOS RS E servicio con descuento, honorario por servicio, y capitación. NPD no ILLA CEP S Y USAR proporciona incentivos o bonos para influir en decisiones específicas del cuidado dental. TE DIEN O DENTAL MÉTODO DE REEMBOLSO FUERA DE LA RED EL H ECES AL IL V El Plan pagará una cantidad fija para los procedimientos cubiertos que DOS UES están sometidos por al Plan por un dentista fuera de la red. Estos pagos DESP DIA Y OMER están escritos en la lista de beneficios de Fuera de la Red. Los pagos están reducidos por el Deducible Anual y limitados por el Máximo DE C Anual. El miembro, no NPD, es responsable para la diferencia entre los cobros del dentista fuera de la red y lo que el Plan Permite en la lista de Beneficios.
  3. 3. EXCEPCIONES Y LIMITACIONES pronóstico pobre o cauto.Los beneficios Dentro y Fuera de la Red están sujetos a la misma lista 23. Reemplazo de dientes que han faltado por mucho tiempo en unade excepciones y limitaciones del Plan, excepto para el Deducible dentadura estable.Anual y el Máximo Anual en los beneficios Fuera de la Red. 24. Servicios de Ortodoncia. Cuidado relacionado a la mordida,Limitaciones de beneficios, por ejemplo un profilaxis (limpieza), es alineamiento de dientes, o corrección de mordida. Excepto silimitado a como un beneficio cubierto a solo uno cada seis meses, es está proveído por un beneficio adicional de ortodoncia añadido alaplicable si el tratamiento está llevado a cabo por un dentista Dentro Plan.o Fuera de la Red. LIMITACIONES PRINCIPALESEXCEPCIONES PRINCIPALES Las siguientes limitaciones aplican al Plan: Los siguientes procedimientos y servicios dentales no están 1. Profilaxis - Estas limpiezas básicas de dientes son permitidasincluidos en el Plan: solamente una vez cada seis (6) meses (incluye mantenimiento1. Servicios dentales por razones estéticas. Cuidado dental periodontal seguida por terapia activa). cosmético. 2. Evaluación oral es limitada a uno cada seis (6) meses (Esto no2. Anestesia general y los servicios de un anestesiólogo especial, incluye Evaluación oral limitado). sedativos inhalantes e intravenosos y drogas prescritas; 3. Instrucción de higiene oral es limitado a uno cada 24 (24) meses.3. Condiciones dentales que ocurren en el lugar de trabajo por lo 4. Tratamientos de fluoruro son limitados a uno cada 12 (12) meses. cual Worker’s Compensation es responsable o debidos al trabajo 5. Coronas, puentes, y dentaduras (incluyendo dentadura inmediata) del empleado. no deben ser reemplazadas dentro de un período de cinco (5) años4. Servicios dentales hechos en un hospital y cualquier honorario de la colocación inicial. relacionado al hospital, al menos que sean servicios cubiertos; 6. Dentaduras parciales no deben de ser reemplazadas dentro de un5. Tratamiento de fracturas o dislocaciones; período de cinco (5) años de la colocación inicial, al menos que6. Pérdida o robo de alguna prótesis fija y removible (coronas, sea necesario a causa de pérdida de diente natural en donde el puentes, dentaduras completas y parciales); reemplazo o la adición de los dientes a la parcial existentes no sea7. Extracción preventiva (Ej. La extracción de dientes asintomático, viable. dientes impactados no patológicos). Extracciones como resultados 7. Realineaciones a dentaduras son limitadas a una dentadura de fracturas, cirugía neoplásica, o tratamiento de radiación. durante doce (12) meses consecutivos.8. Servicios que son normalmente reembolsados por un tercer 8. Se reemplazará una dentadura existente, dentadura parcial o partido o seguro de estorbo y/ o bajo la porción medical de un puente solamente cuando no sea satisfactoria y no se pueda hacer Plan de Salud. satisfactoria por medio de realineación o reparación.9. Procedimientos dentales empezados cuando no era elegible para 9. El cobro cubierto para una prótesis transitorio o permanente Beneficios y Cobertura. será limitado a los cobros para la prótesis permanente solo.10. Los procedimientos, los aparatos, o las restauraciones para Cobros para técnicos especializados involucrando accesorios de corregir defectos congénitos o formaciones defectuosas. precisión, personalización o caracterización, y cobros adicionales11. Tratamiento/ Cirugía para remover malignos. Quistes o tumores para ajustes dentro de seis meses de la colocación inicial no están benignos no dentro de ámbito de cuidado dental comprensivo. incluidos como un beneficio cubierto. Quistes odontogenicos que excedan 1.25 centímetros en 10. Coronas son cubiertas solamente cuando no hay suficiente diámetro. Procedimientos, aparatos o restauraciones para corregir calidad retentiva en el diente para restaurar adecuadamente. o reemplazar defectos del tejido blando o duro resultando de este (Ej. Las paredes bucales o linguales son fracturados o podridos tratamiento. tanto que no se pueden sostener un relleno). Veneres, posteriores12. Las medicinas que normalmente no se encuentran en una clínica al segundo bicúspide, es considerado trabajo dental cosmético. dental. Se permiten hacer una corona moldeada con metal. Si hecho, el13. Cualquier tratamiento que, en la opinión del dentista, no es paciente debe de pagar el honorario adicional. necesario para la salud dental del miembro. 11. Tratamientos periodontales (escamaduras/ planeamiento14. El reemplazo de un puente, dentadura, o parcial existente, que es subgengival) son limitados a cuatro cuadrantes durante satisfactorio o que puede ser corregidos a ser satisfactorios. veinticuatro (24) meses consecutivos.15. Cirugía Ortognático. 12. Escamaduras de boca completa son limitadas a un tratamiento en16. Colocación o eliminación de implantes, aparatos o servicios veinticuatro 24 meses consecutivos. relacionados con implantes. 13. Cirugía ósea es limitada a no más que un tratamiento dentro de17. Un procedimiento experimental o exótico que no está aprobado cinco (5) años. por el ADA Consejo por Terapéuticas Dentales. 14. Radiografías sencillas adicionales son limitadas a no más que una18. Servicios y tratamientos dentales para restaurar la dimensión serie de cuatro películas dentro de seis (6) meses. vertical y para aumentar oclusión, al menos que dentaduras 15. Radiografías panorámicas o de la boca completa son limitadas completas están involucrados. a uno dentro de treinta y seis (36) meses consecutivos. Una19. Terapia mayor para tratamiento y problemas de la Juntura Tempero radiografía de la boca completa es definida como un mínimo de Mandibular (TMJ) incluyendo, diagnóstico más allá de lo que seis películas periapicas más radiografías sencillas adicionales. está proveído normalmente en práctica dental general. Terapia 16. El beneficio de selladores incluye la aplicación de estos selladores leve como guardas oclusas, bite planes, y equilibracion leve (Ej. solamente en molares primeros y segundos permanentes sin Ajusto oclusa para uno o dos dientes) puede ser cubiertos. caries.20. Gastos incurridos para cualquier procedimiento que empezó 17. El PLAN no paga para cualquier gasto o cobro para fallar una cita, dentro de 90 días antes de que el miembro llegase a ser elegible para completar formas de reclamo, o honorarios relacionados con con el Plan. OSHA.21. Gastos o cobros incurridos por un miembro que es limitado a una 18. Si dos o más procedimientos cubiertos corregirán institución. apropiadamente una situación clínica, la EMPRESA22. Casos en que la opinión profesional del dentista determina que seleccionara el tratamiento más apropiada. un resultado satisfactorio no se puede obtener o en donde hay un
  4. 4. TERMINACIÓN DE SERVICIOS bajo el Plan de Freedom el miembro tiene la opción de recibir cuidado1. A la fecha de expiración de cobertura dental. de un dentista que no está dentro de la Red de Proveedores Exclusiva2. Cuando el dependiente de un miembro se casa, o cumple los 19 de NPD. Si el miembro decide a recibir cuidado de un dentista Fuera años de edad y no es un estudiante de tiempo completo, o es un de la Red, los beneficios están pagados según la Lista de Beneficios estudiante de tiempo completo que ha cumplido los 23 años de del los que el Plan Permite. En adición, el miembro está sujeto a un edad (al menos que no sea establecido de otras formas en su Deducible Anual, Máximo Anual, y “balance billing” para la diferencia Acuerdo del Plan). entre el pago del Plan y lo que cobra el dentista.3. Miembros que violan las reglas del Plan pueden tener sus beneficios suspendidos o ser trasladados a otro tipo de plan. ¿ QUE HAGO SI NECESITO IR A UN4. Permitir o cometer fraude. ESPECIALISTA?PROCEDIMIENTO DE QUEJAS Para ser elegible parar los beneficios de cuidado de un especialista Dentro de la Red, su dentista general de la Red de ProveedoresLa División de Seguros de Nevada es responsable por reglamentarplanes de servicio de cuidado de salud. La División tiene un número Exclusiva de NPD debe de referirle a un especialista Dentro de la Redgratuito (1-888-872-3234) para recibir quejas concernientes a los por utilizar el proceso de referencias. Un miembro puede utilizar losplanes de salud. Si usted tiene una queja en contra de su plan, Ud. debe servicios de un especialista Fuera de la Red , o un especialista Dentrode llamar primero a su Plan y utilizar el proceso de quejas del Plan. El de la Red pero sin la autorización de NPD; sin embargo, los reclamosplan tiene 30 días para hacer una decisión cuando no es concerniente a serán reembolsados según los beneficios de Fuera de la Red(“Planuna emergencia. Ud. también tiene el derecho de llevar una disputa con Permite”). Si un procedimiento no está en la Lista de Beneficios no esel Plan a arbitración con un arbitrador independiente de la Asociación un servicio cubierto. Favor de referir a los Excepciones y LimitacionesAmericana de Arbitradores. Si Ud. requiere la ayuda del División con porción de este folleto.una queja que no ha sido resuelto de modo satisfactorio por el Plan, Ud.puede llamar al numero gratuito de la División. Un miembro puede ¿SI VOY A UN DENTISTA FUERA DE LA REDsometer una queja por escrito a Nevada Pacific Dental o puede llamar CÓMO SOMETO EL RECLAMO?durante las horas de negocios para pedir una formulario de Quejas. Su dentista Fuera de la Red debe someter un Reclamo en una Forma Estándar de Reclamos aprobado por el ADA a:¿TENGO UN DEDUCIBLE ANUAL? Nevada Pacific Dental, Inc.Con el Plan de Freedom de NPD, no hay ningún deducible paraservicios Dentro de la Red; Sin embargo, hay un deducible anual 1432 South Jones Blvd..para los servicios Fuera de la Red o para servicios de especialistas Las Vegas, NV 89146no aprobados por NPD pagados bajo la lista de beneficios que el PlanPermite. Favor de referir a su Lista de Beneficios del Plan de Freedom ¿ HAY CUIDADO DE ORTODONCIA?para saber la cantidad de su deducible. Para recibir cuidado de ortodoncia bajo el plan, su plan debe de incluir un Plan de Ortodoncia para recibir este tipo de cuidado. Pregunta a su¿TENGO UN MÁXIMO ANUAL? empleador, oficina de Recursos Humanos, Fondo de Fideicomiso, oCon el Plan de Freedom de NPD, no suele ser un limite para los NPD para averiguar si su plan incluye cuidado de Ortodoncia. NPDservicios Dentro de la Red. Sin embargo, para los servicios Fuera ofrece beneficios de ortodoncia hijos dependientes solteros hasta lade la Red, hay un Máximo Anual por miembro. Favor de referir a su edad de 19. NPD no ofrece cobertura de ortodoncia para adultos. LosLista de Beneficios del Plan de Freedom para saber la cantidad de su beneficios son disponibles solo por una referencia de un ProveedorMáximo Anual. Dentro de la Red a un Ortodonta Dentro de la Red. No hay cobertura para tratamiento de ortodoncia Fuera de la Red. NPD no provee¿TENGO QUE SOMETER UNA FORMA DE beneficios para tratamientos de ortodoncia en progreso. Favor deRECLAMO? referir a su Plan de Ortodoncia.Con el Plan de Freedom de NPD, no tiene que someter ninguna formade Reclamo para servicios proveídos por un dentista Dentro de la Red SERVICIO AL MIEMBRO DE NPDde Proveedores Exclusiva de NPD. Para servicios Fuera de la Red, elmiembro o dentista tendrá que someter una forma de Reclamo para el NUMERO GRATUITO:reembolso. 1.800.926.0925¿Debo De Seleccionar Una Oficina Dental?Sí, todos los miembros deben de seleccionar una oficina dental Dentrode la Red de la Red de Proveedores Exclusiva de NPD. Sin embargo, NPD Nevada Pacific Dental, Inc. � 1432 South Jones Blvd. Las Vegas, NV 89146 Phone: 702.737.8900 Fax: 702.259.8381

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