Actualizacion basada en la evidencia Candidiasis Vulvoginal Recidivante

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Modelo a seguir para la realización de las sesiones de actualización basadas en la evidencia para médicos residentes de Medicina Familiar y Comunitaria de la Unidad Docente de Plasencia. Cortesía de Antonio Montaño

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  • Anotar en los espacios correspondientes: la fecha en que tendrá lugar la presentación, el nombre del centro de salud donde se realizará, el nombre del docente.
  • Si hay tiempo, quizá antes de seguir adelante tras la formulación de la pregunta, es conveniente dejar un momento para que los asistentes se pronuncien sobre cómo manejan este problema en su práctica diaria.
  • Embarazo : utilizado a dosis altas el fluconazol ha resultado teratogénico en animales. En humanos, se han comunicado casos de malformaciones tras la exposición durante el primer trimestre a dosis altas (400 mg/día) por periodos largos de tiempo. Dosis más bajas (150 mg como dosis única o 200 mg/día) pueden tener menos riesgo, pero se necesitan más datos. Lactancia : el fluconazol alcanza en la leche materna concentraciones similares a las del plasma.
  • Al final es conveniente dejar un momento para que los asistentes muestren su parecer sobre las recomendaciones. Si lo ve oportuno, el docente debe aprovechar para reforzar el mensaje de la ayuda que supone la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones clínicas (en este caso la evidencia es escasa, sobre todo a largo plazo, pero ¿hay algún procedimiento mejor para tomar la decisión? No olvidar anotar el nombre del docente y su correo electrónico.
  • Actualizacion basada en la evidencia Candidiasis Vulvoginal Recidivante

    1. 1. SESIONES DE ACTUALIZACIÓN CLÍNICA BASADAS EN LA EVIDENCIA [mes] de 2008 CENTRO DE SALUD [nombre] [Nombre del docente]
    2. 2. PREGUNTA / RESPUESTA <ul><li>¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO MÁS ADECUADO PARA LA CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECIDIVANTE? </li></ul><ul><li>Candidiasis vulvovaginal recidivante: cuatro o más episodios al año; afecta a 5 a 8 % de las mujeres por lo demás sanas. </li></ul><ul><li>Inducción de la remisión : Fluconazol oral 150 mg, 3 dosis a intervalos de 72 horas. </li></ul><ul><li>Mantenimiento : Fluconazol oral 150 mg, 1 dosis semanal comenzando a las 2 semanas del comienzo del tratamiento de inducción inicial. </li></ul><ul><li>Ejemplo: si la paciente toma la primera dosis un lunes, los dos siguientes serían el jueves y el domingo; posteriormente una dosis semanal todos los lunes. </li></ul>
    3. 3. TERAPIA DE MANTENIMIENTO CON FLUCONAZOL PARA LA CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRENTE. Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. N Engl J Med 2004 ; 351:876-883 <ul><li>La mejor evidencia disponible en apoyo de la pauta mencionada proviene de un ensayo publicado en 2004. </li></ul><ul><li>Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004; 351:876-883. </li></ul>
    4. 4. TERAPIA DE MANTENIMIENTO CON FLUCONAZOL PARA LA CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRENTE. Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. N Engl J Med 2004 ; 351:876-883 <ul><li>367 mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente recibieron 3 dosis de 150 mg de fluconazol oral a intervalos de 72 horas. </li></ul><ul><li>Después fueron aleatorizadas para recibir 1 dosis semanal de 150 mg de fluconazol oral o placebo durante 6 meses. </li></ul><ul><li>Finalmente fueron observadas durante 6 meses más sin ningún tratamiento (ni fluconazol ni placebo). </li></ul>
    5. 5. TERAPIA DE MANTENIMIENTO CON FLUCONAZOL PARA LA CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRENTE. Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, et al. N Engl J Med 2004 ; 351:876-883 <ul><li>La proporción de mujeres que permaneció libre de recurrencias fue significativamente mayor en las que recibieron fluconazol que en las que recibieron placebo como tratamiento de mantenimiento (P < 0.001): </li></ul><ul><ul><li>91 vs 36 % a los 6 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>73 vs 28 % a los 9 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>43 vs 22 % at 12 meses. </li></ul></ul><ul><li>No hubo evidencias de emergencia de cepas resistentes a fluconazol ni de superinfección por especies distintas a C. albicans. </li></ul><ul><li>Una paciente discontinuó el tratamiento a casusa de cefalea atribuible a fluconazol. </li></ul>
    6. 6. QUÉ PODEMOS APRENDER DE ESTE ENSAYO (Y DE ALGUNAS EVIDENCIAS ADICIONALES DE BAJA CALIDAD) <ul><li>Si esta pauta de inducción y mantenimiento de la remisión se mantiene durante 6 meses, puede lograr una alta proporción de mujeres libres de recurrencias (sobre 90 %). </li></ul><ul><li>Si transcurridos esos 6 meses se suspende, la proporción de mujeres libres de recurrencias irá disminuyendo progresivamente (sobre 70 % a los 3 meses de la suspensión; sobre 40 % a los 6 meses). </li></ul><ul><li>Existen informes de que la tasa de éxitos de la repetición de la pauta tras una recaída postsuspensión es similar a la de la primera vez. </li></ul><ul><li>También existen algunos informes de casos de mujeres que han tomado durante años una dosis semanal de fluconazol logrando mantenerse asintomáticas y sin efectos adversos significativos. </li></ul>
    7. 7. PROPUESTA DE ACTUACIÓN <ul><li>Si los episodios son poco frecuentes y la mujer lo prefiere, se puede tratar aisladamente cada episodio. </li></ul><ul><li>Si los episodios son frecuentes puede realizarse una pauta completa de 6 meses y volver a repetirla en caso de presentarse una recidiva. </li></ul><ul><li>Si las recurrencias son rápidas y continuas podría mantenerse a largo plazo la dosis semanal; siempre informando a la mujer de que no hay datos sólidos que garanticen la seguridad de este proceder a largo plazo (sólo informes de casos) y quizá monitorizando prudencialmente la función hepática. </li></ul><ul><li>Si se prefiere el tratamiento local, existe la posibilidad de embarazo o durante la lactancia, una alternativa razonable es Clotrimazol, 1 comprimido vaginal de 500 mg cada semana. </li></ul>
    8. 8. COMENTARIOS Y CONCLUSIONES • • • Los interesados en disponer de los trabajos originales que se mencionan en esta presentación pueden solicitarlos a: [nombre] [Dirección de correo electrónico]

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