Cranial nerve exmination


Published on

  • Be the first to comment

No Downloads
Total views
On SlideShare
From Embeds
Number of Embeds
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Cranial nerve exmination

  1. 1. To CLINICAL ANATOMY OF CRANIAL NERVES By y Dr . Giridhar M Kanthi Prof & Head Dept of Basic principles S D M College of Ayurveda. Udupi8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 1
  2. 2. “ You have I  nose  &  II  eyes ” “ h & ” I ‐ Olfactory n. & II ‐ Optic n.  I ‐ Olfactory n & II ‐ Optic n8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 2
  3. 3. 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 3
  4. 4. The cranial nerves all exit from the bottom surface of the brain and brainstemand exit the skull through various holes (foramina) to reach their targets targets. Cranial Nerve 1 Smell Cranial Nerve 2 Vision Cranial Nerve 3 Eye movement Cranial Nerve 4 Cranial Nerve 4 Eye movement Eye movement Cranial Nerve 5 Facial sensation Cranial Nerve 6 Eye movement Cranial Nerve 7 Facial movement Cranial Nerve 8 Hearing and balance Cranial Nerve 9 C i lN 9 Organs and Taste O dT t Cranial Nerve 10 Organs and Taste Cranial Nerve 11 g Shoulder shrug & head turn Cranial Nerve 12  Tongue movement8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 4
  5. 5. Cranial Nerves attachments 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 5
  6. 6. Olfactory Nerve C N I CN II C N IV C N IV C N III C N V C N VI C N VII C N VII C N VIII C N IX C N X C N XI C N XII
  7. 7. 1. One  I ‐ Olfactory I    On II   Old  2. Of  2 Of II ‐ Optic III   Olympus  3. Our  III – IV – VI ‐ Extraoculars IV   Towering  4. Trained 4 T i d III – Oculomotor V Trigeminal V   Tops 5. Teacher IV – Trochlear 6. Asked 6 Asked VII  VII ‐ Facial VII ‐ VII Abducent VI  A  VI A VII   Finn  7. For VIII ‐ Vestibulocochlear VIII   And  VIII And 8. A 8 A IX ‐ Glossopharyngeal,  IX   German  9. Good X ‐ Vagus X   Viewed  X Viewed 10. Vehicle 10. Vehicle XI   Astounding  11. And XI: Accessory XII   Hops 12. Horse XII: Hypoglossal XII H l l8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 7
  8. 8. Extraocular muscles “ LR 6 ‐ SO 4 ‐ Rest  3 " “ LR 6 SO 4 R 3" LR 6 Lateral Rectus ‐‐> VI abducens SO4 Superior Oblique ‐‐> IV Trochlear Remaining 4 eyeball movers ‐‐> III oculomotor8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 8
  9. 9. 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 9
  10. 10. I ‐ Olfactory Fore brain  II ‐ Optic II O ti III – Oculomotor Mid brain  Mid b i IV – Trochlear V Trigeminal V Trigeminal VII ‐ Abducent Pons  VII ‐ Facial VIII ‐ Vestibulocochlear IX  Glossopharyngeal,  IX ‐ Glossopharyngeal X ‐ Vagus Medulla   XI: Accessory y XII: Hypoglossal8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 10
  11. 11. Some  I  Some  (Sensory) Says II  Say  (Sensory) Marry III  Marry  (primarily Motor) Money IV  Money,  (primarily Motor) But  V  But  (Both) My  VI  My  (primarily Motor) Brother VII  Brother  (Both) Says VIII  Says  VIII Says (Sensory) IX  Big  (Both) Bad  X  X Bras  Bras (Both) Business  XI  Matter  (primarily Motor) Marry  XII  More  (p (primarily Motor) y ) Money8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 11
  12. 12. Summary of the Cranial Nerves  I ‐ Smell  II ‐ Vision ‐ Visual acuity, visual fields and ocular function   II, III ‐ Pupillary reactions  III, IV, VI ‐ Extra‐ocular movements, including opening  III IV VI E t l t i l di i of the eyes & eye movement  of the eyes & eye movement p ptosis (III nerve) and pupil reaction to light (II & III nerve) ( ) p p g ( )8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 12
  13. 13. Paralysis of ( III ) oculomotor nerve Results  Partial ptosis Dilation of pupil Loss of accommodation Diplopia Lateral squint8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 13
  14. 14. V ‐ Facial sensation, movements of the  jaw, and corneal reflexes  VII ‐ Facial movements and gustation VIII ‐ Hearing and balance 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 14
  15. 15. IX, X ‐ Swallowing, elevation of the palate, gag reflex and  gustation V, VII, X, XII ‐ Voice and speech  XI ‐ Shrugging the shoulders and turning the head  XII ‐ Movement and protrusion of tongue  XII M t d t i ft8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 15
  16. 16. Olfactory Nerve – Cranial Nerve 1 The olfactory nerve is essentially responsible for the sense of smell. It courses along the base of the frontal lobes and perforates through the base of the skull and rests inside the roof of the nose. Recently, these nerves have received additional interest because of their potential for involvement in the harvest of naturally existing stem cells.8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 16
  17. 17. Olfactory Nerve Olf N Olfactory Bulb Olfactory Tract Test each nostril with essence bottles of coffee, vanilla, peppermint.8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 17
  18. 18. Evaluate the potency of the nasal passages bilaterally Inform to close the eyesCranial Nerve I place a small bar of soap near the patent nostril ask the patient to smell the object This part of the exam is often omitted unless their is a reported history suggesting head trauma or toxic inhalation. t t i i h l ti Very little localizing information can be obtained8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 18
  19. 19. The olfactory nerve is essentially responsible for the sense of smell. Gather some items with distinctive smells (for example, cloves, lemon, chocolate or coffee). Test each nostril with essence bottles of coffee, vanilla, peppermint. C. N I. video8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 19
  20. 20. 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 20
  21. 21. Cranial Nerve II Using an ophthalmoscope, Observe the optic disc Retinal vessels a d fovea e a esse s and o ea Note the pulsations of the optic vessels Check for a blurring of the optic disc margin Change in the optic discs color form its normal yellowish orange y g8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 21
  22. 22. The initial change in the ophthalmoscopic examination in a patient with increased intracranial pressure is the loss of pulsations of the retinal vessels. This is followed b bl i of th optic di margin Thi i f ll d by blurring f the ti disc i and possibly retinal hemorrhages. p y g8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 22
  23. 23. Cranial  Nerve  II Visual acuity by using a pocket visual acuity chart Visual acuity  Evaluate the visual fields, color vision, and optic disc appearance visual fields8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 23
  24. 24. Observe the diameter of the pupils in a dimlyCranial Nerves II and III light room. Shine the penlight light into one eye at a time and check both the direct and consensual light responses i each pupil. in h il Note the symmetry between the pupils. Test for pupillary constriction Note their size and possible asymmetry asymmetry. 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 24
  25. 25. The two circles below represent the vision seen by both eyes. Initially,  both the right and the left optic nerve record and take back to the brain  2 colors – black and yellow.   2 colors – black and yellow After the fibers cross in the optic chiasm, only the yellow picture from  Each eye is  returned to the left occipital lobe  and only the black picture is returned to the right occipital lobe. Left Eye  Left Eye Right Eye Right Eye8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 25
  26. 26. Ptosis is the lagging of an eyelid. The ptosis from a III nerve palsy is of greater severity than the ptosis due to a lesion of the sympathetic pathway, Anisocoria is a neurological term indicating that one pupil is larger than another.8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 26
  27. 27. 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 27
  28. 28. Visual Test 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 28
  29. 29. ViSual acuityest 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 29
  30. 30. Cranial Nerves III, IV and VI – Oculomotor, Trochlear, AbducentEyes movement in all direction without moving the head.The movement of both eyes in  one direction is called a conjugate movementsThe movement of both eyes in one direction is called a conjugate movements The oculomotor nerve is the most diverse. It is responsible for moving each eye towards the nose, up, down, and external rotation.  external rotationAdditionally, it is responsible for shrinking the size of the pupil and allow less light to enter the eye. 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 30
  31. 31. 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 31
  32. 32. A problem with the oculomotor nerve might result in double vision when looking at near object and cause  trouble when reading.  trouble when reading. The trochlear nerve is responsible for internal rotation of the eye.  A problem with this nerve often is noticed by the patient as they  have trouble walking down stairs. abducens nerve is responsible for moving each eye temporally – or  away from the nose. A problem with the sixth nerve results in double  f th A bl ith th i th lt i d bl vision on looking at distant objects.8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 32
  33. 33. 2 4 6  nerve test 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 33
  34. 34. Trigeminal Nerve ‐ Cranial Nerve 5 The trigeminal nerve is one of the largest cranial nerves.  It also has many functions.  The entire sensation from the face, the forehead, the cheeks,  and the jaw are returned to the brain from the three different  divisions of this nerve. 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 34
  35. 35. 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 35
  36. 36. 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 36
  37. 37. Trigeminal Nerve ‐ Cranial Nerve 5 Three different divisions of this nerve.  1. Opthalmic br. ‐ Sensory to Fore head, air sinus, Eyeball (ciliary, eyelids) side & tip of nose, and lacrimal gland 2. Maxillary br. ‐ Middle cranial  fossa, pterygopalatine fossa,  Imfraorbital canal, and Face  3. Mandibular br. ‐ t 3 M dib l b pterygoid, lingual, mylohyoid, and diagastricz id li l l h id d di ti8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 37
  38. 38. Cranial Nerve – V   Test for ‐ Jaw powerTrigeminal Sensation of face Corneal and jaw reflexes Corneal and jaw reflexes 1. Palpate the masseter muscles 2. Note masseter wasting on observation 3. Ask the patient to open their mouth against  resistance applied by the instructor at the base  of the patients chin.  8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 38
  39. 39. 4. Test gross sensation – Tell the patient to close their eyes and say "sharp" or  "dull" when they feel an object  touch their face "d ll" h th f l bj t t h th i f 5. Ask the patient to also compare the strength   p p g of the sensation of both sides 6. Touch the patient above each temple, next  to the nose and on each side of the chin h d h id f h hi 7. Test the corneal reflex ‐ look for the eye to blink8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 39
  40. 40. Trigeminal Nerve ‐ Cranial Nerve 5 • Corneal reflex: patient looks up and away. • Touch cotton wool to other side. • Look for blink in both eyes, ask if can sense it. • Repeat other side [tests V sensory, VII motor].  •F i l Facial sensation: sterile sharp item on forehead, cheek, jaw. ti t il h it f h d h k j • Repeat with dull object. Ask to report sharp or dull. • If abnormal, then temperature [heated/ water‐cooled tuning fork],  light touch [cotton].  light touch [cotton].8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 40
  41. 41. Trigeminal Nerve ‐ Cranial Nerve 5 • Motor: pt opens mouth, clenches teeth (pterygoids). • Palpate temporal, masseter muscles as they clench.  • Test jaw jerk: Test jaw jerk:   Drs finger on tip of jaw.   Grip patellar hammer halfway up shaft and tap Drs finger lightly.   Usually nothing happens, or just a slight closure.   If increased closure, think UMNL, esp pseudobulbar palsy.  8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 41
  42. 42. Facial Nerve ‐ Cranial Nerve 7The facial nerve is responsible for moving most of the muscles of the face. It helps us to smile, raise an eyebrow, wrinkle the forehead, puff our cheeks, straighten our neck muscles in order to shave, and sometimes even to wiggle Our ears. Interestingly, enough, the taste from the front 2/3 of the tongue is transmitted to the brain from the facial nerve and parts of the facial nerve aids In allowing the salivary glands to secrete their fluid to assist in chewing and digestion. 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 42
  43. 43. Cranial Nerve VII – Facial   1. inspect the face during conversation and  rest, noting any facial asymmetry  2.    Drooping, sagging or smoothing of normal  2 D i i hi f l facial creases.  3. Ask the patient to raise their eyebrows, smile showing their teeth,  Branches of the facial nerve "Ten Zombies Bought My Car“ Temporal, Zygomatic, Buccal, Masseteric, Cervical  Temporal Zygomatic Buccal Masseteric Cervical 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 43
  44. 44. Facial nerve Test 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 44
  45. 45. Auditory Nerve ‐ Cranial Nerve 8 Another name for the auditory nerve is the vestibulo‐cochlear nerve. It is so called this because it serves 2 purposes.  The hearing or sound information is transmitted back to the brain through the cochlear nerve.  b i h h h hl8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 45
  46. 46. The balance information is transmitted through the vestibular  g portion of the nerve.  There is a fairly well known tumor although misnamed  called an Acoustic Neuroma which arises from this nerve.  ll d h h f h It is misnamed because this commonly benign tumor actually arises from  It is misnamed because this commonly benign tumor actually arises from the vestibular nerve and is not a nerve tumor as the name implies.  Vestibular test Vestibular test8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 46
  47. 47. Cranial Nerve VIII  ‐ Auditory  Rinnes test The Rinne’s test compares air conduction to  bone conduction.  bone conduction Perform an otoscopic examination of both  Eardrums to rule out a severe otitis media Occlusion of the external auditory meatus Occlusion of the external auditory meatus Perforation of the tympanic membrane8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 47
  48. 48. Cranial Nerve VIII  ‐ Auditory  Assess hearing  A h i 1. By instructing the patient to close their eyes,  Vigorously rub your fingers together very near  to the ear.  to the ear. 2. The sound was the same in both ears, or  louder in a specific ears   3. If there is lateralization or hearing  abnormalities  perform the Rinne and Weber Tests  Weber’s test  The Weber test is a test for lateralization Th W b t t i t t f l t li ti8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 48
  49. 49. HearingTest 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 49
  50. 50. RInnee’s& weber’sTest 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 50
  51. 51. VestIbularTest 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 51
  52. 52. •Drs hands arms length by each ear of pt.• Rub one hands fingers with noise on one side, other hand noiselessly.• Ask pt. which ear they hear you rubbing. Ask pt which ear they hear you rubbing• Repeat with louder intensity, watching for abnormality. • Webers test: Lateralization• 512/ 1024 Hz [256 if deaf] vibrating fork on top of patients head/ forehead.• "Where do you hear sound coming from?"• Normal reply is midline. 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 52
  53. 53. • Rinnes test: Air vs. Bone Conduction • 512/ 1024 Hz [256 if deaf] vibrating fork on mastoid behind ear.  Ask when stop hearing it. • When stop hearing it, move to the patients ear so can hear it. • Normal: air conduction [ear] better than bone conduction [mastoid].  • If indicated, look at external auditory canals, eardrums. 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 53
  54. 54. Cranial Nerves IX and X The functions of the glossopharyngeal and the vagus nerve  are too many to list. In essence, these two nerves take to and  from the brain information regarding swallowing, taste, voice,  organ function, heart rate, abdominal function, etc.  In fact, vagus means wandering in Latin.  In fact vagus means wandering in Latin8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 54
  55. 55. 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 55
  56. 56. Glossopharyngeal and Vagus Nerve ‐ Cranial Nerve 9,10 The vagus nerve actually starts from the brain and is continuous all  the way through and even reaches the intestines.  Since there are so many functions of this nerve,  the signal from the body also have to be returned to many  parts of the brain through the same nerve as well. 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 56
  57. 57. Interestingly, it was discovered that this nerve  could serve as a conduit through which to treat epilepsy – or seizures.  A neurosurgeon can surgically wrap and electrode around this nerve and  connect it to a pacemaker device which can then be used to treat epilepsy  t it t k d i hi h th b d t t t il in some patients in some patients8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 57
  58. 58. 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 58
  59. 59. Cranial Nerves IX and X - Glossopharyngeal & VagusSoft palate elevation,  Ask the patient to swallow and note any Deviation &  Gag  reflex  difficulty doing so. difficulty doing so Note the quality and sound of the patients  voice. Is it hoarse or nasal ?  observe the soft palate, uvula and pharynx.  observe the soft palate uvula and pharynx The soft palate should rise symmetrically,  the uvula should remain midline 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 59
  60. 60. •Pt says "Ah": symmetrical soft palate movement. Pt "Ah" t i l ft l t t Gag reflex [sensory IX, motor X]: Gag reflex [sensory IX motor X]: • Stimulate back of throat each side. Stimulate back of throat each side. • Normal to gag each time8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 60
  61. 61. Glossopharyngeal&Vagus 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 61
  62. 62. Accessory Nerve ‐ Cranial Nerve 11 The accessory nerve is responsible for turning the head,  nodding yes and no, and shrugging the shoulders. Specifically,  it controls the muscles called the sternocleidomastoid and the trapezius.  Since this nerve controls head turning and is a cranial nerve – as  opposed to a spinal nerve, the motion of turning the head is  typically preserved in patients who injure their spinal cords8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 62
  63. 63. 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 63
  64. 64. Cranial Nerve XI - Accessory Shoulder elevation & turning of neck  with head  (trapezius and  sternomastoid) Evaluated by looking for wasting of the  trapezius muscles by observing  i l b b i Ask the patient to turn their head to  the side as strongly as they possibly  h d l h bl8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 64
  65. 65. Accessory nerve test 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 65
  66. 66. Hypoglossal Nerve ‐ Cranial Nerve 12  Hypoglossal Nerve ‐ Cranial Nerve 12 The hypoglossal nerve is responsible for the complex movements of the  The hypoglossal nerve is responsible for the complex movements of the tongue. There is some help from the vagus nerve but three of the four  main tongue muscles are controlled from the hypoglossal nerve. 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 66
  67. 67. Cranial Nerve XII – Hypoglossal  yp g The hypoglossal nerve controls the intrinsic  musculature of the tongue  l t f th t Tongue function; wasting / fasciculation 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 67
  68. 68. Cranial Nerve XII – Hypoglossal  Note is their deviations of the tongue from midline, Note complete lack of ability to protrude the tongue Note is there the tongue will be protruded  g p from the mouth and remain midline.  8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 68
  69. 69. Hypoglossal nerve 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 69
  70. 70. MemoryTest 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 70
  71. 71. Dr . Giridhar M Kanthi. B S A M; DHA; Ph.D Prof & Head Dept of Basic principles S D M College of Ayurveda. Udupi. 574 118 Karanataka Residence – Hudco Colony L I G 39 Manipal – 576 104 Cell – 9448888378 Land line - 08202570417 E mail – girisha_k giridhar@webduniya com8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 71
  72. 72. 8/23/2011 Dr G M Kanthi Prof S D M C A Udupi 72