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Escoliose

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fisioterapia

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Escoliose

  1. 1. Tratamento O tratamento da escoliose congênita pode ser cirúrgico ou não-cirúrgico. A observação criteriosa da evolução é muitas vezes o único tratamento conservador necessário para a escoliose congênita. Eletroestimulação, manipulação e massagemsão ineficazes de acordo com a literatura. Exercícios de alongamentos podem ser realizados para manter a curva flexível e melhorar a postura, mas não corrigem ou previnem o agravamento da deformidade. O uso de órtese, quando bem indicado, controla as curvas secundárias, mas não tem efeito sobre a curva congênita primária. Os pré-requisitos para indicação do tratamento ortótico na escoliose congênita são a curva secundária progressiva ou superior a 20 graus e a imaturidade esquelética (Risser 0, 1, 2 ou 3). A intenção de corrigir a curva primária congênita exige um controle mais rigoroso sobre a curva secundária. Se se corrige a curva primária estando a curva secundária estruturada, o resultado será a descompensação do alinhamento do eixo vertebral pela curva secundária rígida. Deve ser lembrado que curvas secundárias compensatórias menores que 20 graus freqüentemente atenuam o desalinhamento vertebral e, em geral, não progridem e nem causamdor ou restrição funcional. Essa observação, é um dos pilares que fundamenta o tratamento com fusão in situ em vários centros. O tratamento cirúrgico da escoliose congênita está indicado diante da documentação de uma deformidade progressiva ou de uma grande magnitude. O objetivo principal do tratamento cirúrgico é evitar a progressão do desvio. A correção da deformidade melhora a estética e a biomecânica, mas carreia também maiores riscos e poucas vezes é realmente necessária. A escolha da técnica cirúrgica depende do tipo de defeito, da localização e da experiência do cirurgião. As principais técnicas utilizadas são a fusão isolada posterior in situ, fusão posterior com instrumentação, himiepifisiodese, ressecção de hemivértebra e osteotomia vertebral. Essas técnicas podemser utilizadas isoladas ou em associação umas com as outras, dependendo da especificidade de cada caso. Fusão isolada posterior in situ. É a mais antiga e consagrada pelo tempo devido à simplicidade, facilidade e segurança. Apresenta desvantagem de poder induzir a um efeito colateral conhecido como fenômeno do virabrequim (torção da massa óssea de fusão que ocorre nos anos seguintes à cirurgia). Assim, quando a técnica é indicada em crianças muito pequenas, complicações pós-operatórias tardias podem ocorrer como a lordose ou a torção vertebral da massa de fusão. Essa técnica tem a desvantagem de necessitar imobilização do segmento operado no período pós-operatório com gesso ou órtese. Fusão posterior com instrumentação. Diferencia-se do procedimento anterior pelo uso de implantes de fixação (instrumentação). A instrumentação de 3a ou 4a geração dispensa o uso de imobilização externa (gesso ou órteses) e reduz a possibilidade do fenômeno do virabrequim. O uso da instrumentação pode auxiliar na correção do desvio em casos especiais.
  2. 2. Hemiepifisiodese. Consiste na hemifusão do lado da convexidade da curva pelas vias anterior e posterior. O princípio dessa técnica consiste no bloqueio do crescimento vertebral no lado convexo da curva através da fusão cirúrgica, de modo a permitir que o crescimento remanescente no lado côncavo compense a deformidade. O candidato ideal para essa cirurgia deve ter idade inferior a cinco anos, curva menor que 50 graus, ausência de cifose e menos de cinco segmentos vertebrais envolvidos. Ressecção de hemivértebra. Indicada principalmente quando a deformidade é grave e há intenção de correção da curva em crianças maiores ou em adolescentes. O procedimento consiste na ressecção do defeito através da abordagem anterior, posterior ou combinada. É o único procedimento realmente efetivo para correção do desvio da escoliose congênita localizada na transição lombossacra com obliqüidade pélvica fixa. O procedimento pode ser realizado em qualquer segmento da coluna vertebral, porém, nas regiões cervical e torácica os riscos são maiores pela proximidade anatômica com a medula espinhal. Após a ressecção da hemivértebra, a utilização da instrumentação com compressão no lado convexo da curva permite a correção com segurança. A ressecção da hemivértebra tem contra-indicação relativa na presença de cifose. Ressecção de barra vertebral. Barras vertebrais, quando removidas precocemente, podem, em tese, evitar o aparecimento ou o agravamento de um desvio. Entretanto, após o procedimento, é comum a fusão indesejada no nível abordado. Osteotomia vertebral. Consiste na secção ou liberação óssea da coluna vertebral. Pode ser indicada na criança mais velha, no adolescente ou no adulto quando há uma curva rígida e grave e os procedimentos cirúrgicos de correção menos complexos não foram eficazes. Pode ser utilizada para liberação de uma barra óssea unilateral antes da distração instrumentada na concavidade da curva, ou como osteotomia de ressecção em cunha anterior e posterior antes da compressão instrumentada na convexidade. A correção imediata da deformidade com instrumentação pode ser realizada após procedimentos de ressecção ou osteotomia. Os recursos mais utilizados para a correção da deformidade são a compressão na convexidade e a distração na concavidade, mas manobras de derotação vertebral são também utilizadas com os instrumentais mais modernos. A distração isolada é um procedimento de risco na escoliose congênita, porém pode ser realizada em situações especiais quando há certeza da inexistência de lesão intracanal ou medular. ESCOLIOSE CONGÊNITA Tratamento O principal objectivo do tratamento da escoliosecongénita é prevenir a deformidade severa. 5O sucesso terapêutico das escolioses congénitas reside,não só na capacidade de realização de uma cirurgiacorrectiva complexa em doentes que se apresentam
  3. 3. numa fase tardia, com uma deformidade rígida severa,mas também, no reconhecimento das curvaturas commau prognóstico numa fase precoce, com vista à prevenção da progressão da curvatura e de possíveiscomplicações neurológicas. 3 O seguimento adequado destes doentes exige oconhecimento da história natural dos vários tipos dedeformidade espinhal congénita e dos métodos detratamento disponíveis. Em malformações vertebraisde alto risco, como as barras não segmentadasunilaterais com hemivértebras contralaterais, otratamento deve ser iniciado logo após o diagnóstico,independentemente da idade para evitar a deformidade grave. 3 Tratamento conservador O tratamento Tratamento conservador O tratamento conservador mais comum consiste naobservação, seguimento da curva e detecção precocede progressão. Este está indicado quando a histórianatural não é conhecida, na presença de hemivértebrase deformidades mistas. São recomendadas consultasregulares segundo critério clínico, mais frequentes nossurtos de crescimento, respectivamente nos primeiros 4anos de vida e adolescência 1. São pedidos exames radiográficos em supina até posição ortostáticaindependente. É realizada a medição de valoresangulares de curvatura, usando as mesmas referências, e a análise comparativa com exames anteriores, para uma correcta interpretação. 1O tratamento com ortóteses é bem sucedido em menos de 10% dos casos de escoliose congénita e é controversoneste contexto. Apesar de não parar a progressão oucorrigir a curvatura escoliótica, pode atrasar o respectivo agravamento e manter a flexibilidade, permitindo acirurgia numa idade mais tardia. 3 Como a deformidade primária é óssea, as curvastendem a ser rígidas, mais refractárias ao tratamentoortótico que as curvas idiopáticas. Este está contraindicadonas curvaturas curtas e rígidas, nas barras nãosegmentadas, cifoses ou lordoses congénitas 1,5. Estáindicado nas deformidades flexíveis e no tratamentodo desvio coronal. Os melhores resultados são obtidosnas curvas longas e flexíveis, anomalias mistas, e curva secundária progressiva.Além da curva congénita primária podem existir curvas compensadoras. Estas não estão directamenterelacionadas com o defeito congénito, podendoprogredir ou ter maior repercussão estética que a curvatura congénita, se não tratadas. O tratamento dacurvatura compensadora pode ser uma indicação parao tratamento com órtotese 1,5. O uso de ortótese exige uma monitorização clínica e radiológica apertadas,para assegurar a existência de benefício clínico. Se aortótese não conferir alinhamento aceitável, impõe-se a realização de fusão. 1A ortótese de escolha é a CTLSO (Ortótese cervicotoraco- lombo-sagrada) de Milwaukee nas curvaturastorácicas altas, cujo apex é igual ou superior a T6, pelomaior controlo da curvatura e ausência de compressão torácica, com risco associado de redução da capacidadevital, exercida pelas TLSO (Ortótese toraco-lombosagrada) 1,5. Estas últimas têm indicação nas curvaturasmais baixas. 3,5
  4. 4. A eficácia das ortóteses é de probabilidade diminutanas curvaturas escolióticas com ângulos superiores a40º ou em caso de flexibilidade inferior a 50%, evidente nas manobras de bending lateral ouradiografias de distracção. 5 Tratamento cirúrgico Os estudos realizados em doentes com escoliose congénita têm reconhecido o facto de ser mais fácil prevenir a deformidade, que deixá-la progredir e tentar corrigi-la numa fase mais tardia 3. O objectivo da cirurgia é o alinhamento da coluna vertebral, abortando a progressão da curva, recorrendo a fusão em segmentos tão restritos quanto necessário, preservando o crescimento normal da coluna, tanto quanto possível 3. A correcção cirúrgica precoce nas deformidades progressivas é recomendada atendendo ao facto de a correcção mais tardia poder ser tecnicamente mais difícil, pelo desenvolvimento de curvas compensadoras rígidas, com maior risco de complicações neurológicas 8. O risco de lesão neurológica nos doentes com deformidade vertebral congénita é superior que nas deformidades espinhais idiopáticas. 3 O tratamento cirúrgico das escolioses congénitas está indicado nas curvas progressivas, nomeadamente nas que não respondem ou não têm indicação para o tratamento com ortótese. Pode consistir numa interrupção do crescimento convexo, epifisiodese anterior com hemiartrodese posterior, fusão posterior, fusão anterior e posterior combinadas, ou excisão de hemivértebras. A selecção do procedimento cirúrgico é individualizada, ponderando a idade do doente, o tipo e a localização da deformidade, o padrão da curva, a história natural das anomalias vertebrais e a concomitância de outras anomalias congénitas 1,3. As opções cirúrgicas incluem fusão in situ e hemiepifisiodese convexa nos casos onde existe uma curva progressiva com deformidade mínima presente. Deformidades moderadas podem ser parcialmente corrigidas através da instrumentação e artrodese, enquanto que as deformidades mais severas podem ser tratadas mediante as vertebrectomias e osteotomias respectivas. A correcção no pós-operatório é mantida com aparelhos gessados, ortóteses ou instrumentação. Esta última, tem sobretudo um papel como adjuvante da fusão, atendendo à idade mais precoce em que é realizada, comparativamente a outros tipos de escoliose. 1,8 Os estudos disponíveis apontam para que o síndrome
  5. 5. de insuficiência torácica, em contexto de associação de fusão costelas ao quadro de escoliose congénita, seja melhor tratado durante o crescimento recorrendo a toracostomia e inserção de dispositivos VEPTR (Vertical Expansion Prosthetic Titanium Rib). Hastes de crescimento podem ser usadas emdoentes mais jovens com curvaturas severas envolvendo áreas extensas da coluna normalmente segmentada. 8 A monitorização com potenciais evocados somatosensitivos e motores intra-operatória é recomendada pelo risco de compromisso neurológico associado ao procedimento cirúrgico, apesar deste ser maior nas cifoses congénitas 8. A realização de despertares de rotina, minimização de perdas hemáticas e de técnicas de distracção reduzem este risco. 1,5,8 Discussão A escoliose congénita persiste como uma entidade desafiante para o clínico de Medicina Física e de Reabilitação (MFR). Deve-se a uma anomalia do desenvolvimento vertebral, o que condiciona a sua apresentação precoce. As curvaturas congénitas tendem a ser rígidas e refractárias ao tratamento conservador, o que aliado ao potencial de crescimento vertebral remanescente, pode resultar em graves deformidades da coluna. As anomalias vertebrais são classificadas emdefeitos de segmentação, formação ou mistos. Nas escolioses congénitas, os defeitos de formação podem ser completos ou parciais, dando origem a uma hemivértebra ou a uma vértebra em cunha. Entre os defeitos de segmentação, distinguem-se as barras não ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE 46 Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação I Vol 21 I Nº 1 I Ano 20 (2012) Escolioses congénitas ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE Escolioses congénitas Vol 21 I Nº 1 I Ano 20 (2012) I Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação 47 segmentadas e na ausência completa de formação do disco, o bloco vertebral. A avaliação clínica destes doentes compreende uma anamnese detalhada, incluindo antecedentes prénatais, complicações no parto e no período neonatal, história familiar, etapas chave do desenvolvimento psicomotor e revisão de aparelhos e sistemas. O exame objectivo deve incluir um exame neurológico
  6. 6. minucioso e um exame cuidado do ráquis, alterações cutâneas, deformidades torácicas, genitais, das mãos e pés. É importante o reconhecimento de anomalias congénitas associadas, nomeadamente intra-espinhais, genito-urinárias, cardiovasculares, entre outras, pela sua prevalência nestes doentes. O diagnóstico atempado e o seguimento clínico, são fundamentais para evitar a progressão e complicações, bem como os riscos associados a uma cirurgia tardia, nomeadamente de lesão neurológica. A radiologia simples persiste como padrão no diagnóstico das malformações vertebrais, na avaliação da progressão da curvatura escoliótica e do potencial de crescimento. A evolução depende da área envolvida, do tipo de anomalia vertebral, da idade na altura do diagnóstico, da compensação e padrão da curva. A presença de uma barra não segmentada unilateral está associada a mau prognóstico. A vértebra em bloco alia-se ao melhor prognóstico. A MFR desempenha um papel de destaque no diagnóstico, seguimento, interface com outras especialidades e orientação terapêutica destes doentes. O tratamento conservador mais comum é a observação. Menos de 10% dos casos de escoliose congénita são tratados com ortóteses. A indicação é cirúrgica nas curvaturas escolióticas curtas, rígidas e progressivas. Apesar de o tratamento ortótico permanecer controverso, a possibilidade de atraso da progressão e manutenção da flexibilidade da curvatura escoliótica, permitindo a cirurgia numa idade mais tardia, justificam-no como opção terapêutica, em casos seleccionados. Há que reconhecer ainda a sua indicação no tratamento das curvaturas compensadoras. Conclusões O sucesso terapêutico nas escolioses congénitas depende do respectivo diagnóstico precoce. Impõem-se o rastreio de malformações associadas e a exclusão de disrafismo. A opção terapêutica (conservadora vs cirúrgica) depende das deformidades congénitas presentes, da idade do doente, da rigidez e carácter progressivo da curvatura. Apesar de o tratamento ortótico nesta entidade permanecer controverso, a possibilidade de atraso da progressão e manutenção da flexibilidade da curvatura escoliótica, permitindo a cirurgia numa idade mais tardia, justificam-no como
  7. 7. uma opção terapêutica em casos seleccionados. A indicação é cirúrgica nas curvaturas escolióticas curtas, rígidas e progressivas. A MFR desempenha um papel importante no diagnóstico e orientação terapêutica destes doentes e interface com outras especialidades, atendendo à especificidade individual do tratamento e carácter nefasto das complicações não tratadas. 1. Lonstein J. Congenital Spine Deformities. Orthop Clin North Am. 1999; 30(3): 387 – 405. 2. Lonstein J, Winter R, Bradford D, Ogilvie J. Moe's Textbook of Scoliosis and Other Spinal Deformities.Philadelphia: Saunders; 1987. 3. Batra S, Sashin A. Congenital scoliosis: Management and future directions; Acta Orthopa Belg. 2008; 74(2): 147-60. 4. Jog S, Patole S, Whitehall J. Congenital scoliosis in a neonate: can a neonatologist ignore it? Postgrad Med J. 2002;78:469–72. 5. Letts R, Jawadi Al. Congenital Spinal Deformity. eMedicine Orthopedic Surgery. RESUMO OBJETIVO: A proposta do estudo foi determinar nossos resultados clínicos e radiográficos de pacientes com deformidades congênitas da coluna vertebral submetidos à ressecção de hemivértebra por via posterior isolada e correção com instrumentação posterior e fusão. MÉTODOS: Registros de 31 pacientes submetidos à ressecção de hemivértebra no período de 2003 a 2010 foram revistos para identificar idade e sexo, grau de correção, níveis da artrodese, quadro neurológico, perda sanguínea, tempo cirúrgico e complicações. RESULTADOS: Foram identificados 22 pacientes com escoliose e Cobb pré-operatório médio de 46.66°(20-88°) e 9 pacientes com cifose e média angular de 83.54°(13-137°). Vinte e quatro pacientes eram do sexo feminino e 7 do sexo masculino. Foram 13 pacientes adolescentes e 18 crianças (1-19 anos). A ressecção de hemivértebra foi realizada em 1 nível (64%), 2 níveis (32%) e 3 níveis (4%). As taxas de correção da escoliose e cifose foram 63.8 e 40.1% e as médias angulares pós-operatórias foram 16.88° e 50°, respectivamente. Complicações ocorreram em 7 pacientes: pseudartrose, cifose juncional, neurite óptica, déficit neurológico, infecção de ferida operatória e óbito. A média de perda sanguínea foi de 1132ml (300ml-3500ml) e o tempo cirúrgico foi de 7.15 horas (4-13 horas). CONCLUSÕES: A ressecção de hemivértebra é uma valiosa técnica no tratamento das deformidades congênitas angulares e uma alternativa eficiente que oferece correção satisfatória nos planos coronal e sagital sema necessidade de uma abordagem anterior.
  8. 8. Descritores: Coluna vertebral/anormalidades; Coluna vertebral/cirurgia; Escoliose/congênito; Procedimentos ortopédicos/métodos. INTRODUÇÃO A etiologia congênita representa 5% a 12% das escolioses, três quartos são progressivas e evoluem para deformidades inaceitáveis, se não tratadas corretamente1. As deformidades congênitas da coluna vertebral ocorrem no embrião, em torno da 5ª ou da 6ª semana, época crítica no desenvolvimento da coluna, quando as estruturas anatômicas da coluna se formam no mesênquima e ocorrem os processos de segmentação2,3. Podem ocorrer dois tipos básicos de distúrbios nessa fase: falhas de formação de uma ou mais vértebras e falhas de segmentação4. Escoliose congênita é uma curvatura lateral da coluna causada pela presença de anomalias vertebrais que resultam em um desequilíbrio do crescimento longitudinal. Uma vez que a escoliose congênita muitas vezes é rígida e a correção pode ser difícil, é importante detectar essas curvas precocemente e instituir tratamento apropriado enquanto a curva é pequena, em vez de tentar procedimentos mais complexos que são necessários quando a deformidade é grave3,5. Acredita-se que a maioria das escolioses congênitas são causadas por fatores ambientais fetais não genéticos, porém, não detectáveis pelo histórico. Foram descritas opções de tratamento cirúrgico como fusões posteriores com ou sem instrumentação, fusões anteriores e posteriores combinadas, hemiepifisiodese convexa anterior, instrumentação semfusão e mais recentemente a ressecção de hemivértebra. Inicialmente descrita por Leatherman e Dickson6 e popularizada por Bradford7,8 no final da década de 80, a ressecção vertebral constitui opção nas deformidades rígidas e graves. Bradford et al.9 realizaram a técnica por abordagem circunferencial obtendo excelente correção da deformidade e balanço do tronco. Ruf e Harms et al.10, Suk et al.11,12 descreverama vertebrectomia (VCR) por via posterior isolada em pacientes com escoliose rígida. OBJETIVOS O presente estudo tem como objetivo determinar os resultados clínicos e radiográficos de pacientes com diagnóstico de deformidades congênitas da coluna vertebral submetidos à ressecção de hemivértebra por via posterior isolada. MATERIAIS E MÉTODOS Uma análise retrospectiva dos prontuários e de exames de imagem pré e pós- operatórios e avaliação clínica de pacientes submetidos à ressecção de hemivértebra por via posterior isolada no período de 2003 a 2010 foi realizada para identificar os resultados clínicos e radiográficos da osteotomia de ressecção vertebral por via posterior isolada em deformidades congênitas da coluna. As informações dos pacientes selecionados previamente foram obtidas no Setor de Arquivos Médicos do
  9. 9. Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad-INTO/MS após aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa da nossa instituição. Os casos foram avaliados através da análise, inicialmente, de 36 prontuários sendo incluídos os pacientes submetidos à ressecção vertebral por acesso posterior e instrumentação pedicular posterior e fusão com diagnóstico de escoliose e/ou cifose de etiologia congênita, pelos médicos cirurgiões do Centro de Doenças da Coluna Vertebral do Instituto Nacional de Ortopedia e Traumatologia Jamil Haddad - INTO/MS. Foram excluídos, previamente, aqueles com etiologias idiopática, neuromuscular, pós- traumática e tumoral e aqueles que, durante a coleta das informações, não se observou adequado acompanhamento no período pós-operatório proposto, validando um total de 31 casos para o estudo. As cirurgias foram realizadas pelos médicos ortopedistas do Centro de Doenças da Coluna Vertebral do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad-INTO/MS utilizando a mesma técnica operatória. As variáveis estudadas foram idade à época da cirurgia, sexo, ângulos de Cobb pré e pós-operatórios, quadro neurológico de acordo com a escala de Frankel, a deformidade, o tempo cirúrgico, a perda sanguínea per-operatória, complicações, nível(s) do defeito congênito, níveis instrumentados e submetidos à fusão. Foram determinados os valores angulares das curvas principais e secundárias nos planos coronal e sagital pelo método de Cobb antes e após os procedimentos cirúrgicos através de radiografias panorâmicas nas incidências ântero-posterior e perfil. O tempo de cirurgia e a perda sangüínea per-operatória foram obtidas com base nas fichas anestésicas. A identificação das complicações ocorridas durante o seguimento dos casos foram obtidas a partir dos registros dos prontuários, assim como, a determinação do quadro neurológico realizada na avaliação pré-operatória e durante o acompanhamento ambulatorial no período pós-operatório. TÉCNICA CIRÚRGICA O paciente é posicionado em decúbito ventral na mesa cirúrgica.Inicia-se acesso longitudinal posterior procedendo-se, a seguir, à instrumentação pedicular segmentar cranial e caudal ao nível da osteotomia. Terminada a instrumentação, os corpos vertebrais a serem ressecados são acessados através de costotransversectomia quando na região torácica ou abordagem posterior circunferencial na coluna lombar. O descolamento subperióstico é preferível e quando necessária é feita a ligadura dos vasos segmentares e/ou raízes nervosas no nível dorsal. Optamos pela utilização de cola de fibrina para hemostasia dos vasos epidurais expostos após a laminectomia. Estabiliza-se umdos lados da deformidade com barra antes de se proceder à osteotomia para que não ocorra movimento translacional. Em casos de deformidades cifóticas ou quando o espaço entre os corpos vertebrais remanescentes for maior que 5mm, a utilização de espaçador de titânio (cesta) para o suporte interssomático anterior preenchido com enxerto autólogo das costelas ressecadas e dos corpos vertebrais se faz necessário. Durante as manobras de correção a monitorização com potencial evocado motor (PEM) informa alterações da condução nervosa. Quando não
  10. 10. dispusemos da monitorização foi realizado o teste de despertar. Indicamos a utilização de colete por três meses a todos os pacientes. RESULTADOS Entre os pacientes selecionados, 13 eram adolescentes (idade superior a 12 anos) e 18 crianças. Em relação ao sexo, 24 eram meninas e sete eram meninos, em uma proporção de 3,4:1. Quanto às deformidades, foram 22 escolioses, predominantemente, com média angular pré-operatória da curva principal de 46.66° (20-88°) e 26.54°(10-58°) das curvas secundárias e nove cifoses com média angular pré-operatória da curva principal de 83.54° (13°-137°) e 35.5°(20-51°) das curvas secundárias. As medidas dos ângulos de Cobb pós-operatórios das curvas escolióticas e cifóticas principais foram, em média, 16,88° e 50° respectivamente, o que corresponde a uma taxa de correção de 63,8% e 40.1%. A taxa de correção das curvas secundárias nas escolioses foi de 68.72% (9-18°) e nas cifoses, 75% (5-15°). O tempo de cirurgia variou de 4 a 13 horas, com uma média de 7.15 horas. O maior tempo cirúrgico ocorreu em um paciente do sexo feminino de 19 anos de idade com escoliose e instrumentação de T1 a L3 enquanto o menor procedimento ocorreu em um paciente do sexo feminino e 17 anos de idade com escoliose congênita instrumentada de T5 a T8. A perda sanguínea variou de 300ml em um tempo cirúrgico de 4 horas à 3500ml em uma escoliose que durou 13 horas e que apresentou infecção da ferida cirúrgica no pós-operatório. A média de perda sanguínea per-operatória foi de 1132ml. As ressecções de hemivértebras foram realizadas em apenas um segmento em 20 (64%) pacientes, em dois segmentos em 10 (32%) e em três segmentos em um (4%) paciente sendo 22 ressecções na coluna torácica e nove na coluna lombar. Foi necessária utilização de cestas intersomáticas em 12 casos. Complicações ocorreram em sete pacientes. Cifose juncional com repercussão clínica foi observada em um paciente do sexo feminino de 12 anos de idade com diagnóstico de escoliose cujo nível do defeito congênito era T3. Infecção da ferida operatória e necessidade de desbridamento cirúrgico ocorreram em dois pacientes. Pseudartrose foi diagnosticada em um paciente de cinco anos de idade com escoliose congênita e Cobb pré-operatório de 70°. O mesmo paciente apresentou ainda descência de ferida no pós-operatório imediato. Observamos um caso de neurite óptica unilateral em uma paciente de 19 anos e escoliose congênita após procedimento de ressecção dos níveis T5-T6. A maior perda sanguínea desta série ocorreu neste caso. Até o momento a paciente permanece com perda da acuidade visual unilateral. Tivemos um caso de óbito no período pós-operatório tardio não relacionado ao procedimento cirúrgico devido à pneumonia comunitária. O quadro neurológico pré-operatório de 28 pacientes foi classificado como Frankel E e mantiveram-se nesta escala durante o período pós-operatório. Um paciente do sexo masculino, 14 anos apresentava-se à avaliação neurológica inicial como Frankel B, evoluindo em três meses de acompanhamento ambulatorial para Frankel E. Em um
  11. 11. paciente com cifose congênita de 97° houve progressão de Frankel C para E. Entretanto, tivemos um caso de paresia bilateral (L4,L5 e S1) presente no pré- operatório e que permaneceu inalterado após o procedimento cirúrgico em um paciente com cifose congênita de 109°. Os resultados obtidos com a ressecção de hemivértebra por via posterior isolada encontram-se na Tabela 1. DISCUSSÃO Malformações congênitas são responsáveis por deformidades na coluna vertebral e seu tratamento cirúrgico é desafiador. Os desequilíbrios nos planos coronal, sagital e axial proporcionam a progressão da deformidade, comprometem a função cárdio- pulmonar, e eventualmente, acarretam déficits neurológicos1,2. Técnicas cirúrgicas têm sido objeto de estudo por inúmeros autores9-16, incluindo-se as ressecções de hemivértebras, as osteotomias e as reconstruções anterior e posterior para correção das deformidades. A primeira ressecção de hemivértebra foi realizada por Royle em 192117. MacLennam18 descreveu em 1922 a ressecção apical associada à imobilização gessada pós-operatória em escolioses rígidas. A abordagem circunferencial com liberação das estruturas anteriores e fusão seguida de instrumentação e fusão posteriores foi primeiramente descrita por Bradford8. Em seu estudo em 13 pacientes, obteve 52% de correção. Entretanto, relatou tempo cirúrgico médio de 12 horas e perda volêmica média de 5500ml. A utilização da técnica de ressecção de hemivértebra pela via posterior isolada, no tratamento das deformidades congênitas proporciona boa correção e estabilização, embora tecnicamente exigente. De acordo com Suk, é indicada nas deformidades com valor angular maior que 80° e flexibilidade menor que 25% nos testes de inclinação lateral11-16. Emseu estudo de 16 pacientes com ressecção de hemivértebra por acesso posterior foi obtida correção de 59%, porém, um caso evoluiu com paralisia completa. Lenke et al.19 utilizando a via posterior isolada para ressecção de hemivértebra em 35 crianças obteve taxa de correção de 51% em escoliose grave, 55% nos casos de cifose global, 58% em cifose angular e 54% nas cifoescolioses. Em nossa casuística obtivemos taxa de correção média de 52% utilizando a mesma abordagem em concordância com a literatura que relata taxas de 51% a 59%11,19. A ressecção de hemivértebra por acesso combinado permite maior controle das colunas anterior e posterior, porém, requer tempo cirúrgico maior e está associado à perda sanguínea mais expressiva, alémde maior impacto na função respiratória11. Entretanto, a via posterior isolada constitui um procedimento em estágio único o que implica em menores tempo cirúrgico e perda volêmica, maior estabilização e reconstrução através do uso de suporte na coluna anterior, resulta em melhor função pulmonar pós-operatória e permite correção e balanço do tronco de forma mais efetiva11,12,20. De acordo com Jalanko et al.20 pacientes submetidos à abordagem posterior isolada tendem a apresentar melhor escore no questionário de qualidade de
  12. 12. vida (Scoliosis Research Society [SRS]-24) imediatamente após a cirurgia, porém, não há diferença significante durante o longo seguimento21. A abordagem combinada muitas vezes requer uma toracotomia o que implica em drenagem pleural após o procedimento cirúrgico, quadro álgico mais expressivo e resultado estético menos satisfatório. Anatomicamente irrigação medular é menor entre os níveis de T4 a T9 e a ligadura das artérias segmentares ao nível da ressecção da hemivértebra pode ocasionar isquemia do tecido nervoso. De acordo com alguns autores, a interrupção do suprimento sanguíneo em até quatro níveis não traz prejuízo à função neurológica22-24. Emnosso estudo ligaduras arteriais foram realizadas em até três níveis sem repercussão neurológica O encurtamento medular após a ressecção vertebral também apresenta risco ao desenvolvimento de lesão neurológica por alteração de sua morfologia e redução da irrigação sanguínea. Ueda et al.24 relataram, em experimentos em cães, que o encurtamento maior que 12.5mm acarreta compressão da medula na concavidade pelo saco dural redundante além de proporcionar o "acotovelamento" medular e quando superiores a 20mm acarretam anormalidades ao PEM. Em nossa prática optamos pela utilização das cestas anteriores em 12 casos, quando o espaço remanescente entre os corpos vertebrais foi superior a 5mm, com objetivo de prevenir encurtamento excessivo e para auxiliar na correção de cifose11. Durante as manobras de correção há grande risco de lesão neurológica. A utilização de PEM e manutenção da PAM em 75-80mmHg são importantes neste momento do ato cirúrgico. Perda de 19% de sinal intra-operatório foi relatada na literatura25. Nenhum paciente em nossa casuística evoluiu com déficit neurológico no per-operatório. Neurite óptica isquêmica é uma rara complicação pós-operatória da cirurgia da coluna vertebral a qual pode estar associada à posição prona por período superior a 5 horas e perda sanguínea superior a 1 litro26. Embora ocorra mais comumente em homens entre 30 e 69 anos, em nossa série foi observado um caso que ocorreu em uma paciente de 19 anos com escoliose congênita. A instrumentação e fusão foi realizada de T3 a L1. O tempo cirúrgico neste caso foi de 13 horas e a perda sanguínea de 3500ml. A literatura acerca desta complicação ainda apresenta baixo índice de evidencia e é, sobretudo, composta de relato de casos. Devido à complexidade das ressecções vertebrais quanto ao tempo cirúrgico e à perda sanguínea, torna-se uma potencial complicação nesta técnica operatória. CONCLUSÃO A ressecção de hemivértebra por via posterior isolada é um procedimento complexo e depende de uma equipe experiente. Atualmente é considerada uma opção efetiva nas deformidades congênitas encontrando sua melhor indicação nas deformidades estruturadas da coluna vertebral. Escoliose
  13. 13. Em qué consiste a novedad do Institut Chiari & Siringomielia & Escoliosis de Barcelona no caso da escoliose? Escoliose é uma doença que afecta 2% da população e foi descrita pela primeira vez por Hipócrates 2400 anos atrás, o que ele disse então não mudou muito na explicação e os princípios de tratamento. Agora e de acordo com o nosso trabalho publicado, a escoliose é uma doença, consequência do esticamento da medula espinhal pelo ligamento chamado filum terminale, que no adulto não tem função nenhuma. Figura 3 .- Caso 3, paciente de 19 anos com escoliose idiopática. A. Pré-operatório radiografia de 38 graus. B. No pós-operatório, após a secção do filum terminale aos nove meses, 31 º. C. Ressonância magnética da coluna vertebral, a medula espinhal vai de uma convexidade intrarraquídea para outra. Esta explicão tem alguma utilidade pelos doentes? Claro, uma simple secção de um dos dois ligamentos faz que para a força na medula espinhal e assimmelhora a circulação parando a doença. A secção do filum terminale faz que a coluna vertebral torcida volta a se endireitar? Se a coluna vertebral humana tivesse a memória duma mola de borracha voltariam à posição vertical normal. Mas a coluna com escoliose foi formada sob uma maior inclinação e força sobre o osso, articulações e ligamentos durante anos. A sua
  14. 14. recuperação depende do grau de plasticidade, dependendo da idade, o componente genético, de tempo e intensidade da doença. De que serve cortar o ligamento? A primeira coisa que se consegue com a secção do filum terminale é a eliminação da principal força que faz que a doença progride. Assimque nos casos de escoliose que aumenta muito rapidamente, esta progressão fica em grande parte frenada. Em alguns casos, escoliose diagnosticada no início, após da secção do filum terminale, a coluna vertebral pode se endireitar espontaneamente alguns graus, e mais, com correta reabilitação neurológica. Em que consiste a secção cirurgica do filum terminale? A secção cirúrgica do filum terminale consiste numa pequena abertura no sacro, no final das costas, onde não há a desvantagem de alterar a mecânica da coluna vertebral, visualiza-se e secciona-se o filumterminale com técnicas de microcirurgia, tudo em apenas meia hora e a ventagem adicional da estadia na clínica de menos dum dia. Tem alguma consecuencia a secção deste ligamento? O filum terminale é o resultado duma envolta vazia da medula espinhal no lombossacro. No embrião humano coluna vertebral e medula espinhal teem a mesma longitude e estão separadas pelas membranas dura-máter, aracnóide e pia-máter. Com o crescimento normal dum indivíduo, a coluna cresce cerca de um pé mas que a medula espinhal. As envoltas que separam a medula espinhal da coluna vertebral na área lombar e do sacro deixam de conter a medula espinhal e se dobram numa forma de cordão fibroso que constituindo o filum terminale. É como esticar uma meia pela ponta quando fica no nosso pé. A mitade da meia se pode cortar em qualquer momento, semconsequências para o pé. Da mesma forma se seccionar o filum terminale ao longo de seu trajeto, semconsequência nenhuma. È da utilidad a intervenção cirúrgica em tudos os casos de escoliose? A intervenção do filum terminale só é aplicable no caso da chamada escoliose idiopática e não se aplica em outros tipos, como degenerativos, neoplásicos ou cancerosos, postparalíticos e outros (3).
  15. 15. O esticamiento da médula espinal tem algum efeito no cérebro? A tensão do filum terminale alémde causar um estímulo flexionador para a coluna e para evitar a tensão da medula espinal para baixo na parte inferior do cérebro, chamados amígdalas cerebelares pelo forame magno que liga o crânio com a coluna vertebral causando o síndrome de Arnold-Chiari, uma doença descrita há 100 anos atrás e até agora inexplicável. A secção cirúrgica do filum no síndrome de Arnold-Chiari faz desaparecer a tensão para baixo das amigdalas cerebelosas, pare o seu sofrimento por não oprimir no forame magno. A intervenção faz com que muitos sintomas da doença melhoram as amigdalas cerebelosas não ascendem por ser deformadas e da baixa elasticidade. A médula espinhal sofre algum dano com o esticamento? Tem sido demonstrado em estudos com animais que a tracção pequena da medula espinhal faz que os seus neurônios param de funcionar devido à falta de circulação sanguínea adequada. Nos seres humanos quando a tracção é intensa faz que o fluxo sanguíneo diminui no centro da medula espinhal, especialmente na região cervical ao existir o deslizamento superior, a presença nesta área de importantes artérias especialmente artérias medulares que são centrípetas, vão de fora para dentro. Pela falta de circulação sanguínea morre parte necrosada do tecido medular, que por sua vez atrai líquido intersticial intramedular e forma um quisto no centro da medula espinhal chamado Siringomielia doença descrita há 500 anos, até agora sem explicação. Quer dizer que tambén pode se tratar esta outra enfermidade como mesmo tratamento cirúrgicoque a scoliose? Assimcomo a escoliose em siringomielia secção do filum pára a doença, o quisto, resultado da morte celular, permanece o mesmo, mas pode desaparecer espontaneamente quando se abre o espaço ao redor da medula espinhal ou torna-lo para o centro onde um canal, o canal do epêndima, que liga o centro da medula com cavidades do cérebro. Os sintomas desta doença são causados pela morte de células tumorais e o efeito do quisto. A secção do filum tem dois efeitos benéficos: pára a morte celular devida à tracção da medula e diminui o efeito tumor do quisto ao relaxar a medula espinhal. Se aplicou este tratamento em pacientes?
  16. 16. Operamos pacientes com scoliose idopática, também associada com/ e síndrome Arnold Chiari I ou/e de siringomielia. A doença parou-se em sua evolução e temos mostrada uma melhora muito grande em alguns casos, especialmente nos casos abaixo de 40 graus de curvatura. Como qual? Pode-se encontrar casos de pacientes na secção Testemunhos: Escoliose BIBLIOGRAFÍA 1. Siringomielia, escoliosis y malformación de Arnold-Chiari idiopáticas, etiología común (PDF). 2. Platibasia, impresión basilar, retroceso odontoideo y kinking del tronco cerebral, etiología común con la siringomielia, escoliosis y malformación de Arnold-Chiari idiopáticas (PDF). 3. Nuevo tratamiento quirúrgico para la siringomielia, la escoliosis, la malformación de Arnold-Chiari, el kinking del tronco cerebral, el retroceso odontoideo, la impresión basilar y la platibasia idiopáticas (PDF). 4. "Results of the section of the filum terminale in 20 patients with syringomyelia, scoliosis and Chiari malformation".Acta Neurochir (Wien). 2005 Feb 24 (PDF). 5. "Aportación a la etiología de la siringomielia", Tesis doctoral (PDF). Exemplo de escoliograma o radiografía de toda a coluna vertebral. Escoliograma de frente Escoliograma de perfil Patologias e definicões ligadas com a Doença do Filum Para mais informação sobre o conceito da Doença do Filum, por favor vejam: Patologias e definicões ligadas com a Doença do Filum Tratamento fisioterápico Primeiramente devemos retirar a dor do paciente com recursos antálgicos como:
  17. 17. crioterapia, criomassagem, tens, calor superficial (infravermelho) ultra-som etc. Após a retirada da dor do paciente, poderemos começar com os exercícios. Se houver rigidez articular devemos realizar exercícios ativos assistidos ou ativos livres da coluna e dos membros superiores e inferiores. Os exercícios devem ser direcionados para o sentido contrário ao da curvatura. É muito importante realizar fortalecimento muscular do tronco e dos membros. Todos os exercícios podem ser realizados com ou sem o colete. Sem esquecer devemos também reeducar a postura e a marcha. Amenizando a dor cervical É fundamental que a pessoa tenha cuidados com sua postura, evitando sentar de forma inadequada, passar longos períodos na mesma posição, levantar e/ou transportar objetos pesados de forma inadequada. Muitas vezes o estresse e tensão fazem com que a pessoa se alimente mal e não tenha uma boa noite de sono, por isso é importante também cuidar da postura na hora de dormir. O mais indicado é deitar-se de lado, mantendo um travesseiro entre as pernas e um segundo travesseiro na região do pescoço. Ele deve apresentar altura adequada para que o pescoço não se incline para cima ou para baixo, mantendo-o em posição neutra. Quando a pessoa não apresenta histórico de traumas ou lesões na região é evidente que ela está sofrendo de estresse e tensão muscular, sendo assim alguns auto alongamentos e automassagens são indicadas.
  18. 18. Alongamento Rode a cabeça para o lado direito e em seguida incline levemente a cabeça para frente. Com a mão direita, faça uma leve pressão para alongar os músculos que ficam à esquerda do pescoço. Pode-se fazer esse alongamento de três a quatro vezes por dia, com três séries de 30 segundos de cada lado.
  19. 19. Alongamento A pessoa deve fazer inclinar levemente a cabeça para frente e com as mãos na parte de trás fazer uma leve pressão para alongar os músculos desta região. Pode-se fazer esse alongamento de três a quatro vezes por dia, com três séries de 30 segundos de cada lado. Automassagem
  20. 20. Automassagem A pessoa pode localizar o ponto doloroso e com a polpa dos dedos realizar pequenas pressões e movimentos circulares sobre o local de dor para minimizar a tensão. Também é indicado durante o banho deixar a água morna cair sobre a região e aplicar a automassagem. Pode-se realizar essa automassagem de três a quatro vezes por dia, por até um minuto em cada região. Esses auto alongamentos e automassagem são indicados apenas para pessoas com dores desencadeadas por tensões ou estresse, pessoas com lesões na coluna, como hérnias de disco, protusões discais, traumas, entre outros, devem sempre procurar um profissional para avaliar sua real condição antes de fazer qualquer tratamento por conta própria. Exercícios para aliviar a compressão dos nervos do ombro Outras pessoas estão lendo Exercício aeróbico Os nervos necessitam de sangue e oxigênio, que são mais ativamente bombeados através de seu corpo durante o exercício aeróbico. Ele ajuda a obter uma frequência cardíaca elevada e aumenta o fluxo de sangue e oxigênio por todo o corpo. Ser ativo e se engajar em qualquer atividade aeróbica irão ajudá-lo a manter os nervos saudáveis e evitar que se tornem
  21. 21. comprimidos, além de ajudar a curar os nervos pinçados, que podem estar causando-lhe dor no ombro. Flexão e extensão cervical A flexão cervical e os exercícios de extensão irão ajudar o fluxo sanguíneo a fluir para as vértebras cervicais e a liberar um possível nervo comprimido. Para realizar o exercício, dobre suavemente o queixo sobre o peito e depois, lentamente, olhe para o teto. Repita esse exercício cinco vezes. Faça isso e os seguintes exercícios lentamente. Flexão lateral O exercício de flexão lateral também irá ajudar a aumentar o fluxo sanguíneo e a afrouxar os nervos comprimidos. Para completar esse exercício, incline a cabeça para a esquerda e tente tocar sua orelha em seu ombro; depois, incline-a para a direita e tente tocar sua orelha direita em seu ombro. Repita o exercício cinco vezes. Rotação da coluna cervical Esse exercício é útil para vários tipos de dor no pescoço ou pinçamento de nervos, que causam dor no ombro e desconforto. Para fazê-lo, vire lentamente a cabeça e tente olhar por cima do ombro esquerdo. Segure essa posição por 3 a 6 segundos e depois mude de lado. Repita o exercício cinco vezes. Cervicalgia, torcicolo, dor cervical ou nucalgia O que você precisa saber sobre cervicalgia, torcicolo, dor cevical ou nucalgia? A cabeça e a região do pescoço estão vulneráveis a muitos tipos diferentes de stress:postura inadequada, traumatismos, doenças da idade como desgaste ou artrite, disfunções da mordida e muitas outras causas. Atividades aparentemente inócuas como ler na cama ou mascar chiclete podem causar dor se realizadas incorretamente ou na presença de alguma disfunção. Como podemos evitar esses potenciais problemas? E se não pudermos evitar, como podemos nos recuperar o mais rápido possível? A dor cervical é muito comum e geralmente auto-limitada, os sintomas costumam melhorar em poucos dias ou semanas. Os casos que não resolvem em 2 meses viram problemas crônicos e além da dor podem resultar em perda de função como redução da amplitude de movimento, deformidades e em casos mais graves fraqueza e redução da sensibilidade dos membros. O médico deve ser procurado se o paciente apresentar qualquer sinal de alerta ou se tiver qualquer dúvida. Descartando necessidade de tratamento cirúrgico há a introdução do tratamento clínico e fisioterápico. A fisioterapia pode ajudar a recuperar função mais rapidamente e ensinar novos hábitos para reduzir o risco de mais dor ou mais injúria. Sinais de alerta
  22. 22. Algumas outras dicas para evitar tensão cervical e dor: Tente fazer exercícios de alongamento antes de dormir e logo ao acordar. A regra da posição neutra também vale para pessoas que passam muito tempo trabalhando em computadores (Figura). Novamente, não flexione o pescoço para frente. Ajuste a mesa, monitor e cadeira para uma altura confortável, para que o monitor fique na altura dos olhos e os joelhos ligeiramente abaixo do quadril. Um apoio para os pés pode ajudar a manter a posição correta. Sente perto suficiente do monitor para que não tenha que flexionar a cabeça para poder ver melhor. Use o apoio de braços, deixá-los suspensos força a musculatura cervical. Use os óculos se necessário. Consulte um profissional capacitado para encontrar a posição que é correta para você. Muitos se prepararam adequadamente para trabalhar em computadores (desktops) preocupando-se da maneira correta com a postura, daí recentemente houve o grande "boom" dos laptops e novamente a postura tornou-se um grande problema para a população. Laptops sobre a cama, sobre o colo e mesmo sobre a mesa são um perigo para a saúde da coluna. É importante lembrar que é essencial que o monitor esteja na mesma altura os olhos para evitar a deflexão da coluna e o sofrimento das estruturas cervicais. Para isso existem dispositivos, suportes que elevam o laptop deixando-o em uma posição aceitável (Figura) A posição neutra também deve ser encontrada ao se dirigir um carro. Ajuste o assento para que fique perto suficiente dos pedais e que não seja preciso trazer o pescoço para frente. Levante o banco o suficiente para que não haja extensão excessiva da coluna. O punhos devem estar no nível do volante quando os braços estiverem esticados para trazer conforto e segurança ao dirigir e apoios de braço devem ser utilizados quando possível Evitando tensão cervical Evite carregar itens em um só ombro por muito tempo. Para tal, mochilas com 2 alças são adequadas por distribuírem melhor o peso a ser carregado. Evite carregar itens muito pesados. Para tal, uma mochila com rodinhas e alça retrátil pode resolver o problema. Preste atenção quando estiver ao telefone, principalmente se estiver falando e realizando outras atividades simultaneamente, isso pode trazer problemas cervicais. Algumas pessoas têm o hábito de espremer o telefone entre o ombro e o pescoço (Figura), isso não só trás tensão à região cervical, mas por um período longo pode levar à compressão das raízes nervosas no forame intervertebral por uma protusão discal por exemplo. Se você passa um período longo do dia no telefone, talvez seja interessante adquirir um produto específico tipo headset, atualmente a disponibilidade destes dispositivos sem fio e comunicação bluetooth ou wireless aumentou bastante. Disfunções da articulação têmporo-mandibular (DATM) A ATM é a articulação pela qual a mandíbula se conecta com o crânio. Problemas dolorosos com a ATM ocorrem em pessoas que apresentam má-oclusão dentária, rangem os dentes, utilizam a articulação de maneira inadequada ou apresentam outras doenças. Como o pescoço e a ATM estão diretamente relacionadas, a DATM pode causar cervicalgia e vice-versa. Numa sucessão de mordidas erradas, desgastes e compensações, o corpo se encarrega de adequar, nesse caso negativamente, articulações, músculos e ossos, o que resulta em dor cervical. Em alguns casos o
  23. 23. dentista deve criar um dispositivo oral que permita a articulação repousar e permite finalizar o tratamento da cervicalgia associada. O fisioterapeuta também pode ajudar a minimzar a dor na mandíula através de um programa de exercícios especial. O que fazer quando o pescoço já está doendo? Diversas medidas podem ser tomadas para o tratamento da cervicalgia crônica. O benefício individual de cada terapia é difícil de ser comprovado, portanto o melhor tratamento está na combinação de medidas que se adéqüem melhor ao paciente e à doença em questão. É importante ter em vista a melhora a longo prazo e não apenas ao alívio sintomático imediato, e para isso deve-se respeitar a idéia básica de evitar novas lesões através da identificação e eliminação dos fatores causadores, reeducação postural e restabelecimento funcional da região cervical. A primeira medida a ser tomada após o diagnóstico de cervicalgia crônica, sem traumatismo associado, é descansar e, de preferência, deitado e com a coluna em posição neutra. Pode-se também aplicar compressa quente ou fria. Muitos profissionais preferem a compressa fria, devido seu efeito em reduzir a dor e a inflamação, e esta é a melhor estratégia de fato para dores agudas, podendo também ser utilizada em dores crônicas. Para usar uma compressa, adquira uma bolsa própria ou coloque gelo triturado em uma bolsa, coloque uma toalha sobre a área afetada e só então aplique a bolsa, não use-a diretamente sobre a área afetada. Calor também proporciona alívio para algumas pessoas, mas deve ser usado com cuidado porque pode algumas vezes piorar uma área inflamada. Aplique compressa quente ou fria por 15-20 minutos por vez com 40 minutos de descanso entre a aplicações. Pode-se também usar as duas compressas de maneira alternada. Considerações quanto a fisioterapia O fisioterapeuta escolhe o tratamento, em conjunto com o médico, entre várias modalidades: exercícios para flexibilidade, força, estabilidade e recuperação de amplitude de movimento. Outras opções incluem gelo, calor, estimulação elétrica, tração ou mobilização e massagem. O fisioterapeuta avalia o ambiente em casa e no trabalho para garantir que você não esteja se machucando continuadamente. A hidroterapia é também uma excelente alternativa para tratamento da cervicalgia. Ela conta com vários fatores benéficos, só o fato de ser realizada em água aquecida em sessões de 40-60 min já auxilia no relaxamento da musculatura cervicalaliviando dores musculares. Exercícios na água diminuem a tensão sobre as articulações, levando ao fortalecimento da musculatura sem prejuízo articular. E ainda exercícios passivos na água com movimentações do tronco e da região cervical promovem um restabelecimento do que é a postura correta pelo sistema nervoso central. Há muitas evidências de que exercícios aeróbicos de baixo impacto como natação, caminhada, e aeróbica d baixo impacto, bicicleta ergométrica podem ser úteis para reduzir a dor cervical. O fisioterapeuta ou educador físico capacitado pode realizar uma programação de exercícios não dolorosa exclusiva para você. Uma vez alcançados os objetivos da fisioterapia, é necessário continuar a terapia em casa com uma programa domiciliar realizado para suprir as necessidades de cada pessoa individualmente. O
  24. 24. objetivo da fisioterapia é conseguir com que o paciente retorne as suas atividades o mais rápido possívelcom o conhecimento necessário para minimizar ou eliminar o problema. Que profissional devo procurar ? Não hesite em procurar um especialista em coluna, neurocirurgião, ortopedista, reumatologista ou fisiatra ao sentir dor, desconforto cervicalou torcicolo. Uma consulta precoce pode facilitar a eficácia das medidas preventivas e evitar problemas mais sérios no futuro. Se não houver queixa alguma, apenas dúvidas quanto a postura correta e as medidas preventivas para problemas de coluna, procure um fisioterapeuta. Tratamentos cirúrgicos, clínicos e fisioterápicos são continuamente

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