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CASO CLÍNICO
CIRUGÍA GENERAL
Julio 2013
Md. Sebastián Pástor
Residente Cirugía HPGDR
DATOS DE FILIACIÓN
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CI: 0600765119
HCL: 206620
Edad: 63 años
Genero: Femenino
Estado civil: Casada
Mestiza
C...
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL (08/07/2013)
• MC
– Salida de liquido por pared abdominal y fiebre

• HEA
– Dolor a...
ANTECEDENTES
• APP:
– Ninguno de importancia

• APQx:
– Cesárea hace 30 años
– Laparotomía Exploratoria hace 8 días por Ap...
EXAMEN FÍSICO
• Signos Vitales
– TA: 80/54

FC:98x´

FR:19x´

T°:36°C

• Conciente, orientada, palidez generalizada, caqué...
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
• Agrupación Sindromológica
– Sd. Anemico
– Sd. Febril Agudo
– Sd. Doloroso abdominal
– Sd. de Desg...
DIAGNOSTICO NOSOLOGICO
– Fistula entero-cutánea (estercorácea)
– Anemia
– PostQx Laparotomía Exploratoria por apendicitis
...
PLAN DE TRATAMIENTO
• Estabilización
– Hidratación
– Soporte Nutricional
– Antibiotico-terapia
– Analgesia
– Protección de...
TRATAMIENTO
• Tratamiento
– ER: valoración por cirugía (ER 8-7-2013)

• CIRUGIA EN EMERGENCIA (2013-7-8) 19:20
– Dieta Gen...
EXAMENES
• 2013-07-08
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GB: 9100
N: 75,5 %
L: 16,9 %
Hb: 10,3 g/dl
Hcto: 31,8 %
Plaquetas: 429000

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T...
EPICRISIS CLINICA METROPOLITANA
– Cuadro de evolución de +/- 15
– Acudió a facultativo quien diagnostica miomatosis uterin...
EPICRISIS CLINICA METROPOLITANA
• Tratamiento
– Plasma Fresco Refrigerado 2 diarios por 4 días
– Levofloxacino 750 mg vo c...
ECO ABDOMINAL 09-07-2013
• Higado sin imágenes ocupativas
en su interior, Vesicula biliar 70
x 19 mm
• Coledoco de 5 mm, P...
EXAMENES
• 2013-07-10
– Glucosa 86 mg/dl
– Proteinas totales: 4,1 g/dl
– Albumina: 1,5 g/dl
– Globulina en suero: 2,6 g/dl...
EVOLUCIÓN
• CONTROL DE INGESTA Y
EXCRETA
– 2013/7/9 (ingreso a cirugía)
• Ingesta: Oral 1000
• Eliminación: Orina 480 dren...
ER 008 2013-7-11
TA: 87/51 FC:87 FR:28 Sat:74% T:36°C
– Cardiopulmonar normal

• Dg
– Fistula en pared abdominal

• Tratam...
EVOLUCIÓN
• 2013-07-11
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Dieta blanda hiperproteica
O2 por CN para Sat > 88%
SS 0,9% 1000cc IV a 80cc/h
SRO 2000cc ...
EXAMENES
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GB: 5800
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Hb: 9,4 g/dl
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EVOLUCIÓN
• 2013-7-14
– Nota: paciente no desea SRO
por lo que se suspende
– Visita Nocturna
• Tos que moviliza secresione...
EXAMENES
• 2013-07-13
– Na: 134,9 mmol/L
– K: 2,63 mmol/L
– Ca: 2,45 mmol/L

• Hipokalemia

– Albumina: 1,6 g/dl
– Protein...
EVOLUCIÓN 2013-07-15
• Neumonia
• Tratamiento
– Levofloxacina 500mg VO QD

• Visita General
– Se sugiere traslado a MI
• C...
EVOLUCIÓN 2013-07-16
• 18:20
– Alza térmica T° 39°C, además
taquicardia, disnea
– Sat:75%; 89% con O2 a 4 lxm

• Rp.
– Baj...
EVOLUCIÓN
• 2013/7/17

• Tratamiento

– Ingesta: Parenteral 1207 Oral
1100 Total 2307
– Eliminación: orina 1250 dren
1050 ...
EVOLUCIÓN 2013-07-18
• Evolución Nocturna
– Disnea + Sat 85% O2 a 7L

• Rp
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O2 por mascarilla para Sat> 88%
NBZ ...
EVOLUCIÓN 2013-07-19
UCI
• DG
– Neumonia nosocomial +
Postquirurgico de laparotomía
por apendicitis complicada con
periton...
APACHE UCI 19-07-2013

MORTALIDAD
3 = 4%
8 = 8%
UCI
• 2013-7-20
– Ensure 800 Kcal/24h por SNG
iniciar a 20cc/h incrementar
según tolerancia 8h00 – 24h00
– SS 0,9% 1000cc ...
EXAMENES
• 2013-07-22
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GB: 6400
N: 69,5 %
L: 24,3 %
Hb: 9 g/dl
Hcto: 28,6 %
Plaquetas: 241000
TP: 15,5 seg...
MUCHAS GRACIAS
Caso clinico fistula entero cutánea (estercorácea)
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Caso clinico fistula entero cutánea (estercorácea)

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Caso clinico fistula entero cutánea (estercorácea)

  1. 1. CASO CLÍNICO CIRUGÍA GENERAL Julio 2013 Md. Sebastián Pástor Residente Cirugía HPGDR
  2. 2. DATOS DE FILIACIÓN • • • • • • • CI: 0600765119 HCL: 206620 Edad: 63 años Genero: Femenino Estado civil: Casada Mestiza Católica • Instucción: Primaria incompleta • Ocupación: QQDD • Residencia: San Pablo – San Andrés • Fecha de Nacimiento: 30-011951 • Lugar de Nacimiento: Guano, Ecuador • Grupo sanguíneo: desconoce
  3. 3. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL (08/07/2013) • MC – Salida de liquido por pared abdominal y fiebre • HEA – Dolor abdominal de aproximadamente 15 días de evolución – Intervenida quirúrgicamente por apendicitis aguda complicada + Peritonitis, se realizó laparotomía exploratoria 8 días antes del ingreso – Al momento refiere salida de liquido fecaloide a nivel de herida en FID
  4. 4. ANTECEDENTES • APP: – Ninguno de importancia • APQx: – Cesárea hace 30 años – Laparotomía Exploratoria hace 8 días por Apendicitis Complicada. • APF: – Ninguno de importancia
  5. 5. EXAMEN FÍSICO • Signos Vitales – TA: 80/54 FC:98x´ FR:19x´ T°:36°C • Conciente, orientada, palidez generalizada, caquéctica • Mucosas orales secas y pálidas • Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpación a nivel de sitio qx, herida quirúrgica infraumbilical suturada, se observa dren y herida de aproximadamente 3cm de diámetro a nivel de FID con producción de material fecaloide cubierto por funda de colostomía, alrededor piel irritada, RHA disminuidos. • Extremidades: edema + en miembros inferiores
  6. 6. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO • Agrupación Sindromológica – Sd. Anemico – Sd. Febril Agudo – Sd. Doloroso abdominal – Sd. de Desgaste
  7. 7. DIAGNOSTICO NOSOLOGICO – Fistula entero-cutánea (estercorácea) – Anemia – PostQx Laparotomía Exploratoria por apendicitis DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – Absceso de pared – Peritonitis (ER 8-7-2013)
  8. 8. PLAN DE TRATAMIENTO • Estabilización – Hidratación – Soporte Nutricional – Antibiotico-terapia – Analgesia – Protección de piel • Investigación • Rehabilitación
  9. 9. TRATAMIENTO • Tratamiento – ER: valoración por cirugía (ER 8-7-2013) • CIRUGIA EN EMERGENCIA (2013-7-8) 19:20 – Dieta General – Levofloxacina 750 mg VO c/12h – Paracetamol 1g VO c/8h
  10. 10. EXAMENES • 2013-07-08 – – – – – – GB: 9100 N: 75,5 % L: 16,9 % Hb: 10,3 g/dl Hcto: 31,8 % Plaquetas: 429000 – – – – – TP: 16,4 TTP: 25,6 BUN: 46 mg/dl Creatinina: 0,6 mg/dl Glucosa: 112 mg/dl
  11. 11. EPICRISIS CLINICA METROPOLITANA – Cuadro de evolución de +/- 15 – Acudió a facultativo quien diagnostica miomatosis uterina y prescribe tratamiento con Ofloxacina, Estriol, Diclofenaco • Operaciones: – Laparotomía Exploratoria (30-6-2013) – Hallazgos: • Absceso en Fosa Iliaca Derecha +/- 100cc de pus hacia retroperitoneo, perforación y necrosis apendicular con base aparentemente viable.
  12. 12. EPICRISIS CLINICA METROPOLITANA • Tratamiento – Plasma Fresco Refrigerado 2 diarios por 4 días – Levofloxacino 750 mg vo c/12h (tab #80) – Furosemida 1tab vo c/12h (tab #14) – Paracetamol 1g vo c/8h (tab #30) – Control de drenaje en 48 horas – Formula enteral BID vo tomar (#2)
  13. 13. ECO ABDOMINAL 09-07-2013 • Higado sin imágenes ocupativas en su interior, Vesicula biliar 70 x 19 mm • Coledoco de 5 mm, Páncreas de morfología normal • Bazo y riñones normales • Liquido libre en cavidad abdominal y pélvica
  14. 14. EXAMENES • 2013-07-10 – Glucosa 86 mg/dl – Proteinas totales: 4,1 g/dl – Albumina: 1,5 g/dl – Globulina en suero: 2,6 g/dl • Hipoproteinemia + Hipoalbuminemia
  15. 15. EVOLUCIÓN • CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA – 2013/7/9 (ingreso a cirugía) • Ingesta: Oral 1000 • Eliminación: Orina 480 dren 362 total 842 • 2013-7-10 – Alza térmica 38,2°C • Familiares solicitan el alta (22:32) – 2013/7/10 • Ingesta: Mañana 950 Tarde 150 • Excreta – Mañana orina 300 dren 200 – Tarde Orina 100 dren 100
  16. 16. ER 008 2013-7-11 TA: 87/51 FC:87 FR:28 Sat:74% T:36°C – Cardiopulmonar normal • Dg – Fistula en pared abdominal • Tratamiento – NPO – SS 0,9% 1000cc + complejo B 10cc IV a 42 gts x´ – O2 por CN a 3 lxm
  17. 17. EVOLUCIÓN • 2013-07-11 – – – – Dieta blanda hiperproteica O2 por CN para Sat > 88% SS 0,9% 1000cc IV a 80cc/h SRO 2000cc en 24 horas – Levofloxacina 500mg VO QD – Paracetamol 500mg VO c/6h • 2013-07-12 – Paracetamol 500mg VO QD • I/E – Ingesta: Parenteral 1852 Oral 1000 Total 3250 – Eliminación: orina 1090 dren 250 total 1340
  18. 18. EXAMENES • 2013-07-11 – – – – – – GB: 5800 N: 73 % L: 17,9 % Hb: 9,4 g/dl Hcto: 29,3 % Plaquetas: 503000 – – – – – TP: 14,6 TTP: 34,4 Creatinina: 0,5 mg/dl Glucosa: 149 mg/dl BUN: 17 mg/dl
  19. 19. EVOLUCIÓN • 2013-7-14 – Nota: paciente no desea SRO por lo que se suspende – Visita Nocturna • Tos que moviliza secresiones esporadicamente • 2013/7/13 – Ingesta: Parenteral 1750 Oral 2250 Total 4300 – Eliminación: orina 1950 dren 275 Total 2225 • 2013/7/14 – Ingesta: Parenteral 2000 Oral 1700 Total 3700 – Eliminación: orina 2290 dren 236 Total 2526
  20. 20. EXAMENES • 2013-07-13 – Na: 134,9 mmol/L – K: 2,63 mmol/L – Ca: 2,45 mmol/L • Hipokalemia – Albumina: 1,6 g/dl – Proteinas totales: 4,3 g/dl – Globulina en suero: 2,7 g/dl • Hipoproteinemia + Hipoalbuminemia
  21. 21. EVOLUCIÓN 2013-07-15 • Neumonia • Tratamiento – Levofloxacina 500mg VO QD • Visita General – Se sugiere traslado a MI • Claritromicina 200mg IV c/12h • Levofloxacina 500mg VO QD Ingesta: Parenteral 1630 Oral 810 Total 2460 Eliminación: Orina 3130 dren 170 Total 3300 • Tratante – Valoracion por MI – Restringir liquidos a 40cc/h – Ampicilina + Sulbactam 1,5g IV c/6h (0)
  22. 22. EVOLUCIÓN 2013-07-16 • 18:20 – Alza térmica T° 39°C, además taquicardia, disnea – Sat:75%; 89% con O2 a 4 lxm • Rp. – Bajar T° por medios físicos – Metamizol 1g IV STAT – O2 por CN para Sat>90% Ingesta: Parenteral 1302 Oral 550 Total 1852 Eliminación: orina 1500 dren 463 total 1963 • I/C MI 16h40 – Fistula enterocutanea + SIRS de posible origen abdominal, anasarca por hipoalbuminemia que amerita reposición nutricional y de ser necesario nutrición parenteral total • Tratamiento – Dieta hiperproteica + 2 claras de huevo – Semifowler – Furosemida 20mg IV c/12h – Incentivometro y terapia respiratoria – Valoración por nutrición
  23. 23. EVOLUCIÓN • 2013/7/17 • Tratamiento – Ingesta: Parenteral 1207 Oral 1100 Total 2307 – Eliminación: orina 1250 dren 1050 total 2300 • 2013-07-18 – FC 80 lpm TA 105/80 FR: 22 rpm – LR cc/cc de perdidas por fístula c/4h – Loperamida (Imodium) 1 cap VO c/12h
  24. 24. EVOLUCIÓN 2013-07-18 • Evolución Nocturna – Disnea + Sat 85% O2 a 7L • Rp – – – – – O2 por mascarilla para Sat> 88% NBZ 2cc Dexametazona + 2cc SS c/6h Metamizol 1g si T°> 38,5 Bajar T° por medios físicos SS 0,9% 1000cc pasar a 14 gxm • NOTA 23h55 – Regular estado general, desorientada en tiempo y espacio, con disnea, MV disminuido en bases pulmonares, rales diseminados • MI 2013-07-19 2:21 – Sat: 92% (venturi a 10 L) – FC: 100 lpm FR: 17 rpm • DG – Sepsis de origen abdominal y pulmonar + Sd anémico • Rp – – – – – – – – Monitorización continua Semifowler O2 por venturi para Sat > 90% SS 0,9% 1000cc + 10cc K IV a 60ml/h Ceftriaxona 2g IV c/12h Metronidazol 500mg IV c/8h Furosemida 20mg IV c /12h Evaluacion por UTI
  25. 25. EVOLUCIÓN 2013-07-19 UCI • DG – Neumonia nosocomial + Postquirurgico de laparotomía por apendicitis complicada con peritonitis – Fistula enterocutanea • Ingreso a UCI – Ceftriaxona 2g IV c/12h (0) – Amikacina 500mg IV c/12h • 23h00 – Intubación y via central (Midazolam 30mg IV STAT + iniciar sedoanalgesia a 15cc/h)
  26. 26. APACHE UCI 19-07-2013 MORTALIDAD 3 = 4% 8 = 8%
  27. 27. UCI • 2013-7-20 – Ensure 800 Kcal/24h por SNG iniciar a 20cc/h incrementar según tolerancia 8h00 – 24h00 – SS 0,9% 1000cc + 20cc K IV a 100 ml/h – Omeprazol 40mg IV QD – Ceftriaxona 2g IV c/12h (1) – Amikacina 500mg IV c/12h – Furosemida 10mg IV PRN – Metamizol 2g IV si T°>38,3°C – Insulina Rápida, 1UI por cada 10mg/dl de glucosa >150mg/dl – Ventilación mecanica – NBZ 2cc SS 0,9% + Atrovent 1cc c/6h
  28. 28. EXAMENES • 2013-07-22 – – – – – – – – GB: 6400 N: 69,5 % L: 24,3 % Hb: 9 g/dl Hcto: 28,6 % Plaquetas: 241000 TP: 15,5 seg TTP: 113,8 seg • EMO – Hematies numerosos x/c – Cilindros hialinos, cilindros granulosos, cilindros leucocitarios – BG+ 2.3 x/c – – – – – – BUN: 20 mg/dl Creatinina: 0,5 mg/dl Glucosa: 82 mg/dl BT: 0,47 BD: 0,19 BI:0,28 TGO: 21 Proteinas totales en suero: 4,4 g/dl – Albumina en suero: 1,5 g/dl – Globulina en suero: 2,9 g/dl
  29. 29. MUCHAS GRACIAS

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