Registros de enfermeria

158,528 views

Published on

2 Comments
50 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
158,528
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
37
Actions
Shares
0
Downloads
2,273
Comments
2
Likes
50
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Registros de enfermeria

  1. 1. REGISTROS ASISTENCIALES FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA GERENCIA SERVICIOS DE SALUD
  2. 2. LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA LEY 911/ 2004 <ul><li>Son los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica. </li></ul><ul><li>Describen cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el profesional de enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad </li></ul>
  3. 3. LA HISTORIA CLINICA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA Y SEGÚN RESOLUCION 1995 DE 1999 <ul><li>La historia clínica es un documento privado, sometido a reserva. </li></ul><ul><li>Por lo tanto sólo puede ser conocido por el propio paciente o usuario </li></ul><ul><li>Por el equipo humano de salud vinculado a la situación en particular </li></ul><ul><li>Por terceros previa autorización del sujeto de cuidado o su representante legal o en los casos previstos por la ley o por los tribunales de ética. </li></ul>
  4. 4. HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES EN EL SOGC POR DECRETO 1011 DE 2006 <ul><li>Estándar a verificar : La institución tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios </li></ul><ul><li>Responsabilidad legal. </li></ul><ul><li>Diligenciamiento </li></ul><ul><li>Archivo y custodia. </li></ul><ul><li>Procesos documentados </li></ul><ul><li>Soportes (medio magnético) </li></ul><ul><li>Confidencialidad </li></ul><ul><li>Auditoria </li></ul>
  5. 5. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA <ul><li>INTEGRALIDAD </li></ul><ul><li>SECUENCIALIDAD </li></ul><ul><li>RACIONALIDAD CIENTÍFICA </li></ul><ul><li>DISPONIBILIDAD </li></ul><ul><li>OPORTUNIDAD </li></ul><ul><li>OBLIGATORIEDAD </li></ul><ul><li>RESERVA </li></ul><ul><li>DOCUMENTO PRIVADO </li></ul><ul><li>INALTERABILIDAD </li></ul>
  6. 6. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES <ul><li>No omitir anotaciones que puedan ser relevantes. </li></ul><ul><li>C ontener sólo hechos, no apreciaciones subjetivas. </li></ul><ul><li>Incluir todas y cada una de las actuaciones en relación al paciente. </li></ul>
  7. 7. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES <ul><li>Ser precisas, que no den lugar a interpretaciones. </li></ul><ul><li>No tener contradicciones pues pueden generar duda. </li></ul><ul><li>Letra legible </li></ul>
  8. 8. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES <ul><li>No dejar espacios en blanco. </li></ul><ul><li>Respetar el orden cronológico </li></ul><ul><li>llenar todos los ítems requeridos. </li></ul><ul><li>Registros Claros, que ofrezcan seguridad a quien continua con la prestación del servicio. </li></ul>
  9. 9. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES <ul><li>Registrar FECHA (D-M-A) </li></ul><ul><li>HORA (precisan el momento en que cada profesional y/0 auxiliar de Enfermería intervino en la atención del paciente. ) </li></ul><ul><li>NOMBRE Y APELLIDO </li></ul><ul><li>(identifica al autor de cada anotación ) </li></ul>
  10. 10. Orden de las historias clínicas <ul><li>Hoja de admisión </li></ul><ul><li>Resumen de salida </li></ul><ul><li>Orden de salida </li></ul><ul><li>Nota de ingreso </li></ul><ul><li>Hoja de evolución medica </li></ul><ul><li>Descripción quirúrgica </li></ul><ul><li>Hoja de patología </li></ul>
  11. 11. Orden de las historias clínicas <ul><li>Hoja de anestesia. </li></ul><ul><li>Hoja de recuperación </li></ul><ul><li>Hoja postquirúrgica </li></ul><ul><li>Hoja de valoración neurológica </li></ul><ul><li>Hoja de signos vitales </li></ul><ul><li>Hoja de estudios especiales. </li></ul><ul><li>Hoja de control de medicamentos. </li></ul><ul><li>Hoja de control de liquidos </li></ul>
  12. 12. Orden de las historias clínicas <ul><li>13. Hoja de cuidado intensivo. </li></ul><ul><li>Exámenes de laboratorio. </li></ul><ul><li>Hoja de hospitalización </li></ul><ul><li>Hoja de urgencias </li></ul><ul><li>Hojas o Notas de Enfermería </li></ul><ul><li>Hoja de estudios especiales. </li></ul>
  13. 13. Orden de las historias clínicas <ul><li>20. Hoja de consentimiento informado para procedimientos </li></ul><ul><li>21. Hoja de autorización de necropsia </li></ul><ul><li>22. Hoja de retiro voluntario. </li></ul>
  14. 14. ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS <ul><li>Archivo de gestión (hasta 5 años) </li></ul><ul><li>Archivo central (de 6 a 20 años ) </li></ul><ul><li>Archivo histórico ( conservación permanente por su valor científico histórico o cultural) </li></ul>
  15. 15. NOTAS DE ENFERMERIA <ul><li>“ D ocumento que forma parte de la historia clínica en el cual se describe cronológicamente la situación , evolución del estado de salud e intervenciones brindadas&quot;. </li></ul>
  16. 16. NOTAS DE ENFERMERIA <ul><li>Sus notas deben responder a las preguntas “¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?”. </li></ul>
  17. 17. NOTAS DE ENFERMERIA <ul><li>Sirven para registrar cinco clases de informes : </li></ul><ul><li>Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo profesional. </li></ul><ul><li>Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de enfermería. </li></ul><ul><li>Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no fueron ordenadas por el médico. </li></ul>
  18. 18. NOTAS DE ENFERMERIA <ul><li>Sirven para registrar cinco clases de informes : </li></ul><ul><li>4. Conducta del paciente y otras observaciones en relación con su estado de salud. </li></ul><ul><li>5. Respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados </li></ul>
  19. 19. NOTAS DE ENFERMERIA <ul><li>Completar los datos de la valoración tan pronto como le sea posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que más tarde pueden ser interpretados como de baja calidad. Asegúrese de anotar los datos más importantes. No fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeño cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible. </li></ul>
  20. 20. NOTAS DE ENFERMERIA <ul><li>Usar tinta (pluma, bolígrafo) y escribir con letra clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa. Los colores estandarizados son: negro para el día y rojo en la noche. Las notas son inútiles para los demás si no pueden descifrarlas y también serán inútiles para quien las escribe si cinco años después le piden en un juicio que explique lo que pasó en esos días. </li></ul>
  21. 21. NOTAS DE ENFERMERIA <ul><li>No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. Si se comete un error trazar una línea tachando las palabras, ponerlo entre paréntesis y escribir “error” y poner las iniciales. </li></ul>
  22. 22. NOTAS DE ENFERMERIA <ul><li>No dejar líneas en blanco , ni escribir entre líneas. Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase “anotación tardía”, seguida del día y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 23-05-10. 15.00 horas. entrada tardía: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. Perez . B. Ibarra, Enfermera. </li></ul>
  23. 23. NOTAS DE ENFERMERIA <ul><li>Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. </li></ul><ul><li>Ej.: C orrecto : dice: “no voy a la iglesia”, </li></ul><ul><li>Incorrecto : no es religiosa </li></ul>
  24. 24. NOTAS DE ENFERMERIA Evitar los términos con una connotación negativa. Por ejemplo: borracho. Mantener la confidencialidad de la información. Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión.
  25. 25. NOTAS DE ENFERMERIA <ul><li>Correcto : disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg. </li></ul><ul><li>Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. También se queja de dolor torácico </li></ul>
  26. 26. NOTAS DE ENFERMERIA <ul><li>Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir “no desea responder”. Se obtiene una información de las personas significativas, que cree que debería anotar, escribir el nombre y la relación de esa persona con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alérgico a la morfina </li></ul>
  27. 27. NOTAS DE ENFERMERIA <ul><li>Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido. Cuando le pregunto dice que “se encuentra bien” y que “no está triste” pero contesta con monosílabos, tiene la mirada baja y dice que “no tiene ganas de hablar con nadie”. </li></ul>
  28. 28. NOTAS DE ENFERMERIA <ul><li>Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el día de hoy. Ej. No escriba “pasea por el pasillo con muletas” a menos que eso sea inusual. </li></ul>
  29. 29. NOTAS DE ENFERMERIA <ul><li>Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor: </li></ul><ul><li>Correcto: grita “harían mejor todos en mantenerse lejos de mí, es probable que le tire algo a alguien” </li></ul><ul><li>Incorrecto: enfadado y agresi vo. </li></ul>
  30. 30. NOTAS DE ENFERMERIA <ul><li>Ser específica, no usar términos vagos. </li></ul><ul><li>Correcto: el apósito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de diámetro de color rojo rosado intenso. </li></ul><ul><li>Incorrecto : se nota una cantidad moderada de drenaje en el apósito abdominal. </li></ul>
  31. 31. NOTAS DE ENFERMERIA <ul><li>Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educación para el control de la enfermedad diabetes, dice “no me entero de nada”. Notificado al Dr. Fernández y a María Huerta de la consulta de Endocrino. </li></ul>
  32. 32. NOTAS DE ENFERMERIA <ul><li>Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales después de cada entrada. Ej.: I. González, Enfermera </li></ul>
  33. 33. NOTAS DE ENFERMERIA <ul><li>Ante la presencia de signos y síntomas varios, como: </li></ul><ul><li>Convulsiones: registrar hora, y región del cuerpo que se produjo, o si fue total. </li></ul><ul><li>Escalofríos: hora, duración, intensidad. </li></ul><ul><li>Esputos: frecuencia, olor, aspecto purulento, sanguinolento, etc. </li></ul><ul><li>Dolor: hora, región donde se produjo, duración, intensidad, si es continuo o intermitente. </li></ul><ul><li>Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripción. </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  34. 34. NOTAS DE ENFERMERIA <ul><li>En relación con un órgano, como los ojos: pupilas dilatadas, contraídas, enrojecimiento, lagrimean, lagañas, etc. </li></ul><ul><li>Sueño: horas exactas que el paciente duerme tanto en el día como en la noche, clase de sueño, tranquilo o inquieto. </li></ul>
  35. 35. ENTREGA DE TURNO <ul><li>5 pasos importantes: </li></ul><ul><li>¿Como se recibe al paciente? </li></ul><ul><li>¿Que se le observa al paciente? </li></ul><ul><li>¿Qué refiere el paciente? </li></ul><ul><li>¿Que se le hace al paciente? </li></ul><ul><li>¿Como queda el paciente? </li></ul>
  36. 36. Hoja de ingreso
  37. 37. <ul><li>EPICRISIS </li></ul>
  38. 38. <ul><li>HOJA DE EVOLUCION MEDICA </li></ul>
  39. 39. <ul><li>HOJA PREQUIRURGICA </li></ul>
  40. 40. <ul><li>CONTROL DE SIGNOS VITALES </li></ul>
  41. 41. <ul><li>CONTROL DE LIQUIDOS </li></ul>
  42. 42. <ul><li>CONTROL DE LIQUIDOS </li></ul>
  43. 43. <ul><li>ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS </li></ul>
  44. 44. <ul><li>EXAMENES DE </li></ul><ul><li>LABORATORIO </li></ul>
  45. 45. <ul><li>EVOLUCION DE ENFERMERIA </li></ul>
  46. 46. <ul><li>  GRACIAS </li></ul>

×