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カテコラミンの勉強会

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救急部門での勉強用に作りました

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カテコラミンの勉強会

  1. 1. カテコラミンの勉強会 耳原総合病院2年目研修医 小滝和也
  2. 2. 今日やることはこれだけ 村川裕二:循環器治療薬ファイル―薬物治療のセンスを身につける 第2版,P.225, メディカル・サイエンス・インターナショナル,2014. 投与量 (μg/kg/min ) (γ) 受容体への作用 生理作用 β1 Β2 α1 D 収縮力 増加 心拍数 増加 血管拡 張 腎血流 増加 カテコールアミン ドパミン 1〜3 − − − + − − − + 3〜10 + − + + + + 収縮 +/− 10〜 ++ + + − ++ ++ 収縮 +/− ドブタミン 1〜10 ++ + + − ++ −/+/++ −/+ + ノルアドレナリン 0.03〜0.3 ++ + − +++ − +++ − 収縮 − アドレナリン 0.03〜0.3 ++ + ++ +++ − +++ ++ 収縮 − イソプロテレノール 0.02〜0.4 ++ + +++ − − +++ +++ + +
  3. 3. カテコラミンとは? • 脳や副腎髄質および交感神経に存在する生体 アミンの総称 • 生体内ではドパミン、ノルアドレナリン、アドレナ リンの3種類 • 合成カテコラミンとしてドブタミン、イソプロテレ ノールの2種類 • 余談ですがバソプレシンやホスホジエステラー ゼ阻害薬は昇圧剤でありカテコラミンではない
  4. 4. 循環器ナーシング 2011年12月号,P.410, 医学出版 より引用 http://www.igaku.co.jp/pdf/1112_heart-03.pdf α受容体、β受容体とは?
  5. 5. • α作用 – 末梢血管を収縮させる作用 • β1作用 – 心拍数を増加させ、心収縮力を強める作用 • 陽性変時、陽性変力作用 • β2作用 – 末梢血管を拡張させる作用+気管支拡張作用 覚えておいてほしい用語 役に立つ薬の情報~専門薬学 管理人:深井良祐 より引用 http://kusuri-jouhou.com/medi/allergy/tulobuterol.html
  6. 6. 血圧とは? 心拍出量の 増加 末梢血管抵 抗の増加 血圧 上昇 β1作用 α作用β2作用
  7. 7. ERで使う主要なカテコラミン • ドパミン • ドブタミン • ノルアドレナリン • アドレナリン
  8. 8. 塩酸ドパミン(DopAmine:DoA) 商品名:【0.3%シリンジ】 イノバン注150mg/50ml 低用量での腎・腸管血流増加作用がある? 高用量になると血管抵抗が大きくなり心拍出量低下 投与量 (μg/kg/min ) (γ) 受容体への作用 生理作用 β1 Β2 α1 D 収縮力 増加 心拍数 増加 血管拡 張 腎血流 増加 ドパミン 1〜3 − − − + − − − + 3〜10 + − + + + + 収縮 +/− 10〜 ++ + + − ++ ++ 収縮 +/− ドブタミン 1〜10 ++ + + − ++ −/+/++ −/+ + ノルアドレナリン 0.03〜0.3 ++ + − +++ − +++ − 収縮 − アドレナリン 0.03〜0.3 ++ + ++ +++ − +++ ++ 収縮 −
  9. 9. 塩酸ドパミン(DopAmine:DoA) 商品名:【0.3%シリンジ】 イノバン注150mg/50ml • 1~3γ(低用量)ではドパミン受容体に作用 →腎血管拡張→腎血流量アップ→利尿作用? • 3~10γ(中用量)ではβ1作用優位 →心収縮↑、心拍数↑、末梢血管収縮 • 10γ~(高用量)ではα作用優位 →心収縮↑↑、心拍数↑↑、末梢血管収縮 副作用は頻拍性不整脈・虚血性壊死・麻痺性イレウス
  10. 10. ドブタミン塩酸塩(Dobutamine:DoB) 商品名:【0.3%シリンジ】 ドブポン注150mg/50ml 血圧を上げずに心収縮能を上昇、肺うっ血に効果的 副作用は特にない 投与量 (μg/kg/min ) (γ) 受容体への作用 生理作用 β1 Β2 α1 D 収縮力 増加 心拍数 増加 血管拡 張 腎血流 増加 ドパミン 1〜3 − − − + − − − + 3〜10 + − + + + + 収縮 +/− 10〜 ++ + + − ++ ++ 収縮 +/− ドブタミン 1〜10 ++ + + − ++ −/+/++ −/+ + ノルアドレナリン 0.03〜0.3 ++ + − +++ − +++ − 収縮 − アドレナリン 0.03〜0.3 ++ + ++ +++ − +++ ++ 収縮 −
  11. 11. ノルアドレナリン(NOR-Adrenalin:NoA) 商品名:ノルアドレナリン注 1mg α1+β1作用で強力の昇圧作用(迷走神経反射で徐脈に) 副作用は腸管虚血・腎虚血(敗血症時は腎血流は保たれる) 投与量 (μg/kg/min) (γ) 受容体への作用 生理作用 β1 Β2 α1 D 収縮力 増加 心拍数 増加 血管拡 張 腎血流 増加 ドパミン 1〜3 − − − + − − − + 3〜10 + − + + + + 収縮 +/− 10〜 ++ + + − ++ ++ 収縮 +/− ドブタミン 1〜10 ++ + + − ++ −/+/++ −/+ + ノルアドレナリン 0.03〜0.3 +++ − +++ − +++ − 収縮 − アドレナリン 0.03〜0.3 +++ ++ +++ − +++ ++ 収縮 −
  12. 12. アドレナリン(Adrenalin:Ad) 商品名:ボスミン注 1mg NoAよりβ1作用は強いがβ2作用で打ち消される 副作用は頻脈・不整脈・臓器虚血 投与量 (μg/kg/min) (γ) 受容体への作用 生理作用 β1 Β2 α1 D 収縮力 増加 心拍数 増加 血管拡 張 腎血流 増加 ドパミン 1〜3 − − − + − − − + 3〜10 + − + + + + 収縮 +/− 10〜 ++ + + − ++ ++ 収縮 +/− ドブタミン 1〜10 ++ + + − ++ −/+/++ −/+ + ノルアドレナリン 0.03〜0.3 +++ − +++ − +++ − 収縮 − アドレナリン 0.03〜0.3 +++ ++ +++ − +++ ++ 収縮 −
  13. 13. • 心収縮力を上げたい… – ドブタミン、ドパミン中用量 • 徐脈をなんとかしたい… – アトロピン、ドパミン、イソプロテレノール、ペーシング • 頻脈をなんとかしたい… – 急速補液、β遮断薬、Ca拮抗薬 • 末梢血管抵抗を上げたい… – ノルアドレナリン、ドパミン高用量 なんとかしたい時の治療オプション
  14. 14. ショック患者の第一選択はどれ? • ドパミン • ドブタミン • ノルアドレナリン • アドレナリン
  15. 15. ショック患者の第一選択はどれ? • ドパミン • ドブタミン←昇圧剤作用は弱い • ノルアドレナリン • アドレナリン←頻脈になり使いにくい
  16. 16. ドパミン VS ノルアドレナリン • 多施設大規模試験(8施設:ベルギー、オーストリア、スペイン) • ショック患者(18歳以上、種類を問わず)にドパミンを 投与した群とノルアドレナリンを投与した群をコン ピュータで無作為に分けて28日後の死亡率を比較 • 死亡率に有意差ないがドパミン使用群で不整脈イベ ントが多かった • 心原性ショックの患者ではドパミン使用群はノルアドレ ナリン使用群に比して28日死亡率が優位に高い N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010 より
  17. 17. (頻脈性)ショック患者には 頻脈になりにくく 強力な昇圧作用のある ノルアドレナリンで!
  18. 18. えっ?時間あたり何mlでいけばいいの? イノバン5 γで開始して〜
  19. 19. γって何? • γ = μg / kg / min • 1γとは「体重1kgあたり1分間に1μgの薬剤が入る 投与スピード」 • シリンジポンプの単位(ml/h)と γの単位 (μg/kg/min)の違いが混乱のもと さらに、薬剤濃度(mg/ml)の換算がいる = (0.06 × 体重[kg]/ 薬剤濃度[mg/ml]) [ml / h] 1 [γ] = 1 [μg/ kg/ min] = 0.001 [mg/ kg/ min] = (0.001 × 体重[kg]) [mg/min] = (0.001 × 体重[kg] × 60) [mg/h] = (0.06 × 体重[kg]) [mg/h]
  20. 20. 塩酸ドパミン(DopAmine:DoA) 商品名:【0.3%シリンジ】 イノバン注150mg/50ml 投与量 体重 1 [ γ] 2 3 5 7 10 15 20 45 [kg] 0.9 [ml/h] 1.8 2.7 4.5 6.3 9.0 13.5 18.0 50 1.0 2.0 3.0 5.0 7.0 10.0 15.0 20.0 55 1.1 2.2 3.3 5.5 7.7 11.0 16.5 22.0 60 1.2 2.4 3.6 6.0 8.4 12.0 18.0 24.0 65 1.3 2.6 3.9 6.5 9.1 13.0 19.5 26.0 70 1.4 2.8 4.2 7.0 9.8 14.0 21.0 28.0 75 1.5 3.0 4.5 7.5 10.5 15.0 22.5 30.0 80 1.6 3.2 4.8 8.0 12.0 16.0 24.0 32.0 利尿作用 β1作用 α作用 だいたい5.0ml/hで開始して、SBP>120のとき0.5ml/h減量 SBP<90のとき0.5ml/h増量
  21. 21. 投与量 体重 1 [ γ] 2 3 5 7 10 15 20 45 [kg] 0.9 [ml/h] 1.8 2.7 4.5 6.3 9.0 13.5 18.0 50 1.0 2.0 3.0 5.0 7.0 10.0 15.0 20.0 55 1.1 2.2 3.3 5.5 7.7 11.0 16.5 22.0 60 1.2 2.4 3.6 6.0 8.4 12.0 18.0 24.0 65 1.3 2.6 3.9 6.5 9.1 13.0 19.5 26.0 70 1.4 2.8 4.2 7.0 9.8 14.0 21.0 28.0 75 1.5 3.0 4.5 7.5 10.5 15.0 22.5 30.0 80 1.6 3.2 4.8 8.0 12.0 16.0 24.0 32.0 ドブタミン塩酸塩(Dobutamine:DoB) 商品名:【0.3%シリンジ】 ドブポン注150mg/50ml だいたい3.0ml/hで開始して、心係数 2.2を目標に増減
  22. 22. 投与量 体重 0.05 [ γ] 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.4 0.5 45 [kg] 0/9 [ml/h] 1.8 2.7 3.6 4.5 5.4 7.2 9.0 50 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 8.0 10.0 55 1.1 2.2 3.3 4.4 5.5 6.6 8.8 11.0 60 1.2 2.4 3.6 4.8 6.0 7.2 9.6 12.0 65 1.3 2.6 3.9 5.2 6.5 7.8 10.4 13.0 70 1.4 2.8 4.2 5.6 7.0 8.4 11.2 14.0 75 1.5 3.0 4.5 6.0 7.5 9.0 12.0 15.0 80 1.6 3.2 4.8 6.4 8.0 9.6 12.8 16.0 生理食塩水 17mlにノルアドレナリン注1mg 3管を希釈 だいたい2.0ml/hで開始して、SBP>120のとき0.5ml/h減量 SBP<90のとき0.5ml/h増量 ノルアドレナリン(NOR-Adrenalin:NoA) 商品名:ノルアドレナリン注 1mg
  23. 23. 投与量 体重 0.05 [ γ] 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.4 0.5 45 [kg] 0/9 [ml/h] 1.8 2.7 3.6 4.5 5.4 7.2 9.0 50 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 8.0 10.0 55 1.1 2.2 3.3 4.4 5.5 6.6 8.8 11.0 60 1.2 2.4 3.6 4.8 6.0 7.2 9.6 12.0 65 1.3 2.6 3.9 5.2 6.5 7.8 10.4 13.0 70 1.4 2.8 4.2 5.6 7.0 8.4 11.2 14.0 75 1.5 3.0 4.5 6.0 7.5 9.0 12.0 15.0 80 1.6 3.2 4.8 6.4 8.0 9.6 12.8 16.0 生理食塩水 17mlにボスミン注1mg 3管を希釈 だいたい2.0ml/hで開始して、SBP>120のとき0.5ml/h減量 SBP<90のとき0.5ml/h増量 アドレナリン(Adrenalin:Ad) 商品名:ボスミン注 1mg
  24. 24. • 血管障害や皮膚障害を生じるリスクがある • 末梢血管抵抗が上がることで薬剤が流れに くくなる カテコラミンの末梢投与は効果がない? カテコラミンは原則として 中心静脈からの投与
  25. 25. 中心静脈カテーテルと比較して末梢静脈 カテーテルから安全に昇圧剤を投与できるか? (Ann Emerg Med. 2015 Dec;66(6):629-631.) • 85論文のメタアナリシス分析 • カテコラミン投与による組織障害の報告例は325例. – 318例が末梢カテーテルからの投与 • 末梢カテーテルからのカテコラミン投与開始から局所の組 織障害や血管外漏出までの時間はそれぞれ 56±68時間, 35±51時間. • 大半は後遺症は残さないが, 壊疽が7% • CVCからの投与では, 局所の組織障害出現までの時間は 55±47時間で壊疽は14% Hospitalist ~病院総合診療医~ より http://hospitalist-gim.blogspot.jp/2015/11/blog-post_23.html
  26. 26. カテコラミンを必要とする患者において, 末梢 ルートとCVCを比較したRCT. 成人のICU患者263例におけるopen-label RCT. (Crit Care Med 2013; 41:2108–2115) このRCTでは合併症リスクはCVC確保群の方が低い結果. 静脈炎は同等であり, 致死的な合併症は両群でみとめず, 末梢の壊死の報告もなし アドレナリン ≦ 2mg/h ≒ 0.4γ ノルアドレナリン ≦ 2mg/h ≒ 0.4γ ドパミン, ドブタミン ≦ 10 γ(中用量まで) 上記用量までなら末梢から投与可能
  27. 27. カテコラミンの血管外漏出を疑うときは! • すぐに点滴を止めて、陰圧をかけながらカ テーテル抜去し、患部を心臓より高位へ挙上 • 発赤・腫脹部位を写真撮影 or マーキング • 局所の温度が20℃程度になるようにアイスノ ン・保冷剤をタオルで包み、漏出部位を冷や す(1回15分を1日に2〜4回) ≪血管外漏出対応≫ - 公益社団法人 神奈川県看護協会 より http://www.kana-kango.or.jp/wp/wp- content/uploads/2014/05/pdf_safety_information_info_08.pdf

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