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Aula t.torax

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Aula t.torax

  1. 1. TRAUMA TORÁCICO O trauma torácico ocupa o terceiro lugar (25%), atrás dos traumas das extremidades (34%) e cranianos (32%) nos acidentes automobilísticos. Trauma torácico representa aproximadamente 25% de todas as mortes por trauma. Waller JA: Injury Control: A Guide to the Causes and Prevention of Trauma. Lexington, Lexington Books, 1985, p 222
  2. 2. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Morte imediata (dentro de segundos a minutos ) </li></ul><ul><li>Lesões cardíacas e de grandes vasos </li></ul><ul><li>Morte precoce ( dentro de minutos a horas) </li></ul><ul><li>Obstrucão das vias aéreas </li></ul><ul><li>Pneumotórax hipertensivo </li></ul><ul><li>Contusão pulmonar </li></ul><ul><li>Tamponamento cardíaco </li></ul><ul><li>Morte tardia ( dentro de dias a semanas) </li></ul><ul><li>Complicacões pulmonares </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul><ul><li>Lesões não diagnósticadas </li></ul>
  3. 3. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>A maioria dos pacientes com trauma torácico são tratados conservadoramente. </li></ul><ul><li>Analgesia </li></ul><ul><li>Higiene pulmonar </li></ul><ul><li>Entubacão orotraqueal e Ventilacão mecânica </li></ul><ul><li>Drenagem torácica </li></ul><ul><li>Somente 10 a 15% dos pacientes com trauma torácico terão indicacão de toracotomia ou esternotomia </li></ul><ul><li>Richardson JD, Miller FB. Injury to the lung and pleura. In: Feliciano DV, Moore EE, Mattox KL, eds. Trauma. Stanford,CT: Appleton & Lange, 1996:387-407 </li></ul>
  4. 4. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Identificar indicacões de cirurgia imediata </li></ul><ul><li>Hemotórax (>1500 ml) </li></ul><ul><li>Sangramento pelo dreno torácico (>200ml/h por > 3 h) </li></ul><ul><li>Tamponamento cardíaco </li></ul><ul><li>Ferida mediastinal transfixante </li></ul><ul><li>Pneumotórax aberto </li></ul><ul><li>Grande escape de ar pelo dreno torácico </li></ul><ul><li>Lesão vascular no estreito torácico com instabilidade hemodinâmica </li></ul><ul><li>Lesão esofágica </li></ul><ul><li>Evidência radiológica de lesão dos grandes vasos </li></ul><ul><li>Suspeita de embolísmo aéreo </li></ul><ul><li>Empalamento </li></ul>
  5. 5. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Lesões imediatamente letais </li></ul><ul><li>Obstrucão das vias aéreas </li></ul><ul><li>Pneumotórax hipertensivo </li></ul><ul><li>Tamponamento cardíaco </li></ul><ul><li>Pneumotórax aberto </li></ul><ul><li>Hemotórax </li></ul><ul><li>Tórax instável </li></ul><ul><li>Lesões de difícil diagnóstico </li></ul><ul><li>Rutura traumática da aorta </li></ul><ul><li>Lesões traqueobrônquicas </li></ul><ul><li>Contusão miocárdica </li></ul><ul><li>Hérnia diafragmática </li></ul><ul><li>Perfuracão esofágica </li></ul><ul><li>Contusão pulmonar </li></ul>
  6. 6. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Obstrucão das vias aéreas </li></ul><ul><li>A lingua mais comumente causa obstrucão das vias aéreas nos pacientes inconscientes </li></ul><ul><li>Dentaduras, corpos estranhos, sangue e secrecões podem contribuir para obstruir as vias aéreas </li></ul><ul><li>Fratura mandibular bilateral pode permitir a lingua obstruir o hipofaringe </li></ul><ul><li>Hematomas no pescoco produz desvio do laringe e compressão mecânica da traquéia </li></ul><ul><li>Trauma laringeo com fratura das cartilagens tireóide ou cricóide produz hemorragia submucosa e edema, levando a obstrucão </li></ul>
  7. 7. Obstrução vias aéreas
  8. 8. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Obstrucão das vias aéreas – Tratamento </li></ul><ul><li>Imobilizacão da coluna cervical </li></ul><ul><li>Entubacão precoce, especialmente em casos de hematoma cervical ou possível edema das vias aéreas, que pode ser insidioso e progressivo e tornar a entubacão demorada e difícil </li></ul><ul><li>Material para cricotiroidotomia disponível </li></ul><ul><li>Quando em dúvida, entubar </li></ul>
  9. 9. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Pneumotórax hipertensivo </li></ul><ul><li>Causas mais comuns </li></ul><ul><li>Ferimento penetrante do tórax </li></ul><ul><li>Trauma torácico contuso com lesão pulmonar </li></ul><ul><li>Ventilacão mecânica com alta pressão </li></ul><ul><li>Pneumotórax espontâneo </li></ul>
  10. 10. Pneumotórax hipertensivo
  11. 11. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Pneumotórax hipertensivo </li></ul><ul><li>Grave dificuldade respiratória </li></ul><ul><li>Hipotensão </li></ul><ul><li>Ausência unilateral do murmúrio vesicular </li></ul><ul><li>Hipertimpanísmo à percussão </li></ul><ul><li>Distensão das veias jugulares </li></ul><ul><li>Cianose </li></ul><ul><li>Pode ser precipitado após entubacão e ventilacão mecânica </li></ul>
  12. 12. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Pneumotórax hipertensivo </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Imediata descompressão com agulha calibrosa no segundo espaco interscostal na linha médio clavicular ou no quinto espaco intercostal na linha axilar anterior; isto converte o pneumotórax hipertensivo em um simples pneumotórax. </li></ul><ul><li>A seguir imediata drenagem torácica fechada </li></ul>
  13. 13. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Tamponamento cardíaco </li></ul><ul><li>Trauma penetrante </li></ul><ul><li>Trauma contuso </li></ul><ul><li>Suspeitar de tamponamento naqueles pacientes com hipotensão persistente e acidose a despeito de adequada reposicão volêmica, especialmente na ausência de perda sanguínea aparente </li></ul>
  14. 14. Tamponamento cardíaco
  15. 15. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Tamponamento cardíaco </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Distensão das veias jugulares, hipotensão e bulhas abafadas estão presentes em somente 33% dos pacientes com tamponamento confirmado </li></ul><ul><li>Pulso paradoxal representa a diminuicão de >10 mmHg na pressão sistolica durante a inspiracão </li></ul><ul><li>Aumento da pressão venosa central durante a inspiracão ( Sinal de Kussmaul) </li></ul><ul><li>Se disponível, ecocardiograma deve ser realizado para identificar líquido pericardico </li></ul>
  16. 16. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Tamponamento cardíaco </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Avaliar necessidade de entubacão e repôr volemia </li></ul><ul><li>Pericardiocentese pode ser usada para aliviar tamponamento até toracotomia ser possível. Isto pode ser difícil devido a natureza cega do exame e ao pequeno volume de sangue no saco pericardico </li></ul><ul><li>Se o paciente está agônico uma toracotomia anterolateral esquerda deve ser realizada na sala de emergência </li></ul><ul><li>Se o paciente é instável uma esternotomia de urgência deve ser realizada no centro cirurgico </li></ul><ul><li>Se o paciente é estável, uma janela pericardica diagnóstica pode ser realizada para confirmar o diagnóstico. Se positivo extender a incisão para uma esternotomia </li></ul>
  17. 17. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Pneumotórax aberto </li></ul><ul><li>Usualmente causado por empalamento ou ferimento penetrante destrutivo (arma de fôgo) </li></ul><ul><li>Grandes defeitos na parede torácica (> 3 cm) determina equilíbrio entre as pressões intratorácica e atmosférica </li></ul><ul><li>Se a abertura é maior que 2/3 do diametro da traquéia, em cada inspiracão o ar segue o caminho de menor resistência através da parede torácica, determinando profunda hipoventilacão e hipoxia </li></ul>
  18. 18. Pneumotórax aberto
  19. 19. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Pneumotórax aberto </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Entubar, se o paciente é instável ou em insuficiência respiratória </li></ul><ul><li>Ocluir o defeito da parede torácica com curativo oclusivo, fixado em 3 lados para servir como uma válvula. Evitar fixar o curativo nos 4 lados na ausência de um dreno torácico, o que pode produzir um pneumotórax hipertensivo </li></ul><ul><li>Realizar drenagem torácica, evitando colocar o tubo próximo ao ferimento </li></ul><ul><li>Realizar toracotomia urgente para tratar lesões intratorácicas associadas </li></ul>
  20. 20. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Hemotórax </li></ul><ul><li>As artérias intercostais e mamária interna são mais comumente lesadas </li></ul><ul><li>Cada hemitórax pode conter até 3 litros de sangue </li></ul><ul><li>As veias jugulares podem estar vazias secundário à hipovolemia ou distendida devido ao efeito mecânico do sangue intratorácico </li></ul><ul><li>Lesão dos grandes vasos ou do hilo pulmonar apresentará com choque profundo </li></ul>
  21. 21. Hemotórax
  22. 22. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Hemotórax </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Choque hemorrágico </li></ul><ul><li>Ausência ou diminuícão do murmúrio vesicular </li></ul><ul><li>Macicez à percussão </li></ul><ul><li>Veias jugulares vazias </li></ul><ul><li>Opacificacão do hemitórax no Rx </li></ul>
  23. 23. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Hemotórax </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Entubar os pacientes em choque e insuficiência respiratória </li></ul><ul><li>Estabelecer acesso venoso e ter sangue disponível antes da descompressão </li></ul><ul><li>Equipamento de autotransfusão </li></ul><ul><li>Realizar drenagem torácica </li></ul>
  24. 24. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Hemotórax </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Cirurgia está indicada em: </li></ul><ul><li>Instabilidade hemodinâmica devido a sangramento torácico </li></ul><ul><li>>1500 ml de sangue evacuado inicialmente </li></ul><ul><li>Sangramento >200 ml/h durante 3 h </li></ul><ul><li>Considerar toracoscopia precoce para coagulotórax </li></ul>
  25. 25. Drenagem do tórax
  26. 26. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Tórax instável </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Duas ou mais costelas fraturadas em dois ou mais lugares, determinando movimento paradoxal </li></ul><ul><li>Morbidade e mortalidade são geralmente relacionadas à lesão do parenquima pulmonar </li></ul><ul><li>Hemotórax e pneumotórax estão frequentemente presentes </li></ul><ul><li>A ventilacão paradoxal, contusão pulmonar subjacente e hipoventilacão causada pela dor exacerbam a hipoxemia </li></ul><ul><li>Lesões abdominais ocorrem em aproximadamente 15% dos paciente </li></ul>
  27. 27. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Tórax instável </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Imediata entubacão dos pacientes em choque e insuficiência respiratória </li></ul><ul><li>Considerar entubacão para pacientes com história de instabilidade hemodinâmica, necessidade de cirurgia, DPOC, doenca cardíaca, ou idade > 60 anos </li></ul><ul><li>Analgesia </li></ul>
  28. 28. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Rutura traumática da aorta </li></ul><ul><li>Diagnóstico clínico </li></ul><ul><li>Assimetria na pressão sanguínea das extremidades superiores </li></ul><ul><li>Hipertensão nas extremidades superiores </li></ul><ul><li>Contusão da parede torácica </li></ul><ul><li>Dor escapular posterior </li></ul><ul><li>Metade dos pacientes com lesão dos grandes vasos não tem sinais externos de contusão torácica </li></ul>
  29. 29. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Rutura traumática da aorta </li></ul><ul><li>Diagnóstico radiológico </li></ul><ul><li>O alargamento do mediastino (> 8 cm) é o mais consistente achado </li></ul><ul><li>Fratura das 3 primeiras costelas, escapula ou esterno </li></ul><ul><li>Obliteracão do arco aortico </li></ul><ul><li>Desvio da traquéia e do esôfago para a direita </li></ul><ul><li>Derrame pleural à esquerda </li></ul>
  30. 30. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Rutura traumática da aorta </li></ul><ul><li>Diagnóstico radiológico </li></ul><ul><li>Aortografia </li></ul><ul><li>TAC do tórax </li></ul><ul><li>Ecocardiograma transesofágico </li></ul>
  31. 31. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Rutura traumática da aorta </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Entubacão quando necessário </li></ul><ul><li>Controlar e prevenir hipertensão </li></ul><ul><li>Cirurgia </li></ul>
  32. 32. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Lesões traqueobrônquicas </li></ul><ul><li>Lesão traqueal cervical </li></ul><ul><li>Usualmente apresenta-se com obstrucão das vias aéreas superiores e cianose que não melhora com O2 </li></ul><ul><li>Dor local, disfagia, tosse e hemoptise </li></ul><ul><li>Enfisema subcutâneo </li></ul>
  33. 33. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Lesão traqueobrônquica </li></ul><ul><li>Lesão traqueal torácica ou brônquica </li></ul><ul><li>80% das lesões dos grandes brônquios ocorrem a 2 cm da carina </li></ul><ul><li>Nas lesões intrapleurais ocorre grande fuga aérea e pneumotórax que não reexpande com a drenagem torácica </li></ul><ul><li>Na rutura extrapleural para o mediastino, o paciente terá pneumomediastino e enfisema subcutâneo. Insuficiência respiratória pode ser mínima, especialmente com ruturas parciais. 25% poderão não ser identificadas inicialmente. Atelectasia e pneumonia recorrente devem ser investigadas </li></ul>
  34. 34. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Lesão traqueobrônquica </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Realizar broncoscopia imediatamente se o paciente é estável </li></ul><ul><li>Entubacão seletiva do brônquio normal para melhorar ventilacão e evitar aspiracão </li></ul><ul><li>Cirurgia </li></ul>
  35. 35. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Contusão miocárdica </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Taquicardia sinusal, fibrilacão atrial, extrasístoles atriais e ventriculares, bloqueio do ramo direito, alteracões ST </li></ul><ul><li>Ecocardiograma nos pacientes com ECG anormal para avaliar contratilidade miocardica e competência valvular </li></ul><ul><li>Níveis de CKMB e troponina I não correlaciona-se com a gravidade nem prediz complicacões </li></ul>
  36. 36. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Contusão miocárdica </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Arritimias são tratadas de acôrdo com protocolo ACLS </li></ul><ul><li>Pacientes com alteracões isquêmicas ou níveis elevados das enzimas cardíacas são tratados como IAM </li></ul><ul><li>Se o paciente apresentar sinais de IC, realizar monitorizacão invasiva </li></ul><ul><li>Contusão miocárdica não é contraindicacão absoluta para cirurgia </li></ul>
  37. 37. TRAUMA TORÁCICO Contusão pulmonar É a mais comum e potencialmente letal das lesões torácicas Causada por hemorragia intrapulmonar Comumente existe múltiplas fraturas de costelas e tórax instável Criancas podem ter contusão pulmonar na ausência de fraturas de costelas A progressão natural é a piora da hipoxêmia nas primeiras 24/48 h
  38. 38. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Contusão pulmonar </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Os sinais radiológicos são tipicamente tardios </li></ul><ul><li>Se as anormalidades são vistas nas admissão a contusão pulmonar é grave </li></ul><ul><li>Hemoptise ou sangue no tubo endotraqueal é um sinal de contusão pulmonar </li></ul>
  39. 39. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Contusão Pulmonar </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Excesso de água pulmonar pode agravar a insuficiência respiratória </li></ul><ul><li>Se edema pulmonar é um problema, cateter na artéria pulmonar pode ajudar a administracão de líquidos </li></ul><ul><li>Antibióticos profiláticos e esteróides não estão indicados </li></ul><ul><li>Entubacão e ventilacão mecânica </li></ul>
  40. 40. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Asfixia traumática </li></ul><ul><li>Ocorre com grave trauma contuso do tórax e abdomen superior </li></ul><ul><li>O aumento nas pressões das veias intratorácicas e o fechamento reflexo da glote produz fluxo reverso nas veias da cabeca e do pescoco com subsequente lesão capilar </li></ul><ul><li>Lesões torácicas e abdominais são frequentes </li></ul><ul><li>Aumento da PIC, edema cerebral e lesão hipóxica cerebral são raros </li></ul>
  41. 41. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Asfixia traumática </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Cianose seguida de rubor craniocervical </li></ul><ul><li>Edema facial </li></ul><ul><li>Petéquias </li></ul><ul><li>Hemorragia subconjuntival </li></ul><ul><li>Perda de consciência, convulsões e confusão mental ocorrem ocasionalmente </li></ul><ul><li>Hematúria, otorragia ou epistaxis ocorrem raramente </li></ul>
  42. 42. TRAUMA TORÁCICO <ul><li>Asfixia traumática </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>Manter cabeceira do leito elevada </li></ul><ul><li>Administrar oxigênio </li></ul><ul><li>Tratar as lesões associadas </li></ul><ul><li>Realizar adequada higiene pulmonar </li></ul>

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