Eficacia Tratamientos PsicolóGicos Tabaquisme.Cat

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Eficacia Tratamientos PsicolóGicos Tabaquisme.Cat

  1. 1. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS ANTONI BAENA WWW.TABAQUISME.CAT 1
  2. 2. ÍNDICE Situación actual de la información y la calidad de la misma Definiciones Revisiones sistemáticas y clasificaciones de la evidencia Niveles de evidencia Eficacia de los tratamientos psicológicos
  3. 3. CANTIDAD DE INFORMACIÓN 20.000 revistas científicas (6 MEDLINE millones de artículos) 4.000 revistas valoradas 17.000 libros biomédicos anuales 11.000.000 de citaciones 30.000 enfermedades reconocidas FUNES EL MEMORIOSO 15.000 farmacos (250/año) 3
  4. 4. OBLIGACIÓN DEONTOLÓGICA Los diferentes códigos Deontológicos de todas las profesiones de la salud obligan a seguir tratamientos que se hayan demostrado eficaces dentro de los límites del conocimiento actual. 4
  5. 5. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO “Tratamiento psicológico es todo procedimiento que no emplea sustancia farmacológico alguna y se desarrolla bajo la dirección o supervisión de un psicólogo/a” Busca la modificación de procesos conductuales y mentales Basada en la evidencia científica 5
  6. 6. TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE COMBINADO “Los tratamientos combinados médico-psicológicos son aquellos que, partiendo de un modelo teórico donde se combinan los niveles explicativos biológico y conductual, plantean de modo integrado estrategias que provienen de ambas disciplinas1” Counselling y medicación son efectivos por sí solos, más si van juntos por lo que siempre hay que recomendarlo2 Error de Posesión y Omnipotencia 1 Herrero y Moreno. Tratamientos combinados del tabaquismo: psicológicos y farmacológicos. En Monografía tabaco. Adicciones.Vol. 16. Supl. 2. 2004. 2 Fiore et al. Treating Tobacco use and dependence: 2008 update 6
  7. 7. QUÉ ES LA PSICOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA “La psicología basada en la evidencia es la integración entre la mejor evidencia en investigación con la excelencia clinica y la valoración de los pacientes” 7
  8. 8. EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS Estudios de Eficacia: estudios rigurosamente controlados de pacientes con un único trastorno bien definido y aleatorizados a un número de sesiones, como prescribe el manual 8
  9. 9. ¿EN QUÉ ME BENEFICIA? La psicología basada en la evidencia puede: Reducir la lectura gracias a los filtros cualificados Mejorar la capacidad de tratamiento de los pacientes Reducir la intervención incierta Buscar la excelencia o la calidad constante en la intervención terapéutica Calidad de mi asistencia 9
  10. 10. ¿SIGUEN LOS PSICÓLOGOS “GUIDELINES”? NO En EEUU 1 de cada 3 psicólogos no anota si su paciente fuma o no Todos anotan si bebe o consume drogas Do psychologist adhere to clinical practise guidelines for tobacco cessation? A Survey practitioners. K.M. Phillips & T.H. Brandon. Professional Psychology Research & practise, 2004, vol 35, n3, 282-285 10
  11. 11. ¿QUÉ CONVIERTE UNA REVISIÓN EN SISTEMÁTICA? Se basa en una pregunta claramente formulada Identifica estudios relevantes Valora la calidad de los estudios Resume la evidencia utilizando una metodología explícita Los comentarios se encuentran fundamentados en la evidencia 11
  12. 12. PASOS EN UN ESTUDIO SISTEMÁTICO 1. Enmarcar la cuestión 2. Identificar las publicaciones relevantes 3. Evaluar la calidad del estudio 4. Resumir la evidencia e interpretar los descubrimientos 12
  13. 13. 1R PASO: ENMARCAR LA PREGUNTA Clara, estructura y no ambigua Las preguntas PICO: – Población de interés – Intervenciones – Control – Outcomes-Resultados 13
  14. 14. 2º PASO: IDENTIFICAR LAS PUBLICACIONES RELEVANTES Bases de datos Medline Cochrane NICE... Relevancia del tema Interés de la población Interés de la intervención Interés de los resultados Comparación entre intervenciones 14
  15. 15. 3R PASO: EVALUAR LA CALIDAD DE ESTUDIO Calidad de las Alta Media Moderada categorías Prospectivo o Diseño Prospectivo Prospectivo Retrospectivo Seguimiento a Seguimiento a Seguimiento a Resultados largo plazo y largo plazo o corto plazo y no doble ciego doble ciego doble ciego Ajuste de algunos Control Randomizado factores No ajuste 15
  16. 16. 4º PASO: RESUMIR LA EVIDENCIA Extraer datos de investigaciones Combinar datos-Meta analysis Describir los resultados no es concluir ¿Tiene sentido combinar los datos? 16
  17. 17. CALIDAD GLOBAL DE LA EVIDENCIA Número de estudios que Aplicabilidad tenemos Generalización/ Validez Pacientes Externa Validez Interna: Consistencia: entre estudios y entre Calidad de los estudios poblaciones Sesgos Impacto clínico 17
  18. 18. SESGOS Falta de Aleatorización Idioma y país (sesgo de selección) Múltiple Publicación No doble ciego (sesgo del Selección de la citación observador) Indexación de las bases de Tamaño de la muestra datos Publicación de resultados Selección de los positivos resultados Pruebas Estadística Validez inadecuadas El autor es un KOL 18
  19. 19. CLASIFICACIONES Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) US Preventive Services Task Forces (USPSTF) US Agency for Health Care Policy and Researc (AHQR) Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (OCEBM) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) National Institute for Clinical Excellence (NICE) 19
  20. 20. NIVEL DE EVIDENCIA (AHRQ) Ia: La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero su efecto puede evaluarse. 20
  21. 21. NIVEL DE EVIDENCIA (AHRQ) III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. 21
  22. 22. GRADO DE LA RECOMENDACIÓN (AHRQ) A: Requiere al menos un ensayo C: Requiere disponer de evidencia controlado aleatorio de alta calidad obtenida de documentos u y consistencia sobre la que basar la opiniones de comités de recomendación concreta (niveles expertos o experiencias de evidencia Ia y Ib). clínicas de autoridades de prestigio. Indica la ausencia de B: Requiere disponer de estudios estudios clínicos directamente clínicos bien realizados, pero aplicables y de alta calidad no de ensayos clínicos (nivel de evidencia IV) aleatorios sobre el tema de la recomendación (niveles de X: Existe evidencia de riesgo para evidencia IIa, IIb y III) esta intervención. 22
  23. 23. EVIDENCIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
  24. 24. REGISTRO DE CONSUMO El registro de consumo incrementa considerablemente el número de clínicos que intervienen: OR 3.1 (2.2-4.2)(EV. A) Se debería tratar a todo fumador aunque no esté disponible una intervención especializada OR 1.3 (1.01-1.6) (EV. A)
  25. 25. RECOMENDACIÓN ABANDONO Todo clínico debería aconsejar a todos sus pacientes fumadores a que dejen el tabaco ya que esta intervención incrementa los niveles de abstinencia: OR 1.3 (1.1-1.6) (EV. A)
  26. 26. ODDS RATIO Intervención mínima: OR 1 Quitline: OR 1,6 (95% IC. 1.4-1.8) Un Odds Ratio de 1,5 en el tratamiento con QL significa que con dicha intervención es 1,5 veces más probable el abandono del tabaco que con la intervención mínima Qué es un placebo en psicología
  27. 27. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS Tipo de terapia OR Abs Sign Sin terapia 1 11,2 Relajación 1 (0.7-1.3) 10,8 N.S. No se Contrato contingencias 1 (0.7-1.4) 11,2 N.S. recomienda el Control de peso 1 (0.8-1.3) 11,2 N.S. apoyo RGINA/Fading 1,1 (0.8-1.5) 11,8 N.S. extratamiento Afectación negativa 1,2 (0.8-1.9) 13,6 N.S. ni la técnicas Apoyo Intratamiento 1,3 (1.1-1.6) 14,4 Sign aversivas en Apoyo Extratamiento 1,5 (1.1-2.1) 16,2 Sign esta nueva Resolución problemas 1,5 (1.3-1.8)) 16,2 Sign versión 2008 Técnicas aversivas 1,7 (1.04-2.8) 17,7 Sign Fumar rápido 2 (1.1-3.5) 19,9 Sign
  28. 28. INTENSIDAD DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA Nivel de contacto OR Abs Sin contacto 1 10,9 Consejo mínimo 1,3 13,4 Todo paciente debe recibir (<3m) (1.01-1.6) intervención Mínima (EV. A) Consejo de baja 1,6 16,0 intensidad (3-10 m) (1.2-2.0) Consejo de alta 2,3 22,1 intensidad (>10 m) (2.0-2.7)
  29. 29. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Tiempo de contacto OR Abs No hay evidencia que más No intervención 1 11,0 de 90 minutos totales de contacto aumenten 1-3 min 1,4 (1.1-1.8) 14,4 considerablemente la 4-30 min 1,9 (1.5-2.3) 18,8 abstinencia 31-90 min 3 (2.3-4.6) 26,5 Hay una fuerte relación dosis respuesta entre la 91-300 min 3,2 (2.3-4.6) 28,4 duración de las sesiones y el >300 min 2,8 (2.0-3.9) 25,5 éxito (EV. A)
  30. 30. NÚMERO DE SESIONES Número de OR Abs sesiones 0-1 sesión 1 12,4 4 o más sesiones aumenta 1,4 2-3 sesiones (1.1-1.7) 16,3 considerablemente el éxito (EV. A) 1,9 4-8 sesiones 20,9 (1.6-2.2) 2,3 >8 sesiones 24,7 (3.1-3.0)
  31. 31. TIPO DE CLÍNICO Número de clínicos OR Abs Los médicos y otros clínicos tienen similar efectividad en el No clínico 1 10,8 tratamiento del tabaquismo 1,8 Todos los clínicos deberían Un tipo 18,3 (1.5-2.2) recomendar dejar de fumar (EV. A) 2,5 Dos tipos 23,6 (1.9-3.4) Más de un tipo de clínico es 2,4 más eficaz que uno solo (EV. C) Tres o más tipos 23,0 (2.1-2.9)
  32. 32. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES (APA, 1996) Entrenamiento en Control de Estímulos. Habilidades: Autoanálisis de motivos. Prevención de Recaídas Terapia Aversiva. Solución de Manejo de problemas Contingencias. Habilidades de Refuerzo diferencial. afrontamiento Reestructuración Manejo del estrés cognitiva 32
  33. 33. ¿POR QUÉ B? Nunca se emplean aisladamente Heterogeneridad de la intervención Se utiliza más tiempo y más sesiones por lo que enmascara otras influencias Dificultad de aislar el efecto placebo
  34. 34. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS CON NO SUFICIENTE RESPALDO EMPÍRICO (APA, 1996) Apoyo social Exposición a Pistas (Cue Exposition) La Reducción Gradual de Nicotina (Nicotine Fading, RGINA) La Relajación El Feed-back fisiológico 34
  35. 35. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS Formato OR Abs intervención Tratamiento telefónico proactivo, de grupo e individual son efectivos (EV. A) Sin formato 1 10,8 Los multiformatos incrementan los niveles 1,2 de abstinencia (EV. A) Material autoayuda 12,3 (1.02-1.3) Materiales personalizados, impresión o 1,2 web, parecen ser efectivos al ayudar a Teléfono proactivo 13,1 (1.1-1.4) dejar de fumar (EV. B) 1,3 No hay evidencia de eficacia por la Tratamiento grupal 13,9 (1.1-1.6) utilización de diferentes tipos de Tratamiento 1,7 materiales de autoayuda 16,8 individual (1.4-2.0)
  36. 36. MEDICACIÓN + TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Tratamiento OR Abst Tratamiento OR Abst Tratamiento Medicación 1 21,7 1 14,6 psicológico Medicación Medicación + + 1,4 (1.2-1.6) 27,6 1,7 (1.3-2.1) 22,1 tratamiento tratamiento psicológico psicológico
  37. 37. TRATAMIENTO MUJER FUMADORA EMBARAZADA Tratamiento OR Abst La mujer fumadora embarazada requiere una intervención superior al cosejo mínimo a diferencia de lo que Usual care 1 21,7 muchas veces se piensa sobre su elevada motivacion Por lo que requiere una Intervención intervención en una unidad de 1.8 (1,4-2.3) 27,6 tabaquismo especializada con psicosocial psicólogo
  38. 38. RESUMEN EFICACIA La eficacia de diferentes tratamientos es bastante homogénea lo que sugiere que hay un hecho común a todas ellas Tratamiento cognitivo-conductual Marco Bio-Psico-Social 38
  39. 39. CARACTERÍSTICAS DE LAS SESIONES (BAKER, FOX Y HASSELBAD, 2000) Duración superior a 10 minutos. Más de 4 sesiones. Tiempo de contacto total de más de 30 m. 39
  40. 40. CAUSAS DE LA VARIABILIDAD EN PSICOLOGÍA Utilización de voluntarios Abandono selectivo Heterogeneidad de fumadores Muestras pequeñas pueden dar resultados significativos Heterogeneidad de las clasificaciones de evidencia Criterio de éxito Caso único vs caso clínico Si los resultados no son los esperados se fuerzan las conclusiones más allá de los datos La “tendencia” estadística no existe 40
  41. 41. CAUSAS DE LA VARIABILIDAD EN PSICOLOGÍA No se han utilizado de forma sistemática. Definición de fumador. Definición de las intervenciones utilizadas. Variables a estudiar. Finalidad del tratamiento: reducción de riesgo o abstinencia. Periodo de estudio (2m, 4m, 6m o 12 m). No hay investigación de las técnicas psicológicas utilizadas aisladamente. No aleatorización. Poca citación. Mucha publicación pero poco factor de impacto. 41
  42. 42. SUMARIO Todos los grandes estudios sobre El tratamiento psicológico es la eficacia de los tratamientos dosis-dependiente. psicológicos concluyen que estos tratamientos son eficaces y Debe ser personalizado, que no efectivos. individual necesariamente. El marco a tratar debe ser bio- La utilización conjunta de psico-social. Las intervenciones tratamiento psicológico con psicológicas en tabaquismo tratamiento farmacológico puede abordan la mayoría de las variables incrementar las tasas de eficacia que originan, mantienen y/o (Schwartz, 1987). condicionan el cese de esta dependencia. Hacen falta estudios de desmantelamiento de las terapias psicológicas. 42
  43. 43. Visítanos en: www.tabaquisme.cat

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