Anestesia y defectos pared abdominal

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Anestesia para recien nacidos con defectos de la pared abdominal clase 2009 25 minutos

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Anestesia y defectos pared abdominal

  1. 1. Defectos Cong énitos de la pared abdominal del reci én nacido Sandra Benavides O Hospital Luis Calvo Mackenna
  2. 2. Tipos de defectos cong énitos de la pared abdominal <ul><li>Gastrosquisis </li></ul><ul><li>Onfalocele </li></ul><ul><li>Extrofia vesical y cloacal </li></ul><ul><li>Prune Belly </li></ul>
  3. 4. Incidencia <ul><li>Gastrosquisis: </li></ul><ul><ul><li>4 en 10.000 </li></ul></ul><ul><ul><li>Y aumentando en los últimos 20 años </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tabaquismo materno </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Uso de drogas recreativas </li></ul></ul></ul><ul><li>Onfalocele: </li></ul><ul><ul><li>2 - 3 en 10.000 embarazos </li></ul></ul><ul><ul><li>Pero </li></ul></ul><ul><ul><li>1 en 10.000 nacidos vivos </li></ul></ul>
  4. 5. Costo econ ómico <ul><li>Tiempo promedio de hospitalización: 47 días </li></ul><ul><li>Número promedio de cirugías: 2.3 (1 a 7) </li></ul><ul><li>Tiempo promedio para tolerar la primera alimentaci ón enteral: 22 días </li></ul><ul><li>Tiempo promedio para la tolerar la alimentaci ón enteral total: 33 días </li></ul><ul><li>Costo promedio: $123,200 (4% Anestesia) </li></ul>
  5. 6. Pron ósticos <ul><li>Gastrosquisis: </li></ul><ul><ul><li>A corto plazo la evoluci ón depende del estado del intestino secuela de la enteritis qu ímica por líquido amniótico, meconio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Peor pronóstico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Atresia intestinal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Necrosis intestinal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>C color </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A adhesions </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>T thickening </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A atresia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>P perforation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>P peel </li></ul></ul></ul>
  6. 8. Pron óstico <ul><ul><li>A largo plazo la calidad de vida es muy buena con excelente desempe ño físico e intelectual </li></ul></ul><ul><ul><li>Los problemas m ás frecuentes son </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Defecto cosm ético de la pared </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retardo en el inicio de la marcha </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones de la motilidad intestinal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Obstrucci ó n intestinal por adherencias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sd de intestino corto </li></ul></ul></ul>
  7. 9. Pron óstico <ul><li>Onfalocele: </li></ul><ul><ul><li>En este caso el intestino está generalmente en buen estado </li></ul></ul><ul><ul><li>El pronóstico depende en gran medida de las malformaciones asociadas 50% </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cardiopat ía congénita: CIA, CIV, Fallot 4% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipoplasia pulmonar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pentalogía de Cantrell </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Beckwith-Wiedemann </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>OEIS (onfalocele, extrofia,atresia intestinal,defectos del neuroeje) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anomal ías cromosómicas: trisomías 13,15,18,21 </li></ul></ul></ul>
  8. 10. Si bien gastrosquisis y onfalocele son enfermedades distintas, la t écnica de reparación de la pared abdominal es igual
  9. 11. Defecto pequeño Cierre primario 79% Gran defecto Silo 21% Infecci ón Ileo Varias cirug ías y anestesias Sd compartimental abdominal (ACS) En neonatolog ía sin anestesia Spring loaded sin anestesia
  10. 13. EL terror del cierre primario
  11. 14. Sindrome compartimental abdominal <ul><li>1940 : cirujanos infantiles describen falla multiorgánica luego del cierre primario de pacientes con gastrosquisis. </li></ul><ul><li>1989: Fiesam lo asocia al aumento de la presión intraabdominal (PIA). </li></ul><ul><li>Incidencia baja: 0.6 - 4.7% </li></ul><ul><li>Encuesta en USA a intensivistas pedi átricos </li></ul><ul><ul><li>25% nunca hab ía visto un caso de IAH/ACS </li></ul></ul><ul><ul><li>24% no sabían cómo medir la PIA </li></ul></ul><ul><ul><li>33% nunca habían recurrido a la laparotomía descompresiva </li></ul></ul>
  12. 15. Sindrome compartimental abdominal <ul><li>Pron óstico: ALARMANTE </li></ul><ul><ul><li>Asociado a un 80-100% de mortalidad si no se diagnostica y trata. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad sigue siendo alta incluso si la descompresión es precoz 50 - 60% </li></ul></ul>
  13. 16. Sindrome compartimental abdominal <ul><li>Definici ón del sindrome: tríada clásica </li></ul><ul><ul><li>PIA mayor de 20 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Falla orgánica </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejoría con la descompresión </li></ul></ul><ul><li>En niños se ha descrito SCA con menores valores de PIA (17 mmHg). </li></ul>
  14. 17. Disminuci ón del flujo esplácnico Isquemia hep ática Coagulopat ía Hipotermia Acidosis Sangrado intraabdominal >PIA ACS FOM MUERTE Daño de órganos a distancia Radicales libres Acidosis de la mucosa PPE : PAM-PIA
  15. 19. Entonces si es tan grave C ómo medir la PIA?
  16. 20. <ul><li>M étodos directos: PIA ¨verdadera¨ </li></ul><ul><ul><li>catéter intraperitoneal </li></ul></ul><ul><ul><li>durante laparoscopía </li></ul></ul><ul><li>M étodos indirectos: </li></ul><ul><ul><li>Intravesical: gold standard por su simpleza y bajo costo (IVP) </li></ul></ul><ul><ul><li>G ástrica </li></ul></ul><ul><ul><li>PVC y presi ón de vena cava inferior </li></ul></ul><ul><ul><li>Presi ón de vía aérea </li></ul></ul><ul><ul><li>Tonometría gástrica </li></ul></ul><ul><li>Otros m étodos: </li></ul><ul><ul><li>SPO2 postductal proximal (mano izquierda) y distal (pie derecho). </li></ul></ul>
  17. 21. <ul><li>Con una ventilación convencional con VT de 8- 10 ml/kg y sin PEEP </li></ul><ul><ul><li>la presión peak no es la más útil. Muy variable. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sirve la presión plateau (PRP) porque se relacione en forma más lineal con la presión intravesical. (gold standard) </li></ul></ul><ul><ul><li>PRP: representa la presión estática al final de la inspiración de todo el sistema respiratorio. </li></ul></ul><ul><li>Lo más importante es que para cualquier PRP, la PIV es 10 cmH2O más baja. (1 mmHg=1,6cmH2O) </li></ul><ul><li>Una PRP de 10-12 cmH2O luego del cierre de la pared abdominal parece bastante tolerable porque traduce una PIV de 0-2 cmH2O. </li></ul><ul><li>Entonces si la PRP es de 30 cmH2O la PIV es de 20 cmH2O por lo que el cierre primario podría ser posible. </li></ul>
  18. 22. Gastrosquisis: al inicio de la cirug ía Gastrosquisis: posterior al cierre de la pared
  19. 23. La medici ón standard: PIV RN en supino Cero: sinfisis del pubis Vaciar completamente la vejiga Instilar por Sonda Foley: 1 ml/kg de SF Si es Sonda gástrica aspirar el estómago antes de la medición PIA en mmHg y al final de la espiraci ón
  20. 24. Cu ánto volumen instilar por la sonda vesical comparación con presión intraperitoneal
  21. 25. Estimaci ón de la presión de perfusión esplácnica <ul><li>PPE es un factor independiente de cierre y es mejor indicador de flujo visceral. </li></ul><ul><li>El valor con más de 90% de especificidad para Silo es a una PPE de 44 mmHg. </li></ul><ul><li>Es decir si….. PPE es mayor de 43 luego del cierre de la pared abdominal se puede seguir con el cierre primario porque el Silo no agregaría beneficios. </li></ul>
  22. 27. Y sirve esto ?
  23. 29. Manejo anest ésico <ul><li>Primer problema : anticipe </li></ul><ul><ul><li>P érdida de calor e hipotermia </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaporación > en gastrosquisis y daño intestinal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Accesos venosos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Catéter central o percutáneo para la NPT </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Controversia de que solución usar y cuánto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Necesidad de drogas vasoactivas con menor efecto alfa </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Infección </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>antibióticos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Distensión gástrica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>SNG </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>El N2O no es buena idea </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Malformaciones asociadas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipoplasia pulmonar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Descartar Beckwith-Wiedemann por riesgo de hipoglicemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ecocardio preoperatoria recomendable </li></ul></ul></ul>
  24. 30. <ul><li>Problema dos: el cirujano </li></ul><ul><ul><li>Cierre primario o diferido (SILO) </li></ul></ul><ul><ul><li>Considere medir PIA: Sonda Foley para medir PIV </li></ul></ul><ul><li>Problemas adicionales: </li></ul><ul><ul><li>Estómago lleno </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aspire la SNG </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intubación secuencia rápida </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Congestión del hemicuerpo inferior </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vías venosas y línea arterial en hemicuerpo superior </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PANI y SpO2 en extremidades superiores </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pabellón libre de látex en extrofia vesical </li></ul></ul>
  25. 31. <ul><li>Problema tres: Ventilaci ón mecánica </li></ul><ul><ul><li>NO: en defectos pequeños </li></ul></ul><ul><ul><li>S í: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En defectos grandes con cierre primario </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prematuro </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Algunos defectos asociados </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prune Belly: por mala musculatura </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Quiz ás: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Defectos grandes con Silo pueden ventilar espont áneamente si la PIA es baja </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Beckwith-Wiedemann por macroglosia </li></ul></ul></ul>
  26. 32. <ul><li>Problema cuatro : técnica anestésica y de analgesia </li></ul><ul><ul><li>Lo clásico descrito es la anestesia general </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fentanyl: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>pancuronio </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Analgesia postoperatoria: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Caudal: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Anestésicos locales: bupivacaína </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Morfina </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Morfina endovenosa en BIC </li></ul></ul></ul>
  27. 34. Conclusiones <ul><li>El SCA es una complicaci ón rara pero fatal tras el cierre de los defectos de la pared abdominal. </li></ul><ul><li>La medición de PIA permite objetivar qué pacientes se benefician del cierre primario </li></ul><ul><li>La PIV es el gold standard de PIA </li></ul><ul><li>La PVA: PRP es 10 cmH20 > que PIA </li></ul><ul><li>Preferir Silo si PIA > 20 mmHg </li></ul>

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