Anestesia para pacientes con masas de mediastino anterior

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Anestesia para pacientes con masas de mediastino anterior

  1. 1. Tumores Mediastínicos ¿Qué hacer? ¿Qué hacer? <ul><li>Sandra Benavides Olivos </li></ul><ul><li>H.Exequiel González Cortés </li></ul>
  2. 3. Anatomía
  3. 4. Anatomía Anterior Medio Posterior
  4. 6. Etiologias de Masas Mediastínicas en Niños Mediastino Anterior Mediastino Medio Mediastino Posterior Linfomas Linfangiomas Teratomas Timomas Lesiones Tiroideas Quistes pericárdicos Tumores Malignos de células Germinales Tumores del mesénquima Quiste del Timo Linfoma Tuberculosis Quistes de duplicación intestinal Tuberculosis Sarcoidosis Histoplasmosis Sarcoma Neuroblastoma Ganglioneuroma Neurofibroma Quistes de duplicación intestinal Tumor de células germinales Schwannoma
  5. 7. Espectro clínico de los Tumores Mediastínicos Primarios : comparación de poblaciones Adultas y Pediátricas Takeda,Chest , 2000 Conclusión : demostramos diferencias definidas en la distribución histológica,localización y sintomatología en tumores mediastínicos entre poblaciones Adultas y Pediátricas Estas diferencias deben ser reconocidas al evaluar y planificar la modalidad terapéutica
  6. 8. Consecuencias Anatómicas
  7. 9. Anterior mediastinal mass . Five-year-oldpatient presented with a 1-week history of nonspecific mild chest and upper backpain that were worse at night. Chest radiograph showed anterior mediastinal mass.Percutaneous ultrasound-guided biopsy was performed, which was inclusive. Right anteriorthoracotomy was performed for biopsy with pathology consistent with pleurpleuropulmonaryblastoma
  8. 10. <ul><li>Disnea (Ortopnea) (18%-60%) </li></ul><ul><li>Dificultad Respiratoria (16%-42%) </li></ul><ul><li>Cianosis (16%-24%) </li></ul><ul><li>Asfixia / Paro respiratorio (11%) </li></ul><ul><li>Estridor (16%-33%) </li></ul><ul><li>Tos (37%-42%) </li></ul><ul><li>Disfagia (no hay datos disponibles) </li></ul><ul><li>Dolor Torácico (4%) </li></ul><ul><li>Sibilancias (no hay datos disponibles) </li></ul><ul><li>Síntomas Neurológicos (no hay datos disponibles) </li></ul><ul><li>Sindrome de Vena Cava Superior (16%) </li></ul><ul><li>Hepatoesplenomegalia (20%) </li></ul><ul><li>Aumento de Volumen del torso superior o tejidos faciales (3%) </li></ul><ul><li>Ingurgitación de venas cervicales (no hay datos disponibles) </li></ul>Síntomas Típicos e Incidencia Reportada en Niños con una Masa Mediastínica
  9. 11. Right paratracheal ectopic thymus
  10. 12. Algunas manifestaciones clínicas del Sindrome de Vena Cava Superior en niños 1) Aumento de Volumen facial,cervical y de torso superior 2) Prominencia de las venas superficiales del cuello y tórax 3) Cianosis o plétora,particularmente facial o de torso superior 4) Estridor 5) Disnea 6) Tos 7) Dolor torácico ,y 8) Paro respiratorio súbito
  11. 13. Superior vena cava syndrome . Fifteen-year-oldpatient presented with history of a prominent vein on the right side of her neck for 3 weeks. She was seen by her primary care physician who advised her to observe the prominence. When this persisted for a week, CXR was obtained, which led to a chest CT that showed a large posterior mediastinal mass. Many small veins in the back and paravertebral plexus fill with contrast material because of partial obstruction of the right subclavian veins and SVC.
  12. 14. Evaluación Preoperatoria
  13. 15. Evaluación Preoperatoria Objetivo Fundamental 1.delimitar compromiso de otras estructuras 2. Sospechar y adelantarse a cualquier compromiso cardiorrespiratorio funcional causado por lo anterior
  14. 16. Evaluación Preoperatoria RxTx: identifica al 97% de todos los tumores de mediastino. La proyección lateral es la más importante.
  15. 17. Hiperplasia del timo:9 meses Masa izquierda con desplazamiento del mediastino hacia la derecha y pérdida del volumen del pulmón izquierdo
  16. 18. Derrame pleural derecho masivo que desplaza el mediastino de derecha a izquierda
  17. 19. Five-month-old child who presented with 2 days of noisy breathing and decreased use of the left leg. The round shape of the posterior mediastinal mass bulging anteriorly into the right side of the chest is fairly well seen. The middle part of the trachea can be seen going anteriorly, and the lower part of the trachea and carina is not seen at all. Pathology demonstrated a neuroblastoma, which had invaded into the spinal canal. Posterior mediastinal mass
  18. 20. Evaluación Preoperatoria TAC de Tórax: indicado en todos los pacientes. Información sobre localización y tamaño de la masa Reducción del diámetro traqueal de un 50 % es de mal pronóstico Presencia de derrame pleural. Indice tumor-tórax 0.4
  19. 21. Gran masa de mediastino anterior y medio. El mediastino desplazado de derecha a izquierdo con gran derrame pleural. Pulmón derecho atelectasiado y colapsado contra el mediastino.
  20. 22. Evaluación Preoperatoria Test de función pulmonar:
  21. 23. Flow-volume loops . A , Fixed airway obstruction; B , variable extrathoracic obstruction where inspiration collapses the extrathoracic trachea but expiration stents the obstruction open; and C , variable intrathoracic obstruction where inspiration stents the intrathoracic trachea open but expiration compresses the trachea and collapses the airway. , variable intrathoracic obstruction where inspiration stents the intrathoracic trachea open but expiration compresses the trachea and collapses the airway. A , Fixed airway obstruction B , variable extrathoracic obstruction C , variable intrathoracic obstruction
  22. 27. Redford, D. T. et al. Anesth Analg 2006;103:578-579 Midesophageal modified right ventricular inflow/outflow view showing the right atrium (RA), right ventricle (RV), and the right ventricular outflow tract (RVOT), including the pulmonary valve and pulmonary artery (PA)
  23. 28. TAC con contraste:masa homogenea del mediastino anterior desplaza corazón y grandes vasos hacia la derecha y hacia posterior. Pulmón izquierdo comprimido.
  24. 29. Linfoma:niña de 3 años con estridor. Gran masa mediastínica con desviación de la tráquea hacia la derecha.
  25. 30. TAC con contraste:masa multilobulada de mediastino anterior y medio con desplazamiento y estrechamiento de la tráquea y el bronquio principal izquierdo
  26. 31. Manejo
  27. 32. Manejo 1. a. Estabilización del paciente en el Servicio de Urgencia y una infraestructura de Cuidado Intensivo b. Monitorización cardiovascular máxima lo antes posible c. Mantener ventilación espontánea (si es clínicamente aceptable) para evitar los efectos negativos de la sedación profunda y la parálisis muscular d. ¿Tratamiento de la Ansiedad ? e . Ventilación con Presión de soporte (CPAP/ BiPAP)puede ser mejor tolerada
  28. 33. 2 .Aproximación terapéutica : a.Idealmente guiada por Diagnóstico Histológico,pero los procedimientos diagnósticos son a menudo mal tolerados,consumen tiempo y pueden producir deterioro clínico . b.Los procedimientos menos invasivos debieran realizarse bajo Anestesia Local,evitando los riesgos de la Anestesia General c. Se ha propuesto usar criterios basados en la Tasa de Flujo Expiratorio Peak y el Área de Sección Traqueal para identificar a los pacientes de alto riesgo .
  29. 34. 3 .a. Los pacientes severamente sintomáticos ,con estabilización hemodinámica y/o ventilatoria insatisfactorias requieren tratamiento empírico de la masa antes del diagnóstico definitivo b. la estrategia terapéutica será guiada por los hallazgos clínicos / radiológicos
  30. 38. Chest radiograph of a 15-year-old child with a mediastinal mass . Anterior mediastinal mass central/left chest is visible on posterior-anterior and lateral views. In the lateral view, the entire anterior mediastinal compartment is filled by the mass.
  31. 39. CT scan of a 15-year-old child with a mediastinal mass . This view is taken at the level of the lower cervical vertebrae. A large anterior mediastinal mass is present in the anterior mediastinal compartment. Compression of the trachea by a posteriorly displaced aorta is shown. Postero-lateral of the vertebrae is the descending aorta.
  32. 40. Algoritmo de aproximación a las masas mediastínicas en niños Masa mediastínica No diagnosticada Interconsulta : Pediatría ,Cirugía, Oncología ,o Cuidado Intensivo Estudios Esenciales : Hemograma , TAC Tórax/Abdomen , Mielograma Si es necesaria sedación,consultar Anestesiólogo Iniciar tratamiento según indicaciones de Oncología Diagnóstico No-Diagnóstico ¿Sintomático? Disnea ,posición,Tolerancia, Sindrome de Vena Cava Superior, Compresión significativa ¿Paciente in extremis o biopsia con A.Local no factible por síntomas ? Terapia empírica hasta que esté suficientemente estable para diagnóstico definitivo Sí :Biopsia bajo An.Local Broncoscopio Rígido a mano ¿Bypass Cardiopulmonar disponible? No : Biopsia bajo An.Local con Sedación o Biopsia con An.General
  33. 41. <ul><li>Recent findings </li></ul><ul><li>With increased appreciation of the correct intraoperative </li></ul><ul><li>management of these cases severe intraoperative </li></ul><ul><li>respiratory or cardiovascular collapse is less likely to occur </li></ul><ul><li>during general anesthesia. </li></ul><ul><li>Maintenance of spontaneous ventilation is the anesthetic goal whenever possible. </li></ul><ul><li>Major life-threatening complications now occur more frequently postoperatively. </li></ul>EDITORIAL REVIEW Management of the patient with a large anterior mediastinal mass: recurring myths Peter Slingera and Cengiz Karslib Curr Opin Anaesthesiol 20:1–3. 2007 Toronto General Hospital and Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada
  34. 42. EDITORIAL REVIEW Management of the patient with a large anterior mediastinal mass: recurring myths Peter Slingera and Cengiz Karslib Curr Opin Anaesthesiol 20:1–3. 2007 Toronto General Hospital and Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada Toronto General Hospital and Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada Toronto General Hospital and Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada Toronto General Hospital and Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada Toronto General Hospital and Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada <ul><li>Summary </li></ul><ul><li>General anesthesia is not safe in patients with severe </li></ul><ul><li>positional symptoms from an anterior mediastinal mass. </li></ul><ul><li>With modern imaging techniques, general anesthesia is </li></ul><ul><li>rarely needed for diagnostic procedures in these patients. </li></ul><ul><li>Preoperative flow-volume loops are not useful in the </li></ul><ul><li>management of these patients and the concept of </li></ul><ul><li>cardiopulmonary bypass on ‘standby’ is not appropriate </li></ul><ul><li>during induction of anesthesia </li></ul>
  35. 43. Tumores Mediastínicos ¿Qué hacer? ¿Qué hacer? <ul><li>Sandra Benavides Olivos </li></ul><ul><li>H.Exequiel González Cortés </li></ul>

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