Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Antibioterapia in infectiile bacteriene de tract respirator

2,414 views

Published on

verry intersting

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Antibioterapia in infectiile bacteriene de tract respirator

  1. 1. ANTIBIOTICELE ÎN INFECŢIILE BACTERIENE DE TRACT RESPIRATOR
  2. 2. INFECŢII COMUNITARE DE TRACT RESPIRATOR SINUZITELE BACTERIENE ACUTE EXACERBĂRILE BACTERIENE ACUTE ALE BRONŞITELOR CRONICE PNEUMONIA COMUNITARĂ INFECŢIILE COMUNITARE DE TRACT RESPIRATOR - MICI PROVOCĂRI ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ PRIMARĂ¹- ¹ The Journal of Familiy PracticeApril 2005 · Vol. 54, No. 4 OTITELE BACTERIENE ACUTE FARINGITELE ACUTE
  3. 3. INFECŢIILE COMUNITARE RESPIRATORII • Necesită iniţierea promptă a terapiei antibiotice • Diagnosticul şi alegerea terapiei antibacteriene se realizează în absenţa testelor diagnostice. • În condiţiile rezistenţei bacteriene în continuă creştere, alegerea terapiei antibacteriene adecvate reprezintă unul dintre factorii cei mai importanţi în managementul bolii, de care depinde evoluţia clinică a pacientului. SINUZITELE BACTERIENE ACUTE EXACERBĂRIL E BACTERIENE ACUTE ALE BRONŞITELOR CRONICE PNEUMONIA COMUNITARĂ OTITELE BACTERIENE ACUTE FARINGITELE ACUTE
  4. 4. AB ideal spectru larg de acţiune activitate bactericidă timp lung de înjumătăţire toxicitate selectivă pentru celula bacteriană absenţa toxicităţii pentru organismul uman penetraţie optimă în ţesuturi CALITĂŢILE ANTIBIOTICULUI IDEAL
  5. 5. Etiologia infecţiilor de tract respirator Germenii cel mai frecvent întâlniţi Rinosinuzita: S.pneumoniae, H. Influenzae, M. Catarrhalis1 Otita medie acuta: S. pneumoniae, H. Influenzae2 Faringoamigdalita: SBGA, S. pneumoniae, Staphylococus spp.3 Pneumonia comunitara: S. pneumoniae, H. Influenzae, 4 Acutizarile bronsitei cronice / BPOC: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis5 1 Jacobs, Am J Med. 2004;117(3A):3S–15S. 2 Dagan, Int J Infect Dis 2003; 7: S21-S26 3. Dowell et al, Ped Infect J (1999), 18, 1-9 4. Woodhead et al, Eur Resp J, (2005), 26, 1138-1180 5. Guthrie, CHEST 120/6/2001 Traheobronsite acute Virusuri, Mycoplasma, Chlamydia + S.pneumoniae, H. Influenzae (vârstnici, taraţi)
  6. 6. Principii de antibioterapiePrincipii de antibioterapie - Selectarea antiboticului adecvat- Selectarea antiboticului adecvat îîn funcn funcţţie de :ie de : • microorganismul cauzator al infecmicroorganismul cauzator al infecţţiei (iei ( îîn funcn funcţţie de identitateaie de identitatea şşii sensibilitateasensibilitatea acestuiaacestuia lala unun anumitanumit antibiotic )antibiotic ) • ffactoriactori particulariparticulari aiai pacientuluipacientului :: • afecafecţţiuniiuni colateralecolaterale • medicamedicaţţieie concomitentconcomitentăă • terapieterapie anterioaranterioară cu antibioticeă cu antibiotice • sarcinsarcinăă • calea de administrarecalea de administrare ceacea maimai adecvatadecvatăă • llocalizareaocalizarea infecinfecţţieiiei • profilul de siguranprofilul de siguranţăţă alal fiecaruifiecarui antibioticantibiotic adaptatadaptat fiecaruifiecarui pacientpacient • costulcostul terapieiterapiei
  7. 7. Principii de antibioterapiePrincipii de antibioterapie • Mecanism de actiuneMecanism de actiune al antibioticelor :al antibioticelor : A.A. BacteriostaticeBacteriostatice --stopează creşterea şi replicarea bacterianăstopează creşterea şi replicarea bacteriană (inhibarea(inhibarea temporară atemporară a multiplicmultiplicării germenilor)ării germenilor) -- succesulsuccesul terapeuticterapeutic depindedepinde dede participareaparticiparea mecanismelormecanismelor imuneimune aleale organismuluiorganismului -- se potse pot mentinementine cantitcantităţăţii suficientesuficiente dede agenagenţţii patogenipatogeni pentrupentru aa iniiniţţiaia unun alal doileadoilea cicluciclu dede infecţieinfecţie -- bacteriostaticebacteriostatice tipice:tipice: sulfamidelesulfamidele şşii tetraciclineletetraciclinele
  8. 8. Principii de antibioterapiePrincipii de antibioterapie B.B. BactericideBactericide -- distrugerea (omordistrugerea (omorâârea) germenilor microbieni larea) germenilor microbieni la CMI deCMI de chimioterapicchimioterapic -- numnumăărulrul totaltotal dede microorganismemicroorganisme viabileviabile scadescade • aaccţţiuneiune bactericidbactericidăă absolutabsolutăă -- intereseazintereseazăă totoţţii germenii, atgermenii, atââtt îînn repausrepaus ccâtât şşii îînn multiplicaremultiplicare (aminiglicozide(aminiglicozide şşii polimixine)polimixine) • aaccţiuneţiune degenerativ-bactericiddegenerativ-bactericidăă -- intereseazintereseazăă doardoar germeniigermenii aflaaflaţţii înîn multiplicare,multiplicare, cucu metabolismmetabolism activactiv (peniciline(peniciline şşii cefalosporine)cefalosporine)
  9. 9. Principii de antibioterapie MMăăsurarea eficiensurarea eficienţţeiei antibioticeantibiotice :: • CMI:CMI: concentraconcentraţţia minimia minimăă de antibiotic necesarde antibiotic necesarăă pentru a inhibapentru a inhiba crecreşştereaterea bacterianbacterianăă • CMICMI 5050 • CMICMI 9090 • CMB:CMB: concentraconcentraţţia minimia minimăă dede antibiotic care produce moarteantibiotic care produce moarte bacterianbacterianăă -- selecselecţţia antibioticului se bazeazia antibioticului se bazeazăă pe determinarea CMI, cu exceppe determinarea CMI, cu excepţţiaia unor situaunor situaţţii clinice bine alese (endocarditii clinice bine alese (endocardităă, meningit, meningităă) c) câând se aplicnd se aplicăă determinareadeterminarea CMBCMB -- pentru AB din categoria B-lactaminelor, macrolidelor,pentru AB din categoria B-lactaminelor, macrolidelor, tetraciclinelor este necesar ca timpul de mentetraciclinelor este necesar ca timpul de menţţinere al unorinere al unor
  10. 10. Principii de antibioterapie Factori importanţi ce influenţează eficienţa unui antibiotic : • penetrarea antibioticului la locul infecţiei • distribuţia în organism a antibioticului; • instalarea rezistenţei bacteriene sau potenţialul de inducere a rezistenţei bacteriene
  11. 11. Lβ Lβ LββL Lβ Lβ Lβ Lβ Lβ Lβ M βL M M M M M M M M M M M M M M M M M M MM M M M Bacteria, such as Streptococcus pneumoniae, form in clusters in the interstitial space β-lactam antibiotics are located largely in the interstitial space Macrolide antibiotics accumulate largely inside cells Penetrarea antibioticului la locul infecţiei (β- lactami vs macrolide) ββ-lactamii se localizeaz-lactamii se localizeazăă predominantpredominant îînn spaspaţţiuliul interstitial, acolo unde suntinterstitial, acolo unde sunt localizalocalizaţţi majoritateai majoritatea germenilorgermenilor implicaimplicaţţii îînn ITRITR
  12. 12. Distribuţia în organism a antibioticelor afectează eficienţa bacteriologică β-lactami Spaţiul intracelular Concentraţia tisulară (µg/ml) 0.5 12 12 0.5 <1.0 >40 Spatiul interstiţial S. pneumoniae H. Influenzae M. catarrhalis L. pneumoniae M. pneumoniae Concentraţia serică (µg/ml) Macrolide ββ-lactami-lactamiii se dise disstribuietribuie îînn spaspaţţiul extracelulariul extracelular îîn acelean aceleaşşii concentraconcentraţţiiii caca şşii îîn sn sâângenge
  13. 13. Macrolidele ating concentraţii mici în spaţiul extracelular Concentraţiile atinse de macrolide în spa iţ ul extracelular nu ating CMI pentru H.influenzae şi S.pneumoniae macrolido-rezistent. Doar S.pneumoniae susceptibil la penicilină este complet acoperit.
  14. 14. 1. Utilizaţi antibiotice cu spectru larg. 2. Re-evaluaţi zilnic regimul antimicrobian pentru: ♦ optimizarea eficacităţii ♦ prevenirea rezistenţei ♦ evitarea toxicităţii ♦ scăderea costurilor 3. Limitaţi durata tratamentului la 7-10 zile. 4. Opriţi terapia antibiotică dacă sursa este ne-infecţioasă. R.P. Dellinger şi colab., Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Menegement of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008, Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Principii de alegere a terapiei antibiotice adecvate
  15. 15. ANTIBIOTICE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL INFECŢIILOR RESPIRATORII COMUNITARE • BETA-LACTAMINE - PENICILINE - CEFALOSPORINE • MACROLIDE • FLUOROCHINOLONE
  16. 16. PENICILINELE • eficiente, spectru larg, utilizate în tratamentul empiric al infecţiilor uşoare-moderate de tract respirator. • penicilinele cu spectru îngust (benzilpenicilina) sunt utilizate în infecţii specifice. • variate forme de prezentare (orale/parenterale, copii/adulţi). • ating rapid concentraţii terapeutice tisulare. • rezistenţă bacteriană importantă (prin producere de beta- lactamaze şi prin modificarea PBP). • absorbţia este influenţată de alimente. • pot determina alergie la peniciline.
  17. 17. • 4 generaţii, diferite prin spectru de acţiune • Generaţia I (cefalexin, cefazolin, cefadroxil) • acţiune bună faţă de germenii Gram pozitivi, • acţiune modestă faţă de germenii Gram negativi • Generaţia a II-a (cefuroxim, cefprozil, cefaclor) • spectru de acţiune pe germenii Gram pozitivi • acţiune superioară pe germenii Gram negativi faţă de gen. I, dar mai scăzută faţă de gen. III • Generaţia a III-a (cefotaxime, ceftibuten, ceftriaxon) • acţiune slabă pe germenii Gram pozitivi • active pe germenii Gram negativi • Generaţia a IV-a (cefepima) • spectru de acţiune al gen. III extins, stabilitate faţă de hidroliza indusă de beta-lactamaze • utilizate pentru infecţii nosocomiale CEFALOSPORINELE
  18. 18. Clasificare nouă : • Cefalosporine vechi : • cefalexin • cefazolin • cefadroxil • Cefaclor • Cefalosporine noi : • cefuroxim • cefprozil • ceftibuten CEFALOSPORINELE
  19. 19. Bactericide, inhibă sinteza peretelui celulei bacteriene, prin legarea de PBP. Conţin un nucleu beta-lactamic, la care se adaugă un inel dihidrotiazinic. Stabilitate intrinsecă crescută la acţiunea β-lactamazelor, conferită de structura moleculară CEFALOSPORINELE
  20. 20. • au în structură un inel lactonic • spectru antimicrobian larg • difuzie tisulară bună - utile în infecţiile cu germeni intracelulari: Chlamidia, Mycoplasma, Legionella • profil de siguranţă bun, cu toxicitate scăzută • complianţă terapeutică bună (“noile macrolide”) • rezistenţă bacteriană crescută: S. Pneumoniae – 30-31% în 2000-2002¹ • rezistenţă bacteriană încrucişată în cadrul clasei MACROLIDELE ¹Expert Rev. Anti Infect. Ther. 4(6), 973-980 (2006)
  21. 21. ERITROMICINA • prima macrolidă descoperită (1952) • spectrul de acţiune : bacterii Gram pozitive: coci si bacili (Cl.perfrigens, Corynebacterium dyphteriae, Listeria monocytogenes)) • acţiune moderată împotriva bacteriilor Gram negative : H. Influenzae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, dar si pe atipici: Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, etc. • rezistenţă bacteriană crescută: S. Pneumoniae, S. pyogenes şi mulţi stafilococi, inclusiv S. Aureus • se acumulează în ficat (determină hepatită colestatică) şi se elimină MACROLIDELE
  22. 22. CLARITOMICINA • spectru de acţiune îmbunătăţit comparativ cu eritromicina (faţă de Gram pozitivi) • acţiune puternică faţă de : Moraxella catarrhalis, Chlamydia spp., L. pneumophila, Mycoplasma pneumoniae. • absorbţia este influenţată de alimente (scăzută) • deoarece se elimină în proporţie mare pe cale renală, dozele trebuie ajustate în funcţie de afectarea renală • interacţiuni cu clase de medicamente uzuale, incluzând antivirale, antihistaminice, antiaritmice, etc. • contraindicată la vârstnici (peste 65 ani) • rezistenţa bacteriană în creştere (S. pneumoniae şi S. pyogenes). • acţiune slabă faţă de H. influenzae MACROLIDELE
  23. 23. MACROLIDELE AZITROMICINA • puţin activă faţă de bacteriile Gram pozitive • S. pneumoniae, S. pyogenes şi unii stafilococi – dezvoltă rezistenţă • acţiune puternică împotriva germenilor Gram negativi şi bacteriilor care produc pneumoniile atipice: H. influenzae, Campylobacter species, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, Chlamydia species, M. pneumoniae, L. pneumophila. • absorbţia este influenţată de alimente (scăzută). • absorbţie scăzută de antiacide. • rezistenţa bacteriană în creştere (S. pneumoniae şi S. pyogenes). • nu atinge concentraţii mari la locul infecţiei.
  24. 24. MACROLIDELE • “Studii recente susţin că utilizarea crescută de azitromicină este principalul factor care determină rezistenţa la macrolide” • “Se presupune că timpul de înjumătăţire prelungit al azitromicinei determină concentraţii tisulare subinhibitorii, ceea ce favorizează rezistenţa bacteriană” Therapy 2006;3(4)527-533
  25. 25. Macrolidele: potential de inducere a rezistenţei bacteriene Persistenţa în organism a macrolidelor în concentraţii subinhibitorii realizează o ,,presiune de selectie” a rezistenţei bacteriene. Acestă presiune este mai mare în cazul agenţilor cu timp de înjumatăţire lung (ex: azitromicina, care persistă în organism 14-20 zile). Otolaryngology–Head and Neck Surgery January 2004 volume 130 number 1
  26. 26. FLUOROCHINOLONELE • spectru larg de activitate, active în administrarea orală, eficiente în tratamentul unui număr mare de infecţii (inclusiv ITR,) • active pe bacterii : Gram pozitive, Gram negative, intracelulare • toleranţă bună • tratament cu durată scurtă, o dată pe zi • nu sunt afectate de beta-lactamaze • ciprofloxacina – activitate slabă asupra S. pneumoniae • reacţii adverse serioase (artropatie, tendinite) - nefiind indicate la copii şi adolescenţi • interacţiuni medicamentoase frecvente: anticoagulante orale • fluorochinolonele sunt recomandate ca tratament de rezervă în infecţiile respiratorii comunitare¹ ¹ Curr Opin Infect Dis. 2002; 15:151-156
  27. 27. FLUOROCHINOLONELE – antibiotice de rezervă • “administrarea noilor fluorochinolone trebuie limitata la adulţii la care s-a înregistrat eşec cu alte antibiotice, la cei cu alergii la terapiile alternative şi în cazul unei documentate infecţii cu pneumococ cu rezistenţă înaltă” - concluzie a Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group • ciprofloxacina nu este de primă alegere în cazul pneumoniilor pneumococice - Agenda Medicala 2001 • nu se administrează sub vârsta de 11 ani - acţiune asupra cartilajelor de creştere (artropatii)
  28. 28. Pentru pacienţii cu infecţii ... Antibioticul adecvat poate face diferenţa p < 0,001 Adaptat după M. Tumbarello şi colab., Predictors of Mortality in Patients with Bloodstream Infections Caused by Extended-Spectrum-β-Lactamase- Producing Enterobacteriaceae: Importance of Inadequate Initial Antimicrobial Treatment, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, June 2007, p.1987- 1994
  29. 29. 52 18 0 10 20 30 40 50 60 Schimbarea antibioticului după rezultatul antibiogramei Terapie antibiotică adecvată administrată în primele ore mortalitatea(%) ...dacă este administrat de la început! p < 0,001 Adaptat după M. Tumbarello şi colab., Predictors of Mortality in Patients with Bloodstream Infections Caused by Extended-Spectrum-β-Lactamase- Producing Enterobacteriaceae: Importance of Inadequate Initial Antimicrobial Treatment, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, June 2007, p.1987- 1994
  30. 30. Pentru pacienţii cu infecţii severe... Fiecare oră contează! Adaptat după Kumar şi colab, Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock, Crit Care Med 2006 vol 34, nr6
  31. 31. • gghidurilehidurile reprezintreprezintăă o sumo sumăă a studiilora studiilor publicatepublicate pentru o afecţiunepentru o afecţiune îîntr-un arealntr-un areal geograficgeografic • RomRomâânia nu a publicatnia nu a publicat studiistudii serioase deserioase de incidenta,incidenta, prevalenta,prevalenta, rezistenţărezistenţă bacterianbacterianăă sau eficacitatesau eficacitate • recomadările ghidurilor trebuie validate prinrecomadările ghidurilor trebuie validate prin practica clinică localăpractica clinică locală Principii de antibioterapie –Principii de antibioterapie – ghidurighiduri
  32. 32. Tratamentul tonsilofaringitei acute - ghidul Sanford În faringitele exudative sau eritematoase difuze : - PRIMA INTENTIE: • Penicilina V po x 10 ZILE • Benzathin penicilina im - ALTERNATIVE: • Cefalosporinele orale de generaţia a 2-a ( ZINNAT- cefuroxim axetil) • Macrolide
  33. 33. Tratamentul tonsilofaringitei acute - ghidul Sanford - Notă: Pentru cefuroxim axetil (ZINNAT) Dozajul la copii: 10 mg/kgc x 2 / zi , 4 – 10 zile; Dozajul la adulţi: 250mg x 2 /zi , 4 - 5 zile – Notă : Pentru urmatoarele medicamente a fost raportată în 2002 o creştere a incidenţei tulpinilor rezistente de streptococ pyogenes: • Azitromicina; • Claritomicina; • Telitromicina - Notă : cefalosporine orale de tip vechi (cefalexin, cefadroxil, cefaclor) nu sunt precizate în Ghidul Sanford ca o alternativă la penicilină
  34. 34. 1. KLOSSEK et al. Update on treatment guidelines for acute bacterial sinusitis, 2005 Blackwell Publishing Ltd Int J Clin Pract, February 2005, 59, 2, 230–238 2. Ghidul Sanford 2005 • Ghidul Sanford de Terapie Antimicrobiană • Ghidul Academiei Americane de ORL • Ghidul American “ Antibiotic Essential “ • Consensul Societăţii de ORL Germane - recomandă ca tratament de primă intenţie cefalosporinele de generaţia II - cefuroxim axetil ( Zinnat ) Tratamentul sinuzitei acute – ghiduri internaţionale
  35. 35. Prima intenPrima intenţţie – Betalactamineie – Betalactamine • Augmentin +/- macrolidAugmentin +/- macrolid • Zinnat – tratament alternativZinnat – tratament alternativ sausau terapie secvenţialăterapie secvenţială Tratamentul pneumoniei comunitare dobândite – ghiduri europene
  36. 36. Antibioticele sunt indicate la pacientii cu: Simptome cardinale: accentuarea dispneei, cresterea volumului sputei, cresterea purulentei sputei Ventilatie mecanica Managementul Exacerbarilor BPOC
  37. 37. Patient Characteristic Spirometric Classification Exacerbations per year mMRC CAT A Low Risk Less Symptoms GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10 B Low Risk More Symptoms GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10 C High Risk Less Symptoms GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10 D High Risk More Symptoms GOLD 3-4 > 2 > 2 ≥ 10 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Combined Assessment of COPD When assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation history
  38. 38. TratamentulTratamentul exacerbexacerbăărilriloror infecinfecţţioaseioase aleale BPOC - ghidul GOLDBPOC - ghidul GOLD Grup Clinic Tratament oral Tratament oral alternativ Grup A Exacerbări uşoare Fără factori de risc β-lactamine Tetracicline Trimetoprim/ sulfametoxazol Augmentin Zinnat/Cef.III Macrolide Ketolide (telitromicina) Grup B Exacerbări moderate Factori de risc prezenţi β- lactamine Augmentin Fluorochinolone Grup C Exacerbări severe Factori de risc prezenţi Fluorochinolone Ghidul GOLD – updated 2010 Rivera-Fernandez R, Six-years mortality and quality of life in critically ill patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med 2006;34:231724.
  39. 39. CONCLUZII Principalii germeni implicaţi în infecţiile de tract respirator sunt: Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenzae Moraxella catarrhalis
  40. 40. CONCLUZII • Cefalosporinele vechi (cefalexin, cefaclor) au o eficacitate slabă împotriva patogenilor implicaţi in infecţiile de tract respirator • Cefalosporinele noi (ex. - Zinnat) sunt antibiotice eficiente în tratamentul infecţiilor de tract respirator • Macrolidele sunt principalii agenţi care determină apariţia rezistenţei bacteriene atât la penicilină cât şi la macrolide
  41. 41. CONCLUZII Rezistenţa bacteriană reprezintă principala îngrijorare în ceea ce priveşte viitorul antibioterapiei

×