Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA TOCILIZUMAB ( ACTEMRA) PHỐI HỢP VỚI METHOTREXAT TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

2,481 views

Published on

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA TOCILIZUMAB ( ACTEMRA) PHỐI HỢP VỚI METHOTREXAT TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Phí tải 20.000đ liên hệ quangthuboss@gmail.com

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA TOCILIZUMAB ( ACTEMRA) PHỐI HỢP VỚI METHOTREXAT TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

  1. 1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THƯỢNG VŨ BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA TOCILIZUMAB ( ACTEMRA) PHỐI HỢP VỚI METHOTREXAT TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học PGS.TS NGUYỄN THỊ NGỌC LAN
  2. 2. ĐẶT VẤN ĐỀ  VKDT là tình trạng viêm mạn tính của các khớp.  Tỷ lệ mắc: 0,2-1% dân số ( tùy nước). Việt nam 0,28%.  Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp: trung niên, nữ 80-90% .  Tổn thương cơ bản : Viêm màng hoạt dịch  Cơ chế bệnh sinh: Tự miễn. Vai trò của các cytokin: IL-6; TNF-alpha  Tocilizumab(Actemra)-kháng thể đơn dòng kháng thụ thể IL-6 * Genovese, M.C., James D.,McKay.,et al.(2008). * Kremer, J.M., Blanco R., Brzosko M., et al.(2011).
  3. 3. MỤC TIÊU 1. Bước đầu đánh giá hiệu quả của Tocilizumab(Actemra) phối hợp với Methotrexat trong điều trị VKDT tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai sau 12 tuần điều trị. 2. Nhận xét các tác dụng không mong muốn của liệu trình trên
  4. 4. TỔNG QUAN CƠ CHẾ BỆNH SINH 1. Adapted from: Smolen JS, et al. Nat Rev Drug Discov. 2003;2:473-488 2. Choy EH, et al. N Engl J Med. 2001;344:907-916. 3. Silverman GJ, et al. Arthritis Res Ther. 2003;5(suppl4): S1-S6
  5. 5. TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn ACR 1987 1. Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1h 2. Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân ( hai bên) 3. Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay 4. Có tính chất đối xứng 5 . Hạt dưới da 6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính 7. Xquang điển hình ở khối xương cổ tay( hình bào mòn, mất chất khoáng đầu xương) Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4/7 yếu tố
  6. 6. TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán đợt tiến triển – Theo EULAR: Có ít nhất 3 khớp sưng và 1 trong 3 tiêu chí sau: • Chỉ số Richie từ 9 điểm trở lên. • Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút • Tốc độ máu lắng giờ đầu ít nhất 28mm – Điểm mức độ hoạt động bệnh theo DAS28 • DAS 28< 2.6 : Bệnh không hoạt động • 2.6≤ DAS 28< 3.2 : Bệnh hoạt động mức độ nhẹ • 3.2 ≤DAS 28≤ 5.1 : Bệnh hoạt động mức độ trung bình • DAS 28 > 5.1 : Bệnh hoạt động mạnh
  7. 7. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ Điều trị triệu chứng + Thuốc chống viêm: corticoid, NSAIDs + Thuốc giảm đau: Paracetamol, efferalgan… Điều trị cơ bản: Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARDs): + Thuốc chống sốt rét tổng hợp: cloroquin… + Methotrexat + Sulfasalazin ( Salazopyrin) + Cyclosporin A
  8. 8. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ Điều trị sinh học: - Có 2 nhóm: + Các chất đối kháng TNF-alpha: Etanercept-Enbrel; Infliximab; Adalimumab + Các chất không ức chế TNF-alpha:Anakira, Tocilizumab- Actemra; Abatacept; Rituximab. - Tại việt nam đã có một số thuốc: Tocilizumab-Actemra; Etanercept – Enbrel; ; Infliximab- Remicade; Rituximab- Mabthera
  9. 9. TỔNG QUAN INTERLEUKIN-6( IL-6) VÀ THUỐC ỨC CHẾ IL-6 Interleukin-6 - IL-6 là cytokin đa chức năng có tác động sinh học rộng: + Đáp ứng viêm cấp tại gan + Chuyển hóa sắt + Tạo máu + Chuyển hóa xương + Tim mạch - IL-6 được sản xuất bởi: Tế bào B, tế bào T, tế bào bạch cầu, bạch cầu đơn nhân, nguyên bào sợi
  10. 10. TỔNG QUAN Tế bào nội mô Tế bào liên kết, Tế bào sợi/ Tế bào màng hoạt dịch Sản xuất Protein trong viêm cấp Ví dụ: hepcidin, CRP Hoạt hóa hủy cốt bào, hấp thu xương IL-6 Tế bào B Bạch cầu Hoạt hóa tế bàoT Monocytes/ macrophages Tự kháng thể (RF) Rose-John S, et al. Expert Opin Ther Targets 2007; 11:613–624. Choy E. Rheum Dis Clin N Am 2004; 30:405415. Tế bào gan Tăng -globulin máu
  11. 11. TỔNG QUAN THUỐC ỨC CHẾ IL-6: TOCILIZUMAB(ACTEMRA) Chỉ định: VKDT, viêm khớp tự phát thiếu niên (SJIA) Chống chỉ định + Bệnh nhân đang bị nhiễm trùng, viêm gan B hoặc C tiến triển, nhiễm trùng lao + Số lượng bạch cầu trung tính < 2000/mm3, số lượng tiểu cầu < 100 000/mm3. ALT hoặc AST > 1,5 lần giới hạn trên của giới hạn bình thường
  12. 12. TỔNG QUAN THUỐC ỨC CHẾ IL-6: TOCILIZUMAB(ACTEMRA) Liều lượng: 4-8 mg/kg/4 tuần, truyền TM pha với Natriclorua 0,9%, truyền trong thời gian > 1 giờ Tác dụng không mong muốn: + Nhiễm trùng + Thay đổi xét nghiệm: giảm BC trung tính, tăng men gan,lipid máu + Các rối loạn khác: Triệu chứng trên đường tiêu hóa, viêm miệng, tăng huyết áp, rối loạn trên hệ thần kinh…
  13. 13. TỔNG QUAN THUỐC ỨC CHẾ IL-6: TOCILIZUMAB(ACTEMRA) Các thử nghiệm lâm sàng:
  14. 14. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Địa điểm và thời gian nghiên cứu: - Địa điểm: Khoa Cơ Xương Khớp BV Bạch Mai - Thời gian: từ tháng 3/2012 đến tháng 8/2013 Đối tượng nghiên cứu - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm nghiên cứu + BN >18 tuổi được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn ACR 1987 + BN không đáp ứng với điều trị bằng MTX ít nhất 3 tháng + BN trong đợt tiến triển bệnh với DAS 28 >= 3,2
  15. 15. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Tiêu chuẩn chọn BN nhóm chứng: BN đáp ứng được những tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu nhưng không điều trị actemra - Tiêu chuẩn loại trừ BN + BN có chống chỉ định của actemra hoặc MTX. + BN có thai hoặc dự định có thai trong 6 tháng sau khi điều trị hoặc đang cho con bú + BN không tuân thủ điều trị
  16. 16. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - BN được chia làm 2 nhóm, kiểu ghép cặp, tương đồng về: tuổi, giới, giai đoạn bệnh, mức độ hoạt động bệnh(DAS28): + Nhóm NC: Actemra+ MTX + Nhóm chứng: MTX đơn độc - Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện ( n=30 cho mỗi nhóm)
  17. 17. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, can thiệp điều trị có đối chứng theo dõi dọc + Nhóm nghiên cứu được điều trị: Actemra 200mg x 8mg/kg/4 tuần Methotrexat 2,5mg x 7,5mg-15mg/tuần + Nhóm chứng được điều trị: Methotrexat 2,5mg x 7,5mg-15mg/tuần
  18. 18. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Phương pháp thu thập số liệu: Theo bệnh án mẫu Các chỉ số được đánh giá tại các thời điểm: + T0: Trước điều trị + T1: Sau điều trị 4 tuần + T2: Sau điều trị 8 tuần + T3: Sau điều trị 12 tuần
  19. 19. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các chỉ số trong nghiên cứu: 1. Đặc điểm chung: Tuổi, giới, giai đoạn bệnh ( Steinbroker) + Thời gian cứng khớp buổi sáng + Số khớp sưng, số khớp đau 2.Xét nghiệm: + Tế bào máu ngoại vi, Tốc độ máu lắng + CRP, RF, chức năng gan thận... Tất cả các xét nghiệm thực hiện tại các phòng chuyên trách thuộc Bệnh viện Bạch mai
  20. 20. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3. Các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh: + Số khớp sưng, đau (theo DAS28): mỏm cùng vai,khuỷu tay,cổ tay,bàn ngón tay 1->5, ngón tay gần 1->5, khớp gối ( 2 bên) + Điểm đau VAS: Mặt trước Mặt sau + DAS28-CRP tính theo phần mềm http://www.4sdawn.com/DAS28/DAS28.htlm
  21. 21. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4. Các chỉ số đánh giá hiệu quả điều trị + Thang điểm HAQ-DI( Health Assessment Question Disability Index) 1) Mặc quần áo 2) Sự trở dậy 3) Ăn uống 4) Đi bộ 5) Vệ sinh thân thể 6) Tầm với 7) Cầm nắm và vặn 8) Các hoạt động thường ngày Cách cho điểm: Không gặp khó khăn: 0 đ Hơi khó khăn: 1 đ Rất khó khăn: 2 đ Không thể làm được:
  22. 22. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 5. Các tiêu chuẩn đánh giá cải thiện hoạt động bệnh: + Cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR : Dựa vào hiệu số của DAS 28 trước và sau điều trị: Hiệu số < 0,6 : không cải thiện 0,6 ≤ Hiệu số ≤ 1,2 : Cải thiện trung bình Hiệu số > 1,2 : Cải thiện tốt
  23. 23. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU + Điểm mức độ hoạt động bệnh theo DAS28-CRP: DAS28-CRP < 2,6 : Bệnh không hoạt động 2,6≤ DAS28-CRP< 3,2 : Bệnh hoạt động mức độ nhẹ 3,2 ≤ DAS28-CRP≤5,1 : Bệnh hoạt động mức độ trung bình DAS28-CRP>5,1 : Bệnh hoạt động mạnh
  24. 24. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU + Tiêu chuẩn đánh giá lui bệnh theo ACR20,50,70: Giảm 20%,50%,70% số khớp sưng, số khớp đau Giảm 20%,50%,70% của 3 trong 5 thông số sau: * Đánh giá bệnh của bác sĩ: theo điểm VAS * Đánh giá bệnh của bệnh nhân: theo điểm VAS * Đánh giá đau của bệnh nhân theo điểm VAS * CRP hoặc máu lắng * Điểm HAQ-DI
  25. 25. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 6. Các chỉ số đánh giá tính an toàn của tocilizumab(actemra): + Triệu chứng lâm sàng:- Khảo sát tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp... - Tình trạng dị ứng... + Chức năng gan, thận, tế bào máu ngoại vi Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 - Independent- samples T Test - Paired- samples T Test
  26. 26. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU So sánh Hai nhóm tương đồng về tuổi, giới, giai đoạn, thời gian và DAS28
  27. 27. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu Phân bố bệnh theo nhóm tuổi * Nguyễn Thu Hiền (2001): 72,6% độ tuổi 35-65
  28. 28. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Không có sự khác biệt về giai đoạn bệnh theo Steinbroker giữa hai nhóm nghiên cứu Nhóm Giai đoạn Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng Giá trị p n % n % Giai đoạn 1 2 6,7 1 3,3 Giai đoạn 2 23 76,7 24 80,1 p>0,05 Giai đoạn 3 5 16,6 5 16,6 p>0,05 Giai đoạn 4 0 0 0 0 Tổng 30 100 30 100
  29. 29. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Không có sự khác biệt về các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh tại thời điểm T0 * Lê Thị Hải Hà (2006): số khớp đau và số khớp sưng TB là 14,9±3,8 và 9,7±4,6 *Joel M. Kremer và cs ( LITHE STUDY)-2011: DAS28 là 6,6±1,0 và 6,5±1,0 Nhóm Chỉ số Nhóm nghiên cứu n Nhóm chứng n Giá trị p Số khớp đau TB 15,2±5,16 17,2±4,18 p >0,05 Số khớp sưng TB 11,37±5,74 13,77±4,55 p >0,05 Chỉ số VAS TB 76±12,75 75,33±8,99 p>0,05 CRP TB (mg/dl) 6,16±4,84 4,04±3,52 p >0,05 Máu lắng 1h TB (mm) 71,41±35,5 63,28±36,62 p >0,05 Chỉ số DAS 28 TB 6,4±0,95 6,43±0,89 p >0,05 Điểm HAQ TB 1,8±0,61 1,98±0,43 p >0,05
  30. 30. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Các chỉ số đánh giá hiệu quả điều trị Thang điểm đau VAS( giảm -52,54mm) *G .Jones và cs ( AMBITION STUDY)-2009: Giảm -31,9mm sau 24 tuần *Joel M. Kremer và cs ( LITHE STUDY)-2011: Giảm -26,2mm sau 52 tuần
  31. 31. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Hiệu quả qua số khớp đau TB (giảm -12,62 khớp) * P. Emery và cs ( nghiên cứu RADIATE)-2008: Giảm -14,8 khớp sau 24 tuần
  32. 32. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Hiệu quả qua số khớp sưng TB(giảm -9,75 khớp) *Joel M. Kremer và cs (LITHE STUDY)-2011: Giảm -10,5 khớp sau 52 tuần * Mark C. Genovese và cs ( TOWARD STUDY)-2008: Giảm -10,3 khớp sau 24 tuần
  33. 33. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Hiệu quả qua thang điểm HAQ TB(giảm -1,33) *Joel M. Kremer và cs (LITHE STUDY)-2011: HAQ tại T0:1,5 ±0,6. Giảm -0,6 sau 52 tuần * Mark C. Genovese và cs ( TOWARD STUDY)-2008: HAQ tại T0: 1,5±0,6. Giảm -0,5 sau 24 tuần P<0,001
  34. 34. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Hiệu quả qua tốc độ máu lắng TB *Joel M. Kremer và cs (LITHE STUDY)-2011: giảm -38,6mm sau 52 tuần * Mark C. Genovese và cs ( TOWARD STUDY)-2008: giảm -35,5mm sau 24 tuần P<0,001
  35. 35. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Hiệu quả qua nồng độ CRP TB( giảm 78,9%) * Mark C. Genovese và cs ( TOWARD STUDY)-2008: Giảm 84,6% sau 24 tuần
  36. 36. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Hiệu quả qua chỉ số DAS28-CRP *Joel M. Kremer và cs (LITHE STUDY)-2011: Giảm -3,8 sau 52 tuần * Mark C. Genovese và cs ( TOWARD STUDY)-2008: Giảm -3,11 sau 24 tuần
  37. 37. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Hiệu quả qua nồng độ RF TB P<0,05
  38. 38. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Hiệu quả qua nồng độ Hemoglobin TB(tăng 11,51g/l và 2,69g/l) *Joel M. Kremer và cs (LITHE STUDY)-2011: Tăng 12,4g/l sau 52 tuần *Josef S Smolen và cộng sự ( OPTION STUDY)-2008: Tăng 12,4g/l sau 24 tuần p<0,05
  39. 39. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Hiệu quả qua giảm liều các thuốc đã điều trị (Nhóm NC có 70% không cần điều trị corticoid-Nhóm chứng có 26,7%) Thờigian Thuốc 0 tuần 12 tuần Nhóm NC Nhóm chứng Giá trị p Nhóm NC Nhóm chứng Giá trị p Corticoid (mg/ngày) 15,7±12,4 13,1±8,7 p>0,05 1,6±3,4 8,8±8,7 p<0,001
  40. 40. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tỷ lệ lui bệnh theo DAS28-CRP *Joel M. Kremer và cs (LITHE STUDY)-2011: 47,2% có DAS<2,6 sau 52 tuần *P. Emery và cs ( nghiên cứu RADIATE)-2008: 30,1% có DAS<2,6 sau 24 tuần p<0,05P<0,05
  41. 41. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Mức độ cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào DAS 28- CRP Nhóm Thời gian Chỉ số DAS 28 -CRP trung bình Giá trị p Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng 0 tuần 6,4±0,95 6,43±0,89 12 tuần 3,27±0,64 5,34±1,47 Hiệu số 3,13 1,09 P<0,001 p0-p12 P<0,001 P=0,002
  42. 42. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tỷ lệ lui bệnh theo ACR20, ACR50 *Mark C. Genovese và cs ( TOWARD STUDY)-2008 :ACR20:61% - ACR50:38% -ACR70:21% sau 24 tuần *P. Emery và cs ( nghiên cứu RADIATE)-2008: ACR20:50% - ACR50:28,8 – ACR70:12,4 sau 24 tuần *Joel M. Kremer và cs (LITHE STUDY)-2011: ACR20:56% - ACR50:32% - ACR70:13% sau 52 tuần P<0,05 P<0,05 P<0,05 P<0,05
  43. 43. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Các chỉ số đánh giá tính an toàn: Xét nghiệm chức năng gan (GPT) *Joel M. Kremer và cs (LITHE STUDY)-2011: 51,6% ( 1<GPT<3xULN); 9% ( GPT>3xULN) Nhóm GPT(U/L) Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng Giá trị p n % n % 1<GPT<3xULN 1 3,3 2 6,6 p>0,05 GPT>3xULN 0 0 0 0
  44. 44. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Chức năng thận (Creatinin) (μmol/l) Nhóm Thời gian Nhóm nghiên cứu n Nhóm chứng n Giá trị p 0 tuần 66,08±16,37 67,12±15,62 p>0,05 12 tuần 70,17±12,73 65,95±16,52 p>0,05 p0-p12 p>0,05 p>0,05
  45. 45. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Xét nghiệm bạch cầu trung tính *Joel M. Kremer và cs (LITHE STUDY)-2011: 4,3% có BCTT<1G/l Nhóm BCTT Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng Giá trị p n % n % 1-2G/l 1 3,3 2 6,6 p>0,05 <1G/l 0 0 0 0
  46. 46. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tác dụng không mong muốn *Mark C. Genovese và cs ( TOWARD STUDY)-2008: 72,8% có t/d phụ; 37% nhiễm khuẩn; 10% triệu chứng trên đường tiêu hóa; 3% có viêm loét miệng; 5% có cơn tăng huyết áp. Nhóm Tác dụng phụ Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng Giá trị p n % n % Dị ứng thuốc 0 0 0 0 Nhiễm khuẩn hô hấp 2 6,6 2 6,6 p>0,05 Nhiễm khuẩn khác 0 0 0 0 Triệu chứng đường tiêu hóa 3 10 4 13,3 p>0,05 Viêm loét miệng 1 3,3 0 0 Cơn tăng huyết áp 1 3,3 0 0 Tổng 7 23,2 6 19,9 p>0,05
  47. 47. KẾT LUẬN 1. Tocilizumab kết hợp Methotrexat đạt hiệu quả tốt hơn rõ rệt so với trước điều trị và so với nhóm điều trị Methotrexat đơn độc được thể hiện trên tất cả các thông số, có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 hoặc <0,05) + Điểm HAQ-DI : Giảm -1,33 điểm so với -0,53 điểm + DAS28-CRP <2,6: 20% BN so với 6,7% - p<0,05 + Tỷ lệ đáp ứng ACR20,50: 46,7%/ 26,7% so với 10%/3,3% + Nồng độ kháng thể RF: Giảm 25% so với tăng 1,2% -p<0,05 2. Không gặp các tác dụng không mong muốn nặng, không bệnh nhân nào phải ngừng điều trị
  48. 48. KIẾN NGHỊ Tocilizumab kết hợp Methotrexat đạt hiệu quả cao và an toàn, có thể áp dụng trong điều trị bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
  49. 49. EM XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÍ THẦY CÔ

×