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HIPERNATREMIA
HIPERNATREMIA <ul><li>Elevación de la concentración sérica de Na ⁺  > 145 mmol/L </li></ul><ul><li>Estado hiperosmolar por...
HIPERNATREMIA <ul><li>La hiperosmolaridad resultante por la pérdida de agua puede llevar a disminución del volumen de las ...
FISIOPATOLOGIA <ul><li>Los estados hipernatrémicos se pueden clasificar en: déficits aislados de agua (que generalmente no...
DÉFICITS PUROS DE AGUA <ul><li>Se presenta cuando un aporte inadecuado de líquidos se asocia a un aumento de las pérdidas ...
PÉRDIDA DE FLUIDO HIPOTÓNICO <ul><li>Estos pacientes presentan déficit de agua libre y electrolitos, con un volumen extrac...
GANANCIA HIPERTÓNICA DE Na ⁺ <ul><li>Los pacientes presentan un Na ⁺  total elevado y una sobrecarga de volumen extracelul...
CONCENTRACIÓN URINARIA <ul><li>La AVP se excreta a nivel hipotalámico por activación de osmoreceptores. La prohormona es s...
MECANISMO DE LA SED <ul><li>Es mediada por un incremento en la osmolalidad plasmática de sólo 2-3%. Se cree que es regulad...
FACTORES DE RIESGO <ul><li>Generales </li></ul><ul><li>Edad avanzada >65a </li></ul><ul><li>Discapacidad física o mental (...
SIGNOS Y SÍNTOMAS <ul><li>Disminución de tamaño de las neuronas </li></ul><ul><li>Deshidratación </li></ul><ul><li>Otros <...
Dx DIFERENCIAL <ul><li>Cirrosis </li></ul><ul><li>DM tipo 1 </li></ul><ul><li>Hipocalcemia </li></ul><ul><li>Hiponatremia ...
LABORATORIO <ul><li>Glucosa, Urea, Creatinina, Iones séricos y en orina, osmolalidad sérica y urinaria, volumen urinario d...
TRATAMIENTO <ul><li>Los objetivos en el manejo de la hipernatremia son  </li></ul><ul><li>Reconocer los síntomas cuando es...
GUÍAS DE TRATAMIENTO <ul><li>Corregir el Na ⁺  sérico a una tasa inicial de  1-2 mEq/L/h </li></ul><ul><li>Reemplazar el 5...
TRATAMIENTO <ul><li>No se debe olvidar que aunque existan fórmulas matemáticas, hay variaciones individuales extremas, por...
TRATAMIENTO <ul><li>IC: Neurocirugía si TEC, Endocrino si DM o diabetes insípida, Nefrología </li></ul><ul><li>Dieta: aume...
APÉNDICE <ul><li>Contenido de Na ⁺  de LEV </li></ul><ul><li>Dextrosa al 5%  (DAD): 0 mmol/L </li></ul><ul><li>NaCl 0.2% e...
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Hipernatremia

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Hipernatremia

  1. 1. HIPERNATREMIA
  2. 2. HIPERNATREMIA <ul><li>Elevación de la concentración sérica de Na ⁺ > 145 mmol/L </li></ul><ul><li>Estado hiperosmolar por disminución del agua total corporal en relación con el contenido electrolítico </li></ul><ul><li>Los pacientes son generalmente ancianos, con discapacidad física o mental, con una infección aguda (incidencia 0,12-1,4%). Los hospitalizados tienen una distribución de edad similar a la población hospitalaria (incidencia: 0,3-5,5%). Iatrogénica en el 60% de los casos </li></ul><ul><li>La causa fundamental es un mecanismo alterado de la sensación de sed y/o acceso restringido al agua, exacerbado por patologías asociadas a pérdidas incrementadas de líquidos </li></ul><ul><li>La pérdida de volumen produce taquicardia e hipotensión </li></ul>
  3. 3. HIPERNATREMIA <ul><li>La hiperosmolaridad resultante por la pérdida de agua puede llevar a disminución del volumen de las neuronas con el consecuente daño en las funciones neurológicas y la rápida reposición de agua libre puede provocar edema cerebral (herniación, déficits neurológicos permanentes, mielinolisis) </li></ul><ul><li>La morbi-mortalidad en adultos hipernatrémicos varía entre 42-70%, siendo mayor en el grupo geriátrico </li></ul><ul><li>No hay diferencias de raza ni de sexo </li></ul><ul><li>La HC debe centrarse en descubrir por qué el paciente es incapaz de prevenir la hipernatremia con ingesta de líquidos (alteraciones del estado mental) o factores que incrementen la excreción de líquidos (DM, diuréticos, fiebre, diarrea o vómito, diabetes insípida, patología cerebral o medicaciones como el litio) </li></ul><ul><li>Determinar si es aguda o crónica ya que esto cambia las decisiones terapeuticas </li></ul>
  4. 4. FISIOPATOLOGIA <ul><li>Los estados hipernatrémicos se pueden clasificar en: déficits aislados de agua (que generalmente no se asocian con cambios en el volumen intravascular), déficits de fluido hipotónico y ganancia de Na ⁺ hipertónico </li></ul><ul><li>Es reflejo de la pérdida neta de agua, es por definición un estado de hiperosmolalidad ya que el Na ⁺ es el principal catión y soluto extracelular </li></ul><ul><li>Osm = 2(Na ⁺ )+ Glu/18 + BUN/2,8 Valor normal = 275-290 mOsm/Kg </li></ul><ul><li>La regulación de la osmolalidad se produce de 2 formas </li></ul><ul><ul><li>Concentración urinaria (ADH, arginina, vasopresina) </li></ul></ul><ul><ul><li>El mecanismo de la sed </li></ul></ul>
  5. 5. DÉFICITS PUROS DE AGUA <ul><li>Se presenta cuando un aporte inadecuado de líquidos se asocia a un aumento de las pérdidas insensibles </li></ul><ul><li>El riñón es incapaz de concentrar la orina: </li></ul><ul><ul><li>Diabetes Insípida Central : el eje hipotálamo-hipófisis no sintetiza o libera las cantidades suficientes de AVP (lesión pituitaria por trauma, neurocirugía, Sheehan, tumores, aneurismas, meningo-encefalitis, histiocitosis, neurosarcoidosis, TBC, etanol, fenitoína, genéticas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes Insípida Nefrogénica : falta de repuesta en el riñón a la acción de la hormona. Genética (defectos del Rc V2, o acuaporina), obstrucción, enfermedad poliquística, LES, Sjöngren, medicamentos ( Li, dopamina, orlistat, algunos antirretrovirales, etanol y contrastes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes Insípida Gestacional: la AVP es rápidamente degradada por la oxitocinasa/vasopresinasa. El mecanismo compensador es el aumento de producción </li></ul></ul>
  6. 6. PÉRDIDA DE FLUIDO HIPOTÓNICO <ul><li>Estos pacientes presentan déficit de agua libre y electrolitos, con un volumen extracelular disminuido. En ellos es más peligrosa la hipovolemia que la hipertonicidad y se deben rehidratar con SSN </li></ul><ul><li>Causas renales: diuresis osmótica (diuréticos de asa y tiazida, hiperglucemia, manitol, urea, pérdida renal de sal, diuresis post-obstructiva, fase diurética de la NTA) </li></ul><ul><li>Causas GI: vómitos, diarrea, lactulosa, catárticos, SNG, drenajes de fluidos GI y fístulas. </li></ul><ul><li>Causas cutáneas: sudoración extrema, quemaduras </li></ul>
  7. 7. GANANCIA HIPERTÓNICA DE Na ⁺ <ul><li>Los pacientes presentan un Na ⁺ total elevado y una sobrecarga de volumen extracelular, es una condición rara, la mayoría de las veces iatrogénica </li></ul><ul><li>Administración de soluciones hipertónicas: HCO ₃⁻ , alimentación parenteral, ingestión de tabletas de cloruro sódico o agua de mar </li></ul>
  8. 8. CONCENTRACIÓN URINARIA <ul><li>La AVP se excreta a nivel hipotalámico por activación de osmoreceptores. La prohormona es sintetizada por neuronas localizadas en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, es trasportada por el axón que termina en la pituitaria posterior, allí es secretada como hormona activa en respuesta a hiperosmolalidad o hipovolemia, umbral >280 mOsm/Kg </li></ul><ul><li>La AVP se une al receptor V2 de la membrana basolateral de las células principales de los túbulos colectores renales. Esta unión inicia una cascada de señales de transducción que llevan a la fosforilación de la acuaporina-2 y su traslocación e inserción en la membrana apical (luminal) creando &quot;canales de agua&quot; que facilitan la absorción de agua libre en este segmento del sistema tubular normalmente impermeable al agua. </li></ul>
  9. 9. MECANISMO DE LA SED <ul><li>Es mediada por un incremento en la osmolalidad plasmática de sólo 2-3%. Se cree que es regulada por osmoreceptores del hipotálamo anteroventral. Su umbral osmótico oscila entre 288-295 mOsm/Kg </li></ul><ul><li>Este nivel está por encima del umbral de la secreción de AVP, por lo tanto solo cuando la regulación no se alcanza por niveles máximos de la hormona entra a funcionar el mecanismo de la sed </li></ul>
  10. 10. FACTORES DE RIESGO <ul><li>Generales </li></ul><ul><li>Edad avanzada >65a </li></ul><ul><li>Discapacidad física o mental (inhabilidad para sentir o expresar que se tiene sed y/o difícil acceso al agua) </li></ul><ul><li>DM no controlada </li></ul><ul><li>Poliuria subyacente (Diuréticos) </li></ul><ul><li>Cuidados inadecuados de enfermería en residencias </li></ul><ul><li>Hospitalización </li></ul><ul><li>Disminución nivel de conciencia </li></ul><ul><li>Alimentación artificial </li></ul><ul><li>Infusiones hipertónicas </li></ul><ul><li>Diuresis osmótica </li></ul><ul><li>Lactulosa </li></ul><ul><li>Ventilación mecánica </li></ul><ul><li>Medicamentos </li></ul>
  11. 11. SIGNOS Y SÍNTOMAS <ul><li>Disminución de tamaño de las neuronas </li></ul><ul><li>Deshidratación </li></ul><ul><li>Otros </li></ul><ul><li>Letargia, obnubilación, confusión, disartria, irritabilidad convulsiones, disartria, nistagmo, mioclonías </li></ul><ul><li>Hipotensión ortostática, taquicardia, oliguria, mucosas secas </li></ul><ul><li>Pérdida de peso, debilidad generalizada </li></ul>
  12. 12. Dx DIFERENCIAL <ul><li>Cirrosis </li></ul><ul><li>DM tipo 1 </li></ul><ul><li>Hipocalcemia </li></ul><ul><li>Hiponatremia </li></ul><ul><li>Cualquier etiología que produzca encefalopatía metabólica o inducida por medicación </li></ul>
  13. 13. LABORATORIO <ul><li>Glucosa, Urea, Creatinina, Iones séricos y en orina, osmolalidad sérica y urinaria, volumen urinario de 24h </li></ul><ul><li>La contracción del volumen intravascular se refleja en un Na ⁺ Ur < 10 (pérdidas extrarrenales GI o cutáneas), una orina iso-hipotónica Na ⁺ Ur >20 pérdidas renales (diuréticos, diuresis osmótica) </li></ul><ul><li>Las pérdidas renales se indican con una osmolalidad urinaria baja (diabetes insípida <300 mOsm/KgH ₂ O). Las no renales con osmolalidad urinaria alta (hipodipsia aislada, pérdidas insensibles aumentadas) </li></ul>
  14. 14. TRATAMIENTO <ul><li>Los objetivos en el manejo de la hipernatremia son </li></ul><ul><li>Reconocer los síntomas cuando estén presentes </li></ul><ul><li>Identificar las causas subyacentes </li></ul><ul><li>Corregir las alteraciones de volumen </li></ul><ul><li>Corregir la hipertonicidad, el ritmo de la corrección del Na ⁺ depende de cuán agudamente se produjo la hipernatremia y de la severidad de los síntomas </li></ul><ul><li>Déficit de agua libre = factor de corrección x peso previo x (1 - 140/Na ⁺ ) (FC niños y hombres 0.6, ancianos y mujeres 0.5, ancianas 0.45) </li></ul>
  15. 15. GUÍAS DE TRATAMIENTO <ul><li>Corregir el Na ⁺ sérico a una tasa inicial de 1-2 mEq/L/h </li></ul><ul><li>Reemplazar el 50% del déficit calculado de agua durante las primeras 12-24 h </li></ul><ul><li>Reemplazar el resto déficit calculado de agua durante las siguientes 24 h </li></ul><ul><li>Realizar determinaciones de electrolitos séricos y urinarios cada 1-2 horas </li></ul><ul><li>Realizar evaluaciones neurológicas seriadas y disminuir la tasa de corrección en la medida en que mejoren los síntomas </li></ul><ul><li>La hipernatremia crónica asintomática debe ser corregida a una tasa que no exceda los 0,5mEq/L/h, con un total de 10mEq/L/h </li></ul><ul><li>Si se presentan hipernatremia y déficit de volumen, este debe ser corregido con SSN, antes de administrar agua libre </li></ul>
  16. 16. TRATAMIENTO <ul><li>No se debe olvidar que aunque existan fórmulas matemáticas, hay variaciones individuales extremas, por lo que las mediciones seriadas del Na ⁺ sérico son más que recomendables </li></ul><ul><li>Si la hipernatremia se acompaña de hiperglucemia, se debe tener cuidado con los sueros glucosados y usar insulina durante la corrección </li></ul><ul><li>Si se asocia a sobrecarga de volumen, se podría requerir diálisis para la corrección </li></ul><ul><li>El déficit de agua se puede corregir oralmente si el paciente se encuentra alerta y orientado </li></ul><ul><li>Una vez se logra la corrección se debe tratar la causa subyacente (accesibilidad al agua, mejor control de la DM, etc...) </li></ul>
  17. 17. TRATAMIENTO <ul><li>IC: Neurocirugía si TEC, Endocrino si DM o diabetes insípida, Nefrología </li></ul><ul><li>Dieta: aumentar el consumo de agua cuando aumenten las pérdidas insensibles y dieta baja en sal </li></ul><ul><li>En la diabetes insípida se pueden usar Tiazidas que incrementan la reabsorción del túbulo proximal </li></ul>
  18. 18. APÉNDICE <ul><li>Contenido de Na ⁺ de LEV </li></ul><ul><li>Dextrosa al 5% (DAD): 0 mmol/L </li></ul><ul><li>NaCl 0.2% en DAD al 5% (D5 2NS): 34 mmol/L </li></ul><ul><li>NaCl 0.45% (0.45NS): 77 mmol/L </li></ul><ul><li>Lactato Ringer: 130 mmol/L </li></ul><ul><li>NaCl 0.9% (0.9NS): 154 mmol/L </li></ul>
  19. 19. POR SU ATENCIÓN GRACIAS

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