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Universidad Peruana                    Cayetano Heredia                   Facultad de Enfermería             PROMOCION XXX...
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL RNI.- VALORACIÓNA.- SITUACIÓN PROBLEMÁTICA       Paciente conectado a VAFO, con Hi...
DX MEDICO: RNT             SAM             VAFO             SEPSIS PROBABLE             DEPRESIÓN SEVERA AL NACER         ...
C.- EXAMEN FÍSICO:           PIEL: tibia al tacto           FONTANELA: normotensa           OJOS: no secreciones.      ...
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Sistema Gastrointestinal:   Abdomen distendido, depresible, RHA (+), con SOG.   No Residuos Gástrico   Tolera dieta   Sist...
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ANALÍSIS DE DATOS SIGNIFICATIVOS                           CONFRONTACIÓN CON LA DATOS PRIORIZADOS                         ...
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIACARACTERISTICAS DEFINITORIAS DEL                                             DIAGNOSTICO DE     ...
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS                                                  DIAGNOSTICO DE                              ...
CARACTERISTICAS              FACTORES RELACIONADOS                 DIAGNOSTICO DEDEFINITORIAS DEL NANDA                   ...
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS                                          DIAGNOSTICO DE         DEL NANDA                  FA...
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VALORACIÓN      RESULTADOS NANDA DIAGNOSTICOS                                                     INTERVENCIONES NIC      ...
Mantener ambiente térmico neutro.Evitar la manipulación excesiva y asídisminuir el estrés.
NANDA DIAGNOSTICOS      VALORACIÓN       RESULTADOS                 INTERVENCIONES NIC              EVALUACION NOC        ...
I.         EVALUACIÓN1.- VALORACIÓNLos datos obtenidos fueron verdaderos mediante:La historia clínica y examen físico2.- D...
Ventilación de alta frecuencia en el recién nacido:                       Un soporte respiratorio necesarioLa ventilación ...
El ventilador de alta frecuencia JET (VAFJ) o por chorro, proporciona cortos pulsos degas caliente y humidificado a alta v...
que durante la VAF el aumento del volumen corriente o de la amplitud oscilatoriamedida como Delta P (AP), tiene gran efect...
de distensión continua del pulmón con pequeños cambios de volumen corriente       y frecuencias elevadas, determina en los...
pulmón, promoviendo una distensión más uniforme, reduciendo el escape aéreo, ydisminuyendo la concentración de mediadores ...
corriente entregado, si no hay modificaciones en la amplitud oscilatoria. Por tal motivo,la adecuada limpieza y el evitar ...
calentamiento del gas no se han reportado dichos problemas, especialmente en laVAFO.Otra de las posibles complicaciones qu...
Formato Documento Electrónico (Vancouver)      Bancalari M. Aldo. Ventilación de alta frecuencia en el recién nacido: Un s...
Referencias Bibliográficas1.-Bravo M, Guía metodológica del PAE aplicación de NANDA,NOC Y NIC porespecialidades.2da edició...
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Proceso de enfermería dirigido a paciente neonato sometido a ventilación de alta frecuencia oscilatoria

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Pae neonato en VAFO

  1. 1. Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Enfermería PROMOCION XXXII ESPECIALIZACION ENFERMERIA CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN VAFO HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINALUMNA : Vera Chaparro Delia MelissaDOCENTE : Miriam MaldonadoROTACIÓN : Segundo Semestre – Hospital Rebagliati Martin Lima-Perú 2011
  2. 2. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL RNI.- VALORACIÓNA.- SITUACIÓN PROBLEMÁTICA Paciente conectado a VAFO, con Hipertensión Pulmonar leve – moderada.B.- RECOLECCIÓN DE DATOS:  ANTECEDENTES MATERNOSDatos Personales:  Hospitalización: 15 - 10- 2011  Edad: 22 años  Gestación: 01  FUR: 10/01/2011  Edad Gestacional: 39 ½ ss  Hábitos: ninguno  Estado civil: casada  Nivel de Instrucción: Superior  Grupo y Factor: O RH “+” Hb: 13 Hto: 38.3  Control Prenatales: Si  Antecedentes Patológicos: HTA FamiliarDATOS DEL PARTO  Presentación Cefálica.  Sufrimiento Fetal  Líquido Amniótico Meconial Espeso  Cesárea de EmergenciaDATOS NEONATALES  Fecha de Nacimiento: 15 / 10 / 2011 Hora: 11:13 am  Sexo: Masculino  Edad Gestacional: 39 ½ ss  Peso: 3916 Kg  Talla: 48 cm  APGAR: 4 (1’) – 8 (5’)
  3. 3. DX MEDICO: RNT SAM VAFO SEPSIS PROBABLE DEPRESIÓN SEVERA AL NACER HIPERTENSIÓN PULMONAR LEVE – MODERADA HIPOCALEMIATRATAMIENTO:  LME 15 cc x 8 tomas  Ampicilina 400mg c/12 horas  Amikacina 60 mg c/24 hrs  Sildelnafilo 4mg x SOG c/6hrs  Morfina 0.2 cc + Dex. 5% 4.6 cc a 0.2 cc/hr  Midazolam 0.7cc prn agitación o c/6hrs  Dx 10% 196cc + ClNa 20% 3.4cc+ ClK 1.4 + Ca 15.6 a 9 cc/hr  Dopamina 0.35 + Dx 5 % 2.00 a 0.1cc/hr  Dobutamina 1.1 + Dex 5% 3.6 a 0.2cc/hr  CFV + BHE  VAF: MAP: 12 Fio2: 70% Hz: 9 Delta: 26 CONTROL DE FUNCIONES VITALES FC 123 x’ 129 x’ 122 x’Presión Sistólica 90 85 86Presión Diastólica 75 50 60 PAM 85 62 78 SPO2 96 % 95 % 90 %
  4. 4. C.- EXAMEN FÍSICO:  PIEL: tibia al tacto  FONTANELA: normotensa  OJOS: no secreciones.  CARA: simétrica.  NARIZ: permeable  BOCA: Integra con SOG  OREJA: Adecuada implantación.  CUELLO: Cilindro central  TORAX: simétrico, en vibración  PULMONES: con HTP, VAFO, ATELECTASIA EN LADO Dº  ABDOMEN: RHA (+) cordón umbilical húmedo.  LOCOMOTOR: Perfusión y llenado capilar mayor de 2 seg. Sedado  GENITALES: De acuerdo al sexo - masculino  ANO: Permeable.  NEUROLOGICO: Sedado
  5. 5. VALORACIÓN DE DATOS POR PATRONES DE RESPUESTAS HUMANAS:1. PATRON DE INTERCAMBIO Sistema respiratorio: APGAR 1’ 4 5’ 8 Depresión al Nacer En VAFO: MAP: 12 Fio2: 70% Hz: 9 Delta: 26 MV pasa en ambos campos pulmonares. Vibraciones llegan hasta muslo Radiología muestra atelectasia en hemitorax dº SAT O2: 90 – 95 % HGT: 46md/dL Sistema Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad. No soplos. FC: 148 x´ Llenado capilar > 2” seg AGA: Acidosis Respiratoria Descompensada pH: 7.30 Pco2: 56 HCO3: 28.4 EB: +- 1.2
  6. 6. Sistema Gastrointestinal: Abdomen distendido, depresible, RHA (+), con SOG. No Residuos Gástrico Tolera dieta Sistema Neurológico: Fontanela anterior normotensa. Sedado. Sistema Eliminación: Presenta diuresis en total de 327 cc en 24 horas No deposición Genitales masculinos, ano permeable.2. PATON DE COMUNICACIÓN  No aplica3. PATRON DE RELACIONES  No se pudo valorar este patrón4. PATRON DE VALORES  No se pudo valorar este patrón5. PATRO DE ELECCIONES  No aplica6. PATRON DE MOVIMIENTO  En dependencia total del cuidador  Sedado  Vibraciones hasta muslo  No se evidencia malformaciones7. PATRON PERCEPCION  No aplica
  7. 7. 9. PATRON DE CONOCIMIENTO  No se pudo valorar este patrón10. PATRON DE SENTIMIENTOS Y SENSACIONES  No se pudo valorar este patrón.
  8. 8. ANALÍSIS DE DATOS SIGNIFICATIVOS CONFRONTACIÓN CON LA DATOS PRIORIZADOS ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN LITERATURAHGT 46 mg/dL. La glucosa es utilizada por todos los El recién nacido en estudio tejidos del cuerpo como fuente de presenta un nivel de Glicemia energía. El RN es más vulnerable a inferior a 50 mg/dL., sin embargo presentar desequilibrio de la glucosa por el estrés al que se encuentra durante los primeros días de vida debido sometido tras la depresión severa al hecho de que el aporte materno de e hipoxia la glicemia es un punto a glucosa se interrumpe después del considerar de riesgo. nacimiento. Entre muchas de las causas de hipoglicemia neonatal se tienen: sepsis, choque, asfixia y síndrome de distress respiratorio, que se relaciona con el caso del paciente en estudio. Los valores considerados normales está entre 50– 110 mg/dl. En cualquier RN con un nivel de glucosa de 50mg/ dL. requiere de evaluación y tratamiento.
  9. 9. Sepsis Neonatal Es una infección, por lo general El recién nacido en estudioPCR: 4.8 bacteriana, que ocurre en un bebé de presenta Sepsis Neonatal, en menos de 90 días desde su nacimiento. tratamiento. La sepsis de aparición temprana se ve en la primera semana de vida, mientras que la sepsis de aparición tardía ocurre entre los días 7 y 90. La sepsis neonatal se produce en 0,5 a 8.0 de cada 1000 nacimientos vivos y es la causa más común de mortalidad neonatal en los países en desarrollo representando entre 30-50% del total de muertes neonatales cada año. Las tasas más elevadas se producen en el recién nacido de bajo peso al nacer, los lactantes, aquellos con depresión la función respiratoria para el momento del nacimiento, y aquellos con factores de riesgo materno perinatal. El riesgo es mayor en los varones (2:1) y en los recién nacidos con anomalías congénitas.
  10. 10. APGAR 1’ 4 5’ 8 Hipertensión pulmonar persistente del El paciente en estudio presenta recién nacido ocurre cuando la hipertensión pulmonar leve aHipertension resistencia vascular pulmonar moderada por lo que se encuentraPulmonar permanece alta después del nacimiento en VAFO.En VAFO trayendo como resultado shunt de derecha a izquierda a través de las víasAtelectasia Hemitorax fetales de circulación. Lo anteriorsuperior Dº conduce a profunda hipoxemia que noAntec. De LAME responde al soporte respiratorio convencional, por lo que utiliza VAFO.SAT O2: 90 - 95% El desarrollo pobre o alterado y una mal. adaptación de la vasculatura pulmonar son los tres aspectos relacionados con este problema. Mal adaptación: hay un desarrollo normal de la vasculatura pulmonar pero hay causas que provocan vasoconstricción e interfieren con la caída normal de la resistencia. Se asocia a depresión respiratoria neonatal, enfermedades del parénquima pulmonar e infección bacteriana
  11. 11. Llenado capilar > 2” El paciente en estudio presenta El Llenado capilar, brindaseg información sobre la cantidad de llenado capilar mayor a dos flujo sanguíneo en los lechos segundos, y se encuentra capilares. Este conocimiento es importante pues cuando se produce recibiendo inotrópicos. una hemorragia, ya sea externa o interna, el organismo reacciona afectando la circulación periférica para conservar el riego a los centros vitales como corazón, pulmón y cerebro, por lo que su estimación es de gran valor en el diagnóstico temprano del shock. El llenado capilar mayor de 2 segundos indica falla circulatoria, en el trauma, representa una pérdida sanguínea que el organismo está tratando de compensar.AGA: Acidosis El paciente en estudio presenta En la hipertensión pulmonarRespiratoria persistente se encuentra que: La un AGA alterado que asfixia, la hipotermiaDescompensada corresponde a una acidosis ��� ↑catecolaminas ��� vasocontricción de la arteria pulmonar ��� hipoflujo respiratoria descompensandapH: 7.30 territorio pulmonar ���hipoxemia producto de la HipertensionPco2: 56 La hipoxemia tiene efecto pulmonar persistente. vasocontrictor sobre las arterias HCO3: 28.4 pulmonares y los alvéolos ventilados, no perfundidos (shunt EB: +- 1.2 extrapulmonar) producen hipoxemia La acidosis potencia la acción vasocontrictora de la hipoxemia, pero aparentemente no es capaz de actuar por si sola.
  12. 12. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIACARACTERISTICAS DEFINITORIAS DEL DIAGNOSTICO DE FACTORES RELACIONADOS NANDA ENFERMERÍA 1. Gasometría arterial anormal 1. Cambios en la membrana DETERIORO DEL 2. pH arterial anormal alveolo – capilar. INTERCAMBIO DE 3. Respiración anormal (p. eje. frecuencia, 2. Ventilación – perfusión GASES R/C ritmo, profundidad). VENTILACIÓN 4. Color anormal de la piel (p ej. pálida, PERFUSIÓN. cianótica) 5. Confusión 6. Disminución el dióxido de carbono. 7. Diaforesis. 8. Disnea 9. Cefalea al despertar 10. Hipercapnia 11. Hipoxemia 12. Hipoxia 13. Irritabilidad 14. Aleteo nasal 15. Agitación 16. Somnolencia 17. Taquicardia 18. Trastornos visuales CARACTERISTICAS DEFINITORIAS : FACTORES RELACIONADOS PRESENTES EN EL PACIENTE PRESENTES EN EL PC. 1. Gasometría arterial anormal 1. Ventilación – perfusión 2. pH arterial anormal 3. Respiración anormal (p. eje. frecuencia, ritmo, profundidad). 4. Color anormal de la piel (p ej. pálida, cianótica)
  13. 13. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DIAGNOSTICO DE FACTORES RELACIONADOS DEL NANDA ENFERMERÍA1. Alteraciones en la profundidad 1. Ansiedad PATRON respiratoria 2. Posición corporal RESPIRATORIO2. Alteración de los movimientos 3. Deformidad ósea INEFICAZ R/C torácicos 4. Deformidad de la pared AUMENTO DE LA3. Asunción de la postura de trípode torácica RESISTENCIA DE LA4. Bradipnea 5. Deterioro cognitivo ARTERIA PULMONAR5. Disminución de la presión espiratoria 6. Fatiga Y6. Disminución de la presión inspiratoria 7. Hiperventilación CORTOCIRCUITODE7. Disminución de la ventilación por 8. Síndrome de hipoventilación DERECHA A minuto 9. Deterioro musculoesquelético IZQUIERDA. E/X8. Disminución de la capacidad vital 10. Inmadurez neurológica INCAPACIDAD PARA9. Disnea 11. Disfunción neuromuscular de VENTILAR10. Aumento del diámetro anteroposterior los musculos respiratorios ESPONTANEAMENTE del tórax 12. Obesidad11. Aleteo nasal 13. Dolor12. Ortopnea 14. Deterioro de la percepción13. Fase espiratoria prolongada 15. Fatiga de los musculos14. Respiración con los labios fruncidos respiratorios15. Taquipnea 16. Lesión de la médula espinal.16. Uso de los músculos accesorios para respirar. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS : FACTORES RELACIONADOS PRESENTES EN EL PACIENTE PRESENTES EN EL PACIENTE 1. El paciente en estudio es incapaz 1. El paciente en estudio de mantener ventilación presenta Hipertensión espontánea efectiva. Pulmonar Persistente
  14. 14. CARACTERISTICAS FACTORES RELACIONADOS DIAGNOSTICO DEDEFINITORIAS DEL NANDA ENFERMERIA 1. Alteración de la 1. Alteración de la frecuencia cardíaca frecuencia y ritmos 2. Alteración del ritmo cardíaco DISMINUCIÓN DEL cardíacos. 3. Alteración del volumen de eyección GASTO CARDÍACO 2. Alteración de la 4. Alteración de la poscarga R/C AUMENTO DE LA precarga 5. Alteración de la contractilidad RESISTENCIA DE LA 3. Alteración de la 6. Alteración de la precarga. ARTERIA PULMONAR postcarga Y CORTOCIRCUITODE 4. Alteración de la DERECHA A contractilidad IZQUIERDA 5. Conductuales SECUNDARIO A HPP emocionales CARACTERISTICAS FACTORES RELACIONADOSDEFINITORIAS PRESENTES PRESENTES EN EL PACIENTE EN EL PACIENTEProlongación del tiempo delllenado capilar
  15. 15. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DIAGNOSTICO DE DEL NANDA FACTORES DE RIESGO ENFERMERIA 1. Conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes HIPOGLICEMIA R/C (por ejemplo plan de acción). ESTRÉS. 2. Nivel de desarrollo. 3. Aporte dietético 4. Monitorización inadecuada de la glicemia. 5. Falta de aceptación del diagnostico. 6. Falta de adhesión al plan terapéutico de la diabetes (por ejemplo plan de acción). 7. Falta de plan terapéutico de la diabetes. 8. Manejo de la medicación. 9. Estado de la salud mental. 10. Nivel de la actividad física. 11. Estado de actividad física. 12. Embarazo 13. Periodos de crecimiento rápido. 14. Estrés. 15. Aumento de Peso. 16. Pérdida de Peso.CARACTERISTICAS DEFINITORIAS FACTORES RELACIONADOS PRESENTES EN EL PACIENTE PRESENTES EN EL PACIENTE 1. Prematuridad 2. Estrés 3. Infección
  16. 16. NANDA VALORACIÓN OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACION DIAGNOSTICOSCODIGO (00030) Dominio 3 Valoración del el patrón respiratorioDETERIORO DEL Gasometría arterial Clase 4 Función Monitoreo Hemodinámico: El recién nacidoINTERCAMBIO DE anormal respiratoria  Signos vitales presentó mejora en elGASES R/C Ph arterial anormal Recién nacido Mantendrá  parámetros de oxigenación último AGA de Gasometría ArterialVENTILACIÓN/ Cianosis, piel  diuresis control, los niveles de adecuada y mejorará laPERFUSIÓN marmórea acidosis respiratoria que  llenado capilar SPO2 se presenta. mantuvieron en  color Recién nacido Sat de Oxigeno AGA del Paciente: entre 89-95%  balance hídrico límites normales.Definición: Ph: 7.32 Verificar la permeabilidad de la víaDéficit en la Pco2: 55 aérea: AGA Normal:oxigenación y/o HCO3: 28  Libre de secreciones PH 7.35-7.45eliminación de dióxido Po2: 47 PO2 50 – 80  Verificar correcta posiciónde carbono en la . PCo2 35-45 de tubo endotraquealmembrana alveolo HCO3 22-26  Monitorizar Sautración decapilar. Oxígeno  Evitar condensación en corrugados Para la corrección de la acidosis se administra bicarbonato según
  17. 17. indicación médica.Colocar al paciente con Hemitorax Dºelevado por presentar atelectasia deese lado.Valorar radiografías para remisión deatelectasia.Obtener muestra de AGA y valorar losresultados.Con los resultados obtenidos, vigilarlos parámetros ventilatorios y ajustarlos que necesitan cambios:  Amplitud  Frecuencia  FiO2  Tiempo Inspiratorio  PMVA(presión media de la vía aérea)Mantener la sedación para laVentilación de alta frecuencia. Elpaciente se encuentra sedado conMidazolamVigilar el movimiento vibratorio que
  18. 18. tiene que llegar al torax y partesuperior del abdomen.Cuidar de tubuladuras, coneccionescorrecta y el prefijado de las alarmasdel ventilador.Instaurar protocolo de mínimamanipulación, para evitar estrés.
  19. 19. NANDA DIAGNOSTICOS VALORACIÓN OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACION El recién nacido paso deCODIGO: 00032 La patología del Dominio 4: Brindar cuidados sugeridos en el ventilación de alta paciente Actividad/ReposoPATRON RESPIRATORIO (Hipertensión Clase 4: Respuesta primer cuadro, adecuados a frecuencia a ventilaciónINEFICAZ R/C AUMENTO Pulmonar) no Cardiovascular/pulmonar ventilación de alta frecuencia. convencional. permite que laDE LA RESISTENCIA DE LA ventilación El recién nacido presentará Monitoreo HemodinámicoARTERIA PULMONAR Y espontánea gradualmente un patrón Proporcionar un ambiente térmico satisfaga las respiratorio eficaz.CORTOCIRCUITODE neutro necesidades deDERECHA A IZQUIERDA. oxigenación del Reducción progresiva de laE/X INCAPACIDAD PARA paciente. PMVAVENTILAR Ventilación convencional conESPONTANEAMENTE parámetros mínimos(presión y volumen)Definición: La inspiración o Evaluar esfuerzos respiratoriosespiración no proporciona espontáneosuna ventilación adecuada. Monitoreo estricto SV y oxigenación (gases) Colocar al paciente en posición semifowler a 35º Cambiar de posición cada 3 horas.
  20. 20. NANDA DIAGNOSTICOS VALORACIÓN OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACION Controlar los siguientes parámetros y analizar lasCodigo: 00092 Llenado capilar Dominio 4: Actividad/ El recién nacido mantuvo tendencias: mayor de 2” Reposo gasto cardíaco adecuado,DISMINUCIÓN DEL GASTO Piel cianótica Clase 4: Respuesta  tensión arterial se mantuvo con  frecuencia cardíacaCARDÍACO R/C AUMENTO cardiovascular/ pulmonar.  tonos cardíacos inotrópicos.DE LA RESISTENCIA DE LA El recién nacido  medición del gasto cardíaco ARTERIA PULMONAR Y  valorar pulsos CORTOCIRCUITODE periféricos DERECHA A IZQUIERDA Valorar signos de hipoxia: SECUNDARIO A HPPDefinición: La cantidad de  inquietud  confusiónsangre bombeada por el  disnéacorazón es inadecuada para  hipotensión  taquicardiasatisfacer las demandasmetabólicas del cuerpo. Valorar signos de complicación:  elevación de la PVC (Presión Venosa Capilar)  distensión venosa yugular  disminución del pulso paradójico
  21. 21. Controlar la diuresis estrica y elflujo urinario.Administración de Inotrópicossegún indicación médica,vigilando los signos vitales yademás verificar lapermeabilidad.Por la vía donde se administreninotrópicos no deberánadministrarse otros fluídos.
  22. 22. VALORACIÓN RESULTADOS NANDA DIAGNOSTICOS INTERVENCIONES NIC EVALUACION NOC ESPERADOS NOCCODIGO:00179 Dominio 2: Nutrición Control de glicemia cada turno, o según El recién nacidoHIPOGLICEMIA Glicemia: Clase 4: Metabolismo la condición del paciente lo requiera. presentó niveles deINESTABLE R/C ESTRÉS, 46mg/dL glicemia dentro de losPREMATURIDAD El recién nacido Administración de Dx 10% en bolo: 2cc x valores normales. mantendrá los niveles Kg 51mg/dL de glicemia dentro de los valores normales. Valorar signos de hiperglucemia e hipoglucemia. Verificar la permeabilidad de los catéteres umbilicales, para asegurar la perfusión de la hidratación Endovenosa. Cambio de concentraciones de dextrosa según indicación médica. Asegurar el aporte de la dieta y verificar su tolerancia según estado actual del neonato
  23. 23. Mantener ambiente térmico neutro.Evitar la manipulación excesiva y asídisminuir el estrés.
  24. 24. NANDA DIAGNOSTICOS VALORACIÓN RESULTADOS INTERVENCIONES NIC EVALUACION NOC ESPERADOS NOCCODIGO: 00004 Dominio 11: Lavado de manos antes y RNPT no evidencia signosRIESGO DE INFECCIÓN Cateteres Seguridad/protección después de cada de infección.R/C PROCEDIMIENTOS Umbilicales Clase 1: Infección. procedimiento.INVASIVOS,RPM Presencia de TET Resultado de PCRPROLONGADO Disminuir los riesgos de Medidas de asepsia. negativo infección Valorar signos de infección. PCR negativo Cambio de dispositivos invasivos según protocolo de la institución. Coordinar exámenes de laboratorio periódicos.
  25. 25. I. EVALUACIÓN1.- VALORACIÓNLos datos obtenidos fueron verdaderos mediante:La historia clínica y examen físico2.- DIAGNOSTICOSe analizaron los datos obtenidos de la valoración, se establecieron los problemas deacuerdo a las necesidades observadas y un adecuado conocimiento y se plantearonlos diagnósticos ya señalados.3.- PLANEAMIENTOA partir de los datos presentados del paciente, se establecen los diagnósticos reales ypotenciales.4.- EJECUCIÓNPermitió establecer las necesidades que presenta el neonato de acuerdo a losdiagnósticos y entablar las actividades de enfermería con un adecuado fundamentocientífico, que ayudaran a resolver los problemas establecidos en el neonato.5.- EVALUACIÓNEn la evaluación de la intervención de cuidados de enfermería se realizó unacomparación de los parámetros esperados en relación con los parámetros observadosal mismo tiempo que permitió alcanzar los objetivos propuestos, contribuyendo así dealguna manera a la recuperación del neonato. Todo el proceso de enfermería serealizó con ninguna limitación, no hubo ninguna interrupción en lograr los objetivos, lamadre estuvo interesada en el desarrollo del plan de cuidados y en la recuperación delneonato.
  26. 26. Ventilación de alta frecuencia en el recién nacido: Un soporte respiratorio necesarioLa ventilación de alta frecuencia (VAF) es un nuevo modo de terapia ventilatoria que seutilizó en forma experimental a fines de la década de los 80 y que sólo en los últimosaños se ha difundido en diferentes centros neonatales de EEUU, Europa y América en eltratamiento de RN con insuficiencia respiratoria.El primer ventilador de alta frecuencia fue patentado por John Emmerson en 1959, ésteera un vibrador de la vía aérea. Posteriormente, Luckehmeiker en 1972, estudiando laimpedancia torácica en perros apneicos, fortuitamente descubrió que podía mantenernormocapnia con un pequeño volumen de aire en la vía aérea en los animales confrecuencia de 23 a 40 Hz (1 Hz = 60 ciclos por minuto). Subsecuentemente, diversosinvestigadores demostraron que era posible una adecuada ventilación alveolar convolúmenes corrientes menores que el espacio muerto anatómico, con frecuencias suprafisiológicas que caracteriza al ventilador de alta frecuencia.En los últimos 20 años, a pesar de haberse publicado más de 1 000 artículos deexperimentación animal y humana acerca de la VAF, persisten dudas y controversiasrespecto cuándo, cómo y en cuáles pacientes utilizar este tipo de ventilación.Tipos de ventiladores de alta frecuenciaExisten 3 tipos de VAF: el Oscilador, el Jet y por Interrupción de Flujo. En EstadosUnidos hay 3 tipos de VAF disponibles y aprobados por la FDA: el ventilador de altafrecuencia oscilatoria Sensor Medics 3 100 A (Sensor Medics Inc, Yorba Linda,California), el ventilador de alta frecuencia Jet Lifepulse (Bunnell Inc., Salt Lake CityUtah) y el ventilador de alta frecuencia por interrupción de flujo Infant Star (InfraSonicsInc., San Diego California). En Europa y Canadá hay otros VAF disponibles como elDräger Babylog 8 000 en Alemania, el SLE 2 000 en Inglaterra y el Dufour OHF 1 enFrancia. En Japón el oscilador Hummingbird es ampliamente utilizado.El ventilador de alta frecuencia oscilatoria (VAFO), proporciona un volumen de gas através de un pistón o diafragma que comprime y luego libera la mezcla de gas en elcircuito del ventilador, movimiento del pistón que determina un volumen corrientesiempre menor que el espacio muerto anatómico. La presión de amplitud que determinael volumen corriente entregado al paciente es ajustada aumentando o disminuyendo elmovimiento del pistón o diafragma, y la Presión Media de la Vía Aérea (PMVA) secontrola variando el flujo basal (bias flow) y la apertura de la válvula espiratoria. Laconexión al paciente de este ventilador se realiza a través de un tubo endotraquealestándar.Una de las características principales de este ventilador es que tiene una espiraciónactiva, por lo cual la posibilidad de atrapamiento aéreo es mínima o prácticamente nula.Se puede utilizar una relación Inspiración/Espiración (I:E) 1:1 ó 1:2, con frecuenciaentre 6 a 20 Hz. Tiene la ventaja respecto al ventilador Jet e Interruptor de flujo quetanto la PMVA como la amplitud, frecuencia y tiempo inspiratorio, se pueden ajustardirecta e independientemente, facilitando de este modo el manejo del operador.El VAFO más conocido y utilizado en EEUU y en Sudamérica es el Sensor Medics 3 100-A. Una de las limitaciones de este ventilador es que no tiene la posibilidad de efectuarsuspiros, a menos que se utilice en conjunto con un ventilador convencional, por lo cualdurante el destete del paciente debe evitarse disminuir muy rápido la PMVA, a objeto deevitar la atelectasia, permitiendo simultáneamente la respiración espontánea del RN. ElSensor Medics está aprobado en EEUU por la FDA desde 1991 para el uso en RN conSíndrome de Dificultad Respiratoria y en el rescate de pacientes con insuficienciarespiratoria grave refractaria al ventilador convencional.
  27. 27. El ventilador de alta frecuencia JET (VAFJ) o por chorro, proporciona cortos pulsos degas caliente y humidificado a alta velocidad hacia la vía aérea superior del paciente, através de un estrecho inyector de un adaptador especial conectado a un tuboendotraqueal estándar, eliminándose de esta forma la necesidad de reintubar alpaciente con un tubo especial de triple lumen. Este ventilador está diseñado para serconectado en paralelo con cualquier ventilador convencional, que sirve como fuente deflujo de gas adicional para proporcionar Presión Positiva de final de espiración (PEEP),pudiendo también proporcionar suspiros en forma intermitente. La amplitud en la VAFJestá determinada por la diferencia entre la PIM del Jet y el PEEP del ventiladorconvencional. El volumen corriente generado por este ventilador puede ser mayor omenor que el espacio muerto anatómico. Se utiliza una frecuencia de 4 a 11 Hz y, porser la espiración pasiva, la relación I:E debe ser 1:6 para disminuir la posibilidad deatrapamiento aéreo.El ventilador de alta frecuencia por interrupción de flujo (VAFIF), crea un pulso de gas através de la interrupción intermitente de un solenoide, generando un alto flujo de gastransmitido hacia las vías aéreas. Por lo general, proporciona volúmenes corrientesmenores que el espacio muerto anatómico y se utiliza frecuentemente en combinacióncon ciclos dados por un ventilador convencional. La espiración es pasiva, dependiendode la retracción elástica del pulmón y de la parrilla costal del paciente, tal como ocurredurante la ventilación mecánica convencional. Utiliza un tubo endotraqueal estándar.El VAFIF que está aprobado por la FDA desde 1990 para RN con escapes aéreos o fallarespiratoria refractaria, es el Infant Star (InfraSonics), el cual funciona entre 4 y 20 Hzde frecuencia y la espiración debe ser siempre mayor que la inspiración para minimizarel riesgo de atrapamiento aéreo, usando habitualmente una relación I:E de 1:5. Lapresión de amplitud varía según la presión espiratoria final dada por el ventiladorconvencional, y la PMVA es determinada indirectamente por el ventilador convencional.Un sistema Venturi ubicado en la válvula exhalatoria favorece el retorno de la presión.El Infant Star se considera un ventilador híbrido con características del Jet y delOscilador.Fisiología del intercambio gaseoso en VAFLa VAF presenta cierta dificultad para comprender el mecanismo exacto de cómo seefectúa el transporte de gas dentro del pulmón y cómo se mantiene el intercambiogaseoso con volúmenes corrientes menores que el espacio muerto anatómico, puestoque no se puede explicar sólo por la fisiología respiratoria clásica.Durante la ventilación mecánica convencional al igual que en la respiración espontánea,el intercambio gaseoso se produce fundamentalmente por la masa de gas fresco, que essiempre mayor que el espacio muerto anatómico. Éste llega al espacio aéreo terminalen cada inspiración produciéndose en éste la difusión pasiva de los gases al ocurrir elequilibrio en la concentración de O2y CO2 entre el gas fresco inspirado y el gas quenormalmente permanece en el alvéolo en cada espiración. La ventilación mecánicaconvencional (VMC) utiliza este concepto para imitar la respiración espontáneaempleando grandes volúmenes de gas a bajas frecuencias respiratorias. Sin embargo,durante la VAF la masa de gas fresco proporcionada por cada ciclo del ventilador noalcanza la vía aérea distal, debido a que el volumen corriente proporcionado por éste esmenor que el espacio muerto anatómico.Por otra parte, en la VAF la ventilación alveolar o remoción de CO2, no dependedirectamente del volumen minuto, que es el producto de la frecuencia respiratoria y elvolumen corriente de cada ciclo respiratorio, como ocurre durante la respiraciónespontánea y la VMC. En la VAF el CO2es removido fundamentalmente por una mezclamuy eficiente del gas en las vías aéreas, la llamada difusión aumentada. La eliminacióno barrido de CO2es proporcional al producto de la frecuencia del ventilador de altafrecuencia y el volumen corriente al cuadrado (f X VT2). De esta fórmula, se desprende
  28. 28. que durante la VAF el aumento del volumen corriente o de la amplitud oscilatoriamedida como Delta P (AP), tiene gran efecto en la eliminación del CO2, a diferencia delo que ocurre con los cambios en la frecuencia, donde su efecto es mucho menor. Poresta razón, durante la VAF la eliminación de CO2es relativamente independiente de lafrecuencia utilizada.Los posibles mecanismos que explicarían el transporte y el intercambio gaseoso durantela VAF están muy bien descritos en el trabajo de Chang. Los principales mecanismosserían:  Ventilación alveolar directa en las unidades alveolares situadas cerca de la vía aérea proximal, es decir, aquellas unidades con mínimo espacio muerto.  Mezcla de la masa de gas por aumento de la convección en las vías aéreas debido a la recirculación de éste dentro del pulmón por las diferentes constantes de tiempo. Esta mezcla de gas entre las diferentes regiones del pulmón o interregionales se conocen también con el nombre de -pendelluft-. Este fenómeno de pendelluft aumenta la turbulencia y tiende a equilibrar la concentración de gas en las vías aéreas de conducción, facilitando el intercambio de gas en las unidades alveolares distales.  Aumento de la difusión del gas en las grandes y medianas vías aéreas producidas por la asimétrica velocidad de flujo durante la inspiración y la espiración.  La difusión molecular en las vías aéreas pequeñas y alvéolos es otro mecanismo muy importante en el intercambio de O2y CO2cerca de la membrana alvéolo capilar, donde la convección de la masa de gas no ocurre o es mínima. La eficiencia en el intercambio gaseoso durante la VAF es, posiblemente, el resultado de la sumatoria de todas las formas de transporte de gas enumeradas anteriormente, aunque es probable que predomine alguna de ellas dentro de las diferentes zonas del pulmón.Indicaciones de la VAFLos pacientes en los cuales estaría indicada o se beneficiarían con la ventilación de altafrecuencia, serían aquellos con las siguientes patologías: 1.- Recién nacidos con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al ventilador convencional. En general aquellos pacientes con una patología pulmonar que no están respondiendo a la VMC con un índice de oxigenación (IO) mayor o igual a 25 en RN de término y de 20 en prematuros se benefician con el empleo de la ventilación de alta frecuencia, con menor posibilidad de desarrollar atelectrauma y volutrauma. En pacientes candidatos a ECMO con un IO superior a 40, es preferible intentar previamente la ventilación de alta frecuencia, por la posibilidad de un rescate sin llegar a un procedimiento invasivo y complejo como es el ECMO. 2.- Recién nacidos con escapes aéreos: enfisema intersticial, neumotórax, neumomediastino, fístula broncopleurales, neumopericardio. En los prematuros con insuficiencia respiratoria severa, el escape aéreo más frecuente es el enfisema intersticial y en los RN de término es el neumotórax. La VAF por su mecanismo de acción, permite un adecuado intercambio gaseoso con menor presión Inspiratoria y/o presión media intrapulmonar que la VMC, facilitando por este motivo la resolución del escape aéreo. El VAF más utilizado en este tipo de patologías y del cual se dispone de mayores datos, es el VAF Jet. 3.- Pacientes con patología grave del parénquima pulmonar; síndromes aspirativos (meconio, sangre, etc) y neumonía. Basándose en investigaciones realizadas con animales y recién nacidos, se ha visto que el uso de una presión
  29. 29. de distensión continua del pulmón con pequeños cambios de volumen corriente y frecuencias elevadas, determina en los pulmones poco distensibles una expansión más uniforme de éstos, disminuyendo el riesgo de posible daño. Por otro, lado la mejor insuflación de los pulmones por la VAF favorecería la entrega de algunas sustancias terapéuticas como el óxido nítrico, que suelen utilizarse en este tipo de pacientes. En aquellos RN con síndrome aspirativo meconial en que predomina la obstrucción de la vía aérea, el uso de un ventilador de alta frecuencia oscilatoria que tiene una espiración activa, disminuiría el riesgo de atrapamiento aéreo y el barotrauma. 4.- Recién nacidos con hipertensión pulmonar persistente primaria o secundaria. El tratamiento actualmente utilizado en este tipo de pacientes junto a todas las otras medidas terapéuticas es el oxido nítrico, logrando la VAF, a través de la presión de distensión continua, una mejor llegada de este gas a las unidades alvéolo capilares, obteniéndose una mejor respuesta al tratamiento. 5.- Pacientes con Hipoplasia pulmonar, como la que frecuentemente se observa en la hernia diafragmática congénita, o más raramente en el Síndrome de Potter. Algunos investigadores sostienen que la ventilación recomendada para este tipo pacientes sería la VAF, pues mantiene un adecuado intercambio gaseoso, utilizando pequeños volúmenes corrientes a elevadas frecuencias. Sería un método menos traumático para la eliminación del CO2, sin embargo, no hay estudios que confirmen esta hipótesis. 6.- RN pretérmino con Enfermedad de Membrana Hialina. Algunos autores consideran que la VAF sería el modo primario de ventilación, especialmente en aquellos pacientes prematuros en que predomina una significativa alteración de la relación ventilación/perfusión por atelectasia pulmonar. El hecho de mantener una presión continua de distensión con pequeños cambios de volúmenes podría disminuir el daño pulmonar a futuro, especialmente la displasia broncopulmonar. No obstante, los trabajos que se han efectuado hasta la fecha basados en esta hipótesis, han tenido resultados contradictoriosManejo del Ventilador de Alta FrecuenciaDurante el manejo de un paciente en VAF, es importante que el médico trate dedeterminar el mecanismo fisiopatológico responsable del deterioro del intercambiogaseoso: atelectasia, ocupación alveolar, obstrucción de la vía aérea, escapes aéreos,disminución del flujo sanguíneo pulmonar, atrapamiento aéreo, etc, para poderestablecer la estrategia ventilatoria más apropiada en cada momento de la enfermedaddel paciente y efectuar los cambios pertinentes en el ventilador en el momento preciso,evitando de esta forma las posibles complicaciones. Esto, indudablemente, significa unareevaluación periódica del paciente en VAF.1. Fracción Inspiratoria de Oxígeno (FiO2).Los principios utilizados en el manejo de laFiO2 en la ventilación de alta frecuencia, son los mismos que se aplican en la ventilaciónconvencional, elevando ésta para aumentar la oxigenación y, disminuyéndola en casocontrario.2. Presión Media en la Vía Aérea (PMVA). La PMVA en la VAF es tal vez el parámetromás importante, ya que de su correcto uso depende en gran parte la oxigenación delpaciente. Los primeros estudios que se efectuaron con el VAF tendieron a mantener unaadecuada oxigenación mediante una menor PMVA, con el objeto de disminuir la injuriapulmonar asociada a la sobredistensión. Sin embargo, diversos estudios experimentalesy clínicos controlados, han demostrado la importancia y utilidad de mantener una PMVAelevada y por ende, una adecuada expansión pulmonar en la etapa aguda de laenfermedad, sin producir daño o sobredistensión del pulmón. En modelos deexperimentación animal, la estrategia de optimizar la expansión pulmonar en ventilaciónde alta frecuencia mejora el intercambio gaseoso y las propiedades mecánicas del
  30. 30. pulmón, promoviendo una distensión más uniforme, reduciendo el escape aéreo, ydisminuyendo la concentración de mediadores inflamatorios del pulmón al sercomparado con la VMC. El manejo actual del VAF enfatiza el reclutamiento alveolar y lamantención de la presión de distensión aérea sobre la presión crítica de cierre, paraevitar la atelectasia pulmonar.Uno de los desafíos al ventilar a un paciente en VAF es tratar de mantener unsatisfactorio u óptimo volumen pulmonar dentro del estrecho margen que suele existirentre la atelectasia y la sobredistensión del pulmón, durante las diferentes fases de laenfermedad pulmonar subyacente. Suele ocurrir que durante el destete del ventiladorse disminuye más de lo aconsejable la presión media, con la consiguiente tendencia a laatelectasia del pulmón. Paralelamente, puede suceder que durante la fase derecuperación de la enfermedad no se disminuya prontamente la PMVA, produciéndosesobredistensión del pulmón con riesgo de barotrauma, compresión de los grandes vasosy retención de CO2.Durante la ventilación mecánica convencional la PMVA es consecuencia de una serie decombinaciones en el setting del ventilador y sólo se mantiene por breves periodos. Sinembargo, durante la ventilación de alta frecuencia, la PMVA es controlada directamenteen el oscilador, manteniéndose prácticamente estable durante todo el ciclo respiratorio(inspiración y espiración). En la VAFJ y la VAFIF, el control de la PMVA se obtiene enforma indirecta, con los cambios de parámetros del ventilador convencional. Todos losVAF tienen medición continúa de la PMVA.Para medir el grado de expansión pulmonar se utiliza la radiografía de tórax seriada,contándose el número de espacios intercostales como una guía de aproximación delgrado de expansión pulmonar. En general entre 8 y 9 espacios intercostales seconsideran una satisfactoria expansión pulmonar, más de 9 espacios intercostales,diafragmas planos y silueta cardíaca estrecha, son sugerentes de una sobredistensiónpulmonar.Los pacientes con escapes aéreos como enfisema intersticial o neumotórax, debenmanejarse con menor insuflación pulmonar, estimándose como apropiado un espaciointercostal menos en la radiografía de tórax que en aquellos niños sin barotrauma;recomendándose iniciar la VAF con una PMVA igual o menor que la obtenida en el VMC.En este tipo de pacientes durante el proceso de retiro del VAF, debe disminuirse primerola PMVA y luego la FiO2.3. Frecuencia.En la VAF la frecuencia puede ser muy variable con rangos entre 4 y 28Hz, pero raramente se utilizan frecuencias menores a 4 Hz y mayores a 15 Hz. Engeneral, mientras mayor es el peso del paciente, menor es la frecuencia utilizada,sugiriéndose en los RN de muy bajo peso (< 1 500 gr) iniciar con 15 Hz (900 ciclos porminuto) y en los de mayor peso con 10 Hz (600 ciclos por minuto). En los RN de mayorpeso y con pulmón sano, es decir, con distensibilidad normal, cuya constante de tiempoes elevada, también se recomienda iniciar con frecuencias más bajas, 7 a 10 Hz.Durante la VMC el aumento de la frecuencia normalmente produce mayor eliminación deCO2, a diferencia de lo ocurre en la VAF, que es al revés. En esta última lo másimportante en la eliminación del CO2son los cambios en el volumen corriente, teniendomenos efecto los cambios de la frecuencia. Por tal motivo, la frecuencia es raramentemodificada durante la VAF cambiándose ésta cuando se opera el ventilador de altafrecuencia al límite del volumen corriente.4. Amplitud Oscilatoria.También se la denomina AP, por ser la diferencia entre la presiónmáxima y mínima. El volumen proporcionado en cada ciclo respiratorio es directamenteproporcional a la diferencia de la presión máxima y mínima. A mayor amplitudoscilatoria medida en cm H2O, mayor es el volumen corriente entregado al paciente ypor ende mayor eliminación de CO2. Cambios en la distensibilidad del sistemarespiratorio, y/o variaciones en el lumen del tubo endotraqueal, hacen variar el volumen
  31. 31. corriente entregado, si no hay modificaciones en la amplitud oscilatoria. Por tal motivo,la adecuada limpieza y el evitar cualquier posible acodamiento del tubo endotraqueal esfundamental en la VAF.5. Flujo.El control del flujo en los diferentes tipos de VAF es variable. Durante la VAFO elflujo está determinado por la combinación del flujo basal del circuito y la presiónretrógrada creada por la abertura de la válvula espiratoria. Experimentalmente, se hademostrado una significativa disminución de la PaCO2adicionando un pequeño flujo en lapunta del tubo endotraqueal.6. Control de la oxigenación.La oxigenación de un paciente en VAF depende de la PMVAy de la FiO2. El control de ésta se realiza a través de gases arteriales y la oximetría depulso, manteniendo los valores dentro de los rangos fisiológicos.7. Control de la ventilación.La ventilación en la VAF está dada por la amplitudoscilatoria, que determina el volumen corriente entregado al paciente. El control de éstase efectúa fundamentalmente a través de los gases arteriales seriados, tratando demantener una PaCO2entre 40-55 mmHg (hipercapnia permisiva). El disponer de unmonitor transcutáneo de CO2 puede ser de gran ayuda, especialmente durante el inicioy el retiro del VAF.La adecuada vibración del tórax del RN no es garantía de un adecuado nivel de PaCO 2,de ahí la importancia de controlar con gases arteriales dentro de los 15-30 minutos dehaber iniciado la VAF.Parámetros inicialesLos parámetros iniciales de un VAF dependen de la patología basal del RN, pero engeneral se inicia con una PMVA igual o superior a 2 cm H2O a la obtenida en elventilador convencional, con la excepción ya mencionada de los pacientes con escapeaéreo. Frecuencias entre 10 a 15 Hz (600 a 900 ciclos por minuto), un tiempoinspiratorio inferior al espiratorio, y una amplitud de oscilación (AP) basada en unavisualización adecuada del movimiento o vibración torácica, y/o en el monitoreo de lapresión transcutánea de CO2, en caso de disponerse de ésta. Una vez obtenido los gasesentre 15 a 30 minutos de iniciada la ventilación, se efectúan los ajustes pertinentes enla oxigenación mediante la PMVA y/o FiO2 y en la ventilación por medio del A.Si la ventilación de alta frecuencia es de primera línea en el paciente, la PMVA de iniciodependerá de la patología subyacente, de la oxigenación dada por el oxímetro de pulso(88-95%) y de la radiografía de tórax.D El ajuste inicial del ?P al colocar un paciente enVAF es difícil de determinar, salvo que se disponga de un monitor transcutáneo deCO2.D La frecuencia del ventilador, elegida inicialmente según el peso del RN en generalno se cambia, salvo en situaciones de difícil manejo o de deterioro marcado delpaciente.D La sedación de los pacientes en VAF es similar a la indicada en VMC, siendomuchas veces innecesaria en los RN de pretérmino de muy bajo peso; no ocurre lomismo en los RN de término o cercano al término, en los cuales habitualmente serequiere algún tipo de sedación para facilitar la oxigenación y ventilación durante laVAF.Posibles complicacionesLa VAF, al igual que la VMC puede producir complicaciones, algunas de las cuales se hanlogrado minimizar o incluso eliminar. Otras aún están presentes y se encuentran enetapa de investigación.Inicialmente con la VAF se describieron algunos pacientes con daño en la vía aérea,especialmente necrosis traqueobronquial que se atribuyó a un inadecuado sistema dehumidificación, sin embargo, actualmente con mejores sistemas de humidificación y
  32. 32. calentamiento del gas no se han reportado dichos problemas, especialmente en laVAFO.Otra de las posibles complicaciones que pueden ocurrir especialmente con la VAFJ y laVAFIF es el atrapamiento de gas, debido principalmente al hecho que en ambos tipos deventiladores la espiración es pasiva, tal como ocurre en la ventilación convencional. Sinembargo, en la VAFO la espiración es activa, por lo cual la posibilidad de atrapamientoaéreo es muy difícil o prácticamente nula. Por esta razón, en el VAFJ y VAFIF laespiración siempre debe ser 5 ó 6 veces más prolongada que la inspiración paraproporcionar el tiempo suficiente a la exhalación con el fin de evitar el atrapamientoaéreo.Otra de las potenciales complicaciones durante la VAF es la Hemorragia Intracraneana(HIC) y la leucomalacia periventricular en los recién nacidos prematuros. El estudioHIFI15 con un gran número de pacientes reveló un aumento de HIC en los RN tratadoscon VAF, sin embargo, este trabajo colaborativo presentó sustanciales diferencias en laincidencia de HIC entre los diversos centros participantes, siendo la menor de un 6% yla mayor de 44%, diferencia que pudiera haberse debido a la estrategia de ventilaciónutilizada (bajo volumen pulmonar), o a un diferente nivel de experiencia en el manejode la VAF entre los centros, creando un margen de duda en la interpretación de losresultados. Posteriormente, la mayoría de los estudios realizados no han mostrado unaumento de la HIC o de leucomalacia.Retiro o desconexión del RN de ventilación de alta frecuenciaLa desconexión del RN de la VAF es una de las áreas que no ha sido suficientementeestudiada. Clark et al demostraron que los RN que fueron tratados sólo en VAF tuvieronun mejor pronóstico que los niños que se cambiaron de la VAF a la VMC después de 72horas. Al ventilar un niño en VAF por insuficiencia respiratoria refractaria, escape aéreo,SDR, etc, lo aconsejable sería mantenerlo en alta frecuencia el tiempo necesario hastala resolución de su patología de base y luego extubarlo directamente a Hood o CPAP.Sin embargo, la mayoría de las veces antes de pasarlo a Hood o CPAP, se cambia aVMC, incluso en niños mayores que tienen mejor esfuerzo respiratorio espontáneo quelos neonatos prematuros.Al igual como ocurre en VMC el ideal es el retiro directo de la VAF, a Hood o CPAP segúnel peso del RN. La estrategia que habitualmente utilizamos en los RN que requieren VAFes la extubación directa a Hood en los neonatos con peso mayor de 1 250 gr y enaquellos con peso menor, a un sistema de presión positiva continua en la vía aérea(CPAP).El esquema que tratamos de seguir una vez que se ha logrado la estabilización o francaresolución de la patología de base del RN, en un período de 6 a 12 horas, es disminuir laFIO2 hasta 0,3 según gases arteriales y/o saturometría para posteriormente disminuir laamplitud oscilatoria (AP), tratando de mantener la PaCO2 entre 40-55 mmHg(hipercapnia permisiva), junto con permitir y estimular la respiración espontánea delRN, retirando la sedación. Simultáneamente, se inicia la disminución gradual de la PMVAcada 6-8 horas hasta lograr alrededor de 8 cm H2O. Una vez alcanzado dichosparámetros suspendemos las oscilaciones por 30 a 60 minutos sin cambiar la PMVA,para determinar si el esfuerzo respiratorio es satisfactorio y regular del RN, a través deuna observación directa, saturometría, gases arteriales y radiografía de tórax. Si laoxigenación y ventilación están dentro de rangos normales, se puede extubardirectamente a Hood en los neonatos con peso mayor a 1 250 gr o a CPAP en los conpeso menor a 1 250 gr. Esta estrategia de desconexión la mayoría de los niños latoleran sin inconvenientes, evitándose el traspaso a ventilador convencional
  33. 33. Formato Documento Electrónico (Vancouver) Bancalari M. Aldo. Ventilación de alta frecuencia en el recién nacido: Un soporte respiratorio necesario. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet]. 2003 Sep [citado 2011 Nov 01] ; 74(5): 475-486. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370- 41062003000500003&lng=es. doi: 10.4067/S0370-41062003000500003.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
  34. 34. Referencias Bibliográficas1.-Bravo M, Guía metodológica del PAE aplicación de NANDA,NOC Y NIC porespecialidades.2da edición marzo de 2010.2.-NANDA Internacional DIAGNOSTICOS ENFERMEROS 2009-2011.Barcelona España 2009.3.- Galleguillos A. Jeanette, Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria.Cuidados de Enfermería. Hospital Clínico U.C. 2006. Accesado el: 31 deOctubre del 2011. Disponible en:www.prematuros.cl/webenfermerianeonatal/.../Enfermeria_VAFO.pdf.4.-Morales A, Valoración Integral del dolor en el paciente pediátrico. 2daEdición. Mexico.5.-Gomella T, Cunninngham D, Eyal F, Neonatología. Editorial medicaPanamericana S.A. 2006. Madrid –ESPAÑA.6.-Tamez R, Pantoja M, Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos. 3°Edición. Editorial Médica Panamericana .Buenos Aires Argentina. 2008.7.- Tapia L. José, Neonatología. 3º Edición. Editorial Mediterráneo. Santiago deChile, 2008.

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