Paesegundarotaciondeultimosemestre

Universidad Peruana
Cayetano Heredia

Facultad de Enfermería

PROMOCION XXXII ESPECIALIZACION
ENFERMERIA CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIÑO

SAN BARTOLOME

ALUMNA : Vera Chaparro Delia Melissa

DOCENTE : Lic. Esp. María Galindo

ROTACIÓN : Tercer Semestre – Hospital Nacional Docente Madre

Niño San Bartolome

Lima-Perú

2012

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL RN

I.- VALORACIÓN

DATOS DEL PACIENTE

Nombre: S. C. Gemelo I

Fecha de nacimiento: 21 de Marzo del 2012 Hora: 23:00

Peso de nacimiento: 850 gr

Talla al nacimiento: 34cm

Perímetro cefálico: 24.5

APGAR: 7(1’) 9 (5’)

A.- SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

RNPT 29 ss

Excesivo Bajo peso al nacer

Edad Gestacional Corregida 34ss

Íleo Prolongado vs Sd. Sub oclusivo

d/c Malformación Intestinal

d/c Banda congénita

d/c NEC

Displasia Broncopulmonar

Retina Inmadura

Anemia con Transfusion de PG el día 24 de abril

Foramen Oval permeable

B.- RECOLECCIÓN DE DATOS:

 ANTECEDENTES MATERNOS

Datos Personales:

• Edad: 20 años

• Gestación: 01

• Embarazo Gemelar

• Edad Gestacional: 29 ss x FUR

• Hábitos: ninguno

• Control Prenatales: 04

• Recibe una dosis de Betametasona

• Trabajo de Parto Prematuro

• RPM de 12 horas

DATOS DEL PARTO

• Parto Pretermino - Cesárea

• RPM prolongado

• Recibió maduración pulmonar con una dosis de dexametasona

DATOS NEONATALES

• Fecha de Nacimiento: 21 / 03 / 2012 Hora: 23:00

• Sexo: Masculino

• Edad Gestacional: 29 ss Edad Gestacional corregido: 34ss

• Peso al nacer: 850 gr Perímetro cefálico: 25cms

• Peso actual: 1190gr

• APGAR: 7 (1’) - 9 (5’)

EVOLUCIÓN ACTUAL:

• Palidez leve, llenado capilar < 3’’

• Abdomen distendido , tenso a la palpación , ruidos hidroaéreos presentes (+/++
+)

• Hígado a +- 2.5 cm

• SNC reactivo, fontanela normotensa

• Estable hemodinamicamente, PAM adecuado

• Balance hídrico positivo

• En ventilación mecánica con parámetros ventilatorios intermedios

DX MEDICO:

• RNPT 29 ss

• Excesivo Bajo peso al nacer

• Edad Gestacional Corregida 34ss

• Íleo Prolongado vs Sd. Sub oclusivo

• d/c Malformación Intestinal

• d/c Banda congénita

• d/c NEC

• Displasia Broncopulmonar

• Retina Inmadura

• Anemia con Transfusión de PG el día 24 de abril

• Foramen Oval permeable

TRATAMIENTO:

• Al inicio del tratamiento se encontraba con ampicilina y

Gentamicina

• Se encontraba en CPAP ciclado paso a Ventilación Mecánica

• NPO

• Actualmente se encuentra recibiendo:

 Vancomicina 10mg EV cada 8 horas

 Imipenem 20mg EV cada 12 horas

 Metronidazol 8mg EV cada 12 horas

 Transfusión de Paquete Globular 17 cc.

C.- EXAMEN FÍSICO:

• PIEL: pálida, tibia al tacto, llenado capilar <3”

• FONTANELA: normotensa

• OJOS: no secreciones.

• CARA: simétrica.

• NARIZ: permeable

• BOCA: Integra con SOG, presencia de TET.

• OREJA: Adecuada implantación.

• CUELLO: Cilindro central

• TORAX: simétrico

• PULMONES: presenta displasia broncopulmonar, pasaje en ambos

campos pulmonares, en ocasiones se auscultan ruidos agregados por

presencia de secreciones e el tubo endotraqueal.

• ABDOMEN: Distendido, tenso a la palpación, RHA (+), Hígado a 2.5cm

• LOCOMOTOR: Perfusión y llenado capilar menor de 3 seg. Presenta

catéter percutáneo en brazo Izquierdo.

• GENITALES: De acuerdo al sexo - masculino

• ANO: Permeable.

• NEUROLOGICO: Reactivo, fontanela normotensa.

Fecha 11 de 04 del 2012

Función 8 10 12 2 4 6

Temperatura 36.5 º 37º 36.8º 36.7º 37º 37º

Frecuencia Respiratoria 43 x’ 56x’ 48x’ 67x’ 48x’ 60x’

91/53 86/55 94/60 73/54 79/61 74/55
PAM
67 70 78 63 70 59

Frecuencia Cardíaca 154x’ 160x’ 168x’ 172x’ 168x’ 170x’

Pin: 14

Oxigenoterapia: CPAP CICLADO Peep: 4.9

Fio2: 72%

Saturación de Oxígeno 99% 98% 100% 100% 100% 100%

Orina Deposición 5 10 5 5

4 Verd.
Residuo Gástrico
Porrac.


Función 8 10 12 2 4 6

Temperatura 37.3 º 37º 37º 36.8º 37º 37.2º

Frecuencia Respiratoria 58 x’ 56x’ 60x’ 52x’ 56x’ 60x’

76/38 69/40 65/33 66/35 69/31 68/35
PAM
54 52 45 44 48 49


Pip: 16

Oxigenoterapia: VM: SIMV Peep: 4.9

Fio2: 25%


Orina Deposición 5 5 10

Verd.
Residuo Gástrico
Porrac.


Función 8 10 12 2 4 6

Temperatura 37.2 º 37º 37.1º 37.5º 37º 36.9º

Frecuencia Respiratoria 44x’ 54x’ 70x’ 40x’ 49x’ 52x’

74/36 78/54 82/47 71/51 59/32 80/54
PAM
55 59 62 59 43 64


Pip: 15

Oxigenoterapia: VM: SIMV Peep: 4.9

Fio2: 21%


Orina Deposición 5 5 10

Verd.
Residuo Gástrico
Porrac.

EXAMENES DE LABORATORIO

25 /04/2012

• Glicemia: 105mg/Dl(n)

• Hto: 20

15/04/2012

• Creatinina: 0.52(n)

• Urea: 32.00(alto)

16/04/2012

• Triglicéridos: 136 (n)

19/04/2012

• Plaquetas: 259 000 (n)

17/04/2012

• Bil Total: normal

• TGO: 41(N)

• TGP: 17(N)

19/04/2012

• Na: 130

• K: 4.70

• iCa: 1.30

15/04/2012:

• Fosforo: 3.9

• Mg: 1.5

25/04/2012

pH: 7.33

pCO2: 47

pO2: 90

HCO3: 24

EB: -1

PCR: 1.2 mg/dl (negativo)

Hemocultivo: negativo

Perímetro Abdominal: 26.2

Hemograma del día 11 de Abril:

Hb: 11.3

Hto: 32

Leucocitos: 16.160

Bastones: 6

Segmentados: 58

Eosinofilos: 9

Basofilos: 0

Monocitos: 9

Linfocitos: 26

Plaquetas: 297,000

VALORACIÓN DE DATOS POR PATRONES DE RESPUESTAS HUMANAS:

1. PATRON DE INTERCAMBIO

Sistema Respiratorio:

En ventilación mecánica, con parámetros ventilatorios intermedios, y un AGA
control aceptable, que no modifica los parámetros. Con displasia
broncopulmonar.

Sistema Cardiovascular:

Foramen Oval permanente

Sistema Gastrointestinal:

Paciente en NPO, solo con nutrición parenteral total. Con Abdomen distendido,
tenso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes (+/+++).

Sin diagnóstico definido aún:




• d/c NEC

Con radiografía que describe: dilatación difusa de asas intestinales, edema de
pared, no neumatosis,

Boca integra, presencia de SOG.

Sistema Neurológico:

Ecografía cerebral queda informe normal. Reactivo.

Sistema Eliminación:

Diuresis con regular flujo urinario

2. PATON DE COMUNICACIÓN

• No aplica

3. PATRON DE RELACIONES

• Recibe visita de madre.

4. PATRON DE VALORES

• No se pudo valorar este patrón.

5. PATRO DE ELECCIONES

• No aplica

6. PATRON DE MOVIMIENTO

• En dependencia total del cuidador

• No se evidencia malformaciones

7. PATRON PERCEPCION

• No aplica

9. PATRON DE CONOCIMIENTO

• Madre conoce la enfermedad de su bebé

10. PATRON DE SENTIMIENTOS Y SENSACIONES

• No se pudo valorar este patrón.

DATOS SIGNIFICATIVOS

• Paso de CPAP ciclado a Ventilación Mecánica.

• En ventilación mecánica, con parámetros ventilatorios intermedios, y un AGA
control aceptable, que no modifica los parámetros. Con displasia broncopulmonar.

• Foramen Oval permanente

• Paciente en NPO, solo con nutrición parenteral total. Con Abdomen distendido,
tenso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes (+/+++).

• Sin diagnóstico definido aún:




• d/c NEC

• Boca integra, presencia de SOG.

• Con catéter percutáneo, catéter venoso periférico para tratamiento y transfusión.

• Con radiografía que describe: dilatación difusa de asas intestinales, edema de
pared, no neumatosis.

• Diuresis con regular flujo urinario

• Hto: 20 , Transfusión de paquete globular

ALISIS DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS

Dato Significativo Confrontación con la Literatura Análisis e Interpretación
Científica

RNPT 29 ss La morbilidad más frecue te en esta El paciente en estudio es
población nacional de RNMBP (peso un paciente prematuro, a
Persistencia del foramen promedio 1 096 g y edad gestacional 29,8 quien aun no se le
oval semanas) corresponde a asfixia al diagnostica concretamente
nacimiento, síndrome de dificultad NEC o alguna otra
respiratoria, lesiones del sistema nervioso malformación intestinal.
central, sepsis, ductus arterioso,
enterocolitis necrosante y malformaciones. El paciente presenta
persistencia del foramen
Dentro de las complicaciones más frecuentes, además de deficiencias oval.
en el desarrollo neurológico, tenemos enfermedad pulmonar crónica,
deficiencias en el lenguaje, retardo en el crecimiento, estrabismo,
sordera, déficit de atención, hernias y síndrome
de muerte súbita.

La comunicación intra auricular, se
trata de un defecto del septum
interauricular, que se puede localizar a
diferentes niveles. La CIA tipo ostium
secundum se situa en la zona del
foramen oval. En el niño y en función
de su tamaño, la CIA puede cursar sin
síntomas o puede originar bronquitis
frecuentes. En los casos más graves
pueden aparecer signos de
insuficiencia cardíaca y con los años
originar el cuadro de la hipertensión
pulmonar fixa (también denominada
reactiva).

Científica

En ventilación mecánica, con La definición de DBP para la guía El paciente en estudio
parámetros ventilatorios de prematuros de Chile del 2005 presenta displasia
refiere a un daño pulmonar crónico broncopulmonar, que se
intermedios, y un AGA control
secundario al manejo ventilatorio encuentra actualmente en
aceptable, que no modifica los del prematuro (oxigenoterapia, ventilación mecánica.
parámetros. Con displasia volutrauma / barotrauma), así
como a infecciones respiratorias
broncopulmonar.
que inducen a mecanismos de
inflamación pulmonar con
destrucción y fibrosis. Se considera
portador de Displasia
Broncopulmonar a un prematuro
con requerimientos de oxígeno
mayor de 21% durante 28 o más
días.

Los pacientes displásicos tienen
alteración de la relación ventilación
perfusión por lo que presentan
hipoxia, se deberá mantener la
saturación entre 92-94%, si es
menor de 44 semanas o retina
inmadura, mientras el recién
nacido esté despierto, se alimente
o duerma, si existe hipertensión
pulmonar documentada o RN
mayor de 44 semanas con retina
madura, se debe mantener
saturación promedio de 95%.

Se recomienda el uso de CPAP,
cafeína, asegurar aporte nutricional
óptimo calórico de 140-150 cal/kg/
día, se requiere evaluar situación
respiratoria y según
CO2 decidir el suplemento, para
llevar el aporte energético a 1 Kcal
por ml a través de una fórmula
concentrada. Mantener una
natremia sobre 135.

Dato Significativo Confrontación con la Literatura Análisis e
Científica Interpretación

Paciente en NPO, solo con La enterocolitis necrotizante (NEC), es una Paciente debido a su
nutrición parenteral total. enfermedad que afecta predominantemente prematuridad y a todos
a prematuros y es una importante causa de los factores existentes
Con Abdomen distendido,
mortalidad y morbilidad. de riesgo podría
tenso a la palpación, ruidos presentar NEC, este es
La NEC está caracterizada por los uno de los diagnósticos
hidroaéreos presentes (+/+
siguientes síntomas y patología: distensión que tiene como
++). abdominal y sensibilidad, pneumatosis, sospecha.
sangre oculta o franca en las deposiciones,
Sin diagnóstico definido necrosis intestinal, perforación intestinal,
aún: sepsis y shock.

Bell describio originalmente tres niveles de
Íleo Prolongado vs Sd. Sub
NEC, la etapa 1 sugestiva, la 2 definitiva, y
oclusivo la 3 severa. La etapa 3 representa
enfermedad severa, usualmente asociada a
d/c Malformación Intestinal signos sistémicos mayores como shock,
eritema de la pared abdominal, y
d/c Banda congénita perforación intestinal. La etapa 3
usualmente requiere intervención
d/c NEC quirúrgica.

Con radiografía que Los factores de riesgo, y estudios de
describe: dilatación difusa modelos animales. Estos incluyen una
interacción de inmadurez intestinal con una
de asas intestinales, edema alimentación enteral agresiva, colonización
de pared, no neumatosis. bacteriana inapropiada con la consiguiente
respuesta inflamatoria, y agentes
infecciosos.

Científica

En incubadora, no regula La termorregulación es El paciente en estudio pesa
temperatura. 1190 gr al nacer tuvo un
la propiedad que tiene el peso menor de 1000 gr, aun
no regula temperatura y se
organismo de mantener
encuentra en incubadora
la temperatura corporal cerrada.

dentro de los límites

fisiológicos (36-37ºC.).

El prematuro presenta: Mayor
superficie corporal en relación a su
peso.

Inmadurez del centro
termorregulador de la temperatura.

Delgadez de la piel y escaso tejido
celular subcutáneo, favoreciendo la
radiación del calor.

Falta de queratinización de la piel,
mayor pérdida de líquidos y calor.

Deficiente reacción de
vasoconstricción y vasodilatación.

Desproporción entre peso y
superficie corporal.

La hipotermia lleva al RN a un
mayor consumo de oxígeno,
hipoglucemia y acidosis metabólica.

Científica

Retina Inmadura ROP (del inglés Retinopathy of Paciente prematuro tiene

Prematurity) es una enfermedad retina inmadura según el
que afecta a los vasos sanguíneos estudio de fondo de ojo al
de la retina en desarrollo del recién que fue sometido y
nacido prematuro causando en sus además presenta factores
estadios finales neovascularización, de riesgo para tener ROP.
vaso proliferación en el vítreo,
desprendimiento de retina
traccional y cicatrización, pudiendo
resultar en pérdida visual en 1 ó los
2 ojos, la cual varía en severidad
pudiendo llegar a ceguera total.

La retina es un tejido neurológico
altamente vascularizado que
termina de desarrollar entre la
semana 40 y 44 de gestación.
Cuando un niño nace prematuro
este tejido no ha terminado de
desarrollar, por lo tanto presenta
zonas avasculares. Dos factores
forman parte de la enfermedad , la
inmadurez retiniana y la hipoxia e
hiperoxia los cuales
desencadenarían factores
vasoproliferativos. Es en estas
zonas avasculares donde pueden
producirse alteraciones en el
crecimiento de los vasos
sanguíneos que lleven a desarrollar
la enfermedad.

Factores de riesgo:
Prematuros nacidos antes de las 32
semanas de gestación.
Recién nacidos con menos de 1,500
gramos.
Recién nacidos con menos de 2,000
gramos con uno o más factores de
riesgo asociados
Suplemento de oxígeno, sin medición
de fracción inspirada de oxígeno
(FiO2).

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

1) 1.5.1.1 Deterioro del intercambio de gases r/c alteración en la
ventilación y a cambios en membrana alveolo capilar e/x episodios de
gasometría arterial anormal.

2) 1.5.1.3 Patrón Respiratorio Ineficaz r/c aumento de la resistencia de la
vía aérea, disminución de la conductancia, disminución de la
compliance, incremento del volumen corriente y del volumen minuto, e/x
episodios de apnea, necesidad de apoyo ventilatorio de cpap ciclado a
ventilación mecánica.

3) 1.5.1.2 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de
secreciones bronquiales e/x auscultación de ruidos agregados en
campos pulmonares.

4) 1.1.2.2 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a sus necesidades r/c
incapacidad para digerir alimentos y absorber nutrientes, factores
biológicos: prematuridad, patología, estado de NPO e/x ganancia de
peso inadecuada.

5) 1.4.2 Perfusión Tisular periférica ineficaz r/c disminución de la
concentración de hemoglobina en sangre e/x piel pálida, Hto 20%.

6) 0.0.1.9.6 Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c prematuridad y
patología intestinal por confirmar e/x distensión abdominal, residuo
gástrico bilioso.

7) 1.6.2. Riesgo de Deterioro de la integridad Tisular: Retina r/c
neoformación de vasos sanguíneos retinianos de forma anormal y
desorganizada

8) 1.2.2.1 Riesgo de alteración de la Temperatura corporal r/c mayor
superficie corporal en relación a su peso, Inmadurez del centro
termorregulador, Delgadez de la piel y escaso tejido celular subcutáneo,
Falta de queratinización de la piel, mayor pérdida de líquidos, calor y
Deficiente reacción de vasoconstricción y vasodilatación.

9) 6.6 Riesgo de alteración del Crecimiento y desarrollo r/c prematuridad,
infección.
10)3.2.1.1.2.1 Riesgo de alteración de la vinculación entre los padres y el
lactante r/c recién nacido prematuro y hospitalizado

11) 1.6.2 Protección ineficaz r/c edad extrema, perfil hematológico anormal,
nutrición inadecuada e/x patología presente y estado general del rn.

EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

1.- VALORACIÓN

Los datos obtenidos fueron verdaderos mediante:

La historia clínica y examen físico

2.- DIAGNOSTICO

Se analizaron los datos obtenidos de la valoración, se establecieron los problemas de
acuerdo a las necesidades observadas y un adecuado conocimiento y se plantearon
los diagnósticos ya señalados.

3.- PLANEAMIENTO

A partir de los datos presentados del paciente, se establecen los diagnósticos reales y
potenciales.

4.- EJECUCIÓN

Permitió establecer las necesidades que presenta el neonato de acuerdo a los
diagnósticos y entablar las actividades de enfermería con un adecuado fundamento
científico, que ayudaran a resolver los problemas establecidos en el neonato.

5.- EVOLUCIÓN

En la evaluación de la intervención de cuidados de enfermería se realizó una
comparación de los parámetros esperados en relación con los parámetros observados
al mismo tiempo que permitió alcanzar los objetivos propuestos, contribuyendo así de
alguna manera a la recuperación del neonato.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• Gomella T, Cunninngham D, Eyal F, Neonatología. Editorial medica
Panamericana S.A. 2006. Madrid –ESPAÑA.

• NANDA Internacional DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
2009-2011.Barcelona España 2009.

• PALMERO, Maria Isabel, PEREZ, Francisco, GONZALEZ, Ricardo et al.
Citrato de cafeína en la apnea del prematuro. Rev Obstet Ginecol Venez,
oct. 2005, vol.65, no.4, p.175-178. ISSN 0048-7732.

• MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica DISPLASIA BRONCOPULMONAR
DEL PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2009.

• MORENO, Olimpo. Apnea Neonatal. Profesor de Mérito Universidad de las
Ciencias Médicas de La Habana.[ Accesado el : 24 de marzo de 2012 ]
Disponible en : www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pediatria/apnea_neonatal.pdf

• OLIVEROS Miguel, CHIRINOS Jorge, Prematuridad: Epidemiologia,
Morbilidad y Mortalidad Perinatal. Pronostico y desarrollo a Largo plazo.
Rev Per Ginecol Obstet. 2008;54:7-10

• JESUF Neu, Enterocolitis Necrotizante: una puesta al día. Acta Pædiatrica,
2005; 94(Suppl 449): 100–105

Diagnostico de Objetivos Intervenciones Base Científica Evaluación
Enfermería

a) Valorar al neonato en reposo, las a. El RN pretermino no son capaces de El recién nacido
1.5.1.1 Deterioro El recién características de la respiración y la mantener una adecuada respiración. La se mantuvo en
del intercambio nacido necesidad de oxigenación. inmadurez pulmonar, la falta de respuesta ventilación
presentará del Sistema nervioso y de algunos mecánica con
de gases r/c resultado de b) Valorar la edad gestacional, mediante las sistemas enzimáticos específicos hace parámetros
alteración en la gases características externas y el examen que se produzcan con frecuencia ventilatorios
ventilación y a arteriales neurológico. a través del examen físico, problemas respiratorios. intermedios y con
cambios en dentro de utilizando los test de Capurro o de Ballard una gasometría
limites b. La valoración a través del examen físico dentro de límites
membrana normales: c) Limpieza de las vías aéreas superiores y neurológico, permite determinar la normales.
alveolo capilar e/ evidenciado madurez neuro-muscular y física del pH: 7.33
x episodios de por d) Colocando en Posición prona. Neonato lo que facilita dar un cuidado pCO2: 47
gasometría gasometría: acorde con sus necesidades, prestando pO2: 90
los cuidados y tratamientos de manera HCO3: 24
arterial anormal. pH: 7.35-7.45 e) Administrar O2 Complementario y apoyo más específica. EB: -1
ventilatorio.
PaO2: c. La presencia de secreciones en las vías
60-80mmHg. respiratorias altas dificulta el pasaje del
oxígeno a los pulmones, evitando la
PaCO2: 35-45 ventilación pulmonar de manera
mmHg. adecuada.
SpO2 entre 88 d. La posición prona facilita la mayor
a 92% distensibilidad de la caja toráxica
permitiendo mejor ventilación

e. La administración de 02 deberá hacerse
si existe una indicación específica que la
justifique (presencia de cianosis, dificultad
respiratoria). situaciones de pausa

respiratoria, apnea, (mantener valores de
P02 40-60 mmHg o saturación de
02( 88-93%) y medida continua de Fi02.

f) Brindar apoyo ventilatorio: a VM: f. Mantiene la temperatura del RN. La
Vigilancia de los parámetros de humedad previene la sequedad de las
respirador, tubos, Tª del agua, aspiración vías aéreas superiores.
de secreciones con máxima asepsia.

g. El exceso de calefacción produce un
g) Evitar factores que pueden empeorar la aumento del oxígeno y de calorías; así
dificultad respiratoria como: Hipertermia, como una postura inadecuada producirá
postura o secreciones por el tubo dificultad para el ingreso libre de oxigeno
endotraqueal hacia los pulmones.

h) Auscultar entrada de aire pulmonar. h. La disminución o ausencia de ruidos
respiratorios puede significar presencia de
i) Valorar el hematocrito, el cual debe aire o liquido alrededor de los pulmones,
mantenerse entre 40- 60 %. Transfusion de incremento del grosor de la pared
paquete Globular según indicación medica: 17 torácica, disminución del flujo de aire a
cc una parte de los pulmones o demasiada
insuflación de una parte de los pulmones
j) Monitorizar y valorar los gases arteriales.
i. Un hematocrito inferior a 30%. Dificulta
el transporte de 02 hacia los tejidos. El
k) Control del equilibrio ácido-base, paciente en estudio recibe en dos
Radiografías y SpO2 oportunidades paquete globular.

j. Los valores deseables de los gases en
sangre son: PaO2 de 45- 60 mmhg,
PaCO2 de 45- 55 mmhg. PH 7.25- 7.32,

UNA alteración en ellos puede significar
una sobre expansión pulmonar y
diafragma descendido por debajo de la 9a
costilla, lo que indica exceso de presión
inspiratoria.

k. El pH es el logaritmo negativo de la
concentración de hidrogeniones [H+].
Cuando aumenta [H+] el pH disminuye
y a la inversa. Los tres elementos
principales del equilibrio ácido básico
son el pH, la PaCO2 (regulada por la
ventilación pulmonar, componente
respiratorio) y la concentración de
COH3- en plasma (regulada por el
riñón, componente metabólico). Para
mantener estable el pH, la PaCO2 y el
COH3- han de compensarse.

Enfermería
1.5.1.3 Patrón El neonato a. Control de las funciones vitales. a. Patrones que refleja la
Respiratorio mantendrá un b. Valorar test de Silverman funcionalidad fisiológica del RN. El neonato pasó
patrón respiratorio c. Brindar confort al paciente. de CPAP
Ineficaz r/c adecuado, d. Colocar al paciente en posición d. Posición adecuada para ciclado a VM, se
aumento de la evidenciando semifowler. favorecer la ventilación-oxigenación acopla al
resistencia de la adecuada
ventilador, no
vía aérea, saturación y sin Oxigenoterapia : Basado en 4
distrés respiratorio. principios: humidificado, dosificada,
e. Esto facilita el intercambio presenta distrés
disminución de la controlado, temperada. gaseoso hasta que el paciente respiratorio y
conductancia, e. Revisar el circuito: no fugas, no recupere su función pulmonar saturación
disminución de la condensación en corrugados, adecuada entre
compliance, termostato en temperatura Garantizar la correcta ventilación 90 a 94% con
adecuada, con nivel de agua del neonato.Contribuir a mejorar la parámetros
incremento del adecuado, aspiración de función respiratoria. ventilatorios
volumen secreciones. intermedios.
corriente y del Eliminar secreciones bronquiales
volumen minuto, f. Tener el coche de paro con los Garantizar la correcta
materiales y medicamentos
e/x episodios de humidificación del aire suministrado.
necesarios.
apnea,
necesidad de g. Valorar la posición del TET. Su Ofrecer información importante
fijación adecuada. relacionada a la oxigenación arterial
apoyo y al balance ácido-base.
h. Valorar la saturación de O2
ventilatorio de i. Observar signos de insuficiencia
cpap ciclado a respiratoria: cianosis, frialdad de la
ventilación piel, SpO2, AGA. Rx. Vigilar piel,
mecánica. mucosas y auscultar pulmones.
j. Aspiración de secreciones

k. Evaluar exámenes auxiliares

como AGA. Rx.Hma

l. Administrar sedación para que el
neonato se acople al ventilador.

Enfermería
1.2.2.1 El recién nacido El paciente
mantendrá la a) Colocar bajo calor radiante o a) La incubadora Es el elemento de uso más común mantuvo la
Riesgo de temperatura incubadora cerrada. para calentar al niño. Calienta el aire (convección), temperatura
corporal dentro disminuyendo la gradiente de temperatura entre el corporal dentro
alteración de la ambiente y el niño. Solo un ambiente térmico neutro
de los límites de límites
Temperatura permitirá mantener la temperatura interna normal,
adecuados de b) Monitorizar la temperatura y con un consumo de oxígeno y un gasto calórico adecuados,
corporal r/c 36.5º a 37.5º saturación O2. mínimos. entre 36.5º a
mayor superficie 37.5º
corporal en
c) Cubrir al neonato con plástico b) La hipotermia y la hipertermia origina graves
relación a su
transparente para evitar la consecuencias fisiológicas en el neonato como:
peso, Inmadurez - Aumento la tasa metabólica
pérdida calor por evaporación,
del centro - Gasto de las reservas de grasa parda.
además esto favorece poder - Descarga de adrenalina.
termorregulador, observarlo. - Aumento la frecuencia cardiaca
Delgadez de la - Aumento el consumo de oxígeno
d) Controlar periódicamente la - Mayores demandas de oxígeno por los tejidos,
piel y escaso
temperatura axilar, cada media disminuyen la habilidad compensatoria del niño
tejido celular hora hasta que se estabilice, - Fatiga causada por el gran esfuerzo respiratorio
subcutáneo, Falta después de dos controles - Respiración lenta y superficial
normales sucesivos el control - Bradicardia, Hipoxia
de
será cada 2 a 3 horas. - Retención de CO2
queratinización - Acidosis respiratoria
e) Colocar al RN en postura de
de la piel, mayor - Depresión del SNC
flexión para disminuir la superficie - Disminución de reflejos
pérdida de corporal y la pérdida de calor. - Disminución de la capacidad de coagulación
líquidos, calor y f) Cubrir la cabeza con un gorro sanguínea
g) Mantener puertas y ventanas - Muerte si no hay control.
Deficiente
cerradas.
reacción de
vasoconstricción h) Controlar la humedad. c. En los prematuros, el metabolismo del tejido
- Mantener humedades altas adiposo pardo y la producción de calor están muy
y vasodilatación. disminuidos. Son propensos a sobrecalentamiento

durante una semana; los tres debido a su escaso aislamiento, limitada capacidad
primeros días de vida el grado de de sudoración y gran área de superficie. El
humedad debe estar por encima sobrecalentamiento aumenta las pérdidas de agua,
del 80%. Programar humedad al la frecuencia respiratoria y cardiaca, la tasa
metabólica y por tanto el consumo de O2.
máximo sin que se produzca
d. La hipotermia produce letargia e intolerancia
condensación. digestiva. Si persiste provoca apnea, bradicardia,
- Comprobar niveles de agua y acidosis y distrés respiratorio; en condiciones
temperatura del calentador de extremas aparecen signos de shock y coagulación
gases. intravascular diseminada (CID) La producción de
calor obliga al consumo de O2, el tono motor y la
actividad están disminuidas.
e. La cabeza del neonato sobre todo del neonato
pretérmino tiene mayor superficie corporal en
relación a su peso, pierde fácilmente calor por
evaporación.
f. Las corrientes de aire provenientes de puertas,
ventanas, aire acondicionado, ventiladores,
corredores.

g. Sala fría, corredores, aire exterior. Producen
pérdida de calor por convección.

h. En el RN de muy bajo peso, las pérdidas de agua
por evaporación están muy aumentadas por el
escaso desarrollo de su epidermis; las
consecuencias iatrogénicas y fisiológicas de las altas
pérdidas de agua son: deshidratación, disbalance de
líquidos y electrolitos, lesión del estrato córneo
superficiales y posible absorción percutánea de
tóxicos.

Enfermería

El neonato a. Colocar al neonato posición a. Favorece la oxigenación y
mantendrá las vías semifowler ventilación del paciente. El neonato
1.5.1.2 Limpieza aéreas b. Controlar de funciones vitales y mantuvo vías
ineficaz de las permeables SpO2, Valorar la ambos campos b. Guía de datos de fisiología aéreas
vías aéreas r/c evidenciado en: pulmonares, la presencia de ruidos pulmonar y determinar la necesidad permeables.
retención de agregados. de aspiración endotraqueal Presentando SpO2
SpO2 entre adecuadas y se
secreciones
88-92% c. Aspiración de secreciones : c. Lavado de manos evita la aspiran
bronquiales e/x previo lavado de manos propagación de microorganismos secreciones si es
auscultación de No presencia de necesario.
ruidos agregados ruidos pulmonares Aspiración de secreciones
en campos agregados Registrar horario de aspiración, La obstrucción de las vías aéreas Se ausculta buen
pulmonares. características de las secreciones superiores promueven el aumento del pasaje ventilatorio.
Ausencia de y comportamiento del RN durante esfuerzo respiratorio y compromete la
secreciones esta, Y auscultar ruidos oxigenación y la aspiración de
respiratorios secreciones a circuito cerrado es una
forma aséptica y evitamos
d. Optimizar la humidificación: desconectar al pc del VM.
Evitar la sequedad de la mucosa
y la acumulación de las Para evaluar la eficacia de la
secreciones, dando aspiración, y como datos los ruidos
oxigenoterapia basándose en los 4 respiratorios audibles que no
principios. coinciden con los de la respiración,
esfuerzo respiratorio.
e. Cambiar circuitos del ventilador Evita el barotrauma de las vías
cada 7 días. aéreas debido a las presiones de
aspiración muy elevadas.

d,e. Esto ayuda a una adecuada
f. Verificar el buen funcionamiento oxigenación y ventilación, y el cambio

de los elementos del ventilador. de corrugados evita la transmisión de
g. Registrar las intervenciones de microorganismos y/o medio de cultivo
enfermería y anotar las características para ello.
de las secreciones

g. Refleja el actuar de la enfermera y las
secreciones muestran el avance en el
de los efectos de oxigenoterapia y
tratamiento.

Enfermería

0.0.1.9.6 El recién nacido a) Observar vómitos, aspirado a) Una observación minuciosa por El paciente
Motilidad recuperará gástrico, presencia de ruidos hidro- parte de la enfermera es fundamental presenta continua
adecuada motilidad aéreos, frecuencia respiratoria. para determinar la evolución del niño y con el abdomen
gastrointestinal gastrointestinal que la toma de decisiones. distendido , en
disfuncional r/c se verá reflejada b) Controlar peso, crecimiento del b) Las medidas antropométricas, más NPO, con ruidos
prematuridad y en tolerancia oral. perímetro cefálico y talla. los niveles de electrolitos, calcio, hidroaéreos
fósforo, proteína total, albúmina y presentes (+/+++)
patología
hemoglobina, permiten realizar un plan y sin diagnóstico
intestinal por nutricional para atender las confirmatorio.
confirmar e/x necesidades del niño. Un déficit
distensión nutricional prolongado puede llevar a
efectos adversos irreversibles en el
abdominal,
crecimiento del cerebro.
residuo gástrico c) Colocando una SOG para c) La colocación de SOG es preferible,
bilioso. descompresión del abdomen ya que el RN respira fundamentalmente
distendido. por la nariz y la presencia de una
sonda nasal interfiere el pasaje del aire.

d) Iniciando la alimentación enteral d) Todo niño pretérmino debe ser
cuando el sistema gastrointestinal alimentado a través de una sonda
esté listo para recibir la alimentación porque tienen pobre reflejo de succión
a base de LME y fortificada el primer y deglución, además debemos
día se iniciará con 2 ml, espaciados ahorrarles al máximo sus energías.,
según la tolerancia. para la ganancia de peso.

e) Observando características del e) Las características del residuo
contenido gástrico, si es de color gástrico puede indicar si existe
verdoso, amarillento, o disminución de la motilidad
sanguinolento. gastrointestinal.

g) El vaciamiento gástrico es lento en el

g) Evaluando la perímetro abdominal niño pretérmino, por la motilidad
cada 6horas. intestinal lenta, debido inmadurez
muscular de las paredes intestinales, a
la peristalsis incardinada y a la
disminución de las hormonas, enzimas
gastrointestinales y la resección
intestinal y cirugía a la que fue
sometido.

h) Disminuyendo las actividades h).La actividad muscular máxima puede
innecesarias: controlar la irritabilidad aumentar el consumo energético en un
70% por encima del valor del gasto en
reposo y el llanto puede aumentar el
metabolismo en un 49%.

Diagnostico Objetivos Intervenciones Base Científica Evaluación

de
Enfermería

1.1.2.2 El neonato a. Recogida y análisis de los datos del paciente para • Evidencia signos de desnutrición, Neonato mantuvo
mantendrá una evitar o minimizar la malnutrición. y factores que alteran su
Desequilibrio una ingesta
ingesta desarrollo nutricional.
nutricional: energética de b. Evaluar la edad gestacional, y la dieta energética
•
administrada. adecuada a través
ingesta inferior acuerdo a sus • Monitoriza las reservas
requerimientos energéticas, evidenciando de la
a sus y tolerancia . c. Control de peso diario y las tendencias de pérdida administración de
disminución del flujo sanguíneo y /
necesidades evidenciado en y ganancia de peso, el estado y la turgencia de la o requerimientos ventilatorios, NPT, porque se
aumento de piel, alteración color de la piel rigiendo así las concentraciones
r/c encuentra en NPO.
peso y calóricas, proteicas en las dietas.
incapacidad albúmina entre d. Observar presencia de náuseas, vómitos, signos
para digerir 3.4 y 4.8 de fatiga, hipoactividad.
alimentos y La NPT Es un medio de nutrientes
Y proteínas e. Vigilar los niveles de albúmina, proteína total.
absorber totales entre f. Comprobar los niveles de electrolitos. y el balance nitrogenado positivo
6.4 y 8.0
nutrientes,
g. Vigilar si hay signos y síntomas de retención de promueve mas rápida la
factores líquidos.
biológicos: cicatrización de las heridas
h. Control de débito urinario considerando no < de
premturidad, 2cc/kg./h quirúrgicas. Además Monitoriza y
patología,
estado de i. Administración de nutrición parenteral Total favorece la ganancia de peso y
NPO e/x
proceso de mejoramiento en la
ganancia de
peso perfusión intestinal y la ingesta
inadecuada nutritiva

Enfermería

El recién nacido Evitar la administración de El principal factor para la Amerita control de
1.6.2. Riesgo de recuperará gradualmente O2 sin saturometría y sin retinopatía es la seguimiento posterior para
Deterioro de la la integridad de la retina y fracciónar. administración de oxigeno ROP
no presentara ceguera y la prematuridad
integridad Tisular: Controlar y estar al
Retina r/c neoformación pendiente de las fechas La retinopatía de 1º es
de vasos sanguíneos de controles para su reversible.
retinianos de forma examen de retinopatía.
anormal y
desorganizada

Enfermería

El recién nacido Valorar funciones vitales, La frecuencia cardíaca es El recién nacido aumenta
1.4.2 Perfusión Tisular presentará adecuada prestando especial un indicador de la volemia el Hematocrito en
periférica ineficaz r/c perfusión tisular periférica atención, a la frecuencia en el paciente. promedio de un 1gr
evidenciando adecuado cardíaca. después de transfusión de
disminución de la aumento de Hematocrito. Un adecuado llenado paquete globular.
concentración de Valorar el llenado capilar. capilar menor de 3
hemoglobina en sangre segundos indica
e/x piel pálida, Hto 20%. adecuada perfusión
periférica.
Valorar y analizar los
resultados de laboratorio: El minimo de Hematocrito
Hemoglobina y para un recién nacido es
Hematocrito. de 35.

Realizar la transfusión de Una unidad de sangre
Paquete Globular. total aumenta los
niveles de hemoglobina
en 1 gr en el recién
nacido.

Enfermería
La madre y el recién
3.2.1.1.2.1 La madre y el recién Cuando ocurre la separación nacido se encuentran en
Riesgo de nacido podrán sentirse a) Estimular las visitas lo más binomio madre-hijo hay proceso de vinculación, no
vinculados y fomentarán precoz posible. interferencia en el periodo de se da contacto piel a piel
alteración de la relación reciproca, b) Informar oportunamente apego, lo que afectará la futura debido a estado
vinculación entre protectora y formativa. el estado del niño relación madre-hijo. De allí la patológico del rn.
los padres y el c) Permitir a la madre tocar y importancia de Guiar a los
lactante r/c acariciar al niño. padres para que reasuman la
d) Permitir la participación relación con su hijo y
recién nacido progresiva a los cuidados del ayudarlos a pasar por este
prematuro y niño, hasta que puedan período estresante de la
hospitalizado asumir en forma completa la hospitalización, es muy
atención en el momento del importante de esta manera los
alta. Reforzar aspectos sobre padres son participes activos
el cuidado del RN , desde la admisión hasta el alta
enseñando a los padres , para que haya una
mediante la educación interacción verdadera y
individual en el transcurso de duradera de a familia, es
la hospitalización, con el fin importante conocer los
de garantizar la continuidad mecanismos involucrados en
de los cuidados del niño en el el establecimiento del vínculo
hogar. materno y el apego de los
padres con el hijo, así se
podrá proporcionar un
ambiente que incentive y
apoye la integración de los
padres en el cuidado y la
recuperación de su hijo.

Enfermería
1.6.2 Protección El rn no presentará Lavado de manos antes y Los estudios han demostrado que el El rn no presenta
ineficaz r/c edad complicaciones en después de cada actividad de 90% de las infecciones hospitalarias complicaciones.
su estado, como cuidados con el paciente. adquiridas pueden ser prevenidas
extrema, perfil infecciones con buena técnica de lavado de
hematológico
Utilizar medidas de bioseguridad. manos en cooperación con otras
anormal, nutrición medidas de asepsia.
inadecuada e/x Limitar el número de visitas.
patología presente y Las medidas de bioseguridad
estado general del rn. Administrar terapia antibiótica permitirán la prevención de
según indicación. infecciones.

Controlar y registrar presión En el RN, los signos y síntomas de
sanguínea, pulso, temperatura y infección son sutiles y rápidos; y
frecuencia respiratoria frecuencia resulta importante un equipo
cardiaca, SpO2, así como el entrenado y atento a estos cambios
estado de la piel y lugar de que pronuncien una infección, así
inserción de la vía. también observamos cambios en la
epidermis como enrojecimiento,
Aplicar ungüentos o aceites edema.
humectantes sobre piel seca.
La limpieza de la piel procura
efectos antimicrobianos. La
integridad de la piel se rompe con el
uso de esparadrapos y cintas
adhesivas, lo cual aumenta las

probabilidades de infección
favoreciendo la hidratación y
conservación de la células
epidérmicas.

Enfermería
El recién
nacido a) Incrementar los periodos de descanso. a) El sueño facilita el El paciente presenta
6.6 Riesgo de presentara un • Mayor tiempo de sueño profundo. crecimiento, porque durante aumento progresivo
alteración del crecimiento y • Mantener al RN lo más relajado posible. este se produce la hormona del de peso, aumento
Crecimiento y desarrollo • Mínimizar estrés. Menor gasto Procurar crecimiento. de perímetro cefálico
gradual acorde cuidados de enfermería de la manera menos a 26.2 cms.
desarrollo r/c
a su edad, agresiva y en el menor tiempo posible.
prematuridad, mal evidenciando
nutrición y estado crecimiento
patológico. adecuado del b)Anotar en gráfica la temperatura de piel y las b) La carencia del sueño
perímetro constantes del monitor, saturación de O2 y también limita la producción de
cefálico, talla, parámetros del respirador. Con el fin de facilitar leucocitos y de la hormona
adecuada la relación de los padres con el RN se les llamada cortisol, haciendo más
ganancia de informará sobre el horario preestablecido y, si propenso a infecciones y
peso. fuera necesario, se modificará. enfermedades
cardiovasculares.
c) Brindar alimentación precoz, la alimentación
trófica coincidirá con horario de manipulaciones, c) Los neonatos duermen
la nutritiva será alimentación enteral continua periodos cortos pero frecuentes
calórico. que suman más o menos 18
horas al día, si hay variaciones
Evitar fluctuaciones de presión arterial. en el patrón del sueño del
RNPT puede producir
Reducir el estrés térmico y la desaceleración en el
sobreestimulación. metabolismo.

• Menor consumo de O2.

Disminuir el riesgo de hemorragia
intraventricular, retinopatía del prematuro,
displasia bronco pulmonar y sepsis.

Administracion de vitaminas como: Caloidal y el
fortificante de la leche materna.

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