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Fracturas expuestas

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Fracturas expuestas

  1. 1. 1 INTRODUCCIÓN La aseveración hecha por Hipócrates, “La Guerra es la Única Escuela Adecuada para los Cirujanos”. Podemos aplicarla por analogía a “ La Sobrepoblación del Área Metropolitana con más de 20 millones de habitantes, el impulso tecnológico con vehículos más veloces y frágiles, poca capacitación en la industria, la pésima educación vial tanto de conductores como de peatones, el alcoholismo y la creciente violencia social , actualmente son la Mejor Escuela que existe para el Cirujano dedicado al Trauma ”. En el presente trabajo hemos querido recopilar la información básica para el conocimiento tanto de la patología como del tratamiento de las fracturas abiertas, para nuestro propio beneficio ya que en el futuro cuando nos encontremos frente a ella la sepamos reconocer y manejar adecuadamente para el biniestar del paciente y alivio de sus familias, cumpliendo con nuestra función de preservar la vida. Los alumnos FRACTURAS EXPUESTAS DEFINICION Las fracturas expuestas o abiertas son una patología muy frecuente del sistema muscoloesqueletico. Entiéndase por fractura abierta la solución de continuidad del tejido óseo, en la cual el foco de la fractura comunica con el ambiente exterior atreves de una herida.(1,2) Es resultado de traumatismos de alta energía, lo que implica grado variable de lesión de partes blandas y de estructuras óseas, que lleva a desvascularización con riesgo de necrosis de los tejidos. Constituyen una urgencia quirurgica por su alto riesgo de
  2. 2. 2 complicaciones (3). La tibia es el lugar de localización más frecuente de este tipo de fracturas (4). EPIDEMIOLOGIA Las fracturas expuestas se presentan con mayor frecuencia en pacientes varones (3,6:1) que se encuentran entre las edades 26 – 30 años. Las estadísticas reportan que aproximadamente un 30% de estas lesiones se presentan en pacientes politraumatizados y que la tibia es el hueso que con mayor frecuencia se compromete (30-50%). (7) Las fracturas abiertas suponen un 6,5% del total de fracturas que afectan a la tibia y el peroné. De ellas, la más frecuentemente observada es la de diáfisis tibial (21,6% son abiertas). (5,6) Los accidentes de tráfico, y en especial los relacionados con motocicletas, son actualmente la primera causa de lesiones complejas en los miembros inferiores representan aproximadamente el 59%, en segundo lugar lo ocupa los accidentes laborales 24.5% y las caídas se correlacionan con un 16.3% La multitud de estructuras anatómicas que pueden verse implicadas hace que este tipo de lesiones, y en particular las que comprometen el tercio distal de la pierna, precisen de una valoración detallada junto a un tratamiento intensivo y multidisciplinario. (6,7) FISIOPATOLOGIA Las fracturas abiertas son en general producidas por un mecanismo de alta energía (8). La primera causa de las fracturas abiertas son los accidentes de tránsito destacándose entre éstos los accidentes en motocicleta. Los accidentes laborales y las caídas de altura se presentan en segundo y tercer lugar respectivamente (9) Edad (años) 15-25 26-35 36 -45 Fracturas expuestas % 29,5 337.7 19,6 Causa Fracturas expuestas % Accidente de transito 59 Accidente laborales 24.5 Caídas 16.3
  3. 3. 3 Las fracturas abiertas son más frecuentes en la tibia que en cualquier otro sitio, es el hueso que mayor frecuencia se compromete del 30 al 50%.(10,7) Esto se debe a que la tibia por su localización está expuesta lesiones frecuentes y su localización inmediatamente subcutánea.(8,9) Existen dos mecanismos por los cuales se producen las fracturas abiertas: Fractura abierta de fuera a dentro o por mecanismo directo : la apertura de la piel y demás tejidos blandos es producida por el mismo agente traumático que fracturó el hueso, ocurre sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento (contusión apoyada).Ejemplos de mecanismos indirectos tenemos heridas de arma de fuego, accidente automovilístico, etc. (11,12) Las características de este tipo de fracturas son: causadas por agente externo, son amplias, gran contusión de partes blandas, , bordes irregulares , de trayecto anfractuoso , sucias ( mayor riesgo de infección), sangrantes (tejidos avascularizados) , impregnadas de material extraño ( ropa, suciedad , etc.).(12,13) Fractura abierta de dentro a fuera o por mecanismo indirecto: los fragmentos óseos en su desplazamiento perforan todas las cubiertas blandas hasta la piel, como ocurre en la torsión de la pierna en la caída por esquí.(11,12) Las características de este tipo de fracturas son : causadas por acción interna, son pequeñas, menor magnitud de lesión en partes blandas, , bordes lisos y regulares (semejan un corte), trayecto directo, limpias ( mejor pronostico), poco sangrado, no hay presencia de cuerpos extraños.(13) Las fracturas abiertas provocan en efecto elevado grado de contusión de partes blandas, afectación de estructuras vasculares por compromiso directo de vasos nutricios , lesión de tractos nerviosos, músculos y piel. El compromiso vascular y neurológico aumenta por la presencia de fracturas segmentarias y de fragmentos óseos libres. (13,4) El compromiso de periostio y muscular en el foco de fractura reduce tanto la capacidad de defensa frente a la infección como el potencial de consolidación ademas de la presencia de microorganismos en la zona de fractura conforman factores importantes que determinan las principales complicaciones en las fracturas abiertas que son la infección y alteraciones del proceso de consolidación. (8) CLASIFICACION(15) Se las puede clasificar en dos grandes grupos. 1. Por el tiempo y lugar del accidente. 2. Según el grado de lesión de partes blandas
  4. 4. 4 1. Por el tiempo y lugar del accidente: Son dos grupos. a. Fracturas expuestas recientes o contaminadas: Son aquellas fracturas de un tiempo de evolución de hasta seis horas, tiempo límite que puede ser de hasta 12 horas en caso de fracturas abiertas de herida pequeña o puntiforme, sin contusión grave de partes blandas y que además fueron producidas por el hueso al fracturarse (de adentro hacia fuera) y no por el objeto agresor, o si la fractura fue producida en lugares limpios. b. Fracturas expuestas tardías o contaminadas: Las que tienen un tiempo de evolución mayor a 6 horas o que fueron producidas por objetos sucios, altamente infectados y que presentan gran destrucción de partes blandas, devascularización. Pueden incluso ser consideradas contaminadas en un lapso de tiempo menor a las seis horas límite. 2. Según el grado de lesión de partes blandas Clasificación de Gustillo Grado I. Fractura expuesta con herida pequeña, menor a 1 cm, o puntiforme, con escasa contusión o lesión de partes blandas. Producida por traumatismo de baja energía. Grado II. Con herida amplia, la exposición de las partes blandas es evidente y hay daño físico moderado. Producida por un traumatismo de mediana energía. Grado III. Herida amplia, profunda y extensa asociada a lesión vascular y nerviosa, con devascularización y desvitalización. La lesión ósea suele ser de gran magnitud, se asocia frecuentemente a la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta y es producida por traumatismos de alta energía. Se subdivide en tres grupos: IIIa. En casos en los que la piel pueda cubrir la herida. IIIb. Cuando la piel ya no cubre la herida completamente IIIc. Casos en los que la destrucción es total de las estructuras adyacentes y puede ser considerada una atrición del miembro afectado. En éste grado se incluyen las fracturas expuestas producidas por armas de fuego con lesión vascular y/o nerviosa y aquellas producidas en terrenos altamente contaminados como establos, chiqueros, caballerizas, etc.
  5. 5. 5 Clasificación de lange y col. Grado I: Herida < 1 cm. Desde adentro, con nula o escasa contusión cutánea. Grado II: Herida > 1 cm, con contusión cutánea y de partes blandas pero sin pérdida de hueso ni de músculo. Grado III: Herida abierta grande y grave con extensa contusión cutánea y subcutánea, aplastamiento o pérdida muscular y grave denudamiento perióstico. III a: Herida con grave pérdida ósea, pérdida muscular, lesión de un tendón o nervio. III b: Herida asociada con lesión arterial. III c: amputación traumática. CUADRO CLÍNICO La cantidad de energía absorbida por una extremidad es uno de los factores determinantes del desenlace en los traumatismos de las extremidades ya sean abiertos o cerrados (16). El 39% de los pacientes con fractura abierta son victimas de politrauma. Por lo tanto, son pacientes con compromiso de dos o más sistemas y su manejo debe estar enfocado a evaluar las lesiones que pongan en riesgo la vida del paciente (17). HISTORIA CLINICA: Constituye un elemento básico en todo paciente con fractura abierta, en la historia se debe documentar muy bien la hora de llagada del paciente al servicio, el mecanismo de lesión, el estado del paciente y todas las lesiones que se observen al examen físico, tanto las propias de la lesión, las vasculares y las nerviosas. Este documento tiene un sustento medico legal para cualquier eventualidad que se presente con el paciente por ello es muy importante cosignar todos los hallazgos. El paciente que presenta una fractura abierta puede llegar inconsciente o consciente al servicio de emergencia, esto depende de la gravedad del accidente. En cada caso el abordaje de l historia clínica será diferente Paciente consciente: a. Anamnesis: Se le preguntara al paciente cómo, dónde y cuándo ocurrió el accidente. Se debe obtener datos acerca del mecanismo de la lesión como altura de la caída, consistencia y naturaleza del suelo (en caso de que el paciente haya sufrido una caída), velocidad del
  6. 6. 6 vehículo que provocó el atropello, existencia de estado de ebriedad, tiempo exacto transcurrido (en caso de accidente automovilístico), son datos de enorme valor médico y médico-legal; suelen ser determinantes en el pronóstico y en el tratamiento. Es muy importante averiguar acerca del estado previo al accidente que tenía el paciente y también acerca de los antecedentes patológicos del mismo ya que esto puede influenciar en el estado del paciente y el pronóstico de su lesión. En estos casos el paciente acude al servicio de emergencia por: presentar intenso dolor en el sitio afectado, impotencia funcional, lesiones de tejidos blandos visibles, deformidad, disminución del movimiento y hemorragia. b. Examen físico: Primero que nada se evaluara las funciones vitales: presión arterial, frecuencia cardiaca, respiración, temperatura. También se evaluara el estado de conciencia del paciente, siempre debe considerar la posibilidad de que se trate de un paciente politraumatizado. Luego se realiza el examen segmentario, buscando la existencia de otras lesiones óseas, viscerales, encefálicas o vasculares. Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneano en estos pacientes. Por último se revisa el segmento fracturado, debe señalarse la magnitud de la lesión de partes blandas; existencia de colgajos de piel, grado de desvitalización de piel y colgajos; existencia de ruptura de vasos importantes, magnitud de la pérdida de sangre; posición del segmento fracturado; alteraciones de la irrigación, las cuales se estudian según el color de la piel del miembro afectado, temperatura del miembro afectado, el relleno capilar distal y la palpación de pulsos periféricos; también se busca alteraciones de la inervación con el estudio de la sensibilidad, actividad motora y reflejos del paciente.
  7. 7. 7 Paciente inconsciente: Es muy importante remarcar que muchas veces el paciente portador de una fractura expuesta es un paciente con un gran compromiso de su estado general, con hemorragias internas propias del mismo traumatismo, o con lesiones asociadas en otros sistemas, secundarias a la lesión original por ejemplo Insuficiencia Renal Aguda provocada por la hipovolemia secundaria a la hemorragia. Es por eso que el Paciente con una fractura expuesta debe ser considerado un paciente de presumible gravedad y pronóstico reservado. La mayoría de estos pacientes presentan asociado un Traumatismo encefalocraneano (12). a. Anamnesis: En estos casos la anamnesis será indirecta (preguntar a un testigo o a los paramédicos que traen al paciente), se realizan las mismas preguntas como, dónde y cuándo ocurrió el accidente. También se averigua acerca del mecanismo de la lesión y el estado previo de los pacientes así como sus antecedentes patológicos. En estos casos el paciente es trasladado de emergencia por presentar severo compromiso de la conciencia o shock hipovolémico. b. Examen físico: En estos casos lo primero a realizarse es la estabilización de los pacientes siguiendo los principios del ATLS para pacientes politraumatizados(18):  Airway (vía aérea permeable)  Breathing (respiración) Casi el 90% de fracturas expuestas son debidas a accidentes de transito (12).
  8. 8. 8  Circulation (circulación)  Disability (discapacidad)  Environment (ambiente) Luego se realiza el examen segmentario, buscando la existencia de lesiones óseas, viscerales, encefálicas o vasculares. Por último se revisa el segmento fracturado y al igual que en el caso de un paciente consciente se señala la magnitud de la lesión de partes blandas; existencia de colgajos de piel, grado de desvitalización de piel y colgajos; existencia de ruptura de vasos importantes, magnitud de la pérdida de sangre; posición del segmento fracturado; alteraciones de la irrigación, las cuales se estudian según el color de la piel del miembro afectado, temperatura del miembro afectado, el relleno capilar distal y la palpación de pulsos periféricos; también se busca alteraciones de la inervación con el estudio de la sensibilidad, actividad motora y reflejos del paciente. En lo que se refiere a exámenes auxiliares, el examen de elección es la Radiografía del miembro afectado. Esta debe tener las siguientes condiciones:  Dos proyecciones ----> anteroposterior y lateral  Incluir dos articulaciones ----> proximal y distal a la lesión  Radiografía de la extremidad sin lesión para poder compararla con la afectada.  Realizar la placa en dos ocasiones. En caso de que al examen físico se encuentre signos de isquemia entonces y solo en ese caso se justifica pedir una arteriografía. Exámenes radiológicos
  9. 9. 9 Son importantes los estudios imagenológicos que incluyen: rayos X simples, de los que se realizarán al menos 2 vistas, es el de mayor disponibilidad, más rápido y barato de obtener; los contrastados (arteriografías) y ultrasonido doppler, en busca de lesiones vasculares y TAC ó RMN de estar disponible. Importancia cardinal se le debe conferir a precisar el tiempo transcurrido desde la ocurrencia de la lesión. (20) El examen radiológico, debe ser realizado en proyección anteroposterior y lateral, abarcando además las dos articulaciones (proximal y distal) del miembro o segmento fracturado. Se deben hacer estudios radiológicos en otros segmentos en los que se sospeche de presencia de fracturas cerradas. (21) TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS (22) Para el tratamiento exitoso de una fractura abierta debemos recordar estos principios:  Todas lasa fracturas abiertas deben ser tratadas como una urgencia  Debe hacerse un evaluación clínica completa buscando otras lesiones de manejo prioritario  Debe iniciarse tratamiento antibiótico los mas precoz posible como manejo terapéutico  Actualizar vacuna contra el tétanos  El paso más importante en el manejo es el adecuado lavado y desbridamiento.  Cierre apropiado de la herida  Rehabilitación de la extremidad afectada y del paciente en su totalidad. Dividiremos el enfoque del paciente con fracturas abiertas según el sitio donde nos corresponda actuar, así: En la calle, lo que debemos hacer es: inicialmente una evaluación global en busca de otras lesiones que comprometan la vida del paciente y procurar la mejor forma de movilización, cubrir la herida con lo que tengamos a la mano; es decir, un pañuelo, una camisa, etc. No permitir que se aplique nada en la herida, intentar inmovilizar la herida sin reducirla. En el servicio de urgencias nuestro papel de médicos nos obligara a: evaluación completa inicial, obtención de vías para líquidos endovenosos, estudio de laboratorio, estudios de Rx, evaluación de la herida sin manipular y cubriendo con material estéril, efectuar la profilaxis antitetánica e iniciar tratamiento con antibióticos.
  10. 10. 10 En cuanto al tratamiento antibiótico, al perderse la continuidad de la piel se anula una de las principales barreras naturales que actúan contra la infección además se producen zonas avasculares y con presencia de cuerpos extraños se favorece el crecimiento de microorganismos patógenos. Existen múltiples microorganismos causantes de infección en las fracturas abiertas, pero el mas común es el streptococcus aureus, sin embargo no debemos subestimar gérmenes de potencial aparición como son los proteus, la klebsiella, la psudomona aeruginosa, escherichia coli y entre el grupo de microorganismos anaerobios encontramos los clostridium, bacterioides y los actinomyces. En toda fractura expuesta los antibióticos se usan como terapéuticos no como profilácticos, ya que dependiendo del tipo de exposición y tiempo de evolución las heridas se deben considerar como contaminadas (menos de 6 horas) o infectadas (mas de 8 Horas. de evolución). Los antibióticos son utilizados por periodos de 3 días. Si hay datos clínicos y/o de laboratorio de infección se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido de desbridación y cambió de antibiótico de acuerdo al antibiograma. Como primera elección se utiliza un esquema de penicilina G sódica  Penicilina sódica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Horas. IV Segunda elección y de acuerdo a disponibilidad.  Cefalosporinas de 3ª generación. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada 8 horas.  Cefalosporinas de 4ª generación. Cefipime. 1 gr. IV. cada 8 horas. Los aminoglucosidos están indicados cuando la contaminación es grande por ejemplo en fracturas abiertas grados IIIB o IIIC  Gentamicina 5 mg. /Kg./día, IV . cada 8 Horas.  Amikacina 15 mg/Kg./día, IV o IM. cada 8 Horas  Kanamicina 15 mg/kg./días IV o IM. Cada 8 Horas.
  11. 11. 11 Otros antibióticos. Cuando la lesión ocurre en terrenos agrícolas, drenajes, con alta probabilidad de anaerobios, se debe agregar al esquema:  Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6 horas.  Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Horas. IV Protección antitetánica. 1.- Paciente con inmunización antitetánica, con mas de 5 años de la última vacunación, o con lesiones en cara aplicar.  inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica 250 UI como dosis única I.M., más una dosis inicial de toxoide tetánico 0.5 ml. y una segunda dosis a las 8 semanas.  Paciente con inmunización completa con menos de 5 años , únicamente una dosis de toxoide tetánico de 0.5 ml. I.M TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Como se mencionó toda fractura expuesta es una urgencia quirúrgica por lo que una vez estabilizado el paciente se deberá llevar a quirófano a la brevedad posible para realizar el “desbridamiento quirúrgico”, (Procedimiento quirúrgico encaminado: prevenir la infección; Consolidar la fractura; Restaurar la función de la extremidad), procedimiento inicial y fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta. (23,24,25) Reconocimiento de lesiones que amenacen la vida del paciente: El 90% son accidentes de tránsito, en un estudio se encontró que el 30% de los pacientes con fracturas abiertas padecía lesiones en otros sistemas, por lo tanto es obligatorio realizar una exploración completa del paciente antes de comenzar el tratamiento de una fractura abierta. (23, 26,16) 1. Tratamiento del Shock (24,26,16) Establecimiento de mejora de las condiciones y homeostasia del paciente previo a la intervención y su posterior ingreso al centro quirúrgico.
  12. 12. 12 2. Anestesia General (24, 26, 16) Se considera que la Anestesia General es mejor que la Troncular o la Raquídea porque permite un mejor manejo de la hemodinamia del paciente y mayor relajación muscular. 3. Lavado y Cepillado (24, 26, 16) La intervención médica consta de 2 tiempos (24, 26, 16) SUCIO: Limpieza mecánica: Agua con jabón y refregado (o cepillado), junto a irrigación con suero fisiológico o agua hervida antes y después del mismo. No usar pervinox. Primero se realiza en las zonas aledañazas a la lesión (por arrastre) y luego en la lesión misma. (24, 26, 16) LIMPIO: Acto quirúrgico: Toillete quirúrgica, ya esterilizado, en el quirófano. No colocar medios de hemostasia preventiva, para evaluar la vitalidad del tejido. (24, 26, 16) 4. Resección de la piel y Debridamiento En la PIEL se hace una ampliación de los márgenes de la herida, siempre paralelos al eje del miembro, en el caso que la herida sea trasversal al eje del miembro se hace una incisión elíptica. Se eliminan los bordes contaminados y/o desvitalizados, se trata de eliminar la menor cantidad de tejido posible. (23, 24, 25) 5. Resección de todos los tejidos desvitalizados Se hace una resección amplia del TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO este tejido se caracteriza por estar muy mal irrigado. (23, 26, 16) Las APONEUROSIS son membranas inextensibles, fibrosas y duras, que forman celdas musculares. Debe realizarse mediante una incisión longitudinal la Aponeurotomía o Fasciotomía. Este paso es de gran importancia para evitar el Síndrome Compartimental. (24, 26, 16) Los MÚSCULOS poseen buena irrigación, por lo tanto poseen mayor capacidad para defenderse de las infecciones, pero frente al compromiso vascular son los que primero sufren los signos de isquemia y necrosis. Estos cumplen la función de movilidad, es por eso que hay que ser muy cauteloso con la resección amplia de los mismos, ya que no se regeneran tras su extirpación y ésta puede dejar como secuela impotencia funcional del miembro. Pero en el caso de que su irrigación se encuentre comprometida, la necrosis y su
  13. 13. 13 posterior cicatrización producen fibrosis retráctil constituyendo el Síndrome de Volkmann. (24, 26, 16) Criterios de Scully para evaluar viabilidad: (24, 25, 16) Consistencia: El músculo viable es firme y elástico, el músculo necrótico es friable. Contractilidad: El músculo viable tiene la capacidad de contraerse frente al estímulo mecánico o eléctrico. Hemorragia: el músculo viable sangra al cortarlo Color: el músculo viable es de color rosado y el necrótico tiene una coloración oscura, azulada. Los TENDONES soportan bien la infección, se extirpan solo si están dislacerados. En los NERVIOS deberán unirse sus cabos con el objetivo de restaurar su función. Se deben eliminar todos los fragmentos ÓSEOS corticales pequeños o grandes que estén desvitalizados, si hay fragmentos conectados con partes blandas se los limpiará bien y se los tratará de mantener vitales. Para limpiarlo se realiza curetaje. (23, 24, 25) Frente a la sospecha de una lesión ARTERIAL, se realiza una arteriografía; en el caso de que exista lesión se puede hacer un by-pass dentro de las primeras 6 horas. Al final de la cirugía se deja abierta la piel sin suturar, evitando la sutura a tensión se coloca gasa furacinada o con vaselina. Pasados los cinco días se realiza el cierre diferido. En todas las fracturas de tipo III y en algunas de tipo II se aconseja realizar un nuevo desbridamiento quirúrgico a las 48-72 horas para eliminar los restos de tejido desvitalizado. (25,26,16) 6. Estabilización de la fractura La estabilización de la fractura permite (24, 26, 16): 1. Preservar la integridad de los tejidos blandos y de las estructuras neurovasculares viables. 2. Un mejor cuidado de las heridas abiertas. Mantener el alineamiento de las fracturas y evitar contracciones musculares antálgicas. 3. Mejor profilaxis de la infección. 4. Que el paciente se sienta cómodo durante su movilización. 5. Comenzar precozmente un programa de ejercicios musculares isométricos y realizar una movilidad articular temprana. Métodos de inmovilización (24, 26, 16) a) Valvas de inmovilización: se aplica en las fracturas tipo I y II, sirve para controlar la evolución de las lesiones de partes blandas
  14. 14. 14 b) Osteodesis mínimas y valvas: se usan en fracturas tipo I con inestabilidad mínima. Se colocan clavos de Kirschner transfocales para la estabilización, complementados con valvas. c) Tracción esquelética: es útil durante los primeros 15-20 días, de uso en la mayor parte de las fracturas diafisarias tipo I y II, pero después en las heridas debe adoptarse algún otro método de estabilización, este método sirve para reducir el proceso inflamatorio inicial y mantener la reducción de la fractura para planificar los pasos siguientes. d) Fijación con implantes: esto asegura una estabilidad muy buena y está indicada en los siguientes casos: - Politraumatismos (facilita la movilización y previene tromboembolismo pulmonar) - Lesiones masivas de tejido blando - Rodilla flotante (fractura homolateral de fémur y tibia, con lesión ligamentaria de rodilla o sin ella) - Lesión arterial - Fracturas metafisarias y articulares (para reestablecer la congruencia articular y una movilización precoz) Diferentes métodos de fijación (23, 26, 16) A  Fijación Interna: Fijación interna con osteosíntesis rígida: Uso de placas y tornillos. Indicada en: 1- Fracturas articulares 2- Desprendimientos epifisarios postraumáticos de los niños. Sirve para obtener una reducción anatómica y rápida movilización de la articulación lesionada. Recordar que la falta de congruencia articular y la presencia de escalones articulares mayores a 2 mm, provocan un desgaste temprano de la articulación con degeneración precoz del cartílago articular y ARTROSIS. 3- Clavos endomedulares: usados en fracturas tipo I, II y IIIA, se usan clavos no fresados para preservar la circulación endóstica. Los clavos utilizados son los clavos rígidos como los clavos de Ruch o los flexibles en Ender. B Fijación Externa 1- Tutores externos: Están indicados en forma absoluta en las fracturas IIIB y IIIC. Al usarlos permite un buen manejo y movilización de la extremidad afectada y mejor control de las lesiones de las partes blandas. Reconversiones: es el cambio de un tutor externo por un clavo endomedular, entre la tercer y sexta semana se retira y se coloca un clavo endomedular acerrojado. Antes de la
  15. 15. 15 reconversión verificar que no haya infección en el trayecto de los clavos del tutor sino la misma se encuentra contraindicada. (24, 26, 16) Nos parece importante recalcar que si bien existe consenso frente a que tipo de fijación utilizar en cada fractura y no estaría contraindicado utilizar métodos de fijación interna, como osteosíntesis con clavos endomedulares en las fracturas tipo Gustilo I y II (algunos autores también incluyen la IIIa), es convenientes tratar de no introducir dentro de la herida cualquier tipo de material que sea un posible foco de infección, como una prótesis. Este tema, como tantos otros, es un tema de constante debate entre los especialistas, por lo tanto, la decisión de que tipo de fijación utilizar, debe ser tomada frente a cada paciente en particular guiándose principalmente por el criterio clínico. (24, 26, 16) 7. Cobertura y cierre de la herida Objetivos:  Lograr un cierre seguro y precoz (en 3 a 7 días)  Evitar infección nosocomial  Cerrar el espacio muerto y lograr una cobertura duradera  Facilitar la futura reconstrucción Generalmente se hace un cierre diferido entre los 5 y los 7 días y mientras tanto se hacen curaciones húmedas para evitar la desecación de las partes blandas y huesos. Estos cierres no deben hacerse a tensión, en el caso de que el mismo sea defectuoso se cierra con un colgajo local o con un injerto de piel libre. En los casos de las fracturas tipo IIIB y IIIC con grandes pérdidas de tejidos, deben hacerse 2 a 3 sesiones de debridamiento y lavado antes del cierre definitivo. (24, 25, 26) Tipos de colgajos (23, 24, 26, 16)  Transferencia cutánea y/o fasciocutánea  Transposición de pedículo muscular o músculo libre vascularizado Injerto de hueso esponjoso (24, 25, 26, 16) INDICACIONES  Gran pérdida de tejido blando  Mucho hueso expuesto  Radiografía a los 3 meses sin evidencia de callo óseo REQUERIMIENTOS  Estabilidad de la fractura  Aporte sanguíneo adecuado  Ausencia de infección activa Tipo I y II 2 a 3 semanas luego de cicatrización de la herida
  16. 16. 16 Tipo III 6 semanas después de cicatrización de la herida 8- Lesiones graves de las extremidades y amputaciones La decisión de realizar una amputación es muy difícil y deben tenerse en cuenta muchos aspectos para su determinación. Existe una escala muy utilizada para el pronóstico del miembro afectado que es la Escala MESS (Mangled Extremity Severity Store) (24, 26, 16) Lesión ósea de tejidos blandos - Baja energía. Fracturas estables, heridas de armas civiles. - Mediana energía. Fracturas expuestas, múltiples fracturas. - Alta energía. Aplastamiento, heridas de arma de guerra. - Muy alta energía. Igual que lo anterior con contaminación severa. 1 2 3 4 Isquemia de la extremidad - Pulso periférico disminuido o ausente, con perfusión normal - Pulso periférico ausente, relleno capilar disminuido - Extremidad fría y totalmente insensible 1 2 3 Shock - Presión sistólica mayor a 90 mm Hg - Presión sistólica transitoriamente menor a 90 mm Hg - Presión sistólica persistentemente menor a 90 mm Hg 0 1 2 Edad - menor de 30 años - entre 30 y 50 años - mayor de 50 años 0 1 2
  17. 17. 17 También se desarrollaron criterios de amputación de Gustillo – Lange ABSOLUTOS - Fracturas tipo IIIC con pérdida total del nervio tibial posterior Fracturas tipo IIIC con pérdida masiva de partes blandas, gran contaminación, gran conminución ósea segmentaria o pérdida ósea masiva y evolución segura hacia una mala función ulterior con discapacidad severa en la que es factible realizar una amputación por debajo de la rodilla. (24, 26, 16) RELATIVOS (23, 25, 26, 16) - Fractura tipo IIIC con más de 8 horas de evolución - Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado - Severo aplastamiento homolateral de pie Antes de tomar la decisión de amputar la extremidad o salvarla es necesario evalur todos los parámetros pertinentes, que incluyen la edad del paciente. Su actividad y la relación costo-beneficio. 9. Inmovilización rigurosa y elevación del miembro (24, 26, 16) Objetivos:  Disminuir el dolor  Disminuir la hemorragia y el edema perilesional  Permitir la correcta cicatrización de las partes blandas  Favorecer la formación del callo óseo Miembro inferior - Férula de Braun - Férula de Putti (articulada) Miembro superior - Yeso toracobraquial Manejo postoperatorio a nivel hospitalario Si la unidad de atención no cuenta con los recursos adecuados y el personal capacitado, el paciente debe ser enviado a la brevedad posible a las Unidades que cuenten con el personal capacitado, las instalaciones adecuadas en el manejo del trauma (quirófanos, instrumental e implantes). Una vez que el paciente se encuentra hospitalizado, se debe continuar su vigilancia y tratamiento como a continuación se describe. (23, 24, 25, 26, 16)
  18. 18. 18 - Revisión de la herida con técnica estéril, con el fin de detectar posibles complicaciones (tensión o necrosis de los bordes de la herida, datos de infección, síndrome compartimental, formación de hematomas o hueso expuesto). - En sospecha de infección se debe tomar una muestra para cultivo con antibiograma. Cambio de gasa seca diario y no aplicar sobre los tejidos expuestos , antisépticos locales ya que estos aumentan el proceso inflamatorio local por irritación química, así como tampoco cuando existe una herida abierta la introducción de gasas, estas se deben colocar puenteando la herida. (23, 25, 16) - Control subsecuente de parámetros bioquímicos (Biometría hemática con diferencial, química sanguínea , pruebas de coagulación , estudios especiales de acuerdo a la gravedad del paciente). - Estudios de imagenología complementarios. - De acuerdo al tipo de exposición y estados de los tejidos, se deberá programar para efectuar una nueva desbridación quirúrgica entre las 24 a 48 Hrs. siguientes. En general solamente efectuamos nuevas desbridaciones en las exposiciones tipo III. ¿Cuantas desbridaciones se deben realizar? Las que sean necesarias hasta estar seguros de haber retirado todos los tejidos desvitalizados. (24, 25, 26, 16) Cierre de heridas. Es importante ser ético en este punto tanto en el medio privado como en el institucional, y debemos ser congruentes con nuestra conducta, con respecto al diagnóstico ya que si diagnosticamos una fractura como expuesta tipo III no deberá tratarse como si se tratar de otro tipo de fractura y aunque pueda “cerrarse “sin tensión de la piel no se beberá realizar ya que los grandes fracasos han sido por medidas mal aplicadas. (23, 24, 25, 26, 16) Complicaciones 1. EMBOLIA GRASA (27) Son las gotas de grasa provenientes de la médula ósea de la zona fracturada que ingresan al torrente venoso, las cuales al llegar a los capilares finos, taponan la circulación distal, ocasionando un cuadro bien definido según la zona que es afectada. Cuando se trata de los pulmones, existe agitación súbita, disnea, tos con espectoración sanguinolenta y cianosis. Afortunadamente es poco frecuente. TRATAMIENTO (28)
  19. 19. 19 • Fijación inmediata disminuye incidencia de Embolismo Graso. • VENTILACIÓN: Disminuye las manifestaciones respiratorias • FLUIDOTERAPIA: Disminuye el estrés asociado a catecolaminas y Disminuye el riesgo de Embolismo Graso. • CORTICOIDE: Succinato sódico de Metilprednisolona. Disminuye el Daño endotelial, Hemorragias y edema perivascular. Mejora la oxigenación tisular, Aumenta los niveles séricos de glucosa por la gluconeogénesis • ASPIRINA, HEPARINA:Disminuye adhesividad plaquetaria y serotonina, Actividad lipolítica disminuyendo el riesgo de Embolismo Graso. 2. SÍNDROME COMPARTAMENTAL (27) Es más frecuente de lo que se piensa, y puede pasar desapercibido por un médico inexperto. Es el aumento de la presión en un espacio delimitado por las fascias o tabiques aponeuróticos llamados "compartimientos" que existen en las extremidades. Pueden ocurrir tanto en fracturas cerradas como abiertas. Este aumento de la presión intracompartimental altera la adecuada perfusion tisular, llevando a la isquemia de los tejidos allí contenidos, principalmente nervios y músculos. Clínicamente, se observa dolor que va en aumento progresivo, aumento de volumen y a tensión, parestesias, frialdad, palidez, muchas veces con pulso presente distalmente. Si no se actúa rápidamente, la isquemia se transforma en necrosis irreversible, que dependiendo de la magnitud, puede llegarse hasta la amputación. Es tan importante, que su reconocimiento debe hacerse con tiempo para su tratamiento, que consiste en hacer amplias fasciotomías del compartimiento afectado, a fin de lograr la descompresión tisular. TRATAMIENTO (29) • En un primer momento quitaremos los vendajes o yesos apretados (La presión normal de un compartimento en reposo es de 0 – 8 mm Hg) • suero fisiológico caliente con novocaína al 1%
  20. 20. 20 • Si con estas primeras medidas no evoluciona satisfactoriamente procederemos a la realización de una fasciotomía, Las parestesias comienzan aparecer entre los 20 – 30 mm Hg .A los 30 mm Hg de presión indica realizar fasciotomía • Se hacen incisiones quirúrgicas largas en la fascia con el fin de liberar la presión. • Las heridas generalmente se dejan abiertas (cubiertas con un apósito estéril) y se cierran durante una segunda cirugía, generalmente de 48 a 72 horas más tarde. • Es posible que se requieran injertos de piel para cerrar la herida 3. SÍNDROME DE APLASTAMIENTO (27) Es un cuadro que se presenta por la liberación de sustancias tóxicas provenientes de los tejidos aplastados, como sucede en derrumbes que mantienen aplastadas por varias horas las extremidades originando una necrosis muscular, y al ser decomprimidas, entran al torrente sanguíneo, toxinas en forma de pigmentos musculares (miohemoglobina), potasio, creatinina, etc., y produciendo un taponamiento renal que amerita su tratamiento inmediato. TRATAMIENTO (30) Las primeras medidas deben encaminarse a lograr su estabilidad hemodinámica, lo que generalmente se alcanza administrando plasma y soluciones electrolíticas endovenosas, además de los cuidados locales en la región comprimida liberada. • Tratamiento de urgencia: • Reanimación del shock, con reposición agresiva de líquidos (cristaloides). • soporte ventilatorio si fallo respiratorio • Sondaje vesical para control de diuresis. • Manitol al 20% como diurético. Su administración contribuye a minimizar el tercer espacio y a eliminar potasio. • La administración de líquidos y manitol contribuyen a normalizar las alteraciones de los electrolitos
  21. 21. 21 • Bicarbonato: su administración puede ser útil para alcalinizar la orina (hemoglobina y mioglobina son más solubles en pH alcalino). • Hemodiálisis si el paciente presenta fallo renal. • Fasciotomía:Si el miembro afectado presenta síndrome compartimental claro con ausencia de pulso y/o deterioro neurológico, es preciso realizarlo • Amputación del miembro en caso de lesiones irreversibles o infección incontrolada. • antibióticos para la infección, por tejidos necróticos. 4. SECCIÓN DEL PAQUETE VÁSCULO NERVIOSO PRINCIPAL (27) La sección de vasos arteriales importantes es frecuente en las fracturas abiertas, aunque también se ven en fracturas cerradas. La reparación debe hacerse pronto, antes de las seis u ocho horas de producido el accidente, de lo contrario se presentará una gangrena isquémica distal, que terminará en amputación. Se recomienda que la sutura sea realizada por un cirujano vascular, para garantizar un buen resultado. Existe el riesgo de complicarse en el postoperatorio, con un síndrome compartimental. Los troncos nerviosos seccionados, pueden esperar para su sutura, siempre en manos del neurocirujano o del microcirujano. 5. INFECCIÓN (27) Las fracturas abiertas son las que tienen más riesgo de infectarse, aunque también una fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosíntesis, puede complicarse con una infección ósea. La causa por lo general, se debe a un inadecuado desbridamiento inicial y al demasiado manipuleo quirúrgico. Se trata de una típica infección exógena, diferente en su fisiopatología, de la osteomielitis hematógena de los niños. Su tratamiento no gira únicamente en base a la antibioticoterapia, sino a repetidos desbridamientos. 6. RETARDO DE CONSOLIDACIÓN (27, 31) El retardo de consolidación, las pseudoartrosis y la consolidación viciosa, son alteraciones que se presentan durante el proceso de consolidación fracturaria. Para entender mejor la
  22. 22. 22 fisiopatología de estas complicaciones, es bueno recordar, cómo es el proceso de consolidación normal, y de qué depende para llegar a un final de tratamiento satisfactorio. Se dice así, cuando una fractura bien reducida y bien inmovilizada, después de haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar, aún no se ve la unión ósea completa, y radiográficamente, todavía se observa la línea de fractura. No hay dolor ni movimientos anormales en el foco de lesión. 7. PSEUDOARTROSIS (27) Se llama pseudoartrosis, cuando después de haber transcurrido el tiempo suficiente para la unión ósea, no se ve el callo que puentea los extremos fracturados; existe movilidad anormal en el foco y radiográficamente se observa radiotransparencia en la zona de fractura. Se presenta escaso dolor, o sin dolor. Se habla de pseudoartrosis hipertrófica, cuando se observa intento de formación del callo, como una expresión exhuberante en la periferia del trazo, y que se debe a la presencia de macromovimientos continuos durante el tratamiento. Se habla de seudoartrosis atrófica, cuando no hay signos de intento de formar callo; por el contrario, los extremos están afilados, separados unos de otros, y se debe a la pérdida ósea, o también a daño por necrosis avascular. 8. CONSOLIDACIÓN VICIOSA (27, 32) Se dice así, cuando los extremos de la fractura consolidan en mal posicionamiento trayendo deformidades o disfunciones. 9. RIGIDEZ ARTICULAR (27) Es la complicación que compromete a la articulación vecina a la fractura, ocasionándole pérdida de la amplitud de movimientos, generalmente debido al medio inmovilizador que mantiene demasiado tiempo inmóvil a la articulación. Es reversible con la fisioterapia.
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  27. 27. 27  Tratamiento quirúrgico………………………………………14  Complicaciones………………………………………………..23  Bibliografía ………………………………………………………29

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